Психофизиология и нейроизображение.

Психофизиологические методы оценивают связь между физиологическими процессами и поведением. Эти методы пытаются идентифицировать, какие структуры и процессы центральной нервной системы способствуют атипическому развитию и поведению детей. Среди наиболее распространенных объектов измерений активность периферической нервной системы, например, частота пульса, артериальное давление, дыхание, расширение зрачков и электрическая проводимость кожи. Например, изменения частоты пульса могут быть связаны с такими эмоциональными состояниями, как заинтересованность, гнев или печаль. Кроме того, специфические паттерны автономного возбуждения могут иметь связь с различиями в темпераменте детей — например, с их степенью застенчивости при контактах с людьми или с реакциями на новые события (см. обсуждение в главе 7).

Однако использование психофизиологических измерений, особенно в случае маленьких детей, имеет ряд ограничений. Иногда результаты этих измерений не согласуются между собой при переходе от одного исследования к другому, и, возможно, исследователям придется делать умозрительные выводы относительно того, как ребенок мог прореагировать на какое-то событие или стимул. Кроме того, на физиологический ответ ребенка могут легко влиять другие факторы, например, его реакция на регистрирующее оборудование или на другие состояния, такие как голод, усталость или скука. Эти внешние влияния необходимо минимизировать, если заключения должны быть основаны на психофизиологических измерениях.

Во многих исследованиях используются электрофизиологические измерения функционирования головного мозга, такие как электроэнцефалограмма, чтобы связать измеряемую электрическую активность мозга с текущими мыслями, эмоциями или состояниями возбуждения. Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) регистрирует электрическую активность головного мозга, используя электроды, которые прикладывают к поверхности черепа ребенка. Поскольку различные волны ЭЭГ связаны с различными состояниями возбуждения, она позволяет определить, как эти состояния могут соотноситься с лежащими в их основе расстройствами сна. Различные паттерны активации ЭЭГ могут также указывать на различный опыт и проявления эмоций. Например, было установлено, что пугливые или заторможенные дети демонстрируют больше электрической активности в правой лобной доле мозга относительно левой лобной доли, когда их сравнивают с непугливыми детьми (Fox, 1991).

Наконец, новые способы изучения головного мозга, использующие процедуры нейроизображения, делают возможной проверку нейробиологических теорий в случае многих психических расстройств детского возраста (Thatcher, Lyon, Rumscy & Krasnegor, 1996; Zametkin, Ernst & Silver, 1998). Нейроизображением (нейроимеджингом) называют приемы, используемые для изучения структуры и/или функции головного мозга (С. A. Nelson & Bloom, 1997). Процедуры получения структурных изображений мозга включают в себя магнитно-резонансную томографию (МРТ) (magnetic resonance imaging, MRI), основанную на явлении ядерного магнитного резонанса (ЯМР) и компютерную томографию (coaxial tomographic, CT). ЯМР использует генерируемые в сильном магнитном поле и пропускаемые через ткань мозга радиосигналы с целью проведения анализа мельчайших структур мозга. Компьютерная томография показывает крупные структуры мозга. Как мы увидим, данные КТ- и ЯМР-исследований привели к созданию патофизиологических моделей, таких как церебральная модель при аутизме (глава 10 «Аутизм и детская шизофрения») и гипотеза патологического нервного созревания при СДВ (глава 5 «Гиперкинетическое расстройство и дефицит внимания (ГРДВ)»).

Также используются различные приемы функционального изображения. Двумя из наиболее часто используемых методов являются позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) (positron emission tomography, PET) и функциональная магнитно-резонансная томография (functional magnetic resonance imaging, fMRI). ПЭТ-сканирование оценивает церебральный метаболизм глюкозы. Глюкоза является основным источником энергии в головном мозге, поэтому измерение того, сколько ее используется, — это хороший способ определить уровень активности мозга. Изменения в кровопотоке внутри ткани мозга в ответ на специфические стимульные события выявляются магнитным способом с получением исключительно четких компьютерных изображений активизированных областей мозга. Процедуры функционального изображения обеспечивают трехмерные изображения активности мозга и дают наиболее точную информацию, касающуюся того, какие участки мозга отвечают за определенные функции или аномально функционируют в случае определенных расстройств.

Исследования с помощью нейроизображения показывают нам, что у детей с конкретным расстройством налицо структурные различия или пониженная активность в некоторых областях мозга, но они не говорят, почему это происходит. Хотя и многообещающие, процедуры получения изображения мозга для изучения психопатологии развития по-прежнему находятся в своей ранней стадии.

Наблюдение.

Вы можете многое увидеть, если будете наблюдать.

Йоги Берра

Используя систематические методы наблюдения, исследователь может непосредственно наблюдать поведение ребенка и других людей в условиях, которые простираются от неструктурированных наблюдений в естественном окружении ребенка, называемых естественным наблюдением, до высокоструктурированных ситуаций, которые предполагают использование специфических заданий или инструкций, обычно осуществляются в клинике или лаборатории и называются структурированным наблюдением (Mash, 1991). Используя естественное наблюдение, исследователь приходит в дом, класс или детский сад, чтобы пронаблюдать и зафиксировать интересующее его поведение ребенка, а часто и других людей, с которыми ребенок общается, например, родителей, учителей, братьев и сестер, сверстников. Или же исследователь может в естественной обстановке заснять на видеопленку поведение, которое можно впоследствии закодировать.

Рис. 10-летний ребенок перед началом исследования, использующего функциональную магнитно-резонансную томографию (fMRI).

Исследователь, использующий структурированные наблюдения в лаборатории или клинике, создает ситуацию или разрабатывает инструкции, чтобы вызвать поведение, представляющее особый интерес. К примеру, многочисленные исследования привязанности оценивают реакции маленьких детей на все более стрессовые эпизоды разлучения их с опекунами и воссоединения с ними в лаборатории, используя «незнакомую ситуацию» Эйнсуорта, рассмотренную в главе 2 «Теории и причины детской патопсихологии» (Ainsworth, Blehar, Waters & Wall, 1978). Путем структурирования ситуации, с тем чтобы вызвать специфическое поведение привязанности, «незнакомая ситуация» позволяет исследователям оценить надежность привязанности детей, отмечая, насколько эффективно они могут использовать своих опекунов в качестве источника утешения во время дистресса.

Структурированные лабораторные или клинические наблюдения достаточно эффективны и обладают тем преимуществом, что фокусируют наблюдения на интересующем явлении. Этот метод особенно полезен для изучения поведения ребенка, которое в повседневной жизни редко имеет место.

Структурированные наблюдения дают исследователю больший контроль над ситуацией, чем естественные наблюдения, а также обеспечивают использование других оценочных процедур. Например, когда процесс обсуждения какой-либо проблемы записывается на видеопленку, можно использовать повторные воспроизведения интеракции, чтобы спросить членов семьи, о чем они думали во время обсуждения (Sanders & Dadds, 1992). Что касается негативной стороны, то возникают вопросы по поводу того, обеспечивают ли наблюдения в лаборатории или клинике репрезентативную выборку интересующего поведения (Dadds & Sanders, 1992). Когда человека снимают на видеопленку или наблюдают за ним через сквозное зеркало, он чувствует себя в некотором роде, как в аквариуме; дети и родители могут вести себя в лаборатории не так, как в реальной жизненной обстановке. В целом, выборки поведения, которые получены с использованием методов наблюдения, — независимо от того, проводится ли оно в лаборатории или в условиях реальной жизни, — должны рассматриваться как «поведение в присутствии наблюдателя».

<За 7-летним ребенком с расстройством поведения наблюдают в тот момент, когда он играет в структурированной лабораторной ситуации.>

Итоги раздела.

— Измерения и методы, используемые для изучения поведения ребенка и семьи, должны быть стандартизированы, надежны и валидны.

— Методы самоотчета включают в себя неструктурированные интервью, вопросники и формальные тесты.

— Психофизиологические методы используются для оценки связи между физиологическими процессами и поведением и включают в себя замеры частоты пульса, артериального давления, дыхания, расширения зрачков и электрической проводимости кожи.

— Электрофизиологические измерения, такие как ЭЭГ, связывают электрическую активность головного мозга с текущими мыслями, эмоциями или состояниями возбуждения.

— Процедуры нейроизображения используют для изучения структуры и/или функций отдельных участков головного мозга.

— Методы наблюдения используют для непосредственного наблюдения за поведением ребенка и других людей в неструктурированных ситуациях, таких как домашняя обстановка или класс, и в структурированных ситуациях с заданиями в лаборатории или клинике.

Исследовательские приемы.

Исследовательские приемы, используемые для изучения детей с проблемами, в конечном счете способствуют общей точности исследовательских данных и заключений. Если исследователь отбирает испытуемых в тенденциозной манере или выбирает исследовательское задание, которое не является репрезентативным для интересующей проблемы, то валидность результатов может покоиться на шатком основании — исследование может не являться объективной проверкой исследуемого вопроса.

Научные исследования можно проверить на их внутреннюю и внешнюю валидность. Внутренняя валидность отражает то, в какой степени результаты, изменения или групповые различия продиктованы конкретной переменной, а не внешними влияниями. Угрозами внутренней валидности могут быть созревание, эффекты тестирования и погрешности отбора испытуемых. Например, давайте предположим, вы обнаружили, что проведение релаксационного обучения с группой 5-летних детей в течение нескольких месяцев уменьшает их ночные страхи. Не исключено, что наблюдаемое снижение может быть вызвано внешними влияниями созревания и тестирования — страхи уменьшаются потому, что дети становятся старше или оцениваются повторно, а не в результате обучения релаксации.

Уменьшение страхов могло быть также вызвано погрешностями отбора испытуемых — факторами, которые действуют при отборе испытуемых или при выборочном отсеве (потере) и сохранении испытуемых во время исследования. Например, если для нашего исследования отобраны только дети с легкими страхами, велика вероятность, что их страхи уменьшатся со временем, даже при отсутствии лечения, чего не произойдет у детей с более сильными страхами. Кроме того, если дети с более сильными страхами или те, кому релаксационное обучение не помогло, прекратят участвовать в исследовании досрочно, наблюдаемое уменьшение страхов может быть следствием такого выборочного отсева испытуемых, а не лечения. Эти и другие угрозы внутренней валидности должны быть учтены в исследовательском плане и при интерпретации результатов.

Внешняя валидность относится к тому, в какой степени результаты могут быть обобщены или распространены на людей, условия, периоды времени, измерения и характеристики, отличающиеся от тех, которые имели место в конкретном исследовании. Угрозами внешней валидности могут быть реакции испытуемых на участие в исследовании, обстановку, в которой проводится исследование, и время, когда осуществляются измерения (Kazdin, 1998). К примеру, дети или родители могут вести себя неестественным образом в незнакомой лабораторной обстановке. Если результаты исследования в лаборатории заметно отличаются от того, что выявлено в условиях реальной жизни, наше исследование имеет низкую внешнюю валидность.

Идентификация выборки.

Необходимо тщательно продумать процесс идентификации и получения выборок детей. Во-первых, валидность любого исследования в детской патопсихологии в конечном счете зависит от классификационных систем, которые используются для идентификации выборок детей, участвующих в исследовании. Точное определение выборки крайне важно для сравнения результатов, полученных в разных исследованиях, и для ясности коммуникации между исследователями. Отсутствие подобных универсальных стандартов может привести к тому, что появятся большие различия в оцененных базовых уровнях для разных расстройств детства.

В дополнение к определению нашей выборки, вторым моментом является необходимость учета возможных коморбидностей среди нашей выборки. Коморбидность (сопутствующий патологический процесс) — это одновременное проявление двух или более детских расстройств, которое имеет место намного чаще, чем могло бы быть предсказано, исходя из базовых уровней индивидуальных расстройств для общей совокупности. Подобная коморбидность оказывает прямое влияние на отбор участников исследования и интерпретацию результатов. Исследовательские выборки, которые составлены из клинических совокупностей, будут иметь непропорционально высокий уровень коморбидности, поскольку обращение за помощью, скорее всего, будет основано на комбинированной симптоматике всех расстройств.

Чтобы решить вопрос с коморбидностью в исследовательских выборках, некоторые исследователи могут отбирать только участников с одиночными, или чистыми, расстройствами. Этот прием может привести к малым, атипическим выборкам, результаты по которым нельзя переносить на другие совокупности. В свою очередь, неспособность учесть коморбидность может привести к интерпретации результатов применительно к одному расстройству, тогда как эти результаты с большей валидностью относятся ко второму расстройству или к некоторой комбинации расстройств. Чтобы вычленить эффекты коморбидности, необходимы исследовательские приемы, сравнивающие детей, у которых проявляются одиночные расстройства, с детьми, демонстрирующими коморбидные расстройства.

И кроме того, мы должны быть восприимчивы к среде и источнику направления детей на исследование. Случайный отбор, предполагающий, что испытуемые берутся из совокупности таким образом, что каждый индивид в этой совокупности имеет равный шанс быть выбранным для исследования, — редкое явление в исследованиях детской психопатологии. На другом конце спектра — исследования, которые используют «удобные» выборки, когда испытуемых отбирают для исследования только из-за их доступности, независимо от того, обеспечивают они или нет удовлетворительную проверку интересующих вопросов или условий. Исследовательские выборки в детской патопсихологии получают из многообразной среды, включая амбулаторную психологию и психиатрические клиники, школы, больницы, детские сады и население в целом. Эффекты, связанные с различной средой, часто путают с эффектами, связанными с различными источниками направления детей на исследования, поскольку источники направления также различаются в зависимости от среды.

Общие подходы.

Существует несколько различных, но взаимодополняющих, подходов к плану исследования, которые имеют свои преимущества и недостатки. Выбор подхода часто зависит от рассматриваемых в исследовании вопросов, характера изучаемого детского расстройства и доступности ресурсов.

Неэкспериментальное и экспериментальное исследование. Научное исследование старается упростить и изолировать переменные, с тем чтобы изучить их более внимательно. Эта цель достигается путем изменения значений интересующих переменных и манипулирования ими при одновременном контролировании или сохранении постоянными других факторов, которые могут влиять на результаты. Такие действия делают возможным изучение связи между конкретными переменными (Kazdin, 1998). Это базовое различие между неэкспериментальным и экспериментальным исследованием отражает то, в какой степени исследователь может манипулировать экспериментальной переменной или, наоборот, должен полагаться на изучение естественной ковариации нескольких интересующих переменных. Независимой переменной называют ту, которой исследователь манипулирует — на основании исследовательской гипотезы ожидается, что независимая переменная вызовет изменение в другой переменной. Переменную, на которую, как ожидается, повлияет независимая переменная, называют зависимой. Чем больше степень контроля, который исследователь имеет над независимой переменной, тем ближе исследование к истинному эксперименту.

Истинный эксперимент — такой, в котором исследователь обладает максимальным контролем над интересующей независимой переменной или условиями и может использовать случайное определение испытуемых в группы, включать необходимые контрольные условия и контролировать возможные источники погрешности. И наоборот, чем меньшим контролем обладает исследователь при определении того, какие участники будут, а какие не будут подвергнуты воздействию независимой переменной, тем более неэкспериментальным окажется исследование. Большинством переменных, представляющих интерес в детской психопатологии, нельзя манипулировать непосредственно (к примеру, характером или тяжестью расстройства ребенка, родительскими методами воспитания, генетическими влияниями). В результате значительная часть исследований, проводимых с проблемными детьми и их семьями, опирается на неэкспериментальные, корреляционные подходы.

В корреляционных исследованиях специалисты часто изучают связи между переменными, используя коэффициент корреляции, величину, которая описывает степень связи между двумя переменными. Коэффициент корреляции может меняться в пределах от +1,00 до -1,00. Уровень корреляции показывает силу связи между двумя переменными. Нулевая корреляция указывает на отсутствие связи; чем ближе значение к +1,00 или -1,00, тем сильнее связь. Знак коэффициента корреляции (+ или -) показывает направление связи. Положительный знак (+) говорит, что когда величина одной переменной возрастает, то же происходит и с величиной другой. Отрицательный знак (-) указывает, что возрастание одной переменной сопровождается уменьшением другой.

Например, положительная (позитивная) корреляция, равная +0,60, между симптомами тревоги и депрессии показывает, что у детей, демонстрирующих многочисленные симптомы тревоги, также, скорее всего, проявятся многие симптомы депрессии. Или же дети с немногочисленными симптомами тревоги, скорее всего, продемонстрируют мало симптомов депрессии. Однако отрицательная (негативная) корреляция, равная -0,70, между симптомами депрессии и социальными навыками, к примеру, свидетельствует, что дети с многочисленными симптомами депрессии обладают меньшим числом социальных навыков.

Основным недостатком корреляционных исследований является трудность выявления причинности. Корреляция между двумя переменными не предполагает, что одна переменная является причиной другой. Например, при изучении связи между депрессией у детей и у их ближайших родственников, нахождение рядом с ребенком, испытывающим депрессию, может привести к депрессии у других членов семьи или же, наоборот, депрессия у других членов семьи может вызвать депрессию у ребенка. Корреляция может также имеет место потому, что обе переменные являются мерой какой-то другой, более фундаментальной, переменной, например общей генетической предрасположенности к депрессии.

<Симптомы тревоги и депрессии у детей часто положительно коррелируют.>

В экспериментальных изысканиях исследователям необходимо проделать шаги по контролю за характеристиками участников, которые могут понизить точность результатов. Например, если две группы детей различаются по уровню образования, интеллекту, социально-экономическому статусу или наличию родственных расстройств, будет невозможно определить, привела к полученным результатам независимая переменная или же другие переменные. Случайное определение участников в экспериментальные условия служит защитой против этой проблемы, так как вероятности попадания испытуемого в любую из этих групп равны. Если определять участников в группы на основании подбрасывания монеты, вытягивания бумажек с числами из шляпы или таблицы случайных чисел, возрастает вероятность, что характеристики, отличные от независимой переменной, будут равномерно распределены по группам.

Как мы уже замечали, многие гипотезы в детской патопсихологии нельзя проверить путем случайного определения участников в условия и манипулирования условиями в реальной жизни. Компромисс предполагает использование естественных экспериментов, также называемых квазиэкспериментальными планами, или сравнением известных групп. В естественных экспериментах сравнения производятся между уже существующими условиями или методами лечения; эксперименты могут включать детей с различными расстройствами, родителей с различными проблемами или различную семейную среду — например, группу детей, с которыми жестоко обращались, и группу, которая не подвергалась подобному обращению. Эти исследования преимущественно корреляционные, но испытуемых отбирают с целью обеспечения того, чтобы их характеристики были настолько сопоставимы, насколько это возможно, за исключением независимой переменной. Несмотря на большие старания, прилагаемые исследователями для уравнивания существующих групп, естественные эксперименты не могут достичь такого уровня точности и строгости, который имеет место в истинном экспериментальном исследовании. Тем не менее в случае многих важных вопросов в детской патопсихологии естественные эксперименты являются единственной возможностью.

Проспективное и ретроспективное исследование. Исследовательские планы, которые обращаются к вопросам, касающимся причин и долговременного исхода детских расстройств, могут различаться в отношении времени идентификации выборки и времени сбора данных. В случае ретроспективного плана выборка людей идентифицируется в текущее время, и людей просят дать информацию, касающуюся предыдущего периода времени. Идентифицируются случаи, которые уже дали интересующий исход, и их сравнивают с контрольными случаями, не демонстрирующими этот исход. Оценки нацелены на характеристики, существовавшие в прошлом, а выводы делают в отношении прошлых характеристик и текущего исхода. К примеру, выборку молодых людей с расстройством на почве употребления стимулирующих веществ могут попросить дать ретроспективные оценки и описания их раннего семейного опыта.

Хотя в ретроспективных исследованиях данные можно получить немедленно, эти исследования также крайне чувствительны к погрешности и искажению при воспоминаниях. Например, родители подростка, у которого диагностировали шизофрению, могут по-новому посмотреть на детство подростка, искажая свои воспоминания о его предшествующем поведении и дружеских отношениях. Кроме того, ретроспективные планы не способны идентифицировать индивидуумов, которые подвергались ранее определенным воздействиям, но не столкнулись затем с проблемой. К примеру, молодые люди с расстройством на почве употребления стимулирующих веществ могут сообщать о более негативном раннем опыте. Однако эти данные не будут служить основанием для заключения, что негативный ранний опыт является специфическим предвестником злоупотребления стимуляторов во взрослой жизни, поскольку ретроспективное исследование не способно идентифицировать тех детей, чей ранний опыт был негативным, но кто, повзрослев, не столкнулся с расстройством на почве употребления стимуляторов.

В случае проспективных планов реального времени исследовательскую выборку идентифицируют и затем отслеживают в течение какого-то времени, причем данные собирают через определенные временные интервалы. Одних и тех же детей отслеживают и оценивают в течение некоторого времени, с тем чтобы понять характер изменений или различия, которые могут развиваться во времени. Например, за младенцами, у которых возникает страх в ответ на новые события, могут следить какое-то время, чтобы посмотреть, не появится ли у них впоследствии расстройство тревоги или другие проблемы, в сравнении с младенцами, у которых страх не возникает.

Проспективные планы устраняют часть проблем, связанных с ретроспективным исследованием. Следя за выборкой в течение определенного времени, мы можем идентифицировать детей, у которых развивается расстройство, а также тех, у кого оно не развивается. Поскольку информацию собирают в момент ее появления, проблемы, связанные с погрешностью и искажением при воспоминании, сводятся к минимуму. Недостатками проспективных планов являются отсев участников со временем и длительные сроки, необходимые для сбора данных.

Аналоговое исследование. Аналоговое исследование оценивает специфическую переменную в условиях, лишь напоминающих ситуацию, на которую мы желаем перенести полученные результаты, или приближающуюся к ней. Аналоговые исследования фокусируют внимание на каком-то строго очерченном исследуемом вопросе в надежно контролируемых условиях. Часто целью исследования бывает высвечивание специфического процесса, который в противном случае было бы трудно изучить.

Например, Лэнг, Пелхэм, Джонстон и Гелернтер (Lang, Pelham, Johnston & Gelernter, 1989) хотели проверить, не могут ли высокие уровни потребления алкоголя отцами мальчиков с синдромом дефицита внимания/расстройством поведения (ADD/CD) частично быть вызваны дистрессом от общения с их трудными детьми (должно быть, эти исследователи сами были родителями). Одиноких студентов и студенток колледжа, любителей выпить в компании, отбирали случайным образом для интеракций с мальчиками, которых обучили поведению, характерному либо для нормальных детей (например, дружба и сотрудничество), либо для детей с синдромом дефицита внимания/расстройством поведения (например, повышенная активность, деструктивность). Участники оценивали собственное настроение перед общением с ребенком и после него. После интеракции участникам предоставляли 20-минутный перерыв, пока они находились в ожидании следующей интеракции с тем же самым ребенком. Во время перерыва бесплатно предоставлялось пиво. Участники эксперимента, и студенты, и студентки, сообщали о сравнимых уровнях настроения, отличавшегося повышенным дистрессом, после общения с детьми, игравшими роли, соответствующие диагнозу синдром дефицита внимания/расстройство поведения. Однако только студенты-юноши выпивали такое количество пива, что у них повышался уровень содержания алкоголя в крови.

Эти данные показывают, что интеракции с ребенком, страдающим синдромом дефицита внимания/расстройством поведения могут способствовать увеличению потребления алкоголя отцами. Однако, поскольку аналоговое исследование только напоминает интересующие условия — его участники были одинокими учащимися колледжа, а не родителями детей с синдромом дефицита внимания/расстройством поведения; дети в действительности не страдали этими заболеваниями; выпивка была ограничена искусственной лабораторной обстановкой; было доступно только пиво, — трудно определить, имеют ли место схожие эффекты в ситуациях реальной жизни (несмотря на сообщения некоторых родителей, что дети буквально подталкивают их к выпивке!). Эти условия поднимают вопрос внешней валидности, или обобщаемости результатов исследования.

Планы исследования.

Изучение случая. Изучение случая (история болезни), которое предполагает интенсивное, обычно описательное, наблюдение и анализ конкретного ребенка, имеет давние традиции в исследовании патологического развития и поведения. Сделанное Итаром описание Виктора, дикого мальчика из Авейрона, лечение Фрейдом фобии у маленького Ганса, обусловливание Джоном Уотсоном фобической реакции у Альберта Б. и другие подобные исследования клинических случаев сыграли важную роль в формировании нашего образа мышления относительно проблем детей.

Изучение случая, особенно используемое в клиническом контексте, сводит вместе большой объем информации о конкретном ребенке, поступающей из различных источников, включая интервью, наблюдения и результаты тестов. Цель — получить по возможности полную картину психологического функционирования ребенка, его нынешнего окружения и истории развития. Иногда целью является описание последствий лечения.

Изучения случаев позволяют получить описания, которые богаты деталями и наводят на ценные идеи относительно факторов, связанных с болезнью. Тем не менее они имеют свои недостатки. Как правило, их считают ненаучными и имеющими изъяны из-за неконтролируемых методов и погрешностей отбора, которые их характеризуют, а также из-за присущих им трудностей, связанных с объединением разнородных наблюдений, возможностью сделать валидные выводы, исходя из интересующих переменных и перенесением данных по конкретному ребенку на других детей. Поэтому изучения случаев рассматриваются в основном как богатые источники описательной информации, которая закладывает основу для последующей проверки гипотезы в исследовании с большими выборками и для использования более контролируемых методов. Кроме того, они служат источником для разработки и опробования лечебных приемов.

Несмотря на свой ненаучный характер, систематически проводимые изучения случаев, скорее всего, продолжат играть полезную роль в исследовании детских расстройств. Во-первых, многие детские расстройства (например, аутизм и начинающаяся в детстве шизофрения) редки, что затрудняет получение больших выборок детей для исследования. Во-вторых, анализ индивидуальных случаев может способствовать пониманию многих отличительных симптомов детских расстройств, которые либо нечасто проявляются (например, акты крайней жестокости), либо имеют скрытый характер и потому их трудно наблюдать непосредственно (например, воровство, поджоги). В-третьих, значимые детские нарушения, такие как посттравматический стресс (глава 7 «Тревожные расстройства») часто развиваются в результате происходящих естественным образом экстремальных событий и обстоятельств, таких как стихийные бедствия, тяжелые травмы или жестокое обращение. Эти события и обстоятельства нелегко изучать, используя контролируемые методы. Тем не менее проблемой в изучении случаев остается обобщение, а также отнимающий много времени интенсивный анализ отдельных случаев.

Экспериментальные планы для одиночных случаев. Такие планы чаще всего используются для оценки влияния на проблему ребенка клинической терапии, такой как подкрепление или медикаментозное лечение стимуляторами. Основные особенности экспериментальных планов для одиночных случаев, которые отличают их от неконтролируемого изучения случаев, включают в себя систематическую повторную оценку поведения в течение определенного времени, воспроизведение лечебных эффектов у того же самого испытуемого через определенное время и исполнение участником функции собственного контроля за счет нахождения во всех лечебных условиях (Barlow & Hersen, 1984; Kazdin, 1982). Существует много видов планов с одним испытуемым, наиболее распространенными из которых являются реверсивный план А-В-А-В и план с множественным базисом, охватывающий различные модели поведения, ситуации или различных индивидов.

Данные, полученные в исследовании, использовавшем реверсивный план, представлены на рис. 3.5. В этом примере поведенческое вмешательство использовалось для устранения членовредительства (self-injurious behavior, SIB) у Энн, 5-летней девочки с глубокой умственной отсталостью и множественными нарушениями. Членовредительство у Энн выражалось в том, что она кусала кисти своих рук и запястья во время занятий личной гигиеной, например, когда чистила зубы. Эти действия у нее все более усугублялись и приводили к нанесению открытых ран. В период начальной базисной фазы доля интервалов, когда Энн предавалась членовредительству, во время трех коротких сеансов чистки зубов варьировала от 20 до 60%.

Рис. 3.5. Реверсивный план А-В-А-В: устранение членовредительства у Энн (источник: Steege et al, 1990).

Вмешательство состояло из процедуры негативного подкрепления, при которой Энн позволяли не выполнять личную гигиену, когда она совершала адекватное желательное действие. Кроме того, всякий раз, когда Энн предавалась членовредительству, инструктор обучал ее чистке зубов (направляемое согласие). Когда эти процедуры выполнялись во время фазы вмешательства, незамедлительно следовало 10% снижение членовредительства, причем в следующих двух сеансах членовредительство не наблюдалось. Во время реверсивной фазы, или фазы возврата к базису, членовредительство у Энн возрастало до предшествующих базисных уровней. Когда лечение было возобновлено, членовредительство опять понизилось, и во время двух последних сеансов Энн себя не кусала. Данные, которые показывают, что уровни членовредительства у Энн понижались только во время фаз вмешательства, но не во время базисной фазы или фазы возврата к базису, служат доказательством того, что снижение членовредительства было вызвано именно процедурами вмешательства.

Реверсивный план можно использовать при широком диапазоне моделей поведения; однако он имеет свои недостатки. Один из них состоит в том, что, если лечение действительно помогает, поведение может оказаться необратимым. Заметили ли вы какие-либо другие недостатки этого плана? Считаете ли вы, что как только Энн прекращала предаваться членовредительству после вмешательства, имелось достаточное оправдание возобновлять ее деструктивное поведение в экспериментальных целях? Мы намеренно выбрали этот пример, чтобы проиллюстрировать один из основных недостатков плана А-В-А-В — этические проблемы, касающиеся условия возврата к базису после эффективного лечения опасного или нежелательного поведения. План с множественным базисом, который мы описываем ниже, помогает избежать этой проблемы, поскольку не требует реверсирования после того, как осуществлено вмешательство.

В случае использования экспериментального плана с множественным базисом для различных моделей поведения, идентифицируются и измеряются в течение определенного времени различные реакции одного и того же индивида, с тем чтобы обеспечить базис, относительно которого могут быть оценены изменения. Затем все модели поведения поочередно модифицируются. Если какая-то модель поведения меняется, только когда она подвергается специфическому лечебному воздействию, то делается вывод о причинно-следственной связи между лечебным воздействием и поведением. Другие распространенные разновидности планов с множественным базисом включают в себя последовательное применение лечебного воздействия для одного и того же поведения у одного и того же индивида в различных ситуациях, или для одного и того же поведения у нескольких индивидов в одной и той же ситуации. Важнейшей особенностью подхода с множественным базисом является то, что изменение должно иметь место, только когда применяется лечебное воздействие, и только для поведения, ситуации или индивида, который является объектом лечения. Одновременные изменения не должны иметь места для поведения, ситуаций или индивидов, не подвергающихся воздействию, до того момента, когда каждый из этих аспектов не станет поочередно объектом лечебного воздействия.

Данные, полученные в исследовании, использовавшем план с множественным базисом для различных ситуаций, представлены на рис. 3.6. В этом примере те же самые виды процедур, которые использовались в случае с Энн, были использованы для устранения членовредительства у Денниса, 6-летнего мальчика с глубокой умственной отсталостью и множественными нарушениями. Членовредительство у Денниса заключалось в том, что он кусал кисти своих рук, запястья и предплечья во время таких действий по личной гигиене, как чистка зубов, мытье лица и причесывание. Его членовредительство со временем усугублялось и приводило к нанесению открытых ран. В период начальной базисной фазы доля интервалов, когда Деннис предавался членовредительству, составляла, в среднем, 54% во время чистки зубов, 70% во время мытья лица и 58% во время причесывания. Когда было осуществлено вмешательство во время чистки зубов, у Денниса незамедлительно последовало снижение членовредительства, причем низкие уровни членовредительства сохранялись на протяжении всего лечения. При этом не наблюдалось никаких изменений в членовредительстве, когда Деннис умывал лицо или причесывался, пока не было осуществлено вмешательство во время этих ситуаций.

Рис. 3.6.План с множественным базисом для различных ситуаций: устранение членовредительства у Денниса (источник: Steege et al., 1990).

Когда было осуществлено вмешательство во время мытья лица, незамедлительно последовало снижение членовредительства, причем во время восьми последних сеансов членовредительство проявилось только один раз. В ситуации с причесыванием после осуществления вмешательства членовредительство не отмечалось. Поскольку изменения в поведении Денниса происходили, только когда вмешательство осуществлялось во время каждой из конкретных ситуаций, подтверждается гипотеза, что эти изменения были обусловлены вмешательством. План с множественным базисом избегает проблемы, связанной с реверсивным планом и заключающейся в необходимости возврата к базису при лечении опасного или нежелательного поведения.

Использование планов для одиночных случаев связано с рядом преимуществ и недостатков. Эти планы сохраняют личностное качество, присущее изучению случая, и обеспечивают определенную степень контроля для потенциально альтернативных объяснений результатов, таких как эффекты созревания и реакции на наблюдение. Планы для отдельных случаев также обеспечивают объективную оценку лечения индивидуальных случаев, позволяют изучить редкие расстройства и облегчают выработку и оценку альтернативных и комбинированных форм лечения. К минусам относятся вероятность того, что специфические методы лечения начнут взаимодействовать с уникальными характеристиками конкретного ребенка, ограниченная переносимость результатов на другие случаи и возможная субъективность, когда в качестве основного средства оценки данных используется визуальное наблюдение.

Результаты в примерах с Энн и Деннисом были достаточно определенными. Трудности при интерпретации появляются, когда базисные данные или наблюдаемые изменения сильно варьируют, что бывает довольно часто.

Межгрупповые планы сравнения. Многие исследовательские планы основаны на сравнениях между группой индивидов, определенных в один или несколько видов условий, и другими группами индивидов, определенных в один или несколько иных видов условий. Когда участников определяют в группы случайным образом, и предполагается, что группы эквивалентны во всех остальных отношениях, одна группа, как правило, служит в качестве экспериментальной, а другая — в качестве контрольной. Тогда любые наблюдаемые различия между группами приписывают экспериментальному условию.

Выбор адекватной контрольной или сравниваемой группы часто зависит от того, что нам известно до начала исследования, и от вопросов, на которые мы хотим получить ответ. Например, если существует общепризнанное и эффективное лечение подростковой депрессии, то проверка какого-то нового подхода относительно контрольной группы, не подвергающейся лечебному воздействию, скорее всего, даст ответ совсем на другой вопрос. Мы не собираемся выяснять, лучше ли новый подход, чем отсутствие лечения, — мы хотим знать, лучше ли он, чем наилучший из имеющихся альтернативных методов лечения.

Поперечно-срезовое и лонгитюдное исследования. Исследователи, занимающиеся психопатологией развития, нуждаются в информации, касающейся того, как дети и подростки меняются с течением времени. Чтобы получить эту информацию, исследователи расширяют корреляционные и экспериментальные подходы, включая в них измерения, производимые в разные периоды времени. И поперечно-срезовые, и лонгитюдные планы — это исследовательские приемы, в которых основой исследования служит сравнение детей различного возраста.

В исследовании методом поперечных срезов различных индивидов в различном возрасте или на разных стадиях развития изучают в один и тот же момент времени, тогда как в лонгитюдном исследовании одних и тех же индивидов изучают в различном возрасте или на разных стадиях развития.

В поперечно-срезовых исследованиях специалистам не приходится беспокоиться о многочисленных проблемах, связанных с изучением одной и той же группы детей в течение длительного периода времени. Когда участников оценивают только один раз, исследователям не нужно волноваться о выборочном отсеве участников, практических эффектах или общих изменениях в данной области, из-за которых результаты могут оказаться устаревшими к тому времени, когда исследование будет завершено. Хотя поперечно-срезовые подходы эффективны, они ограничены в том виде информации, который исследователи получают относительно изменений в развитии. Данные об изменении индивида остаются недоступными. В целом, сравнения ограничены средними величинами по возрастным группам.

Лонгитюдные планы осуществляются перспективно; данные собирают в специфические моменты времени у тех же самых индивидов, которые были изначально отобраны для исследования в силу своей принадлежности к одной или нескольким интересующим совокупностям. В исследованиях детской психопатологии представляющие интерес совокупности часто состоят из детей, у которых возможны проблемы развития ввиду воздействия какого-либо из ряда факторов — например, наличия матери, которая употребляет наркотики или алкоголь во время беременности или страдает психическим расстройством, или же проживания ребенка в семье, где практикуется жестокое обращение.

Проспективный лонгитюдный план позволяет исследователю идентифицировать паттерны, которые присущи всем индивидам, а также проследить индивидуальные различия в путях развития, которым следуют дети. Так, лонгитюдное исследование способно показать, что определенные виды страхов могут уменьшиться с возрастом у всех детей, но что у некоторых детей — например у детей с тревожным характером — с возрастом может происходить меньшее снижение специфических страхов. Поскольку данные собираются по одним и тем же индивидам в разные моменты времени, можно сделать выводы о причинной связи между более ранними и последующими событиями, основанные на упорядочении во времени. Подобные выводы о причинности нельзя сделать в поперечно-срезовых планах, где различных индивидов оценивают в двух временных точках. Лонгитюдные планы также позволяют идентифицировать индивидуальные тренды развития, которые были бы замаскированы совокупными данными по индивидам. Примером этой ситуации служит стремительный рост, предшествующий половой зрелости, когда быстрые ускорения роста, происходящие у представителей совокупности в разном возрасте, не отражены в измерениях роста, дающих совокупные данные по подросткам. Пример лонгитюдного исследования представлен во врезке 3.3.

Врезка 3.3

Приводит ли со временем плохое обращение с ребенком к большему неприятию со стороны сверстников?

Додж, Петти и Бейтс (Dodge, Pettit & Bates, 1994a) изучали влияние плохого физического обращения на развитие отношений со сверстниками. Репрезентативную выборку, состоявшую из 585 мальчиков и девочек, оценивали с точки зрения плохого физического обращения в первые 5 лет жизни, а затем отслеживали в течение 5 последовательных лет, начиная с детского сада и до четвертого класса школы. 12% детей из выборки были идентифицированы как подвергавшиеся плохому обращению. Каждый год, когда проводилась оценка, сверстники, учителя и матери независимо оценивали детей, подвергавшихся плохому обращению, как менее любимых, пользующихся меньшей популярностью и более социально замкнутых, чем дети, не подвергавшиеся плохому обращению, — и эта разница со временем возрастала. Как показано на рис. 3.7, к четвертому классу группой своих сверстников отвергалось в два с лишним раза большее количество детей, с которыми плохо обращались, чем детей, с которыми обращались сравнительно хорошо. Эти результаты показывают, что плохое обращение в раннем возрасте может повредить отношениям со взрослыми, что, в свою очередь, ослабляет способность ребенка устанавливать эффективные отношения с другими детьми.

Рис. 3.7. Процент подвергавшихся и не подвергавшихся плохому обращению детей, которых отвергала их группа сверстников (источник: Dodge et al, 1994).

---

Несмотря на свои преимущества, лонгитюдные планы сопряжены с рядом практических и плановых трудностей. Практические проблемы включают в себя получение и сохранение исследовательского финансирования и ресурсов на протяжении многих лет и долгое ожидание значимых данных. Плановые трудности связаны с возрастными и когортными эффектами. Возрастные эффекты — это общие изменения, имеющие место из-за взросления участников, такие как совершенствование физических навыков, контроля над импульсами или социальных возможностей. Когортные эффекты — это влияния, связанные с принадлежностью к какой-то специфической когорте, т. е. к группе индивидов, которых отслеживают в течение определенного времени и которые сталкиваются с одними и теми же культурными и историческими событиями в течение одного и того же периода времени.

То, что участников повторно изучают, наблюдают, интервьюируют и тестируют, также может негативно повлиять на валидность лонгитюдного исследования. Дети и взрослые могут стать более сенситивными к изучаемым мыслям, чувствам и поведению, тем самым осмысляя и пересматривая их в таком ключе, который не имеет ничего общего с изменениями, связанными с возрастом. Кроме того, при повторном тестировании участники могут прогрессировать в результате эффектов тренировки, включая большее знакомство с вопросами теста и лучшие навыки сдачи теста. Наконец, изменения в области детской патопсихологии могут создать проблемы для лонгитюдных исследований, которые охватывают протяженный период времени. Теории и методы постоянно меняются, и те, которые вызвали данное лонгитюдное исследование, могут устареть.

Некоторые из трудностей, связанных с лонгитюдными исследованиями, можно уменьшить, сочетая поперечно-срезовый и лонгитюдный подходы в том, что называют ускоренным лонгитюдным планом (Farrington, 1991b). При этом подходе отслеживаются несколько групп, каждой из которых соответствуют разные, но частично совпадающие возрастные границы или стадии развития. Группы отбирают таким образом, что возрастные границы охватывают общие временные рамки, но ни за одной из групп не следят в течение всего срока наблюдения. Частичное совпадение позволяет исследователю связать между собой кратковременные лонгитюдные исследования, превратив их в единое лонгитюдное исследование, которое охватывает период развития, более продолжительный, нежели период, требуемый для сбора данных.

Ускоренный лонгитюдный план имеет три преимущества. Во-первых, он позволяет исследователям изучить когортные эффекты путем сравнения детей одного и того же возраста, родившихся в разные годы. Например, мы можем сравнить поведение различных групп в возрасте 8-10 лет, и если группы не различаются, можно исключить когортные эффекты. Во-вторых, мы можем произвести как лонгитюдные, гак и поперечно-срезовые сравнения. Если в обоих случаях результаты схожи, мы можем больше доверять нашим данным. В-третьих, этот план эффективен; как показано во врезке 3.4, мы можем получить сведения об изменениях в период с 4 до 18 лет, следя за каждой когортой в течение 8 лет.

Врезка 3.4

Как меняется со временем агрессивное и делинквентное (антисоциальное) поведение у мальчиков и девочек?

Хороший пример использования ускоренного лонгитюдного плана дает исследование, проведенное Штрангером, Ахенбахом и Ферхульстом (Stranger, Achenbach & Verhulst, 1997). Их интересовало развитие у детей во времени агрессивности в противовес делинквентности, поэтому они изучили большую местную выборку, состоявшую из семи различных групп голландских детей, которых первоначально оценивали в возрасте от 4 до 10 лет. Каждую когорту затем оценивали снова с двухгодичными интервалами на протяжении 8-летнего периода (рис. 3.8).

Рис. 3.8.Используя ускоренный лонгитюдный план, можно изучить траектории развития агрессивного и делинквентного синдромов с 4- до 18-летнего возраста всего лишь за 8 лет (источник: Stranger, Achenbach & Verhulst, 1997).

Исследователи обнаружили, что показатели как агрессивности, так и делинквентности понижаются в период с 4- до 10-летнего возраста. Однако после примерно 10-летнего возраста показатели агрессивности продолжали понижаться, тогда как показатели по делинквентному синдрому возрастали до примерно 17-летнего возраста. Ускоренный лонгитюдный план, хотя он применяется сравнительно редко, предоставляет исследователям возможность извлечь пользу из достоинств как лонгитюдного, так и поперечно-срезового подходов.