Общие оценки проблем в семи различных культурах.

Потоки беженцев и иммигрантов все увеличиваются и в результате миллионы детей попадают в новые, незнакомые условия. Оценка психического здоровья этих детей может быть затруднена из-за культурных вариаций в том, что именно составляет патологическое поведение, как его идентифицировать и как к нему относиться. Крийнен, Ахенбах и Ферхульст (Crijnen, Achenbach & Verhulst, 1997) изучили 6-месячные уровни превалирования детских проблем, сообщенных родителями или лицами, их заменяющими, в исследовании, проведенном по семи культурам, используя один и тот же измерительный инструмент — Контрольный перечень поведения ребенка (CBCL) (Achenbach, 1991). Как показано на диаграмме, общие оценки проблем детей в Пуэрто-Рико и Китае были выше общих средних по культурам. Напротив, суммарные оценки проблем в Израиле, Германии и Австралии были ниже общих средних. Это эпидемиологическое исследование показывает, что родители в различных культурах сообщают о различных уровнях проблемного поведения у своих детей. Однако исследование не показывает, почему имеют место эти различия. Чтобы ответить на этот вопрос, необходимы другие виды исследований. (Источник: Crijnen, Achenbach & Verhulst, 1997.)

Примечание: Оригинальное сообщение включало данные по 12 культурам.

---

Корреляты, риски и причины. Уитни, которую мы упоминали в начале этого раздела, постоянно тоскует, что, по-видимому, связано с несколькими переменными: ее предрасположенностью к смене настроения, разводом родителей, проблемами в школе и отсутствием подруг. Отвечает ли за ее печаль какая-либо из этих переменных, одна или в совокупности с другими? Если да, то каким образом? Переменными, представляющими интерес в детской патопсихологии, могут быть корреляты, факторы риска и защиты или причины других переменных. Значительная часть исследований в детской патопсихологии нацелена на получение ответов на вопросы, касающиеся связи между этими тремя общими типами переменных и детскими психическими расстройствами. Поскольку большинство детских расстройств являются результатом множественных переменных различного типа, взаимодействующих друг с другом во времени, ответы на эти вопросы редко бывают однозначными.

Коррелируемые переменные связаны между собой в определенный момент времени и нет какого-либо явного доказательства, что одна предшествует другой. Так, отсутствие у Уитни подруг связано с ее печалью. Тоскует ли она потому, что не имеет подруг, или же печаль мешает ей устанавливать дружеские отношения? Поскольку мы не знаем, какая из этих переменных появилась первой, отсутствие у Уитни подруг и ее печаль являются коррелируемыми переменными.

Как говорилось в главе 1, фактор риска — это переменная, которая предшествует интересующему нас исходу и увеличивает вероятность того, что последний будет иметь место. Например, настроение Уитни ухудшилось после развода ее родителей. Считаете ли вы, что развод родителей представляет собой фактор риска, способствующий развитию у детей депрессии или других проблем? Помните, что фактор риска увеличивает вероятность того, что может иметь место определенный исход. Наличие фактора риска не означает, что этот исход обязателен; все будет зависеть от других факторов. Очевидно, что большинство детей разведенных родителей не впадают в депрессию. Развод не является причиной депрессии или низкой самооценки, но он может быть фактором риска (Hetherington, Bridges & Insabella, 1998). Защитный фактор — это переменная, которая предшествует интересующему нас исходу и уменьшает вероятность того, что последний будет иметь место. Тесные отношения между Уитни и ее мамой могут служить защитным фактором, который предотвратит эпизоды депрессии в будущем.

Исследование факторов риска и защиты часто требует, чтобы были изучены большие выборки детей и чтобы множественные области функционирования детей (физического, интеллектуального, психосоциального) оценивались на протяжении длительных периодов времени. Это необходимо, поскольку (1) фактически расстройство возникает только у небольшого процента детей, которым оно может грозить; заранее неизвестно, какие области функционирования детей будут затронуты и каким образом; точно так же заранее не известны моменты развития, в которые может возникнуть или повториться расстройство. Иногда последствия подверженности какому-то фактору риска в период младенчества или раннего детства могут остаться не замеченными до наступления юности или зрелости. Возможность, что будут иметь место отложенные, или спящие, эффекты, усложняет изучение факторов риска и защиты, поскольку, если необходимо выявить отложенные эффекты, детей следует наблюдать в течение многих лет.

Наконец, еще одним видом переменных являются причины, а это означает, что они влияют либо непосредственно, либо через другие переменные, на появление интересующего исхода. Отец Тито прибегал к суровым наказаниям, когда его сын плохо себя вел. Являются ли эти наказания причиной агрессивного поведения Тито? Перенимает ли Тито агрессивность от своего отца? Вопросы, касающиеся причин, сложны, поскольку то, что квалифицируется как причина, будет меняться в зависимости от интересующих переменных и от того, насколько далеко в прошлое может быть прослежена причинная цепочка. Детерминанты расстройств детства редко включают простые парные причинно-следственные связи (Kazdin & Kagan, 1994). Поскольку детские расстройства почти всегда являются следствием многих причин, задача исследователей — идентифицировать относительное влияние каждого из этих факторов и определить, как они комбинируют или взаимодействуют во времени, приводя к определенному исходу.

Переменные-модераторы и медиаторы. Факторы, которые влияют на направление или силу связи между интересующими переменными, называют переменными-модераторами (умеряющими). Связь между двумя переменными зависит от переменных-модераторов, таких как пол, возраст, социально-экономический статус, этническая принадлежность или семейные характеристики ребенка, или является их функцией. Например, в исследовании, изучавшем связь между предысторией физического насилия над собой, о котором сообщали подростки, и сообщенными ими интернализованными проблемами (например, тревога и депрессия), МакГи, Вулф и Уилсон (McGee, Wolfe & Wilson, 1997) обнаружили, что корреляция между тяжестью предшествующего жестокого обращения и интернализованными проблемами у девушек была большей, чем у юношей (см. рис. 3.2); пол был переменной-модератором. То есть связь между двумя переменными (в данном случае между жестоким обращением и интернализованными проблемами) менялась в зависимости от третьей переменной (был ли участник исследования юношей или девушкой).

Рис. 3.2.Интернализованные проблемы, сообщенные подростками. (McGee et al, 1997)

Процесс, механизм или средство, путем которого переменная приводит к определенному исходу, называют переменной-медиатором. Переменные-медиаторы (опосредующие) описывают происходящее на психологическом или нейробиологическом уровне, с целью объяснения того, как одна переменная проистекает из другой. В своем исследовании Дж. Снайдер (Snyder, 1991) установил, что в дни, когда матери 4-5-летних детей находились в плохом настроении и часто конфликтовали, они чаще реагировали негативно на плохое поведение своих детей и усиливали принуждение ребенка во время конфликтов с ним. В свою очередь, использование матерью этого вида наказания было связано с возрастанием поведенческих проблем ребенка в те же самые дни. Как показано на рис. 3.3, эти данные указывают, что связь между материнским дистрессом и проблемами поведения ребенка частично опосредуется дисциплинарными приемами, используемыми матерями в дни, когда они испытывают дистресс. Эти дисциплинарные приемы помогают объяснить связь между материнским дистрессом и проблемами поведения ребенка.

1) Негативное настроение матери и частые конфликты

2) Используемое матерью наказание

3) Поведенческие проблемы ребенка

(1 -> 2 -> 3)

Рис. 3.3.Переменные-медиаторы: вид наказания, используемый матерями в дни, когда они испытывают дистресс, опосредует связь между материнским дистрессом и поведенческими проблемами ребенка.

Исход. Каким может быть долговременный исход в случае детей с психологическими проблемами? Многие проблемы детства идут на убыль или исчезают, когда дети взрослеют, но нам необходимо знать, приблизительно в каком возрасте можно ожидать подобных улучшений? Аналогичным образом, возникнут ли другие проблемы, скажем, выработается ли у ребенка низкое мнение о себе из-за, допустим, ночного недержания мочи или излишнего беспокойства по поводу занятий в школе? Возвращаясь к оппозиционному и агрессивному поведению Тито, можно ли ожидать, что оно пойдет на убыль или исчезнет, когда он станет старше, или же оно предвещает продолжение конфликта со сверстниками, будущие проблемы в школе и последующие трудности в социальной адаптации?

Вмешательства. Насколько эффективны наши методы лечения и профилактики детских проблем? Являются ли одни виды вмешательства более эффективными, чем другие? Вопросы лечения и профилактики касаются оценки непосредственных и долговременных эффектов психологических, средовых и биологических методов лечения; сравнения относительной эффективности различных форм и комбинаций лечения; установления причин того, почему конкретное лечение помогает. Они также касаются идентификации факторов, которые влияют на обращение за помощью и лечебный процесс; понимания того, как вспомогательные процессы терапии, например отношения терапевт—клиент, влияют на результаты лечения; оценки доступности эквивалентных форм лечения для детей и значимых взрослых (Conduct Problems Prevention Research Group, 1992).

Многие методы лечения детей и подростков еще даже не оценивались (Kazdin, 2000), хотя эта ситуация постоянно улучшается. Как мы будем говорить в главе 4 «Обследование, диагноз и терапия», исследования показывают, что дети, которые проходят лечение, как правило, чувствуют себя лучше, чем те, кто не лечится. Однако существует насущная потребность оценить вмешательства хотя бы детей, находящихся в реальной клинической обстановке (Kazdin & Weisz 1998; Weisz, 1998).

Необходимо провести важную грань между действенностью и эффективностью лечения. Действенность лечения относится к тому, способно или нет лечение вызвать изменения при надежно контролируемых условиях. В исследованиях действенности осуществляется тщательный контроль за отбором случаев, терапевтами, а также за проведением и мониторингом лечения. Напротив, эффективность лечения относится к тому, можно ли показать, что лечение помогает в реальной клинической практике, а не только в надежно контролируемых условиях. В исследованиях эффективности лечение оценивается в клинической обстановке, клиентов обычно направляют на лечение, а не подбирают, и терапевты оказывают помощь в отсутствие многих видов строгого контроля, используемых в исследовании (American Psychological Association Task Force on Psychological Intervention Guidelines, 1995). Как правило, обнаруживается, что польза, которую лечение приносит детям с проблемами, в контролируемых исследовательских условиях (проверка действенности) больше, чем в клинической практике (проверка эффективности) (Weiss, Carton & Harris, 2000; Weisz, Donenberg, Han & Weiss, 1995).

Итоги раздела.

— Исследование — это многоступенчатый процесс, который включает в себя разработку гипотезы, определение общего подхода, выбор единиц измерения, выработку исследовательского плана и процедур, сбор и анализ данных и интерпретацию результатов.

— Используемая исследователем теория патологического поведения ребенка определяет изучаемые переменные, выбор методов исследования и интерпретацию результатов исследования.

— Типовые вопросы в детской патопсихологии касаются коррелятов, факторов риска и защиты, причин, переменных-модераторов и медиаторов, исхода и вмешательств в случае детских расстройств.

Познакомившись с теми вопросами, к которым обычно обращаются исследователи в области детской патопсихологии, мы переходим к методам, используемым для получения ответов на эти вопросы.