Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


ѕЋј—“» ј ѕ–яћќ »Ў≈„Ќќ-¬Ћј√јЋ»ўЌќ√ќ




—¬»ўј

(ќ ќЌ„јЌ»≈)


ћ≈“ќƒ» ј:

1 »ногда бывает трудно обеспечить хороший доступ к свищу, если он расположен глу- боко в узком влагалище. ¬ таких случа€х надо без колебаний делать эпизиотомию дл€ со≠здани€ оптимальных условий дл€ операции. Ёпи-зиотомический разрез необходимо расширить по слизистой влагалища до самого кра€ свища. ≈сли все же таким способом не удаетс€ обеспе≠чить адекватный доступ, то следует вскрывать брюшную полость, особенно в тех случа€х, когда свищ находитс€ в верхних отделах глубо≠кого влагалища.

 

ќсобое внимание следует уделить доста≠точной мобилизации слизистой кишки, а также удалению нежизнеспособных, руб-цово измененных и плохо кровоснабжаемых участков слизистой. ≈сли слизистую кишки не≠возможно достаточно мобилизовать и видно, что не удастс€ наложить на нее швы без нат€же≠ни€, то хирург должен сделать лапаротомию и полностью мобилизовать, начина€ сверху, весь ректосигмоидный отдел кишки. ¬о многих слу≠ча€х операции заканчивались неудачей из-за не≠выполнени€ этой процедуры. ѕосле достаточ≠ной мобилизации слизистой кишки на ее кра€ накладывают вворачивающий шов по методике Lembert дексоновой нитью 3/0.

«

ѕериректальную фасцию и части левато-ров можно использовать дл€ формирова≠ни€ второго сло€ тканей над закрывае≠мым свищом (используетс€ дексон 0).

 

≈сли решено использовать дополнитель≠ное внешнее кровоснабжение, то край ис≠сеченного свища соедин€ют с эпизиото-мическим разрезом. ѕод большой половой гу≠бой пальпируют луковично-пещеристую мыш≠цу, затем ее обнажают продольным разрезом через губу и подкожную жировую клетчатку.

 

Ћуковично-пещеристую мышцу выдел€≠ют, а затем отсекают в месте ее перехода в промежность. ѕри этом сохран€етс€ кро≠воснабжение мышцы по ветв€м незатронутой срамной артерии. — помощью изогнутого зажи≠ма формируют туннель со стороны влагалища длиной около 3 см, через который под малой половой губой и кольцом гимена прот€гивают луковично-пещеристую мышцу.

100


 

 

Ћуковично-пещериста€ мышца подшита к периректальной фасции узловыми швами дексоновой нитью 3/0.

 

ƒалее кра€ слизистой влагалища сбли≠жают узловыми швами дексоновой ни≠тью 2/0. Ќа разрез малой половой губы можно наложить подэпителиальный шов дек≠соновой нитью 3/0 или узловые швы нейло≠новой нитью 4/0. »ногда по€вл€етс€ значи≠тельное кровотечение из ложа луковично-пе-щеристой мышцы. ≈сли его не удаетс€ купи≠ровать осторожным пережатием и перев€зкой сосудов, то всегда можно прибегнуть к там≠понаде этой области гемостатическим колла-геновым средством Avitene. ¬ этом случае в ране следует установить тонкую '/4 дюймовую (5Ч6 мм) трубку дл€ аспирационного дрени≠ровани€ и вывести ее в нижнем углу разреза на малой половой губе. ѕредпочтительнее обеспечивать гемостаз без применени€ гемо-статических средств и дренажей.

—ледует прин€ть меры дл€ формировани€ у пациентки м€гкого стула и предупреждени€ метеоризма в вышележащих отделах кишеч≠ника. Ётого достигают 2 способами: 1) паль≠цами раст€гивают сфинктер на 4Ч5 см, тем самым вызыва€ его временный паралич и со≠ответствующее недержание стула приблизи≠тельно на 1 неделю; 2) рассечь сфинктер в одном месте на 7 или 9 часах (множествен≠ные радиальные разрезы могут привести к посто€нному недержанию кала). ѕациентке следует насто€тельно рекомендовать прини≠мать средства, разм€гчающие стул, в течение 3Ч6 мес€цев с момента пластики.


101


–≈ ќЌ—“–” ÷»я ”–≈“–џ


ƒанную операцию выполн€ют, когда часть урет≠ры отсутствует после ее удалени€ хирургичес≠ким путем или когда имеютс€ какие-либо ее аномалии в результате нарушени€ эмбриогенеза урогенитального синуса. ќтсутствие части урет≠ры может не вызывать полного недержани€ мочи. ќднако в случае эписпадии оно существу≠ет. ” пациенток с отсутствием дистального от≠дела уретры имеетс€ выраженна€ неспособность к удержанию мочи, что создает серьезные эсте≠тические проблемы.

ѕри полной эписпадии в результате плас≠тики уретры можно получить хороший ана≠томический результат, но недержание при этом не устран€етс€, если одновременно не сделать операцию по методике Goebell-Stoeckel с использованием лоскута широкой фасции (см. гл. 2, стр. 116).

‘изиологические последстви€. ‘ормируетс€ выстланный эпителием канал от основани€


мочевого пузыр€ до наружного отверсти€ урет≠ры. ’от€ эта нова€ уретра не имеет мышечной оболочки, она действует как отвод€ща€ трубка дл€ проксимального отдела уретры или дл€ мочевого пузыр€.

ѕредупреждение. Ћоскут влагалища необ≠ходимо наметить таким образом, чтобы быть уверенным в достаточности его кровоснабже≠ни€ по всей длине. ≈сли использовать метод формировани€ канала уретры путем сворачи≠вани€ в трубку лоскутов слизистой (рисунки 7Ч11), то следует обеспечить их достаточную мобильность дл€ наложени€ центрального шва без нат€жени€.

ƒл€ обоих методов важна хороша€ мобиль≠ность боковых участков эпители€ половых губ, чтобы свободно, без нат€жени€ накрыть и под≠держивать новый уретральный канал.


103


–≈ ќЌ—“–” ÷»я ”–≈“–џ

(ќ ќЌ„јЌ»≈)


ћ≈“ќƒ» ј:

 

»зображен сагиттальный разрез малого таза с отсутствующей уретрой. ѕациентка лежит на спине в положении дл€ камнесе≠чени€. ѕромежность подготовлена к хирурги≠ческой операции. —ледует тщательно определить размеры предполагаемого лоскута, чтобы каж≠дому сантиметру его длины соответствовали 2 см ширины основани€. —облюдение этого ус≠лови€ обеспечит достаточное кровоснабжение всего лоскута.

 

Ќеобходимо наметить контур предпола≠гаемого лоскута на передней стенке вла≠галища. —лизистую оболочку рассекают до лонно-пузырной фасции. ¬вод€т катетер ‘о-ле€ (как показано на рисунке).

 

Ћоскут мобилизован. ѕроизвод€т два па≠раллельных разреза на рассто€нии при≠близительно 2 см друг от друга, подготав≠ливающие принимающее ложе дл€ краев лос≠кута. Ќа лонно-пузырную фасцию, от верши≠ны разреза на стенке влагалища до формируе≠мого угла между мочевым пузырем и новой урет≠рой, накладывают образующие складку швы.

 

Ћоскут подшивают в новое положение со≠ответственно боковым разрезам в облас≠ти преддвери€ узловыми швами синтети≠ческой рассасывающейс€ нитью 4/0. —лизистую малых половых губ мобилизуют латеральнее разрезов путем отделени€ от подлежащих тка≠ней на достаточное рассто€ние (около 4 см), чтобы обеспечить свободное, без нат€жени€ со≠единение по средней линии. ƒефект на стенке влагалища ушивают узловыми швами синтети≠ческой рассасывающейс€ нитью 2/0.

 

ѕредварительно мобилизованную слизи≠стую малых половых губ сшивают по сред≠ней линии рассасывающимс€ швом син≠тетической нитью 2/0, закрыва€ лоскут и обес≠печива€ его питание и опору.


 

 

ќпераци€ завершена.

 

¬торой способ пластики уретры состоит в сворачивании в трубку лоскута слизис≠той и последующем ее укрытии вторым слоем периуретральных тканей.  онтуры лос≠кута обозначают раствором бриллиантовой зе≠лени соответственно предполагаемой уретре. —ледует обеспечить достаточную подвижность тканей дл€ соединени€ их по средней линии без нат€жени€. —кальпелем производ€т разрез по границам лоскута, а затем его кра€ отсепаро-вывают к центру.

 

ћобилизованные ткани соедин€ют по цен≠тру и сшивают, формиру€ трубку, узло≠выми швами синтетической рассасываю≠щейс€ нитью 4/0. “кани, расположенные лате-ральнее мобилизованного лоскута, тоже моби≠лизуют на рассто€ние около 4 см.

 

Ћатерально расположенные ткани соеди≠н€ют над лоскутом в два сло€ узловыми швами синтетической рассасывающейс€ нитью 3/0. ¬ мочевом пузыре оставл€ют кате≠тер ‘оле€.

10 —лизистую ушивают узловыми шва- ми рассасывающейс€ нитью 3/0.

11

ѕоказана завершенна€ операци€ со сформированной новой уретрой.


104


105






ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2016-11-23; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 575 | Ќарушение авторских прав


Ћучшие изречени€:

Ќеосмысленна€ жизнь не стоит того, чтобы жить. © —ократ
==> читать все изречени€...

1447 - | 1276 -


© 2015-2024 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.01 с.