СВИЩА
(ОКОНЧАНИЕ)
МЕТОДИКА:
1 Иногда бывает трудно обеспечить хороший доступ к свищу, если он расположен глу- боко в узком влагалище. В таких случаях надо без колебаний делать эпизиотомию для создания оптимальных условий для операции. Эпи-зиотомический разрез необходимо расширить по слизистой влагалища до самого края свища. Если все же таким способом не удается обеспечить адекватный доступ, то следует вскрывать брюшную полость, особенно в тех случаях, когда свищ находится в верхних отделах глубокого влагалища.
Особое внимание следует уделить достаточной мобилизации слизистой кишки, а также удалению нежизнеспособных, руб-цово измененных и плохо кровоснабжаемых участков слизистой. Если слизистую кишки невозможно достаточно мобилизовать и видно, что не удастся наложить на нее швы без натяжения, то хирург должен сделать лапаротомию и полностью мобилизовать, начиная сверху, весь ректосигмоидный отдел кишки. Во многих случаях операции заканчивались неудачей из-за невыполнения этой процедуры. После достаточной мобилизации слизистой кишки на ее края накладывают вворачивающий шов по методике Lembert дексоновой нитью 3/0.
| З |
Периректальную фасцию и части левато-ров можно использовать для формирования второго слоя тканей над закрываемым свищом (используется дексон 0).
Если решено использовать дополнительное внешнее кровоснабжение, то край иссеченного свища соединяют с эпизиото-мическим разрезом. Под большой половой губой пальпируют луковично-пещеристую мышцу, затем ее обнажают продольным разрезом через губу и подкожную жировую клетчатку.
Луковично-пещеристую мышцу выделяют, а затем отсекают в месте ее перехода в промежность. При этом сохраняется кровоснабжение мышцы по ветвям незатронутой срамной артерии. С помощью изогнутого зажима формируют туннель со стороны влагалища длиной около 3 см, через который под малой половой губой и кольцом гимена протягивают луковично-пещеристую мышцу.
100
Луковично-пещеристая мышца подшита к периректальной фасции узловыми швами дексоновой нитью 3/0.
Далее края слизистой влагалища сближают узловыми швами дексоновой нитью 2/0. На разрез малой половой губы можно наложить подэпителиальный шов дексоновой нитью 3/0 или узловые швы нейлоновой нитью 4/0. Иногда появляется значительное кровотечение из ложа луковично-пе-щеристой мышцы. Если его не удается купировать осторожным пережатием и перевязкой сосудов, то всегда можно прибегнуть к тампонаде этой области гемостатическим колла-геновым средством Avitene. В этом случае в ране следует установить тонкую '/4 дюймовую (5—6 мм) трубку для аспирационного дренирования и вывести ее в нижнем углу разреза на малой половой губе. Предпочтительнее обеспечивать гемостаз без применения гемо-статических средств и дренажей.
Следует принять меры для формирования у пациентки мягкого стула и предупреждения метеоризма в вышележащих отделах кишечника. Этого достигают 2 способами: 1) пальцами растягивают сфинктер на 4—5 см, тем самым вызывая его временный паралич и соответствующее недержание стула приблизительно на 1 неделю; 2) рассечь сфинктер в одном месте на 7 или 9 часах (множественные радиальные разрезы могут привести к постоянному недержанию кала). Пациентке следует настоятельно рекомендовать принимать средства, размягчающие стул, в течение 3—6 месяцев с момента пластики.
101
РЕКОНСТРУКЦИЯ УРЕТРЫ
Данную операцию выполняют, когда часть уретры отсутствует после ее удаления хирургическим путем или когда имеются какие-либо ее аномалии в результате нарушения эмбриогенеза урогенитального синуса. Отсутствие части уретры может не вызывать полного недержания мочи. Однако в случае эписпадии оно существует. У пациенток с отсутствием дистального отдела уретры имеется выраженная неспособность к удержанию мочи, что создает серьезные эстетические проблемы.
При полной эписпадии в результате пластики уретры можно получить хороший анатомический результат, но недержание при этом не устраняется, если одновременно не сделать операцию по методике Goebell-Stoeckel с использованием лоскута широкой фасции (см. гл. 2, стр. 116).
Физиологические последствия. Формируется выстланный эпителием канал от основания
мочевого пузыря до наружного отверстия уретры. Хотя эта новая уретра не имеет мышечной оболочки, она действует как отводящая трубка для проксимального отдела уретры или для мочевого пузыря.
Предупреждение. Лоскут влагалища необходимо наметить таким образом, чтобы быть уверенным в достаточности его кровоснабжения по всей длине. Если использовать метод формирования канала уретры путем сворачивания в трубку лоскутов слизистой (рисунки 7—11), то следует обеспечить их достаточную мобильность для наложения центрального шва без натяжения.
Для обоих методов важна хорошая мобильность боковых участков эпителия половых губ, чтобы свободно, без натяжения накрыть и поддерживать новый уретральный канал.
103
РЕКОНСТРУКЦИЯ УРЕТРЫ
(ОКОНЧАНИЕ)
МЕТОДИКА:
Изображен сагиттальный разрез малого таза с отсутствующей уретрой. Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения. Промежность подготовлена к хирургической операции. Следует тщательно определить размеры предполагаемого лоскута, чтобы каждому сантиметру его длины соответствовали 2 см ширины основания. Соблюдение этого условия обеспечит достаточное кровоснабжение всего лоскута.
Необходимо наметить контур предполагаемого лоскута на передней стенке влагалища. Слизистую оболочку рассекают до лонно-пузырной фасции. Вводят катетер Фо-лея (как показано на рисунке).
Лоскут мобилизован. Производят два параллельных разреза на расстоянии приблизительно 2 см друг от друга, подготавливающие принимающее ложе для краев лоскута. На лонно-пузырную фасцию, от вершины разреза на стенке влагалища до формируемого угла между мочевым пузырем и новой уретрой, накладывают образующие складку швы.
Лоскут подшивают в новое положение соответственно боковым разрезам в области преддверия узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 4/0. Слизистую малых половых губ мобилизуют латеральнее разрезов путем отделения от подлежащих тканей на достаточное расстояние (около 4 см), чтобы обеспечить свободное, без натяжения соединение по средней линии. Дефект на стенке влагалища ушивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 2/0.
Предварительно мобилизованную слизистую малых половых губ сшивают по средней линии рассасывающимся швом синтетической нитью 2/0, закрывая лоскут и обеспечивая его питание и опору.
Операция завершена.
Второй способ пластики уретры состоит в сворачивании в трубку лоскута слизистой и последующем ее укрытии вторым слоем периуретральных тканей. Контуры лоскута обозначают раствором бриллиантовой зелени соответственно предполагаемой уретре. Следует обеспечить достаточную подвижность тканей для соединения их по средней линии без натяжения. Скальпелем производят разрез по границам лоскута, а затем его края отсепаро-вывают к центру.
Мобилизованные ткани соединяют по центру и сшивают, формируя трубку, узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 4/0. Ткани, расположенные лате-ральнее мобилизованного лоскута, тоже мобилизуют на расстояние около 4 см.
Латерально расположенные ткани соединяют над лоскутом в два слоя узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3/0. В мочевом пузыре оставляют катетер Фолея.
10 Слизистую ушивают узловыми шва- ми рассасывающейся нитью 3/0.
| 11 |
Показана завершенная операция со сформированной новой уретрой.
104
105
