Вскрытие и дренирование абсцессов малого таза через влагалище

Тазовые абсцессы могут вскрываться через вла­галище при наличии трех условий: 1) абсцесс должен быть флюктуирующим; 2) абсцесс дол­жен отслаивать ректовагинальную перегород­ку; 3) абсцесс должен располагаться по средней линии. Если какое-либо из условий отсутству­ет, то значительно возрастает риск возможных осложнений. Если абсцесс не флюктуирует, его нельзя полностью дренировать. Если абсцесс не отслаивает ректовагинальную перегородку, то при разрезе влагалища можно ранить прямую кишку. Если абсцесс не располагается по сред­ней линии, то при вскрытии и дренировании возможно затекание гноя в брюшную полость.

МЕТОДИКА:

Подготовленная к операции пациентка лежит на спине в положении для камне­сечения.

На сагиттальном разрезе показано одно из условий вскрытия абсцесса через вла­галище, а именно — отслаивание гной­ным очагом ректовагинальной перегородки. М.П. — мочевой пузырь; П.К. — прямая киш­ка; В — влагалище.

Задняя губа шейки матки захвачена за­жимом и оттянута вперед и вверх. Скаль­пелем производят разрез слизистой вла­галища.

Продолжают оттягивать заднюю губу шей­ки матки. В полость абсцесса через разрез вводят изогнутый зажим, бранши которого затем разводят в стороны для расширения от­верстия и улучшения оттока гноя.

В полость абсцесса вводят палец для разъе­динения внутренних спаек и вскрытия до­полнительных небольших осумкованных гнойных очагов.

Цель операции — опорожнить абсцесс и по­ложить начало процессу выздоровления.

Физиологические последствия. Вскрытие лю­бого абсцесса связано с его опорожнением от гнойного содержимого и улучшением состоя­ния больной, отягощенного септическим про­цессом.

Предупреждение. В дополнение к вышеупо­мянутым условиям хорошего дренирования абсцесса его следует оставлять открытым на 4— 6 дней для полного опорожнения и формиро­вания грануляций.

и 7 Наилучшим дренирующим уст-ройством для тазового абсцесса является Т-образная трубка. Мы предпочитаем 16-й калибр, с поперечным сег­ментом длиной около 6 см, на котором сдела­ны небольшие отверстия. Поперечные ветви трубки складывают вдоль основного ее стебля, захватывают изогнутым зажимом и вводят внутрь полости абсцесса. После извлечения зажима эти участки расправляются и занимают первона­чальное положение, удерживая дренажную труб­ку в нужном месте.

На сагиттальном разрезе показана дре­нажная трубка, находящаяся внутри по­лости абсцесса. Принудительная аспира­ция по этой трубке не нужна и даже способна привести к ее выпадению. Нижний край трубки следует отрезать немного глубже уровня входа во влагалище, чтобы он не выступал в область гимена и малых половых губ.

70

КРЕСТЦОВАЯ КОЛЬПОПЕКСИЯ

Эту хирургическую операцию выполняют для коррекции выпадения влагалища. Это хоро­ший способ лечения для женщин, ведущих ак­тивную половую жизнь. Выпадение влагали­ща может возникнуть после удаления матки или же при сохраненной матке. Если матка не удалена и женщина находится в менопау­зе, то лучше до выполнения кольпопексии матку удалить (если только нет особых при­чин, чтобы ее оставить). Крестцовая кольпо-пексия является альтернативой операции под­вешивания влагалища к крестцово-спиналь-ной связке (см. раздел 2, стр. 51). В некото­рых клиниках крестцовая кольпопексия явля­ется резервной операцией для пациенток с рецидивом выпадения влагалища после опе­рации подвешивания, так как она требует вы­полнения лапаротомии, а операция подвеши­вания может выполняться только через вла­галище. Следует сказать, что не проводилось отдаленного, рандомизированного сравнения эффективности обеих операций. Каждая име­ет свои достоинства.

Фиксирующий материал, используемый для кольпопексии, может быть различным. Неко­торые предпочитают синтетический, сетчатый, нерассасывающийся материал Prolene (Marlex и Mersilene). Мы предпочитаем использовать собственную фасцию пациентки (прямую или широкую). Наше предпочтение основано на же­лании избежать возможных осложнений от вне­дрения инородного материала в близкое сосед­ство с влагалищем, содержащим обильную мик­рофлору. Дополнительные усилия для получе­ния участка фасции не идут ни в какое сравне­ние с долговременными последствиями инфи­цирования инородного материала.

Физиологические последствия. Выпадение влагалища создает женщине серьезные пробле­мы. Вывернутая слизистая влагалища может изъязвляться, инфицироваться, кровоточить.

Необходимо возвратить выпавшее влагали­ще обратно в малый таз, в его нормальное ана­томическое положение. Нормальное влагали­ще по своей форме напоминает старинную хок­кейную клюшку. Верхняя половина или треть влагалища должна отклоняться кзади, к пря­мой кишке. Если хирург расположит влагалище таким образом, что его верхушка окажется в центре малого таза, внутрибрюшное давление вызовет рецидив пролапса.

Предупреждение. Крестцовая кольпопексия не является трудной для исполнения операци­ей. Необходимо обратить внимание на некото­рые моменты, которые важны для ее успешно­го выполнения.

Во-первых, после вхождения в брюшную полость необходимо найти правый мочеточник. Его следует мобилизовать и отвести латераль- но. Следует также мобилизовать и отвести ла-терально сигмовидную и прямую кишку.

Сосудистое сплетение на надкостнице крест­цовой кости, если с ним грубо обращаться, мо­жет стать источником сильного кровотечения.

Материал, используемый в качестве фиксато­ра (собственная фасция или синтетическая се­точка), должен иметь достаточные длину и ши­рину, чтобы хорошо удерживать вершину влага­лища. Эта фиксирующая полоса должна быть рас­положена ретроперитонеально. Нельзя, чтобы она пересекала малый таз как веревка для белья. Это создает условия для возникновения внутренних грыж, ущемления тонкой кишки с развитием ее непроходимости и некроза.

КРЕСТЦОВАЯ КОЛЬПОПЕКСИЯ

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

МЕТОДИКА:

1 При взятии хирургом полоски широкой фасции пациентка должна лежать на боку, согнув тазобедренные и коленные суста­вы приблизительно на 60°. Между коленями следует положить подушку, чтобы отвести верх­нее бедро до горизонтального уровня. Пациен­тку необходимо фиксировать к операционному столу. Поверхность бедра обрабатывают и ук­рывают. Толстой линией указано место перво­начального разреза, а пунктирными линиями — направление введения фасциального распа­тора Массона.

Фасциальный распатор Массона состоит из двух полых металлических трубок, одна внутри другой. Внутренняя трубка имеет узкое отверстие, «глаз». Край наружной трубки остро заточен, чтобы им можно было вырезать полосу фасции на выбранном уровне.

Разрез открыт; начальный отрезок фасции выделяют скальпелем. Рукояткой скаль­пеля тупо отделяют полосу фасции от под­лежащей ткани. Пальцем проделывают туннель в подкожном жировой клетчатке над фасцией. Ширина полосы фасции должна составлять 4 см. До применения распатора Массона следует выделить отрезок фасции длиной не менее 6 см с помощью скальпеля.

 

Распатор установлен в рабочую позицию. Полоса фасции, выделенная скальпелем, выведена через отверстие распатора. По­перек полосы наложены два прямых зажима Кохера, а рядом с ними наложен шов, для того чтобы удерживать фасцию, если она разорвется и попытается ускользнуть обратно под кожу.

Хирург натягивает зажимы Кохера в кау-дальном направлении, в то время как рас­патор продвигается краниально. Наконец он достигает точки, когда его дальнейшее про­движение становится невозможным. Тогда хи­рург откручивает рукоятку распатора и отреза­ет дальний край полосы фасции, которую из­влекает через разрез на бедре.

Показана полоса фасции. Шов на краю полосы удаляют.

КРЕСТЦОВАЯ КОЛЬПОПЕКСИЯ

(ОКОНЧАНИЕ)

Пациентку переводят в положение для камнесечения на спине. Указано выпав­шее влагалище. На вершину влагалища накладывают два зажима. Если ранее была вы­полнена гистерэктомия, в области вершины влагалища будут видны швы.

Выполняют лапаротомию (срединным разрезом или по Пфанненштилю).

После отведения кишечника с помощью влажных салфеток хирург находит правый мочеточник и ректосигмоидный отдел ки­шечника. Далее производят разрез париеталь­ной брюшины от мыса крестца книзу, через дугласово пространство и верхушку влагалища. Влагалище возвращают в брюшную полость с помощью 4-х сантиметрового обтуратора или губчатого тампона на овариальном зажиме.

10 и 11 Полосу фасции подшивают к надкостнице крестца.

Сначала швы наклады-

вают на надкостницу, затем проводят через фас­цию (как показано на рисунке). Накладывают 3—4 шва. Дистальный конец полосы подшива­ют к верхушке влагалища. На переднюю стен­ку влагалища накладывают 3 узловых синтети­ческих нерассасывающихся шва. Полоса фас­ции лежит на куполе влагалища и при необхо­димости может быть дополнительно к нему под­шита. Дугласово пространство закрывают пу­тем сшивания крестцово-маточных связок по средней линии.

 

11

Париетальную брюшину сшивают над полосой фасции, малый таз перито- низируют, что предотвращает эффект «бельевой веревки».

12 На сагиттальном разрезе показана подвешивающая структура, покры-тая брюшиной. Она подшита к над­костнице крестца и к своду влагалища. Влага­лище должно быть отклонено кзади, к пря­мой кишке.

ОПЕРАЦИЯ LE FORT

Это превосходная операция для пациенток по­жилого возраста, страдающих выпадением вла­галища, при условии проведения с ними пред­варительных консультаций по вопросам поло­вых отношений. Необходима полная уверен­ность в отсутствии в будущем каких-либо по­ловых контактов. Неудача операции или реци­див выпадения после операции крайне редки. Если во время операции удалить очень боль­шой участок передней стенки влагалища, то пу-зырно-уретральный угол может сместиться к задней спайке и некоторые пациентки могут ис­пытывать затруднения при мочеиспускании или, наоборот, страдать недержанием мочи. Для того чтобы предотвратить эту проблему, мы моди­фицировали операцию и не включаем в зону иссечения нижнюю треть влагалища. Хотя при этом может оставаться небольшое уретроцеле, это обычно не вызывает у пациенток диском-

МЕТОДИКА:

Пациентку укладывают на спину в поло­жение для камнесечения и осторожно ис­следуют с обезболиванием. Вульву и про­межность обрабатывают и укрывают бельем.

Половые губы фиксируют по сторонам узловыми синтетическими швами расса­сывающейся нитью 2/0.

Шейку матки захватывают зажимом и из­влекают из влагалища. Раствором брил­лиантовой зелени отмечают участок сли­зистой на передней стенке влагалища, который следует выделить и удалить.

Таким же образом маркируют участок на задней стенке влагалища.

Скальпелем производят разрез слизистой задней стенки влагалища в поперечном на­правлении, в месте соединения влагали­ща с шейкой матки.

форта и в то же время устраняет возможность появления послеоперационных нарушений мо­чеиспускания.

Физиологические последствия. Влагалище облитерируется, за исключением 2-х узких бо­ковых каналов для оттока влагалищных выде­лений. Половая жизнь после этой операции ста­новится невозможной.

Предупреждение. При выполнении операции можно столкнуться со следующими опаснос­тями: 1) невозможность нормального отделе­ния слизистой передней стенки влагалища от лонно-пузырной фасции и повреждение моче­вого пузыря; 2) нарушение целости перирек-тальной фасции и повреждение прямой кишки. С осторожностью надо накладывать швы на лонно-пузырную фасцию спереди и перирек-тальную фасцию сзади, чтобы не перфориро­вать мочевой пузырь и прямую кишку.

Бранши изогнутых ножниц вводят в слой между слизистой задней стенки влагали­ща и периректальной фасцией, и отделя­ют слизистую в стороны до отмеченных боко­вых границ.

Участок слизистой задней стенки влага­лища отсекают ножницами по намечен­ным ранее границам.

Аналогичные действия производят со сли­зистой передней стенки влагалища. Вся операция облегчается, если постоянно поддерживать натяжение влагалища зажимом, наложенным на шейку матки.

Участок слизистой передней стенки вла­галища отделяют от подлежащей лонно-пузырной фасции.

ОПЕРАЦИЯ LE FORT

(ОКОНЧАНИЕ)

Хирург последовательно сближает лонно-пузырную фасцию спереди и периректальную фасцию сзади, накла­дывая вворачивающие швы по Лемберту.

Когда такой шов затягивают, то вдоль каждого края влагалища формируется туннель для оттока шеечной слизи. Та­ким образом предотвращается образование му-коцеле. На поперечном срезе под рисунком 11 показано, как формируется туннель.

12 13

Для полного формирования туннеля накладывают несколько швов.

Швы Лемберта рассасывающейся ни­тью 0 накладывают над шейкой мат­ки от лонно-пузырной фасции впе­реди до периректальной фасции сзади.

14 15

После наложения нескольких таких швов шейка матки вворачивается внутрь.

Когда наложение швов полностью завершено, шейка матки оказывает­ся полностью инвертированной, а лонно-пузырная и периректальная фасции со­единенными.

 

Последние туры синтетических рас­сасывающихся швов нитью 0 накла­дывают между остающимися участка­ми слизистой спереди и сзади. Обратите внима­ние на тонкий зонд, вводимый в сформирован­ный канал с каждой стороны.

Завершено наложение швов на сли­зистую влагалища. Заметьте, что уретра и уретро-везикальный угол оказались невовлеченными в описанные мани­пуляции и остались неподшитыми к задней спайке. Такая операция, если она производит­ся, нарушает уретро-везикальный угол и часто приводит к послеоперационным дизурическим расстройствам.

Хотя после окончания операции у пациентки остается небольшое урет-роцеле (небольшой бугорок), все же хирург не должен стремиться к полному за­крытию влагалища.