Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


√лава 4. ќбследование, диагноз и терапи€.




‘елици€: ћногочисленные проблемы.

“ринадцатилетнюю ‘елицию привели к врачу в св€зи с т€желой депрессией, нежеланием учитьс€, нарушением социальных контактов дома и в школе, расстройством сна. –одители впервые обратили внимание на возникшие сложности около года назад, сразу после того, как мать девочки попала в больницу с пневмонией. ‘елици€, учивша€с€ в шестом классе, стала отказыватьс€ посещать школу. „тобы не ходить в школу, она жаловалась на боли в желудке. ¬ это же врем€ нарушилось и социальное поведение. ќна хотела все врем€ быть р€дом с матерью, часто обращалась к ней за помощью, выполн€€ работу по дому и свои ежедневные об€занности. ‘елици€ стала очень тихой, казалась печальной и несчастной, избегала про€вл€ть социальную активность дома и в школе. ¬скоре после этого она стала жаловатьс€ на проблемы со сном и потерю аппетита. ѕримерно в это же врем€ снизились ее оценки в школе: с четверок до троек и двоек. ‘елици€ говорила, что никто ее не любит, что у нее ничего не получаетс€, и ее жизнь безнадежна (адаптировано из Kolko, 1987, с. 159).

 линические вопросы.

Ѕольшинство юношей и девушек, которые обращаютс€ за помощью и лечением, имеют многочисленные проблемы. Ќакапливание этих проблем со временем обычно и приводит их к врачу. ћы отмечали, что больша€ часть детских расстройств влечет за собой нарушени€ нормального развити€. Ќапример, ‘елици€ не может справитьс€ с требовани€ми пубертатного периода: она испытывает трудности при выполнении действий, требующих самосто€тельности, трудности в контактах со сверстниками, у нее возникают проблемы с успеваемостью в школе, с самоутверждением, произвольным регулированием эмоций. ƒевочка подверглась дополнительному стрессу, когда ее мать попала в больницу с пневмонией. ¬рачу ‘елиции необходимо оценить, насколько хорошо девочка может справл€тьс€ с различными ситуаци€ми. ”знать, какова природа имеющихс€ у нее расстройств, как она сама оценивает происход€щее, исследовать физический статус, когнитивные способности и личность девочки, а также то получает ли ‘елици€ достаточную поддержку со стороны родителей и учителей. ƒл€ того чтобы вы€вить относительную значимость этих факторов, необходимо располагать хорошо продуманным планом обследовани€, который позволит поставить диагноз и провести лечение.

¬ этой главе особое внимание мы удел€ем клиническим стратеги€м и методам, которые используютс€ дл€ обследовани€ детских психологических и поведенческих проблем, а также различным способам классификации и диагностики детских расстройств.

«десь также приводитс€ краткое введение в терапию, а подробнее вопросы лечени€ мы обсудим в последующих главах на примере индивидуальных расстройств. ќбзор клинических вопросов начнем с рассмотрени€ процесса прин€ти€ решений, сопутствующего обследованию, постановке диагноза и терапии.

ѕроцесс прин€ти€ решений.

 ак определить, страдает ‘елици€ психическими расстройствами, требующими внимани€ специалистов, или она сама сможет справитьс€ с проблемами? ƒл€ того чтобы пон€ть основные проблемы пациентов, поставить диагноз и составить план терапии, клиницист должен последовательно рассмотреть р€д важных вопросов. ¬о многом этот процесс напоминает работу детектива. ќн требует отбора и учета многих факторов, которые привод€т юношу или девушку к специалисту, а также проверки альтернативных гипотез и схем. Ќепрерывный процесс прин€ти€ решений направлен на поиск ответов как на текущие вопросы, так и на вопросы о происхождении, развитии и оптимальном лечении расстройства (Mash, 1998; Schroeder & Gordon, 1991).

ќбычно процесс прин€ти€ решений начинаетс€ с клинического обследовани€.  линическое обследование предполагает использование хорошо продуманных стратегий прин€ти€ решений, необходимых дл€ понимани€ детей с нарушени€ми, их взаимоотношений в семье, школе, со сверстниками (Mash & Terdal, 1997a).  ак правило, стратегии включают обследование эмоционального, поведенческого и когнитивного функционировани€ ребенка, а также учет вли€ний семьи, школы, сверстников. Ёти стратегии составл€ют основу гибкого, активного процесса проверки гипотез относительно природы нарушений, а также причин и возможных результатов как в случае терапии, так и в случае невмешательства.

 линическое обследование Ч это гораздо более сложный процесс, чем проведение интервью или тестирование.  онечной целью процесса прин€ти€ решений €вл€етс€ эффективное разрешение проблем, сто€щих перед детьми и их семь€ми, восстановление здоровь€ и улучшение общей атмосферы в семье.

«начение обследовани€ заключаетс€ в том, что оно приводит к практическим и эффективным мерам.

<ѕроцесс клинической оценки похож на работу детектива.>

ƒругими словами, тесное и непрерывное взаимодействие между обследованием и вмешательством €вл€етс€ жизненно необходимым. Ёти процессы невозможно рассматривать порознь (Meyer et al., 1998).

<Ѕиологические факторы и практика социализации тесно св€заны, создава€ различные профили интересов и поведени€ у мальчиков и девочек.>

’от€ общие знани€ о специфических расстройствах и указывают на основные моменты, существенные дл€ оценки состо€ни€ детей с определенным типом проблем, клиническое обследование должно рассматривать их в отношении конкретного ребенка и его семьи. ¬сестороннее понимание отдельного ребенка или семьи как уникальной сущности называетс€ идеографическим диагнозом, в противоположность номотетическому диагнозу, подчеркивающему общие выводы, применимые к широким группам людей. «нание общих принципов психологического обследовани€, нормального и аномального развити€ ребенка и семьи, специфических детских расстройств позвол€ет получить р€д более совершенных гипотез дл€ проверки на идеографическом уровне (Kazdin, 2000).

ѕроцесс прин€ти€ решений можно сравнить с одновременной подготовкой к нескольким экзаменам Ч вам нужно познакомитьс€ с фундаментальными знани€ми (такими как информаци€ о детской депрессии и расстройствах психологического развити€), а затем объединить эти знани€ определенным образом и применить их к конкретной проблеме, которую вы собираетесь решить. “ак же, как и процесс подготовки к экзаменам, это похоже на то, как будто бы вы пытаетесь слить все в одну воронку, чтобы отфильтровать самое важное. Ќо в отличие от подготовки к экзаменам, работа с детьми и их семь€ми и применение знаний и опыта в новых ситуаци€х Ч воистину увлекательное зан€тие!

ѕроцесс прин€ти€ решений начинаетс€ с обследовани€, которое может принимать самые разные формы: от клинического интервью с ребенком и родител€ми до структурированного обследовани€ поведени€ и психологического тестировани€. ѕомните, что обследование Ч это совместный процесс, в котором и ребенок, и семь€, и учител€ играют активную роль. ј поскольку роль взрослых в определении проблем ребенка и передаче информации довольно велика, то налаживание близких контактов и активное вовлечение членов семьи и учителей имеет особое значение.

јнализ развити€.

¬озраст, пол и культура.  раеугольным камнем обследовани€ и терапии детей €вл€етс€ ответ на вопрос, какие функции и различи€ св€заны с определенным возрастом (Achenbach, 1997). ќказывает ли возраст, пол и культурный уровень ‘елиции вли€ние на наш подход к обследованию, диагнозу и терапии?

ќтказ ‘елиции посещать школу в тринадцать лет имеет существенные последстви€, так как может привести к отставанию по предметам и потере важных социальных навыков, св€занных с учебной де€тельностью. ј вот отказ тринадцатилетнего ребенка от путешестви€ на самолете может вызвать неудобства или беспокойство, но в большинстве случаев не приведет к таким серьезным последстви€м, как отказ посещать школу. ¬озраст ребенка определ€ет не только решение о наличии или отсутствии аномалий, но и выбор подход€щих методов обследовани€ и терапии. Ќапример, в каком возрасте ребенок может предоставить достоверную информацию при проведении интервью?

ƒл€ обследовани€ и терапии важно учитывать не только возраст, но и пол ребенка. ћногочисленные исследовани€ показывают наличие гендерных различий в степени и в выражении детских расстройств (Kavanagh & Hops, 1994 Lahey et al., 2000; Zahn-Waxler, 1993).  ак показано в табл. 4.1, одни детские расстройства чаще встречаютс€ у мальчиков, чем у девочек (Hartung & Widiger, 1998), другие же, наоборот, чаще встречаютс€ у девочек, а некоторые в равной степени характерны дл€ обоих полов.

“аблица 4.1. √ендерные паттерны некоторых расстройств, характерные дл€ детского и подросткового возраста

’арактерные расстройства мальчиков

Ч ƒефицит внимани€/гиперкинетическое расстройство

Ч –асстройство речи

Ч Ќарушение поведени€

Ч ”мственна€ отсталость

Ч јутизм

Ч –асстройство чтени€

Ч Ёнурез

’арактерные расстройства девочек

Ч “ревожное расстройство

Ч ѕодросткова€ депресси€

Ч –асстройство питани€

Ч —ексуальное насилие

ќбщие расстройства дл€ мальчиков и девочек

Ч –асстройство поведени€ в подростковом возрасте

Ч ƒетска€ депресси€

Ч ‘изическое насилие и запущенность

(»сточник: Hartung & Widiger, 1998, стр. 261)

 ак мы уже отмечали, большинство детских расстройств обнаруживаютс€ взрослыми, когда симптомы станов€тс€ особо заметными или причин€ющими беспокойство. ¬ общем, дл€ мальчиков более характерно про€вление гиперактивности и агрессии, в то врем€ как девочки склонны выражать свои проблемы менее заметным образом (Keenan & Shaw, 1997). “аким образом, может получитьс€ так, что мальчиков чаще привод€т к врачу, а расстройства у девочек, не столь открыто про€вл€ющиес€, остаютс€ незамеченными. ќбследовани€ и вмешательства должны учитывать возможные отклонени€, св€занные с половыми и возрастными различи€ми в развитии и про€влении нарушений.

—ледует обратить внимание на еще одно св€занное с полом различие. ƒевочки чаще, чем мальчики, склонны к непр€мому реагированию на агрессию в форме вербальных атак, сплетен, остракизма или возмезди€ третьему лицу (Crick & Rose, 2000). ѕо мере того как девочки вступают в подростковый период, их агрессивное поведение все более ориентируетс€ на групповые нормы и присоединение, в то врем€ как дл€ мальчиков агресси€ остаетс€ конфронтационной по своей природе. “аким образом, подходы к лечению агрессивных девочек иные, чем к лечению агрессивных мальчиков.  роме того, дети, про€вл€ющие нетипичные дл€ своего пола формы агрессии (открыто агрессивные девочки и относительно агрессивные мальчики), гораздо более неуравновешенны, чем те, кто про€вл€ет нормативные дл€ данного пола формы агрессии (Crick, 1997).

», наконец, в процессе обследовани€ и терапии необходимо учитывать культурные факторы, особенно при работе с детьми и семь€ми, относ€щимис€ к этническим меньшинствам. „тобы достичь взаимопонимани€ с детьми и их родител€ми, получить достоверную информацию, поставить точный диагноз, разработать весомые рекомендации по лечению, необходимы знани€ о культуре. “о, что считаетс€ аномальным дл€ одной культуры, может быть нормально дл€ другой (ћ. —. Lambert & Weisz, 1992). Ќапример, детска€ застенчивость и сверхчувствительность могут оттолкнуть сверстников и привести к нарушени€м в отношени€х в западной культуре, а у китайских детей в Ўанхае эти качества ассоциируютс€ с лидерством, школьной компетенцией и академическими достижени€ми (Chen, Rubin & Li, 1995).

¬рач должен иметь четкое представление обо всем многообразии, существующем как внутри этнических групп, так и между ними, о различных формах акультуризации и стилей жизни. јссимил€ци€ культур часто не позвол€ет получить информацию о региональных, возрастных, экономических различи€х, существующих внутри этнических групп и между ними. Ќесмотр€ на это осознание культурных традиций и ценностей, которые могут вли€ть на поведение детей и членов их семей, на воспри€тие и реакции при обследовании и терапии дает клиницисту весомые преимущества при разработке четкой стратегии взаимодействи€ (Sattler, 1998).

Ќормативна€ информаци€. ¬ случае ‘елиции пониженное настроение и отказ посещать школу последовали за госпитализацией ее матери. ¬еро€тно, это была естественна€ реакци€ на стрессовое событие в жизни. Ќасколько характерны могут быть такие симптомы дл€ подростков после короткого периода разлуки с родител€ми? ‘елици€ также избегала социальных контактов и испытывала расстройство сна. ”читыва€, что пубертатный период Ч это врем€ биологического и социального потр€сени€ дл€ многих подростков, можно пон€ть, отличаетс€ ли ‘елици€ от других девочек ее возраста в аспекте данных проблем, и если отличаетс€, то когда следует это принимать во внимание и предпринимать конкретные меры?

«нани€, опыт и базова€ информаци€ о нормах развити€ ребенка и проблемах поведени€ €вл€ютс€ решающими точками отсчета дл€ понимани€ того, как детские проблемы и потребности попадают в сферу внимани€ специалистов. ћногие родители обнаруживают, что довольно трудно предугадать, чего следует ожидать от детей в различном возрасте. –одители сталкиваютс€ со сложной задачей: нужно определить, какие проблемы приобретают хронический характер, а какие обычны и преход€щи. »м необходимо решить, когда следует обратитьс€ за советом, и какой выбрать тип терапии, наиболее подход€щий дл€ их ребенка.

ќтдельные симптомы поведенческих и эмоциональных проблем, как правило, слабо св€заны с общими адаптивными возможност€ми ребенка. Ёто также справедливо дл€ симптомов, которые раньше считались значимыми индикаторами психических нарушений, например, сосание соски после 4-летнего возраста (Freeman, Larzelere & Finney, 1994). ќбычно на детские расстройства указывают возрастные несоответстви€ и паттерны симптомов, а не наличие отдельных симптомов. » все же некоторые из них встречаютс€ чаще у тех детей, родители которых обратились за помощью.

ѕримеры предъ€вленных родител€ми симптомов, которые наиболее показательны дл€ детей в возрасте от 4 до 16 лет, приведены в табл. 4.2.  ак видите, эти симптомы в той или иной степени про€вл€ютс€ у всех детей Ч слаба€ работа в школе и неспособность концентрироватьс€ сто€т в начале списка. ‘актически, отдельные симптомы сами по себе не подраздел€ют детей на тех, кто нуждаетс€ и кто не нуждаетс€ в лечении (Achenbach, Howell, Quay & Conners, 1991). ѕроблемы, которые свойственны дет€м, чьи родители обратились за помощью, аналогичны тем проблемам, которые характерны дл€ всей попул€ции или дл€ детей младшего возраста.

“аблица 4.2. »ндивидуальные проблемы, наилучшим образом дифференцирующие детей, обратившихс€ к специалисту, по оценке родителей

ѕлоха€ успеваемость в школе

√русть или депресси€

Ќевозможность концентрироватьс€ и удерживать внимание надолго

Ќервный, легко возбудимый, напр€женный

Ќедостаток самоуверенности

„увство бесполезности или сниженна€ самооценка

ѕоведение не мен€етс€ после наказани€

Ќепослушание дома

Ќепослушание в школе

—ложности при выполнении указаний

¬ыгл€дит несчастным без особых причин

÷ели обследовани€.

ќписание и диагноз. ѕервым шагом в понимании конкретной проблемы ребенка €вл€етс€ составление клинического описани€, суммирующего особенности поведени€, мыслей и чувств, что и составл€ет характеристику данного психического расстройства.  линическое описание св€зано со сбором базовой информации о предъ€вленных ребенком (или родител€ми) жалобах, и особенно о том, чем поведение и эмоции ребенка отличаютс€ или аналогичны поведению и эмоци€м других детей того же возраста и пола.

ƒопустим, вам нужно провести оценку состо€ни€ ‘елиции. „то в этом случае наиболее важно в клиническом описании? ¬ам следовало бы начать с того, чем поведение ‘елиции отличаетс€ от нормального поведени€ девочек ее возраста. ¬о-первых, обследование и описание интенсивности, частоты и глубины проблем позволит сделать вывод о том, насколько поведение девочки чрезмерно или недостаточно, при каких обсто€тельствах оно может перерасти в проблему, как часто оно про€вл€етс€ или не про€вл€етс€, и насколько серьезны эти случаи. ¬о-вторых, вам надо будет описать продолжительность этих про€влений. Ќекоторые проблемы преход€щи и исчезают сами, в то врем€ как другие сохран€ютс€ долгое врем€. ѕродолжительность проблемного поведени€, подобно частоте и интенсивности, должна быть рассмотрена с точки зрени€ норм дл€ данного возраста. », наконец, вам надо будет составить полную картину различных симптомов и их конфигурацию. ’от€ ‘елици€ нуждалась в помощи в св€зи с вполне конкретными проблемами в школе и со сверстниками, но чтобы сделать правильный прогноз и выбрать лечение, необходимо учесть ее сильные и слабые стороны.

ѕосле описани€ начальной картины предъ€вл€емых жалоб надо определить, соответствует ли это описание одному или нескольким психическим расстройствам. ƒиагностика Ч это анализ информации и выводы о природе и причинах проблем, или постановка формального диагноза. —оответствует ли ‘елици€ стандартным диагностическим критери€м депрессивных расстройств, и если да, что могло быть тому причиной?

“ермин Ђдиагнозї имеет два различных значени€, что может вызвать путаницу. “аксономический диагноз фокусируетс€ на формальном отнесении случа€ к конкретной категории из системы классификации заболеваний, такой как, например, DSM-IV-TR (ј–ј, 2000), или из эмпирически вы€вленных категорий (что обсуждаетс€ ниже в этой главе) (Achenbach, 1998). ¬о втором случае имеет место более широкое понимание диагноза как анализа проблем, при этом диагностика рассматриваетс€ как процесс сбора информации, и используетс€ дл€ понимани€ природы проблем индивида, их возможных причин, выбора методов терапии и оценки результатов. Ётот более широкий взгл€д на диагностику почти синонимичен термину обследование.

“аким образом, обследование в случае ‘елиции включает всестороннюю оценку ее состо€ни€, истории жизни и заболевани€, включа€ формулирование выводов об истории развити€ девочки, возможных причинах расстройств, силе, у€звимости ее психики, вариантах терапии, а также определение прогноза.  роме того, может быть поставлен и формальный диагноз т€желого депрессивного расстройства (см. главу 8 Ђ–асстройства настроени€ї). Ёто означает, что ‘елици€ обладает характеристиками, которые свойственны подросткам с таким расстройством (таксономический диагноз).

 ак мы уже обсуждали в главе 3 Ђ»сследовани€ї, если признаки разных расстройств про€вл€ютс€ у одного индивида, имеет место коморбидность. ƒиагноз же одного из расстройств (скажем, депрессии) может свидетельствовать о веро€тности наличи€ и другого расстройства (скажем, тревожности). ѕримерами некоторых коморбидных расстройств может быть сочетание поведенческого расстройства и дефицита внимани€/гиперкинетического расстройства, аутизма или умственной отсталости, детской депрессии и тревожного расстройства.

ѕрогноз и планирование терапии. ѕрогноз Ч это формулирование предположений о поведении в определенных обсто€тельствах. ≈сли ‘елиции не будет оказана помощь в решении ее проблем, что с ней произойдет в будущем? ќслабнут ли проблемы с возрастом?

≈стественно, что родители и окружающие хот€т узнать, каковы возможные краткосрочные и долговременные последстви€ дл€ их ребенка, и какие событи€ могут на них повли€ть. ¬спомните, ведь многие детские про€влени€ Ч страхи, беспокойство, ночное недержание мочи Ч обычны дл€ определенного возраста, так что любое решение по поводу терапии должно быть основано на корректном прогнозе. ¬рачи должны оценить веро€тность того, что произойдет в случае прин€ти€ терапевтических мер или без них Ч все останетс€ по-прежнему, улучшитс€ или ухудшитс€, а также решить, какой курс терапии следует выбрать.

 роме того, терапи€ детей и подростков фокусируетс€ в основном на помощи их развитию, а не на простом устранении симптомов или возврате к предшествующему уровню функционировани€. ¬ случае ‘елиции, например, обследование вы€вило тот факт, что девочка обладает слабыми социальными навыками, а план вмешательства был сосредоточен на попытках согласованного обучени€ этим навыкам с целью см€гчени€ трудностей в социальных контактах.  роме того, основанный на тщательном обследовании прогноз может служить источником информации дл€ родителей и окружающих, напомина€ о том, насколько важно предприн€ть действи€ немедленно, чтобы снизить веро€тность возникновени€ серьезных проблем в будущем.

ѕланирование терапии подразумевает использование полученной в процессе обследовани€ информации дл€ составлени€ плана терапии и оценки его действенности. ћать ‘елиции оставл€ет девочку дома, когда она жалуетс€ на боль в животе. ќна делает за ‘елицию работу но дому. ѕодсказывает ли эта информаци€ возможный ход действий? ƒевочка считает, что у нее ничего не получаетс€. ≈сли помочь ей изменить это мнение, а также другие ложные убеждени€, устранит ли это депрессивное состо€ние? ≈сли действие предприн€то, то как можно определить, имеет ли оно желаемый эффект?

ѕланирование терапии может включать дальнейшую спецификацию и измерение возможных причин возникновени€ проблем, определение ресурсов ребенка и семьи, необходимых дл€ достижени€ изменени€, а также рекомендации по поводу наиболее подход€щих дл€ данного ребенка и данной семьи видов терапии. Ќапример, родители окружают ‘елицию вниманием и заботой, когда девочка остаетс€ дома. Ќе поощр€ют ли они тем самым дочь к дальнейшим жалобам и пропускам школьных зан€тий? ’очет ли ‘елици€ обсуждать отказ посещать школу с терапевтом? ’от€т ли родители изменить ее поведение, невзира€ на предысторию ранее имевших место попыток и неудач?

»тоги раздела.

Ч  линическое обследование направлено на оценку поведени€, когнитивных функций и эмоций ребенка, а также внешних обсто€тельств, которые могут быть св€заны с имеющимис€ у него проблемами.

Ч «начение обследовани€ заключаетс€ в том, что оно указывает путь к эффективным мерам. ћежду обследованием и вмешательством должна быть тесна€ св€зь.

Ч ¬озраст, пол и культура вли€ют на про€вление симптомов и поведение, и способы их распознавани€, а также определ€ют выбор наиболее подход€щих методов обследовани€ и терапии.

Ч ƒетские расстройства определ€ют не по отдельным симптомам, а по паттерну симптомов и возрастному несоответствию.

Ч “ри цели обследовани€ включают: постановку диагноза (определение природы и причин проблем, формальный диагноз), определение прогноза (предположение о поведении в определенных обсто€тельствах) и планирование и оценку терапии (получение информации, непосредственно относ€щейс€ к терапии).

ќценка расстройств.

≈сли что-то существует, то оно существует в некотором количестве. ≈сли оно существует в некотором количестве, это можно измерить.

–ене ƒекарт

Ќе все важное можно измерить, но не все, что можно измерить, важно.

јльберт Ёйнштейн

ƒопустим, вы собираетесь зан€тьс€ проблемами ‘елиции. — чего вы начнете? „то бы вы включили в оценку? —танете ли проводить интервью с обоими родител€ми, ‘елицией, учителем? Ќужно ли наблюдать ‘елицию в домашней обстановке? ¬ школе? ≈сть ли психологические тесты и анкеты, которые смогут помочь вам определить сильные и слабые стороны девочки Ч интеллект, эмоции, концентрацию, социальные навыки и способности к обучению?

¬ы скоро увидите, что процесс прин€ти€ решений приобретет комплексный характер. »з-за этих сложностей обследовани€ часто используетс€ мультидисциплинарный подход. ƒл€ того чтобы получить наиболее полную картину психического здоровь€ ребенка, вместе с клиницистами работают те, кто имеет специальный опыт в проведении и интерпретации психологических тестов. ћультидисциплинарные команды могут включать психолога, терапевта, логопеда, специалиста по педагогике и социального работника.

Ќекоторым дет€м может потребоватьс€ медицинское обследование, чтобы вы€снить, не св€заны ли расстройства с физическими проблемами. Ќапример, в некоторых случа€х причиной ночного недержани€ мочи и расстройства сна могут быть физиологические проблемы. ¬ случае ‘елиции необходимо тщательное терапевтическое обследование, чтобы дать оценку бол€м в желудке, нарушению сна и потере веса. ћедицинское обследование также нужно дл€ того, чтобы вы€снить, не св€зана ли депресси€ с использованием лекарств или физическими нарушени€ми функционировани€ организма, такими как гипотиреоз (низкий уровень гормона щитовидной железы).

 линическое обследование ребенка, который испытывает определенные трудности, опираетс€ на мультиметодический подход. ќн подчеркивает важность получени€ информации из различных источников, при различных обсто€тельствах; использует целый р€д процедур, включа€ интервью, наблюдени€, анкеты и тесты. –ешение по поводу того, какие из множества доступных методов обследовани€ будут полезны в данном случае, исход€т из целей конкретного обследовани€: делаетс€ ли оно дл€ постановки диагноза, определени€ прогноза или эффективности терапии, а также из природы проблемы (т. е. €вл€етс€ ли она открытой, как агресси€, или скрытой, как тревожность); и из характеристик и возможностей ребенка и семьи.  роме того, очень важно выбрать методы, которые обладают высокой надежностью, валидностью и практичностью.

 линическое обследование состоит из р€да стратегий и процедур, которые должны помочь пон€ть мысли, чувства и поведение ребенка в различных ситуаци€х.  линические интервью, которые обычно провод€тс€ с ребенком и родител€ми по отдельности, а также семейные интервью помогают установить контакт с ребенком и семьей. ќни также играют важную роль в получении базовой информации относительно всех мнений и точек зрени€ Ч ребенка и членов семьи, и в определении направлений дальнейших опросов. «атем используютс€ обследование поведени€, контрольные таблицы, рейтинговые шкалы и психологические тесты. »сточником информации служат также учител€ и другие люди, которые взаимодействуют с ребенком в разных ситуаци€х. ¬се это делаетс€ дл€ получени€ максимально полной картины, что необходимо дл€ разработки и применени€ наиболее подход€щего плана терапии.

“щательное обследование требует анализа сильных и слабых сторон ребенка во многих специфических сферах Ч от навыков речи и самообслуживани€ до способностей к взаимодействию и лидерству. ≈сли результаты работы показывают, что некотора€ сфера функционировани€ требует более близкого рассмотрени€, то требуетс€ более глубокое обследование. ќднако если первичное обследование говорит о том, что определенные сферы функционировани€ не представл€ют проблемы, то нет необходимости в их дальнейшем исследовании. Ќапример, если у ребенка плоха€ успеваемость в школе, то важно оценить его интеллект и академические показатели. — другой стороны, если ребенок испытывает трудности дома, а в школе все хорошо, то нет необходимости проводить дальнейшее обследование интеллектуального и академического функционировани€.

“еперь перейдем к описанию других методов исследовани€ детей и подростков, а также обсудим обстановку и социальное окружение, которые играют основную роль в понимании природы каждой конкретной проблемы. Ёти методы во многом похожи на те, которые используютс€ при проведении различных исследований (это обсуждалось в главе 3). ќднако в этой главе мы фокусируем внимание на применении этих методов по отношению к конкретным дет€м и их семь€м в контексте клинического обследовани€.

 линическое интервью.

ƒети и подростки обычно не обращаютс€ за помощью сами. »х привод€т к специалисту, когда их поведение начинает беспокоить других. ѕоэтому они часто не понимают, почему их обследуют, ничуть не страдают и не вид€т причин дл€ беспокойства (откровенно говор€, с некоторыми взрослыми случаетс€ то же самое!). ѕервичное клиническое интервью служит не только источником информации, но и помогает наладить взаимодействие и взаимопонимание между ребенком, членами семьи и другими заинтересованными лицами.

 линическое интервью продолжает оставатьс€ самым универсальным средством обследовани€, которое используетс€ в отношении детей и членов семьи (Sattler, 1998). »нтервью могут в значительной степени отличатьс€ в зависимости от теоретической ориентации, стил€ и целей специалиста (Sattler & Mash, 1998). »нтервью позвол€ет терапевту быстро и гибко собрать информацию в течение нескольких встреч, а результаты могут быть интегрированы при помощи наблюдени€ семьи или психологического тестировани€.

¬ клинических интервью используетс€ гибкий разговорный стиль, что помогает сформировать наиболее полную картину ситуации.  линическое интервью позвол€ет дет€м и их родител€м отстаивать свои мысли и чувства так, как это обычно происходит в повседневной жизни. ¬ течение клинического интервью специалист может наблюдать за невербальной коммуникацией между ребенком и родител€ми: выражением лица, положением тела, интонаци€ми, жестами, манерами и движени€ми.

¬ процессе клинического интервью за короткий промежуток времени можно собрать огромный объем информации. Ќапример, в одночасовом интервью с одним из родителей можно получить массу деталей об истории развити€ ребенка, особенност€х его поведени€, о реакции на воспитательные меры, об отношени€х с другими и успеваемости в школе, узнать о том, что ребенок любит и чего не любит, Ч гораздо больше, чем можно увидеть, наблюда€ родителей и ребенка в течение того же часа (Sattler, 1998). ¬о врезке 4.1 приводитс€ неструктурированное интервью с ћартой, 14-летней девушкой, которую беспоко€т симптомы социальной тревоги.

¬резка 4.1

ѕример неструктурированного интервью

ƒр. ћ.: ¬ каких ситуаци€х ты ощущаешь тревогу?

ћарта:  огда мне приходитс€ выступать в классе, есть в школьном буфете или идти в спортзал. ¬ любой ситуации, когда р€дом другие дети.

ƒр. ћ.:  огда ты впервые почувствовала тревогу в классе?

ћарта: ƒаже мысль о выступлении в классе за день до этого вызывает тревогу. Ќа следующее утро она усиливаетс€.   началу урока € уже полна€ развалина.

ƒр. ћ.: –асскажи, что ты чувствуешь, когда накатываетс€ тревога.

ћарта: я ощущаю пустоту в глубине живота. ћое сердце начинает колотитьс€, а руки покрываютс€ потом. ћой мозг взрываетс€, и € не могу придумать, что сказать. Ёто ужасно. »ногда € просто пропускаю урок.

ƒр. ћ.: ќ чем ты думаешь, когда пропускаешь урок?

ћарта: я боюсь, что учитель попросит мен€ выступить. ј € не буду знать, что говорить. ј если что-то скажу, то это будет страшна€ глупость. ”читель и одноклассники подумают, что € дура, насто€щее ничтожество.

ƒр. ћ.:  акие у теб€ отметки в школе?

ћарта: ƒовольно хорошие Ч четверки. Ќо были бы гораздо лучше, если бы € не пропускала столько уроков.

ƒр. ћ.: »так, ты учишьс€ хорошо. ѕочему же ты думаешь, что одноклассники будут считать теб€ глупой, если ты заговоришь в классе?

ћарта: я не знаю. ѕросто будут, и все.

---

ћногие клиницисты разрабатывают свой стиль вовлечени€ детей школьного возраста и подростков в беседу (дл€ того чтобы дети чувствовали себ€ комфортно, мы часто используем видеоигры, игрушки и аналогичные Ђприманкиї). ≈сли на прием пришел маленький ребенок, то имеет смысл дл€ начала вовлечь одного из родителей в игру или совместную де€тельность, так как маленькие дети чувствуют себ€ в своей тарелке лишь тогда, когда р€дом родители. (ƒл€ этой возрастной группы налаживанию новых взаимоотношений способствуют рисование, раскрашивание и подобные зан€ти€). ќднако соответственно уровню развити€ маленькие или умственно отсталые дети могут дать лишь самую общую картину своего внутреннего состо€ни€, поведени€ и жизненных обсто€тельств.

<„асто первой реакцией детей при встрече со специалистом-психиатром €вл€етс€ страх и сопротивление.>

ќриентиру€сь на возраст ребенка, вы, возможно, захотите провести интервью, использу€ дружеский подход, соответствующий развитию ребенка, природе проблемы и цел€м интервью. Ќеобходимо собрать информацию о воспри€тии ребенком себ€ и других людей, получить примеры его реакций на социальные ситуации, взаимодействие с взрослыми. ѕри таком интервью важно все: и взгл€ды ребенка на обсто€тельства, которые привели его в клинику, и ожидани€ относительно улучшений, и понимание самой ситуации обследовани€, а также способы интерпретации основных событий в жизни ребенка, таких как развод или насилие в семье.

 акие вопросы вы хотели бы задать родител€м ‘елиции? ¬озможно, вы захотите узнать, насколько трудно протекало дистанцирование ‘елиции от родителей, и предпринимались ли ранее какие-либо меры. ¬озможно, вы захотите обсудить с родител€ми ‘елиции причины их проблем, и обрисовать следующие шаги процесса обследовани€ и терапии.

»стори€ развити€ и семейна€ истори€. ѕервичное обследование часто включает историю развити€ или семейную историю о потенциально значимых этапах развити€ и событи€х истории родителей, которые могли оказать вли€ние на текущие трудности ребенка. “акую информацию можно получить при помощи биографических анкет или в процессе первичного интервью, которое обычно затрагивает следующие вопросы (Nay, 1979):

Ч –ождение ребенка и св€занные с ним событи€ Ч беременность, осложнени€ при родах, употребление матерью в течение беременности наркотиков, алкогол€, курение.

Ч ¬ехи развити€ ребенка, включа€ возраст, когда ребенок пошел, развитие речи, контроль мочевого пузыр€ и кишечника, навыки самообслуживани€.

Ч ћедицинска€ истори€ ребенка, включа€ травмы, несчастные случаи, операции, заболевани€ и проведенное лечение.

Ч ’арактеристики семьи и истори€ семьи, включа€ возраст, род зан€тий, семейное положение членов семьи, образование, медицинскую историю и сведени€ о психических болезн€х членов семьи, родных братьев и сестер.

Ч ћежличностные навыки ребенка, включа€ отношени€ со взрослыми и другими детьми, игры и социальную активность.

Ч »стори€ образовани€ ребенка, включа€ академическую успеваемость, школы, которые посещал ребенок, отношение к школе, отношени€ с учител€ми и одноклассниками, дополнительные зан€ти€.

Ч ƒл€ подростков Ч информаци€ о роде зан€тий и отношени€х с другими людьми того же или противоположного пола.

Ч ќписание предъ€вленной проблемы, включа€ детальное описание проблемы и сопутствующих обсто€тельств, и предприн€тые ранее родител€ми попытки разрешить эту проблему.

Ч ќжидани€ родителей дл€ обследовани€ и терапии по поводу ребенка и самих себ€.

¬от часть истории развити€ и истории семьи со слов родителей ‘елиции:

‘елици€: »стори€.

—о слов родителей, ‘елици€ по€вилась на свет в результате незапланированной беременности, котора€ последовала за выкидышем, усыновлением мальчика и рождением сестры. Ѕеременность матери и раннее детство ‘елиции прошли без осложнений и, в общем, благополучно. –азвитие было запоздалым, требовалась дополнительна€ помощь, так как девочка не справл€лась с повседневными задачами, была довольно замкнута и некоммуникабельна, испытывала речевые затруднени€. –одители говорили, что они пытались Ђн€нчитьї ‘елицию, так как считали ее Ђзапаздывающейї. ”чител€ также характеризовали ее как ребенка незрелого, хот€ посещаемость и академическа€ успеваемость были относительно неплохи после того, как девочка осталась на второй год в первом классе.

—водный брат ‘елиции, 23-хлет, посещал местный колледж и жил дома. ≈е сестра, 16 лет, также жила дома и училась в средней школе. ћать ‘елиции получила диплом сиделки, отец имел степень доктора химических наук и работал менеджером в исследовательском отделе одной крупной компании. ƒети существенных проблем не испытывали, за исключением брата, который испытывал определенные трудности самоопределени€ в подростковом возрасте.

ѕо словам матери ‘елиции, она испытывала депрессию после каждой беременности, и после смерти отца, котора€ произошла годом раньше; эта потер€ была болезненной и дл€ ‘елиции, и дл€ ее матери. ќтец ‘елиции не жаловалс€ на какие-либо трудности и казалс€ эмоционально устойчивым надежным человеком (адаптировано из KoIko, 1987, с. 159-160).

–€д событий, представленный в этой истории развити€, может иметь отношение к оценке текущих проблем ‘елиции и должен быть учтен в процессе обследовани€. Ќапример, отношение родителей к ‘елиции в раннем детстве, могло привести ее к чрезмерной зависимости от них, а в дальнейшем к отказу посещать школу. √лубока€ депресси€, которую испытывала мать ‘елиции после каждой беременности, может свидетельствовать о риске возникновени€ наследственной депрессии. —мерть дедушки могла спровоцировать расстройство настроени€ как у ‘елиции, так и у ее матери.

–анн€€ стади€ обследовани€ св€зана не только с формулировкой гипотез; по мере накоплени€ информации и получени€ новых данных гипотезы могут получить подтверждение или быть отвергнуты.

¬ процессе первичного интервью, чтобы оценить общее психическое функционирование ребенка, клиницист может провести обследование психического статуса. ¬ процессе обследовани€ психического статуса, которое обычно проводитс€ в ходе интервью, клиницист задает вопросы и оценивает ребенка по п€ти общим аспектам: внешний вид и поведение, процесс мышлени€, настроение и эмоции, интеллект и воспри€тие (т. е. осведомленность ребенка об окружении).

¬от результаты краткого обследовани€ психического статуса, проведенного в течение первоначального интервью с ‘елицией:





ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2016-11-24; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 531 | Ќарушение авторских прав


ѕоиск на сайте:

Ћучшие изречени€:

„тобы получилс€ студенческий борщ, его нужно варить также как и домашний, только без м€са и развести водой 1:10 © Ќеизвестно
==> читать все изречени€...

2072 - | 1963 -


© 2015-2024 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.083 с.