Вагинопластика с целью создания нового влагалища по методике mcindoe. Находят углубление в области вхо­да во влагалище

(ОКОНЧАНИЕ)

Находят углубление в области вхо­да во влагалище. Половые губы раз­водят в стороны на зажимах, и эпи­телий рассекают в поперечном направлении.

Тупым способом с помощью пальцев создают пространство между моче­вым пузырем и прямой кишкой. Оп­ределив направление расслоения в нужном слое тканей, т. е. между лонно-пузырной шеечной фасцией впереди и периректальной фасцией сза­ди, полость необходимых размеров образуют только за счет осторожного пальцевого разъе­динения.

На сагиттальном разрезе показано разъединение тканей, законченное в 2 см от брюшной полости. Это пре­дотвращает возникновение энтероцеле.

17 18

Следует выполнить тщательный гемо­стаз по всему объему полости.

В эту полость вводят покрытый ко­жей муляж.

На сагиттальном разрезе таза пока­зан покрытый кожей муляж, введен­ный в новый влагалищный канал.

20 Для удержания муляжа на новом месте половые губы над ним сшива- ют по средней линии без натяжения узловыми нейлоновыми швами.

21 После удаления на 12-й послеопера-
ционный день пластического влага-

лищного муляжа следует осмотреть вновь созданное влагалище и промыть его фи­зиологическим раствором. Необходимо изгото­вить и ввести новый влагалищный муляж из мяг­кой резины или силикона для постоянного но­шения. Следует позаботиться, чтобы он не вы­ступал наружу, за плоскость входа. В против­ном случае в области преддверия может возни­кать раздражение, боль, что способно вынудить пациентку отказаться от дальнейшего ношения муляжа.

ПЛАСТИКА ПРЯМОКИШЕЧНО-ВЛАГАЛИЩНОГО

СВИЩА

Прямокишечно-влагалищные свищи должны быть разделены на две группы. Первую состав­ляют те, которые возникли вследствие акушер­ских или гинекологических операций по пово­ду доброкачественных заболеваний. Ко второй относятся последствия лучевой терапии зло­качественных заболеваний органов малого таза. При лечении свищей первой группы ред­ко приходится прибегать к формированию от­водящей колостомы. Однако пациенткам со свищами, развившимися в результате облуче­ния, всегда производят трансверзостомию. При пластике небольших свищей, возникших в ре­зультате акушерских или гинекологических опе­раций, внешнее дополнительное кровоснабже­ние, например, с помощью мышечного лос­кута, как правило, не требуется. Исключение составляют случаи, связанные с обширным рубцеванием, или повторные попытки пласти­ки после неудачных предыдущих. После про­веденного облучения, когда свищи появляют­ся вследствие лучевого поражения тканей ма­лого таза, применение питающего сосудистого лоскута является необходимым.

Луковично-пещеристая мышца является наиболее оптимальным источником кровоснаб­жения; другими источниками могут быть саль­ник, m. gracilus, кожно-мышечные лоскуты.

При проведении пластики прямокишечно-влагалищных свищей основными являются следующие принципы: 1) отсрочка начала опе­рации до полного устранения всех признаков воспаления в области свища, даже путем пред­варительной перинеотомии; 2) удаление всех фиброзно-измененных и рубцовых тканей, ок-

ружающих свищевой канал; 3) достаточная подвижность толстой и прямой кишок для ус­транения любого натяжения слизистой пря­мой кишки после иссечения рубцовой ткани; 4) применение деликатной оперативной тех­ники для максимального сохранения крово­снабжения остающихся тканей; 5) использо­вание принципа широкого соединения повер­хностей при наложении швов; 6) улучшение кровоснабжения за счет внешних источников; 7) формирование отводящей колостомы при лучевых поражениях на 3—4 месяца, до пол­ного заживления свища, подтвержденного по­вторными исследованиями.

Физиологические последствия. Свищ закры­вается, и восстанавливается нормальный акт дефекации. Мышечный лоскут, использованный для закрытия линии швов, улучшает кровоснаб­жение и создает дополнительный закрывающий слой, повышая тем самым вероятность окон­чательного закрытия свища.

Предупреждение. Края слизистой прямой кишки должны располагаться параллельно друг другу без всякого натяжения. Натяжение ли­нии швов является следствием плохого разде­ления тканей. Важнейшим фактором является гемостаз. Кровотечение из геморроидального венозного сплетения остановить очень трудно, тем не менее достижение гемостаза необходи­мо для закрытия свища.

Растяжение анального сфинктера во время операции вызывает его временный паралич и, как следствие, временное недержание стула, предотвращая скопление кала и газов в прямой кишке и натяжение швов.