Данную операцию выполняют при врожденном отсутствии влагалища, после вынужденного его удаления и при выраженном стенозе после лучевой терапии. Традиционно при этой операции применялся расщепленный кожный лоскут, но мы перешли к использованию полно-слойного (нерасщепленного) кожного лоскута, помещаемого на объемную резиновую шаблонную форму, вводимую в пространство между прямой кишкой и мочевым пузырем. Применение полнослойного кожного лоскута уменьшает вероятность послеоперационного сморщивания трансплантата, которое наблюдалось ранее при применении расщепленного кожного лоскута и требовало длительного использования влагалищных муляжей, не толь-ко нежелательных, но и бесполезных. Недавно мы показали, что полнослойный лоскут приживается так же хорошо, как и расщепленный. Полнослойный лоскут обеспечивает лучшее проникновение питающего транссудата со стороны подлежащих тканей по сравнению с расщепленным, что очень важно в течение первых 72 часов, пока не сформируется микрокапиллярная сеть. Полнослойный лоскут не сокращается в размерах в такой степени, как расщепленный.
Физиологические последствия. Одна из определяющих физиологических особенностей — выбор толщины расщепленного кожного лоскута. Традиционно применялись лоскуты толщиной V12000 дюйма, поскольку этой толщины было достаточно для проникновения питающих веществ со стороны подлежащих тканей в течение первых 72 часов, до образования микрокапилляров. Однако лоскут такой толщины способен значительно сокращаться в размерах в послеоперационном периоде, что требует длительного, на протяжении нескольких месяцев, ношения влагалищного муляжа. Постепенно происходило увеличение толщины применяемых лоскутов, пока совсем недавно не стали использоваться полнослойные лоскуты. Первоначально были опасения, что кровоснабжение таких лоскутов будет недостаточным и это вызовет рост количества некрозов. Однако обильное кровоснабжение органов малого таза обеспечило их нормальное приживление. Таким образом, пациентки в значительной степени из-
бавились от необходимости применять расширяющие влагалищные муляжи.
Предупреждение. Важно очень осторожно выполнить тупое разделение рыхлой волокнистой соединительной ткани между прямой кишкой и мочевым пузырем, не травмировав их. Для хорошего соединения трансплантата с окружающими тканями крайне важен тщательный гемостаз.
Кожные лоскуты должны быть одинакового размера и обязательно полнослойными. Мы предпочитаем применять пневматический дер-матом, поскольку он позволяет брать лоскуты кожи одного размера и толщины. Полнослойные лоскуты можно брать и вручную с помощью скальпеля. В настоящее время мы предпочитаем брать эти лоскуты в обеих паховых областях. Если в последующем при наложении шва на донорскую рану возникает натяжение, то для облегчения этой процедуры можно использовать современный аппарат для ушивания кожных ран. Преимущество этого метода состоит в том, что у пациентки остается косметический шов над паховой связкой, а не большой рубец на ягодицах или бедрах.
Влагалищный шаблон должен быть мягким и гибким. Пластическая масса, введенная в кондом, образует мягкий влагалищный муляж, который хорошо облегается кожным лоскутом, нигде не вызывая давления. Избыточное давление способно вызвать некроз с дальнейшим формированием пузырно-влагалищного или влагалищно-прямокишечного свища.
Влагалищный шаблон вводят не менее чем на 10 дней. Затем его необходимо удалить, а донорский кожный лоскут осмотреть.
Одним из важнейших моментов послеоперационного периода является уверенность хирурга в том, что пациентка достаточно подготовлена к длительному (до 6 месяцев) ношению влагалищного муляжа и не намерена вести активную половую жизнь. Невозможность или нежелание носить муляж, особенно после пересадки расщепленного лоскута, является основной причиной неудачного исхода операции. Чаще это происходит с девочками-подростками, которые не понимают важность постоянного ношения муляжа, несмотря на неудобство и дискомфорт.
