(ОКОНЧАНИЕ)
Находят углубление в области входа во влагалище. Половые губы разводят в стороны на зажимах, и эпителий рассекают в поперечном направлении.
Тупым способом с помощью пальцев создают пространство между мочевым пузырем и прямой кишкой. Определив направление расслоения в нужном слое тканей, т. е. между лонно-пузырной шеечной фасцией впереди и периректальной фасцией сзади, полость необходимых размеров образуют только за счет осторожного пальцевого разъединения.
На сагиттальном разрезе показано разъединение тканей, законченное в 2 см от брюшной полости. Это предотвращает возникновение энтероцеле.
| 17 18 |
Следует выполнить тщательный гемостаз по всему объему полости.
В эту полость вводят покрытый кожей муляж.
На сагиттальном разрезе таза показан покрытый кожей муляж, введенный в новый влагалищный канал.
20 Для удержания муляжа на новом месте половые губы над ним сшива- ют по средней линии без натяжения узловыми нейлоновыми швами.
21 После удаления на 12-й послеопера-
ционный день пластического влага-
лищного муляжа следует осмотреть вновь созданное влагалище и промыть его физиологическим раствором. Необходимо изготовить и ввести новый влагалищный муляж из мягкой резины или силикона для постоянного ношения. Следует позаботиться, чтобы он не выступал наружу, за плоскость входа. В противном случае в области преддверия может возникать раздражение, боль, что способно вынудить пациентку отказаться от дальнейшего ношения муляжа.
ПЛАСТИКА ПРЯМОКИШЕЧНО-ВЛАГАЛИЩНОГО
СВИЩА
Прямокишечно-влагалищные свищи должны быть разделены на две группы. Первую составляют те, которые возникли вследствие акушерских или гинекологических операций по поводу доброкачественных заболеваний. Ко второй относятся последствия лучевой терапии злокачественных заболеваний органов малого таза. При лечении свищей первой группы редко приходится прибегать к формированию отводящей колостомы. Однако пациенткам со свищами, развившимися в результате облучения, всегда производят трансверзостомию. При пластике небольших свищей, возникших в результате акушерских или гинекологических операций, внешнее дополнительное кровоснабжение, например, с помощью мышечного лоскута, как правило, не требуется. Исключение составляют случаи, связанные с обширным рубцеванием, или повторные попытки пластики после неудачных предыдущих. После проведенного облучения, когда свищи появляются вследствие лучевого поражения тканей малого таза, применение питающего сосудистого лоскута является необходимым.
Луковично-пещеристая мышца является наиболее оптимальным источником кровоснабжения; другими источниками могут быть сальник, m. gracilus, кожно-мышечные лоскуты.
При проведении пластики прямокишечно-влагалищных свищей основными являются следующие принципы: 1) отсрочка начала операции до полного устранения всех признаков воспаления в области свища, даже путем предварительной перинеотомии; 2) удаление всех фиброзно-измененных и рубцовых тканей, ок-
ружающих свищевой канал; 3) достаточная подвижность толстой и прямой кишок для устранения любого натяжения слизистой прямой кишки после иссечения рубцовой ткани; 4) применение деликатной оперативной техники для максимального сохранения кровоснабжения остающихся тканей; 5) использование принципа широкого соединения поверхностей при наложении швов; 6) улучшение кровоснабжения за счет внешних источников; 7) формирование отводящей колостомы при лучевых поражениях на 3—4 месяца, до полного заживления свища, подтвержденного повторными исследованиями.
Физиологические последствия. Свищ закрывается, и восстанавливается нормальный акт дефекации. Мышечный лоскут, использованный для закрытия линии швов, улучшает кровоснабжение и создает дополнительный закрывающий слой, повышая тем самым вероятность окончательного закрытия свища.
Предупреждение. Края слизистой прямой кишки должны располагаться параллельно друг другу без всякого натяжения. Натяжение линии швов является следствием плохого разделения тканей. Важнейшим фактором является гемостаз. Кровотечение из геморроидального венозного сплетения остановить очень трудно, тем не менее достижение гемостаза необходимо для закрытия свища.
Растяжение анального сфинктера во время операции вызывает его временный паралич и, как следствие, временное недержание стула, предотвращая скопление кала и газов в прямой кишке и натяжение швов.
