Фелиция: Психический статус.

Обследование психического статуса показало, что Фелиция тихая, некоммуникабельная девочка, которая использовала лишь несколько базовых социальных навыков. Она редко вступала в контакт глазами, говорила невнятно, использовала небольшой набор слов, редко инициировала беседу и не могла сказать ничего положительного о себе. Она признавала чувство депрессии и отрицала любые позитивные черты, не объясняя подробно своих переживаний; признавала нарушения сна. Фелиция отрицала тревожные и панические приступы, суицидные или агрессивные мысли, намерения или планы. У нее не обнаружены перцептивные или мысленные нарушения. Она ориентирована в собственной личности, времени и месте (т е. знает время и день недели, кто она и где находится) (Kolko, 1987, с. 160).

Неформальные наблюдения, сделанные в процессе обследования психического статуса, позволяют выделить те аспекты поведения и условия, которые необходимо подвергнуть более глубокой оценке при помощи сфокусированного обследования поведения или формальных психологических тестов. Что можно узнать из обследования психического статуса Фелиции? У нее замедленный темп речи. Она почти не вступает в контакт глазами, не проявляет в разговоре активности и говорит о нарушении сна. Эти наблюдения соответствуют жалобам Фелиции на депрессию и предполагают наличие депрессивного расстройства. Однако для подтверждения или опровержения этого диагноза необходима дополнительная информация, полученная посредством структурированного интервью или анкет; кроме того, должны быть подвергнуты обследованию и другие аспекты ее личности, связанные с социальной тревогой и дефицитом социальных навыков.

Полуструктурированное интервью. Большая часть интервью, проводимых с детьми и их родителями, имеет неструктурированный характер; это значит, что специалист использует предпочитаемый им стиль интервью для освещения интересующих его вопросов в неформальной и гибкой манере. Неструктурированное клиническое интервью является богатым источником клинических гипотез. Однако недостаток стандартизации может привести к низкой надежности и селективному или смещенному сбору данных. Поэтому для получения конкретной информации и полного освещения специфических проблем клиницисты иногда используют полуструктурированные клинические интервью.

Полуструктурированное интервью включает специфические вопросы, сформулированные в целях последовательного и независимого сбора информации. Полуструктурированное интервью можно проводить на компьютере, что интересно для многих детей постарше и подростков и кажется не столь угрожающим, как личное интервью. К тому же такое интервью позволяет прояснить все важные вопросы, которые могут возникнуть в процессе разговора.

Эффективность использования полуструктурированного интервью может быть нарушена из-за плохого контакта между ребенком и специалистом, особенно если интервью проводится слишком жестко. Дети и подростки могут быть не склонны делиться важной информацией, которая не имеет прямого отношения к вопросам анкеты. Полуструктурированное интервью с соответствующими модификациями, которые упрощают процесс опроса, является надежным и чрезвычайно полезным средством (Edelbrock, Crnic & Bohnert, 1999). В табл. 4.3 приводятся примеры вопросов такого интервью для подростков с проблемами питания.

Таблица 4.3. Вопросы полуструктурированного интервью для детей и подростков с проблемами питания

Текущие особенности питания:

— Меняются ли ваши привычки питания день ото дня? — Вы чувствуете, что выедите не так, как другие?

Специфические проблемы питания:

— Избегаете ли вы есть пищу, которую любите?

— Вы когда-либо ели тайно?

Отношение к еде и питанию:

— Испытывали ли вы когда-либо чувство вины после принятия пищи?

— Как вы думаете, вы можете контролировать свое питание?

Представление о собственном теле:

— Вы все время думаете о том, чтобы похудеть?

— Вы боитесь набрать избыточный вес?

Вес:

— Изменился ли ваш вес за последние 3 месяца? Если да, то насколько?

— Вы пытаетесь сейчас снизить вес, соблюдаете диету?

Обжорство:

— Всегда ли вам удавалось контролировать, что вы едите и сколько вы едите?

— Как вы себя чувствуете после того, как быстро съедите большой объем пищи?

Искусственное опорожнение желудка:

— Пытаетесь ли вы осознанно вызвать рвоту после еды?

— Если да, то как вы это делаете?

Другие методы, используемые для контролирования веса:

— Принимаете ли вы слабительное, таблетки для похудания или нечто подобное для контролирования веса?

— Как часто вы их принимаете (название)?

Упражнения и типы активности:

— Какие упражнения вы делаете?

— Связаны ли каким-либо образом ваши упражнения с питанием?

Физический статус:

— Каково состояние ваших зубов? (опорожнение желудка путем рвоты может сопровождаться разрушением зубов, т. к. желудочная кислота разрушает защищающую зубы эмаль).

— Расскажите о менструальном цикле (для девушек).

(Источник: адаптировано из Sattter, 1998)

Обследование поведения.

Описанное выше клиническое интервью эффективно при получении информации от родителей и детей школьного возраста. Оно дает начальное представление о мыслях, чувствах и поведении ребенка и членов семьи, а также о факторах, вносящих вклад в проблемы ребенка. Однако иногда возникает необходимость получить сведения о поведении ребенка в повседневной жизни в школе и дома из первых рук, или попросить кого-нибудь, кто регулярно видит ребенка, оценить его поведение.

Обследование поведения — это стратегия для оценки мыслей, чувств и действий ребенка в определенном окружении, на которой основываются гипотезы о природе проблемы и ее возможном решении (Bellack & Hersen, 1998; Mash & Terdal, 1997a). В общих словах, обследование поведения основано на прямом наблюдении за поведением ребенка, а не на предположениях о его мыслях, чувствах и поведении, полученных из описаний чернильных пятен или нарисованных им картинок.

При помощи этого обследования клиницист или другой человек, регулярно наблюдающий за ребенком, определяет поведение-мишень, т. е. первичную, требующую внимания проблему с целью последующего определения специфических факторов, которые могут контролировать или влиять на поведение ребенка. Иногда это простая задача, например, если каждый понедельник ребенок жалуется на боль в животе, и в результате его оставляют дома. В других случаях ребенок имеет многочисленные проблемы в школе и дома. Например, отказ Фелиции посещать школу оказался частью большого количества трудностей, которые включали социальную самоизоляцию, депрессию и тревожность, связанную с боязнью разлуки.

Даже кажущаяся простой задача — определить, что же беспокоит ребенка, — иной раз перерастает в проблему. Помните, что обычно взрослые решают, есть ли у ребенка проблемы и надо ли его вести к специалисту. Взрослые часто не соглашаются с причиной проблемы, особенно если они наблюдают ребенка в различных условиях (Achenbach, McConaughy & Howell, 1987). Кроме того, предъявленная проблема может существенно отличаться от того, что в конце концов будет определено как цель вмешательства.

Простая и широко используемая форма изложения результатов обследования поведения называется «ABC обследование» или «азбука обследования» (от первых букв трех основных ее составляющих):

А = события, непосредственно предшествующие появлению нарушенного поведения

В = проявления нарушенного поведения

С = последствия нарушенного поведения.

В случае Фелиции мы наблюдали следующую цепочку: (А) как только мать Фелиции предлагает ей пойти в школу, (В) Фелиция жалуется на боли в животе и отказывается идти в школу, (С) и мать позволяет девочке остаться дома. Эта цепочка позволяет предположить, что Фелиция получает вознаграждение за физические жалобы и отказ идти в школу — так как ей не приходится идти в школу. К тому же, поскольку нет никаких положительных последствий посещения школы и нет никаких отрицательных последствий пребывания дома, Фелиция может действовать подобным образом каждый будний день. «Азбука» оценки может быть использована для организации информации в той форме, как описано выше, или в качестве общего метода структурирования оценки (Beck, 2000).

Бихевиоральный анализ или функциональный анализ поведения — это общий подход к организации и использованию полученной в результате оценки информации в терминах причин и последствий нарушенного поведения (Scotti, Morris, McNeil & Hawkins, 1996). Как показано на рис. 4.1, функциональный анализ может быть применен для идентификации широкого спектра таких причин и последствий нарушенного поведения, которые могут вносить свой вклад в отказ Фелиции посещать школу и в развитие депрессии. Они включают редукцию тревоги, отдаление возможных неприятных инцидентов (поддразнивание в школе), события внешнего окружения, мысли и чувства Фелиции.

Причины	Поведение	Последствия
Просьба пойти в школу	Физические жалобы	Остается дома
Поддразнивание в школе	Отказ ходить в школу	Не дразнят
"У меня ничего не получается"	Симптомы депрессии	Подтверждение низкой самооценки
Чувство тревоги, связанное с походом в школу	Отказ от посещения школы	Редукция тревоги

Рис. 4.1. Функциональный анализ: причины, проявления и последствия нарушенного поведения.

Целью функционального анализа является идентификация максимально возможного числа факторов, влияющих на нарушенное поведение, мысли и чувства, и разработка гипотез о наиболее важных и/ или корректируемых факторах. В некоторых случаях можно получить подтверждение или опровержение гипотезы довольно простым способом: достаточно поменять местами причины и последствия нарушенного поведения и посмотреть, изменилось ли поведение. Например, мы можем научить Фелицию расслабляться при мыслях о школе (изменение причин) и посмотреть, уменьшилось ли число отказов посещать школу. Или научим ее заменять негативные суждения («У меня ничего не получается») на позитивные («У меня все получится в школе»), и посмотрим, ослабнут ли депрессивные симптомы и повысится ли ее самооценка. Эти примеры демонстрируют взаимосвязанность процессов обследования и вмешательства при проведении функционального анализа.

Процесс сбора информации о поведении ребенка в специфическом окружении может принимать различные формы. Часто он включает (а) опрос родителей, учителей или ребенка о происходящем в специфических ситуациях (например, вопрос к матери: что она делает, если ребенок не слушается) или (б) наблюдение за ребенком (например, как протекает взаимодействие ребенка и родителей в процессе игры). Клиницисты разрабатывают первоначальную гипотезу на основе информации, предоставленной родителями и ребенком в течение интервью, развивают ее, пользуясь средствами оценки поведения (бихевиоральные таблицы и рейтинговые шкалы) и результатами наблюдений за поведением ребенка в реальной жизни или в ролевой игре. В общем, функциональный анализ можно рассматривать как метод организации информации по обследованию индивидуальности ребенка и разработке гипотез терапии (Evans, 1999).

Контрольные таблицы и рейтинговые шкалы. Отчеты о поведении и приспособленности ребенка можно получить при помощи общих контрольных таблиц и проблемно-сфокусированных рейтинговых шкал. В таблицах общего поведения родители, учителя и иногда сами дети отмечают наличие или отсутствие целого ряда типов поведения и в некоторых случаях частоту и интенсивность.

В отличие от клинического интервью, хорошо развитая контрольная таблица в известной степени стандартизована, поэтому можно провести сравнение индивидуальных показателей ребенка с показателями эталонной группы детей того же возраста и пола. Контрольные таблицы экономичны в применении и являются богатым источником информации о восприятии поведения ребенка родителями и учителями, включая возможные расхождения мнений в пределах одной семьи и между родителями и учителями. Однако следует помнить, что информаторы могут отличаться по своим взглядам на сильные и слабые стороны ребенка, так как их взаимодействие с ребенком происходит в разном окружении и при разных обстоятельствах. Все же эти расхождения вовсе не несут негативной нагрузки, так как информируют о возможном спектре типов поведения ребенка, возможных обстоятельствах, которые усиливают или ослабляют поведение-мишень (к примеру, чтение вслух в школе), возможные нереалистические требования к ребенку или ожидания.

Контрольная таблица детского поведения CBCL (Child Behavior Checklist / 4-18), разработанная Томасом Ахенбахом (Thomas Achenbach, 1991a, 1999) и его коллегами, является основной таблицей для оценки поведенческих проблем детей и подростков. Надежность и валидность CBCL документально подтверждена во многих исследованиях, и CBCL широко используется в терапии и школах. Форма CBCL для родителей является частью набора шкал для оценки детей от 4 до 18 лет, которая также включает отчет учителей и ребенка, измерения по наблюдениям в классе и интервью.

Шкалы CBCL могут быть использованы для формирования профиля, который дает клиницисту общую картину всего разнообразия и глубины детских поведенческих проблем. Профиль CBCL, полученный из таблицы, заполненной матерью Фелиции, представлен на рис. 4.2 и демонстрирует тот факт, что основные аспекты, которые отметила мать девочки, связаны с соматическими жалобами, симптомами социального отчуждения, тревоги/депрессии, и другими социальными проблемами. Баллы Фелиции по этим трем измерениям очень велики, и она попадает в верхнюю 5%группу по сравнению с девочками того же возраста.

Рис. 4.2. Профиль Фелиции по CBCL (Achenbach, 1993a).

Кроме контрольных таблиц для оценки поведения, которые затрагивают широкий ряд детских проблем, существуют еще и другие рейтинговые шкалы, сфокусированные на специфических расстройствах, например, таких как депрессия, тревожное расстройство, аутизм, гиперкинетический синдром и синдром дефицита внимания, асоциальное поведение; или специфических областях функционирования, таких как социальная компетентность, адаптивное поведение или успеваемость в школе (Kamphaus & Frick, 1996; Mash & Terdal, 1997b). Оценивают детей обычно родители, учителя и старшие дети или сами подростки. Многие из этих оценок дают более сфокусированный взгляд на специфические проблемы, чем общая контрольная таблица. Ниже вы познакомитесь с несколькими примерами рейтинговых шкал, которые используют для оценки специфических проблем.

Процедура заполнения таблиц может быть проведена в благожелательной и развлекательной манере, что увеличит заинтересованность ребенка в материале. Например, как уже говорилось выше, опросы подростков могут проводиться на компьютере. Маленьким детям дают карточку с рядом возможных вариантов ответа, при этом используются изображения веселых или грустных лиц или пиктограммы, соответствующие данной возрастной группе.

Наблюдение за поведением и запись. Так как маленькие дети не могут ответить на вопросы о своем здоровье (к тому же обычно проблема видна лишь родителям), родители, учителя или врачи могут регистрировать специфическое поведение-мишень. Родители или другие наблюдатели обычно записывают данные исходного уровня (до вмешательства) по одной или двум проблемам, которые они хотели бы изменить; например, как часто ребенок выполняет их требования или как часто испытывает вспышки раздражения.

Записи родителей обладают тем преимуществом, что дают текущую информацию об интересующем поведении в привычном окружении, которое недоступно для специалиста. Родительский мониторинг приносит и вторичные выгоды, напрямую не связанные с оценкой, так как позволяет определить мотивацию родителей, а сами родители учатся наблюдать, могут более реалистично оценивать эффект терапии. Однако иногда возникают практические проблемы: если дети знают, что за ними наблюдают, то могут реагировать не так, как обычно. Во врезке 4.2 показано, почему наблюдение за поведением может оказаться полезным при любом клиническом обследовании.

Врезка 4.2

Наблюдение целостной картины

Иногда наблюдение за ребенком во время его общения с родителями бывает чрезвычайно поучительным. Не столь давно мать Сэмми, 4-летнего мальчика с тяжелыми проблемами поведения, обратилась в одну из наших клиник за помощью. Во время интервью она сообщила, что ее сына «невозможно одеть» и «он совершенно меня не слушается». Один из членов семьи сказал ей, что Сэмми кажется «гиперактивным», и поскольку она настаивала на этом диагнозе, то семейный врач посоветовал провести психологическое обследование.

Однако воспитательница нарисовала совершенно иную картину. Она рассказала о неразвитых навыках следования указаниям и слабой концентрации на задаче, но отмечала, что если мальчику что-то нравилось, то он вел себя так же, как и другие дети. Мальчик казался спокойным во время визита в клинику, поэтому мы решили прояснить ситуацию, нанеся визит к нему домой и в школу.

Когда мы пришли к нему домой, проблема сразу же обнаружилась. Дом был наводнен игрушками и играми, мать разрешала сыну разбрасывать их по всей комнате. Попытки как-то структурировать его игры и другую деятельность сразу привели к конфронтации, он просто отвернулся, схватил игрушки, мать расстроилась и начала бегать за ним, крича и пытаясь заставить положить игрушки обратно. «Смотрите, — сказала она, оборачиваясь к наблюдателю, — он не делает то, о чем я его попросила». Мальчик вцепился в свои игрушки, включил телевизор и уселся перед экраном. Во время нашего визита в школу наблюдались аналогичные попытки со стороны Сэмми избегать указаний учительницы, хотя ей иногда удавалось ввести его в русло нужной деятельности, используя похвалу и другие способы поощрения.

Очевидно, что в описании поведения сына, данном его матерью, отсутствовало несколько деталей, без которых невозможен точный диагноз. В ее описании также не упоминалось, что она очень расстраивалась, когда Сэмми «не слушался», и что домашнее окружение было слишком хаотичным и неструктурированным для ребенка его возраста. Без наблюдения ребенка в домашних условиях наша оценка проблемы и рекомендации могли бы быть совершенно иными, например, если бы мы приписали его непослушание в первую очередь гиперактивности, к чему нас первоначально подводила его мать. Мы разработали стратегии обучения матери: как структурировать домашнее окружение в дружественной ребенку манере, как играть с сыном, как поддержать взаимодействие, начиная с простых просьб и используя позитивные вознаграждения, такие как похвала, внимание и любимые занятия.

<Наблюдение за поведением помогает напрямую получить точную картину поведения ребенка в определенных обстоятельствах. Здесь вы видите реакцию Сэмми на просьбу «подобрать игрушки». Мы заметили, что домашнее окружение и ограниченные педагогические стратегии матери были основными факторами аномального поведения мальчика.>

---

Для того чтобы посмотреть, как могут вести себя родители и дети в повседневных ситуациях в школе и дома (проблемы во время завтрака, уборки или ситуации решения проблем, как вместе играть в игры), можно организоватъ ролевую игру непосредственно в клинике (Roberts, 2001). Например, наблюдая семьи, в которых дети подвергались физическому насилию в дошкольном возрасте, мы стараемся выбрать вид деятельности, который поможет выявить взаимодействие и конфликты ребенка и родителей. Вначале просим родителей поиграть с ребенком, так чтобы мы смогли оценить их педагогический стиль, а затем просим родителей заставить ребенка отложить его любимые игрушки, что часто заканчивается отказом и конфликтом (D.A. Wolfe, 1991).

В случае Фелиции ролевая игра использовалась для оценки социальных навыков девочки. Вначале ситуация была описана следующим образом: «Ты сидишь в школьном буфете и ешь свой завтрак. Жанет, девочка из твоего класса, подходит к твоему столу и садится напротив». Затем врач берет на себя роль Жанет и говорит: «Привет, Фелиция. Тебе нравится завтрак?» Фелиция реагирует и взаимодействие продолжается, давая специалисту возможность непосредственно наблюдать социальные навыки Фелиции в ситуации, которая может произойти в повседневной жизни (Kolko, 1987).

Однако следует помнить, что прямые наблюдения не столь просты. Врач должен принимать во внимание информатора, ребенка, природу проблемы, семейный контекст и понимать, что любой из этих моментов может исказить результаты. За исключением этих ограничений, прямые наблюдения являются значимым и полезным шагом в процессе принятия решений, и это справедливо для большинства семей, которые добровольно ищут помощи и понимают, что может потребоваться для тщательного обследования и плана терапии.