Передняя пластика и формирование дупликатуры по Kelly

Переднюю пластику используют для коррекции цистоуретроцеле. Ее можно сочетать с созданием дупликатуры уретры по Келли, если пациентка, имеющая цистоуретроцеле, одновременно страдает еще и недержанием мочи.

Цель передней пластики состоит в устранении цистоуретроцеле и усилении поддерживающей функции лонно-пузырной шеечной фасции (ЛПШФ) для мочевого пузыря и уретры. Смысл дупликации по Келли состоит в уменьшении диаметра уретры.

Физиологические последствия. Формируя дуп-ликатуру по Келли, хирург добивается повышения внутриуретрального давления на один уровень по сравнению с внутрипузырным давлением

МЕТОДИКА:

1 Пациентку укладывают на спину в положение для камнесечения. Ее промежность, вульву, влагалище соответствующим образом обрабатывают. Переднюю пластику можно выполнять, если матка находится на своем месте или после ее удаления. Ход операции один и тот же. На рисунке изображены уретро- и цис-тоцеле. Выполнен поперечный разрез в месте соединения слизистой влагалища и шейки матки. Необходимо производить разрез вглубь, в направлении к ЛПШФ, а шейку матки при этом нужно фиксировать щипцами.

Матка удалена. Боковые края влагалищной трубки удерживают зажимами в натянутом состоянии. На переднюю стенку влагалища по средней линии накладывают несколько зажимов на расстоянии 3—4 см друг от друга. Слизистую влагалища удерживают отдельно хирургическими пинцетами и отсепаровы-вают изогнутыми ножницами на протяжении 3— 4 см до первого зажима, лежащего по средней линии. Ассистент должен держать ткани в зоне рассечения на трех зажимах в натянутом состоянии в форме треугольника. Это помогает хирургу проводить разделение тканей в нужном слое — между слизистой влагалища и ЛПШФ.

После отсепаровки слизистой влагалища от ЛПШФ первую вскрывают ножницами по средней линии.

Наложив широкие окончатые зажимы на края рассеченной слизистой, повторяют манипуляции, изображенные на предыдущем рисунке.

в состоянии покоя и наполнения, т. е. применяет прием Вальсальвы. Если пациентка хочет помочиться, соотношение давлений меняется за счет сокращения детрузора, и внутрипузырное давление начинает превосходить внутриуретральное.

Предупреждение. Следует осторожно отсекать слизистую оболочку передней стенки влагалища от ЛПШФ, стараясь не повредить саму фасцию. Надо контролировать глубину наложения дупликатурных швов, так как целью операции является создание дупликатуры фасции, но не уретры. Не следует удалять избыток слизистой влагалища в очень большом объеме, чтобы не вызвать чрезмерного сужения влагалища.

Слизистую влагалища рассекают вверх по средней линии до следующего зажима. Рассечение продолжают до тех пор, пока вся слизистая не будет рассечена до расстояния в 1 см от наружного отверстия уретры. Ассистент захватывает края слизистой широкими окончатыми зажимами и разводит их в стороны.

ЛПШФ отсепаровывают от слизистой влагалища. Ассистенты хирурга продолжают широкими зажимами удерживать ткани в натянутом состоянии, делая их похожими на «китайский веер». Отделение фасции от слизистой можно производить скальпелем, ножницами или тупо. Удобно начинать скальпелем, отсекая фасцию от слизистой, а затем продолжать тупое разделение вниз пальцем или рукояткой скальпеля. Разделение тканей продолжают до тех пор, пока мочевой пузырь и уретра не будут полностью отделены от слизистой влагалища и не станут четко видны, а также, пока не будет хорошо определяться уретро-пузырный угол.

Если пациентка страдает тяжелым недержанием мочи и нуждается в формировании дупликатуры по Келли, то первый матрацный дупликатурный шов на стенку уретры накладывают на 1 см ниже наружного отверстия уретры. Обычно применяют нерассасыва-ющийся шовный материал. Шов длиной 1 см накладывают вдоль краев уретры. Перед затягиванием узла стенку уретры вворачивают внутрь с помощью изогнутого зажима; после этого узел затягивают.

Накладывают остальные дупликатурные швы.