9. 1 - общий желчный проток;
2 – воротная вена (сзади от общего желчного протока и собственной печеночной артерии и между ними;
3 - собственная печеночная артерия. Кроме того, в этой связке по ходу собственной печеночной артерии располагается печеночное нервное сплетение (производное чревного) и печеночные лимфоузлы.
10. 1 - левая желудочная артерия (из чревного ствола);
2 - правая желудочная артерия (из общей печеночной) и вена;
3 - анастамоз в виде артериальной дуги малой кривизны желудка;
4 - печеночная ветвь нерва Латарже;
5 - лимфатические сосуды и регионарные лимфоузлы (левые желудочные, пилорические).
11. 1 - печеночно-дуоденальную;
2 - во избежание повреждения располагающихся в ней:
a) общего желчного протока;
b) воротной вены;
c) собственной печеночной артерии.
12. 1 - при горизонтальном расположении больного правая подвздошная ямка выше уровня поддиафрагмального и подпеченочного углублений; экссудат по правой околоободочно-кишечной борозде (правому латеральному каналу) стекает в печеночную сумку;
2 - присасывающее воздействие диафрагмы;
3 - направление перистальтики восходящей ободочной кишки.
13. 1 - серповидная связка и;
2 - круглая связка (печени).
Правый
14. 1 - левая доля печени и передняя брюшная стенка;
2 - передняя стенка желудка и малый сальник;
3 – диафрагма
15. 1- околоселезеночное пространство;
2 - селезенка;
16. 1 - по правой околоободочно-кишечной борозде;
2 - через предсальниковую щель.
17. 1 - малым сальником;
2 - задней стенкой желудка;
3 - желудочно-ободочной связкой;
4 - париетальной брюшиной, покрывающой поджелудочную железу, левые почку и надпочечник, брюшную часть аорты и нижнюю полую вену;
5 - хвостатой долей печени;
6 - диафрагмой;
7 - поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.
18. 1 - сальниковое отверстие;
2 - печеночно-дуоденальной связкой;
3 - нижней полой веной, покрытой париетальной брюшиной;
4 - хвостатой долей печени;
5 - верхней частью двенадцатиперстной кишки.
19. 1 - поджелудочная железа;
2 - желудок (задняя стенка);
3 - печень (хвостатая доля);
4 - поперечная ободочная кишка.
20. 1 - передняя стенка сальниковой сумки отделяет воспалительный очаг от париетальной брюшины передней брюшной стенки. Раздражение и напряжение мышц брюшной стенки (дефанс) возникает вследствие парието-моторного рефлекса. При остром панкреатит в ранней стадии развития экссудат накапливается только в сальниковой сумке.
21. 1 - через сальниковое отверстие;
2 - при наличии спаек;
3 - при наличии метастазов в лимфоузлы печеночно-дуоденальной связке.
22. 1 - желудочно-поджелудочное отверстие.
23. 1 - через желудочно-ободочную связку (метод выбора при остром панкреатите, прободной язве задней стенки желудка, ревизии брюшной полости);
2 - через брыжейку поперечной ободочной кишки (следует осторожно формировать окно в брыжейке, чтобы исключить повреждение средней ободочнокишечной артерии);
3 - через печеночно-желудочную связку;
4 - через сальниковое отверстие – с целью пальцевого обследования головки поджелудочной железы и задней стенки желудка.
24. 1 - через желудочно-ободочную связку, обеспечивается обнажение всей поджелудочной железы;
2 - оперативный доступ в бессосудистой зоне брыжейки поперечной ободочной кишки. Однако, при этом создаются условия к распространению экссудата в нижний отдел брюшной полости.
25. 1 - левая желудочная артерия;
2 - левая желудочная вена;
3 - левые желудочные лимфоузлы.
26. 1 - короткие артерии желудке(1-3);
2 - правая желудочно-сальниковая артерия (и вена сопровождающая ее;
3 - левая желудочно-сальниковая артерия(и вена).
27. 1 - с возрастом соответственно пилорическому отделу желудка происходит сращение желудочно-ободочной связки с брыжейкой поперечной ободочной кишки.В средней части mesocolon transversum находится a.colica media.
28. 1 - большой сальник (4 листка брюшины) активно подтягивается к очагу воспаления, обусловливая отграничение гнойно-воспалительного процесса образованием спаек.
29. 1 - с целью биологической тампонады раны печени;
2 - для перитонизации – дополнительного укрытия швов в условиях измененной стенки органа.
30. 1 - при раке желудка;
2 - резекции желудка;
3 - желудочно-сальниковые лимфоузлы.
31. 1 - печень располагается мезоперитонеально;
2 - фиброзная оболочка (капсула Глиссона), от которой отходят междольковые соединительнотканные прослойки, и образующие соединительнотканный каркас печени;
3 - в воротах печени;
4 - образует для кровеносных сосудов и желчных протоковфиброзное влагалище, и проникает вместе с ними в толщу паренхимы.
32. По И. А. Кассирскому (1946) под местной анестезией иглу вводят справа:
1 - в IX (либо в X) межреберном промежутке промежутке по;
2 - средней (либо передней) подмышечной линии;
3 - в момент выдоха. Осложнения при пункции печени;
4 - кровотечение;
5 - желчный перитонит;
6 - повреждение ободочной или петли тонкой кишка.
33. 1 - портальная (глиссонова) система: внутриорганное распределение ветвей воротной вены, печеночной артерии (вступающих в печень со стороны ворот) и желчных протоков;
2 - кавальная система: внутриорганноее формирование печеночных вен, выходящих из печени во «вторых воротах.
34. 1 - по портальной системе;
2 - Куино;
3 - две (правая и левая);
4 - восемь (наиболее постоянных).
35. 1 - анатомические, типичные – с учетом внутриорганного распределения ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков (сосудисто-секреторной ножки). Вначале обрабатываются компоненты «ножки», затем удаляется часть паренхимы. Такие резекции позволяют избежать крово- и желчеистечения, нарушения кровообращения и оттока желчи от оставляемой части печени;
2 - атипичные (краевая, или плоскостная и клиновидная) резекции. Вначале удаляется часть паренхимы, затем закрывается пострезекционная поверхность печени.
36. 1 - со стороны ворот печени;
2 - через малососудистые борозды.
37. К печени поступает кровь по двум источникам:
1 - по воротной вене-функциональное кровоснабжение (80%);
2 - по собственной печеночной артерии-кровоснабжение (20%);
3 - в нижнюю полую вену.
38. 1 - по правому (свободному) краю связки располагается общий желчный проток, слева – собственная печеночная артерия, сзади и между ними – воротная вена.
39. 1 – трансумбиликальная портогепатография;
2 - спленопортография.
40. 1 - часть внебрюшинного поля печени, соответствующая борозде нижней полой вены и место впадения в нижнюю полую вену печеночных вен называют «вторыми (кавальными)» воротами печени. В этом месте нижняя полая вена образует расширение, где может быть легко повреждена при выделении
41. 1 - пальцевое сдавление печеночно-дуоденальной связки;
2 - пальцевое сдавление краев печеночной раны.
42. 1 – кровотечение;
2 - воздушная эмболия;
3 - тромбоз печеных вен.
43. 1 – надпеченочный (синдром Бадд-Хиари, вследствие – тромбоза печеночных вен, застойных явлений в нижней полой вене, например при легочном сердце);
2 - печеночный (цирроз печени, метастазы рака, например желудка, паразитарные кисты);
3 - подпеченочный (тромбоз воротной вены и ее корней, сдавление воротной вены и ее корней тяжами эмбрионального происхождения, а также при раке головки поджелудочной железы и пилорического отдела желудка).
44. 1 - механическая желтуха и холангит развиваются вследствие сдавления pars pancreatica общего желчного протока.
45. 1 - общий желчный проток и проток поджелудочной железы образуют печеночно-поджелудочную ампулу (55-90% Напалков);
2 - открываются в двенадцатиперстной кишке раздельно (на различном расстоянии друг от друга);
3 - наличие печеночно-поджелудочной ампулы объясняет возможную причину контрастирования протока поджелудочной железы при холангиографии.
46. 1 - на большом сосочке двенадцатиперстной кишки (Vater, 1720),который находится на медиальной стенке нисходящей части кишки. Книзу от циркулярной складки у основания продольной дуоденальной складки, располагается большой дуоденальный сосочек. Малый дуоденальный сосочек, где открывается добавочный поджелудочный проток, чаще находится на 2 см кверху от большого. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки находится в 8-12 см от привратника. Внешним ориентиром локализации большого дуоденального сосочка является выемка треугольной формы на головке поджелудочной железы в месте ее сращения с двенадцатиперстной кишкой (Напалков).
47. 1 - сфинктер общего желчного протока;
2 - сфинктер протока поджелудочной железы;
3 - сфинктер печеночно-дуоденальной ампулы (сфинктер ампулы, Одди).
48. 1 - в дуоденальной части (в ампуле).
49. 1 - точка Кера, образована пересечением правой реберной дуги (на уровне слияния хрящей IX-X ребер);
2 - латеральным краем прямой мышцы живота;
3 - у тучных людей желчный пузырь проецируется в точке пересечения правой реберной дуги и линии, соединяющей вершину подмышечной ямки с пупком.
50. 1 - желчный пузырь чаще мезоперитонеальное положение;
2 - внутрибрюшинное положение – желчный пузырь иногда может иметь брыжейку (возможен заворот желчного пузыря);
3 - внутрипеченочное положение (шейка желчного пузыря находится вне печени, что облегчает ориентацию при холецистэктомии).
51. 1- к верхней части двенадцатиперсной кишки;
2 - к правому изгибу ободочной кишки;
3 - к передней брющной стенке.
52. 1 - правый печеночный проток;
2 - левый печеночный проток;
3 - общий печеночный проток;
4 - пузырный проток;
5 - общий желчный проток.
53. 1 - пузырный проток соединяется с общим печеночным под углом в средней части печеночно-дуоденальной связке (60% случаев). При этом хорошо выражен треугольник Кало;
2 - спиралевидный ход пузырного протока по отношению к общему печеночному с последующим их соединением (21%);
3 - низкое слияние пузырного и общего печеночного протоков позади двенадцатиперстной кишки.
54. 1 - сращение общего желчного и пузырного протоков с наличием общей адвентициальной оболочки;
2 - сращение этих протоков с наличием общей мышечной и адвентициальных оболочек. В таких ситуациях при холецистэмии существует опасность повреждения общего печеночного и общего желчного протоков, либо оставить длинную культю пузырного протока.
55. 1 – супрадуоденальный (в печеночно-дуоденальной связке);
2 – ретродуоденальный (позади двенадцатиперстной кишки);
3 - панкреатический (проходит через ткань железы – 80%, в борозде по задней поверхности головки – 10%, вне железы – 10%);
4 - дуоденальный (интрамуральный), или терминальный (при прохождении в стенке двенадцатиперстной кишки.
56. 1 - супрадуоденальный отдел;
2 - в гепато-дуоденальной связке.
57. 1 - желчный пузырь;
2 - двенадцатиперстная кишка;
3 - поджелудочная железа.
58. 1 – фиброгастродуоденоскопия.
59. 1 - пищеводное отверстие окаймлено мышечными пучками диафрагмы, имеющими значение жома. Пищевод связан с диафрагмой посредством фиброзно-волокнистого слоя переходом адвентиции пищевода на мышцы диафрагмы;
2 - просвет органа закрывается.
60. 1 - «преджелудочный» или «пищеводно-кардиальный сфинктер» – утолщение мышечной оболочки брюшной части пищевода в пределах кардиального сужения пищевода, сформированное циркулярным слоем мышечной оболочки пищевода и косыми волокнами мышечной оболочки желудка.
61. 1 - пищеводные ветви левой желудочной артерии. Оперативные вмешательства на нижней трети пищевода в 20-25% случаев осложняются недостаточностью пищеводно-желудочного анастомоза, как правило, передней стенки (губы) в связи с недостаточностью кровоснабжения.
62. 1 - передний блуждающий ствол по левой стороне передней стенки пищевода переходит на переднюю стенку желудка (в диафрагмально-пищеводной связке);
2 - задний блуждающий ствол по правой половине задней стенки пищевода переходит на заднюю стенку желудка (по Шалимову в треугольнике, ограниченном справа – правой ножкой диафрагмы, слева – пищеводом, снизу – местом ветвления левой желудочной артерии).
63. 1 - кардиальное отверстие находится на уровне IX грудного позвонка (позади VII левого реберного хряща в 2,5-3 см от края грудины); дно желудка достигает нижнего края VI левого ребра по средней ключичной линии; привратник (при пустом желудке) соответствует XII грудному или I поясничному позвонку (VIII правому реберному хрящу);
2 – интраперитонеально.
64. 1 - кардиальная,или проксимальная часть (состоит из кардии, дна и тела);
2 - пилорическая,привратниковая или дистальная часть (состоит из привратниковой пещеры и канала привратника;
3 - угловая вырезка по малой кривизне;
4 - вырезка по большой кривизне. Эта линия соответствует физиологическому сфинктеру, который имеется только у живого человека (Sphincter antri-Привес).
65. 1 - фиксация пищеводно-желудочного перехода в пищеводном отверстии диафрагмы;
2 - фиксация привратника к задней брюшной стенке;
3 - внутрибрюшное давление (тонус брюшной стенки);
4 - прилежащими к желудку органами(в первую очередь пищевод и двенадцатиперстная кишка);
5 - связки (переход брюшины со стенок брюшной полости на желудок, а также остатки его первичных вентральной и дорсальной брыжеек).
66. 1 - гастроптоз – опущение желудка (опускается, в основном, тело желудка);
2 - нарушение эвакуации содержимого в двенадцатиперстную кишку.
67. 1 - левая желудочная артерия (из чревного ствола);
2 - правая желудочная артерия (из собственной печеночной артерии);
3 - левая желудочно-сальниковая артерия (из селезеночной);
4 - правая желудочно-сальниковая артерия (из гастро-дуоденальной артерии).
68. 1 - в воротную вену (что объясняет поступление токсических веществ при их приеме per os и метастазирование рака желудка в печень).
69. 1 - пилорическая вена (Мейо) либо анастомоз правой желудочной и правой желудочно-сальниковой венами на передней поверхности привратника.
70. 1 - подсерозное;
2 - межмышечное;
3 - подслизистое;
4 - внутрислизистое (субэпителиальное).
71. 1 - в подслизистой основе.
72. 1 - желудок имеет толстую стенку, получает интенсивное кровоснабжение. Наложением жесткого жома обеспечивается раздавливание стенки желудка, что способствует гемостатическому эффекту (раздавливание – один из методов гемостаза).
73. 1 - субэпителиальное венозное сплетение на уровне кардиального сфинктера.
74. 1 - пищеводно-кардиальный сфинктер;
2 - длинный мыс при переходе левой поверхности пищевода в желудок (угол Гиса) соответственно кардиальной вырезке;
3 - складка слизистой оболочки (Губарева) на вершине мыса, в которую входят мышечные пучки из циркулярного слоя мышечной оболочки пищевода. Мыс и складка формируют клапанный затвор, который при сокращении желудка закрывает кардиальное отверстие;
4 – внутрислизистое (субэпителиальное) венозное сплетение.
75. 1 - рефлюкс-эзофагит. При формировании пищеводно-желудочного анастомоза важно создать такую конструкцию, которая позволяла бы исключить рефлюкс-эзофагит.
76. 1 - круговые мышцы (толщиной до 1 см);
2 - складки слизистой оболочки, образующие двустворчатую заслонку с передней и задней губами. Привратниковый затвор функционирует как замыкающий и эвакуаторный аппарат желудка со сложным нервно-рефлекторным механизмом регуляции.
77. 1 - ветви блуждающих стволов и;
2 - ветви симпатических стволов, образующие интрамуральные нервные сплетения (подслизистое, межмышечное, подсерозное).
78. 1 - передний и;
2 - задний нервы малой кривизны(Латарже).
79. 1 - это связано с общностью источников иннервации этих органов.
80. 1 - левые желудочные лимфоузлы (по ходу левой желудочной артерии);
2 - левые желудочно-сальниковые лимфоузлы (в желудочно-ободочной связке) по ходу одноименной артерии;
3 - правые желудочные лимфоузлы (вдоль одноименной артерии);
4 - привратниковые лимфоузлы (кзади от привратника по ходу гастроду-оденальной артерии);
5 - правые желудочно-сальниковые лимфоузлы (в желудочно-ободочной связке по ходу одноименной артерии).
81. 1 - чревные лимфоузлы (в забрюшинном пространстве у устья чревного ствола).
82. 1 - наличие многочисленных связей внеорганных лимфатических сосудов желудка с лимфатическими сосудами соседних органов и общих регионарных лимфоузлов. При раке желудка развиваются «атипичные» пути оттока лимфы.
83. 1 - «вирховский» метастаз рака желудка возникает по схеме: лимфатические сосуды и узлы желудка, грудной лимфатический проток, один из левых медиальных лимфоузлов поперечной шейной цепочки (по ходу поперечной артерии шеи).
84. 1 - верхняя часть на уровне I-го поясничного позвонка;
2 - горизонтальная часть на уровне III-IV поясничных позвонков.
85. 1 - верхняя часть (ампула) и верхний изгиб;
2 - нисходящая часть и нижний изгиб;
3 - нижняя часть (самая узкая и длинная);
4 - восходящая часть (самая короткая);
5 - верхняя часть.
86. 1 - луковица двенадцатиперстной кишки.
87. 1 - в верхнем;
2 - в нижнем.
88. 1 - часть двенадцатиперстной кишки, огибающая головку поджелудочной железы;
2 - с головкой поджелудочной железы;
3 - верхняя часть;
4 - двенадцатиперстно-тощий изгиб.
89. 1 - поддерживающая связка(Трейтца) образована складкой брюшины, покрывающей мышцу, подвешивающую двенадцатиперстную кишку. Этот мышечно-соединительный тяж возникают из кругового слоя мыщечной оболочки кишки в месте ее перегиба, направляется кверху. Позади поджелудочной железы он веерообразно расширяется и вплетается в фасцию и мышечные пучки левой ножки диафрагмы.
90. 1 - продольная складка;
2 - ориентир положения большого дуоденального сосочка.
91. 1 - при гипертензии в двенадцатиперстной кишке эта складка прикрывает большой дуоденальный сосочек.
92. 1 - располагается экстраперитонеально в забрюшинном пространстве;
2 - головка поджелудочной железы проецируется на 1-2 поясничные позвонки;
3 - хвост- на уровне 11-12 левых ребер.
93. 1 - воротная вена;
2 - верхняя брыжеечная вена;
3 - селезеночная вена;
4 - нижняя полая вена;
5 - левая почечная вена.
94. 1 - поджелудочная железа имеет тесные анатомические взаимоотношения чревным нервным сплетением и его производными (печеночным, верхним брыжеечным, селезеночным, левым почечным). Панкреатческое и окружающие эту железу нервные сплетения представляют собой мощную рефлексогенную зону, раздражение которой может вызвать шоковое состояние). В образовании чревного сплетения участвуют V-X спинномозговые нервы, при этом X спинномозговой (межреберный) нерв иннервирует кожу живота на уровне пупка, что и объясняет причину опоясывающих болей при панкреатите.
95. 1 - верхние (передняяи задняя)панкреато-дуоденальные артерии;
2 - нижние (передняя и задняя)панкреато-дуоденальные артерии;
3 - гастродуоденальная артерия;
4 - верхняя брыжеечная артерия.
96. 1 - гастродуоденальная артерия и ее ветви, прилегающие к задней стенке верхней части двенадцатиперстной кишки. Кровотечение из верхних отделов двенадцатиперстной кишки чаще сопровождается поступлением крови в желудок, из нижних 2/3 – в тонкую.
97. 1 - поджелудочные ветви селезеночной артерии;
2 - с целью исключения острого (послеоперационного) панкреатита, вследствие опасности раздавливания хвоста поджелудочной железы, либо повреждения хвостовой панкреатической артерии).
98. 1 - разрезом париетальной брюшины, отступив 1-2 см от правого края нисходящей части двенадцатиперстной кишки (предварительно в забрюшинное пространство вводят раствор новокаина, обеспечивающего «гидравлическое препарование» двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы);
2 - Кохер.
99. 1 - селезенка покрыта со всех сторон, за исключением ворот;
2 - между IX и ХI ребрами по средней подмышечной линии.
100. 1 – в околоселезеночном пространстве (в слепом мешке селезенки как части преджелудочной сумки).
101. 1 - отходит от передней стенки брюшной части аорты на уровне нижнего края XII грудного или верхнего края I поясничного позвонка;
2 - левая желудочная артерия;
3 - общая печеночная;
4 - селезеночная артерия.
102. 1 - острым нарушением кровоснабжения органов верхнего отдела брюшной полости, в первую очередь острой печеночной недостаточностью.
103. 1 - левую желудочную артерию;
2 - правую желудочную артерию;
3 - левую желудочно-сальниковую артерию;
4 - правую желудочно-сальниковую артерию;
5 - короткую артерию желудка.
104. 1 - в случае отхождения сильно развитой добавочной левой печеночной артерии,от левой желудочной.
105. 1 - верхние (передняя и задняя)панкреатодуоденальные артерии (из бассейна чревного ствола);
2 - нижние(передняя и задняя) панкреатодуоденальные артерии (из бассейна верхней брыжеечной);
3 - при тромбозе, например, верхней брыжеечной артерии существующие ее связи с чревным стволом не обеспечивают адекватного кровоснабжения петель тонкой кишки.
106. 1 - в воротную вену печени;
2 - верхняя брыжеечная вена;
3 - селезеночная вена;
4 - нижняя брыжеечная вена.
107. 1 - поджелудочная железа;
2 - двенадцатиперстная кишка.
Занятие 19. Топографическая анатомия нижнего отдела живота
1. 1 – правая околоободочно-кишечная - борозда правый боковой канал;
2 - левый брыжеечный синус;
3 – левая околоободочно-кишечная борозда (левый боковой канал).
2. 1 - медиально – восходящей ободочной кишкой;
2 - латерально – париетальной брюшиной передне-боковой брюшной стенки;
3 - печеночную сумку с нижним отделом брюшной полости;
4 - нижний отдел брюшной полости с брюшинным отделом малого таза.
3. 1 - развитая левая диафрагмально-ободочная связка.
4. 1 - коренем брыжейки тонкой кишки;
2 - восходящей ободочной кишкой;
3 - коренем брыжейки поперечной ободочной кишки;
4 - снизу – конечным отделом подвздошной кишки;
5 - спереди – большим сальником;
6 - сзади – париетальной брюшиной задней стенки брюшной полости.
5. 1 - коренем брыжейки тонкой кишки;
2 - нисходящей ободочной кишкой;
3 - коренем брыжейки поперечной ободочной кишки;
4 – большим сальник ом;
5 – париетальной брюшиной задней брюшной стенки.
6. Через узкую щель, которая образована корнем брыжейки поперечной ободочной кишки и двенадцатиперстно -тощим изгибом.
7. 1 - дуоденальные (верхнее и нижнее) углубления;
2 - илеоцекальные (верхнее и нижнее) углубления;
3 - межсигмовидное углубление.
8. 1 - в околоободочно - кишечных (правой и левой) бороздах – «живот лягушки».
9. 1 - левый мочеточник.
10. 1 - тощая кишка;
2 - подвздошная кишка. Они составляют брыжеечную часть тонкой кишки, располагающуюся в нижнем отделе брюшной полости.
11. 1 - двенадцатиперстно-тощий изгиб;
2 - илеоцекальный угол.
12. 1 – большой сальник с поперечной ободочной кишкой выводят из брюшной полости и фиксируют левой рукой, слегка натягивают, отводят кверху. Правой рукой, скользят по брыжейке поперечной ободочной кишки к позвоночнику. Перемещая указательный палец правой руки по левой стороне позвоночника, находят начальную петлю тощей кишки.
13. 1 - верхняя брыжеечная артерия;
2 - верхняя брыжеечная вена (по отношению к артерии вена чаще располагается кпереди и справа).
14. 1 - сверху вниз, слева направо от уровня левой поверхности тела II поясничного позвонка до правого подвздошно-крестцового сочленения.
15. 1 - в адвентиции верхней брыжеечной артерии находится развитое верхнее брыжеечное сплетение. В него входят верхние брыжеечные узлы. Сплетение распространяется по ходу ветвей верхней брыжеечной артерии и достигает стенки кишки;
2 - натяжение брыжейки сопровождается раздражением верхнего брыжеечного сплетения.
16. 1 - даже при операциях под наркозом в корень брыжейки тонкой кишки вводят 80-100 мл 0,25-0,5% раствора новокаина.
17. 1 - петли тощей кишки располагаются в верхне-левой части нижнего отдела брюшной полости, занимая преимущественно горизонтальное положение;
2 - петли подвздошной кишки занимают нижне-правую часть нижнего отдела брюшной полости с преимущественным вертикальным положением.
18. 1 - тощая кишка – 2/5 общей длины брыжеечной части;
2 - подвздошная кишка – 3/5.
19. 1 - ширина тощей кишки 4 см (подвздошной 2 см). Обтурационная непроходимость и задержка инородных тел, как правило, встречается в конечном отделе тонкой кишки.
20. 1 - тощая кишка.
21. 1 - брыжеечный край. Между листками брыжейки имеется узкая полоска кишечной стенки, непокрытая брюшиной (pars nuda);
2 – свободный, или противобрыжеечный край.
3 - противобрыжеечный край кишки.
22. 1 - на расстоянии 25-125 см от илеоцекального угла (чаще 1 м) по противобрыжеечному краю кишки по;
2 - дивертикулит (симулирует аппендицит);
3 - кишечная непроходимость;
4 - перфорация стенки подвздошной кишки.
23. 1 - крупные скопления лимфоидной ткани (длиной от 2 до 12 см, шириной 1-3 см) находятся в слизистой оболочке подвздошной кишки по противобрыжеечному краю;
2 - брюшнотифозная язва может осложниться перфорацией.
24. 1 - тощекишечные артерии;
2 - подвздошнокишечные артерии;
3 - аркады (дуги): аркады 1-го порядка находятся ближе к корню брыжейки, 3-5-го порядков – ближе к кишке. Последний ряд артериальных аркад образует «параллельный» сосуд – краевую аркаду (в 1-3 см от края кишки), от которой отходят прямые артерии, кровоснабжающие ограниченный участок тонкой кишки. Повреждение прямых артерий на протяжении 3-5 см и более приводит к нарушению кровоснабжения в этом участке кишки.
25. 1 - нарушение кровоснабжения соответствующего участка кишки;
2 - резекцию этого участка кишки.
26. 1 - верхнее брыжеечное сплетение;
2 - подсерозное сплетение;
3 - мышечно-кишечное сплетение;
4 - подслизистое сплетение.
27. 1 - первый ряд – вдоль брыжеечного края кишки;
2 - второй ряд – на уровне промежуточных сосудистых аркад;
3 - третий ряд – по ходу основных ветвей верхней брыжеечной артерии, т.е. ближе к корню брыжейки тонкой кишки. Лимфатических сосудов брыжейки в 3-4 раза больше, чем артерий и вен;
4 - в 1/3 случаев отводящие лимфатические сосуды образуют тонкокишечный ствол, который открывается в цистерну грудного протока; часть лимфатических сосудов тонкой кишки непосредственно впадает в грудной проток.
28. 1 - клиновидную резекцию брыжейки (один из приемов соблюдения абластичности) производят для удаления регионарных лимфоузлов.
29. 1 - различают латеральное (примерно 25%), медиальное (17-20%), восходящее (13%), нисходящее (40-50%) и ретроцекальное положения червеобразного отростка.
30. 1 - червеобразный отросток может находиться интраперитонеально, либо ретроперитонеально (забрюшинно).
31. 1 - воспаление околоободочного пространствовозможно при ретроперитонеальном расположении отростка.
32. 1 - слизистая оболочка червеобразного отростка содержит лимфоидные фолликулы до 800. Это орган иммунной системы (выполняя защитную функцию) на границе тонкой и толстой кишок.
33. 1 - правая подвздошная ямка;
2 - у новорожденных – слепая кишка занимает более высокое положение, находится под печенью;
3 - с увеличением длины восходящей ободочной кишки и опущением органов брюшной полости слепая кишка с червеобразным отростком могут находиться в малом тазу.
34. 1 - точка Мак-Бурнея (McBurney) – болевая точка и ориентир оперативного доступа при аппендиците у детей и больных молодого возраста. Она находится на границе средней и латерельной трети расстояния между пупком и правой передней верхней подвздошной остью;
2 - точка Ланца (Lanz) – болевая точка и ориентир оперативного доступа при аппендиците у больных пожилого возраста - располагается на границе правой и средней трети линии, соединяющей передние верхние подвздошные ости.
35. 1- слепая кишка с червеобразным отростком покрыта брюшиной со всех сторон – интраперитонеально;
2 - восходящая ободочная – мезоперитонеально;
3 - поперечная ободочная – интраперитонеальнo;
4 - нисходящая ободочная – мезоперитонеально;
5 - сигмовидная ободочная – интраперитонеально.
36. Толстая кишка отличается от тонкой наличием:
1 - тений;
2 – гаустр;
3 – сальниковых отростков;
4 - серовато-голубым цветом (тонкая кишка розового цвета).
37. 1 - один ряд сальниковых отростков у поперечной ободочной кишки;
2 - два ряда – у восходящей ободочной и нисходящей ободочной кишок (вдоль сальниковой и свободной лент).
38. 1 – перекрут сальникового отростка с последующим некрозом.
39. 1 - илеоцекальный клапан, состоящит из двух складок слизистой оболочки (располагаются почти в горизонтальной плоскости), содержащих пучки круговых мышешных волокон. Складки образуют верхнюю и нижнюю губы, соединенные уздечкой илеоцекального клапана. Губы заслонки ограничивают илеоцекальное отверстие;
2 - разграничительную – растяжение слепой и восходящей ободочной кишок приводит к натяжению уздечки, сближению губ клапана и его закрытию. Клапан разграничивает тонкую (щелочная рН) и толстую (кислая рН) кишки, т. е. препятствует переходу содержимого из толстой в тонкую кишку. Участки тонкой и толстой кишки, прилежащие к клапану и сам клапан являются рефлексогенной зоной, участвующей в регуляции скорости продвижения тонкокишечного содержимого, а следовательно, и в регуляции в ней пищеварения;
3 - препятствует поступлению микрофлоры из толстой кишки в тонкую. Однако газы и жидкости могут проходить из слепой кишки в подвздошную, если давление, производимое ими, действует не сразу, а постепенно нарастая. Этим объясняется возможность промыть весь кишечник со стороны прямой кишки (П. И. Дьяконов, Ф. А. Рейн, Н. К. Лысенков, 1908).
40. 1 - место соединения трех лент;
2 - если следовать по свободной ленте вниз с восходящей ободочной кишки на слепую, то эта лента приведет к основанию червеобразного отростка.
41. 1 - артерия червеобразного отростка (из подвздошно-ободочнокишечной);
2 – вена червеобразного отростка (приток подвздошно-ободочно-кишечной вены);
3 - нервное сплетение червеобразного отростка (образованное ветвями верхнего брыжеечного);
4 - аппендикулярные лимфоузлы.
42. 1 - позади подвздошной кишки.
43. 1 - введение 0,25-0,5% раствора новокаина обеспечивает блокаду рефлексогенной зоны – илеоцекального угла, что является одним из мероприятий по профилактике атонии тонкой и толстой кишок, а также мочевых путей. Вследствие введения раствора новокаина в брыжейку червеобразного отростка, последняя увеличивается в размерах. К концу аппендэктомии она сокращается, что объясняет одну из причин соскальзывания лигатуры с ее культи и кровотечения в брюшную полость.
44. 1 - с маточной трубой;
2 - с яичником;
3 - с мочевым пузырем;
4 - с прямой кишкой.
45. 1 - спереди и латерально соприкасается с переднее-боковой брюшной стенкой или частично прикрыта большим сальником, к медиальной поверхности прилежат петли тонкой кишки; сзади она прилегает к мышцам задней брюшной стенки (квадратной мышце поясницы, подвздошной мышце) и нижней части правой почки.
46. 1 - правая доля печени;
2 - тело желчного пузыря.
3 - нижний полюс правой почки.
47. 1 - прикрепляется большой сальник;
2 - имеет длинную брыжейку (по сравнению с сигмовидной ободочной кишкой));
3 - одним рядом сальниковых отростков (у восходящей ободочной и нисходящей ободочной кишок – 2 ряда).
48. Сверху:
1 - правая доля печени;
2 - тело желчного пузыря;
3 - большая кривизна желудка;
4 - нижний полюс селезенки;
Снизу;
5 - тонкая кишка.
49. Спереди:
1- большой сальник;
2 – переднее-боковая брюшная стенка;
Сзади:
3 - двенадцатиперстная кишка;
4 - поджелудочная железа.
50. 1 - нижний полюс селезенки (сверху);
2 - левая почка (сзади).
3 - большая кривизна желудка.
51. Спереди:
1 - петли тонкой кишки;
Сзади:
2 - диафрагма;
3 - квадратная мышца поясницы;
4 - левая почка.
52. Спереди:
1 - петли тонкой кишки (при отсутствии в сигмовидной ободочной кишке каловых масс. Если эта кишка растянута, то она прилегает к переднее-боковой брюшной стенке);
Сзади:
2 - подвздошно-поясничная мышца;
3 - общие подвздошные сосуды (на уровне пограничной линии).
53. Заворот сигмовидной ободочной кишки наиболее типичная и частая (до 43,7%) форма острой кишечной непроходимости, которая, как правило, встречается во второй половине жизни у мужчин.
1 - большая длина сигмовидной ободочной кишки;
2 - наличие длинной брыжейки;
3 – угол брыжейки на уровне пограничной линии почти в 900;
4 - степень наполнения каловыми массами.
54. 1 - верхняя брыжеечная артерия отходит от передней стенки брюшной аорты на уровне II поясничного позвонка на 1-2 см ниже чревного ствола;
2 - нижнюю половину головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки;
3 - тонкую (тощую и подвздошную) кишку;
4 - слепую кишку с червеобразным отростком;
5 - восходящую и правую часть поперечной ободочной кишки.
55. 1 - имеет значение острый угол отхождения верхней брыжеечной артерии от брюшной части аорты;
2 - выше уровня отхождения подвздошно-ободочнокишечной (58,5%) и средней ободочнокишечной (32,8%) артерий. Наиболее частая локализация эмболов объясняется тем, что после отхождения подвздошно-ободочнокишечной артерии диаметр верхней брыжеечной артерии уменьшается почти вдвое.
56. 1 - в качестве ориентира используется верхняя двенадцатиперстная складка. Верхняя брыжеечная артерия располагается в корне брыжейки тонкой кишки на 1 см вправо от этой складки.
57. 1 - уровень окклюзии - чем выше окклюзия, тем больше зона инфаркта кишечника;
2 - форма нарушения брыжеечного кровообращения (острая, хроническая);
3 - функциональные возможности коллатерального кровообращения;
4 - общее состояние функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
58. 1 - нижняя брыжеечная артерия отходит от левой поверхности брюшной части аорты на уровне III поясничного позвонка;
2 - левая ободочная артерия (к левой части поперечной и нисходящей ободочной кишке);
3 - сигмовиднокишечные артерии (к сигмовидной ободочной кишке);
4 - верхняя прямокишечная артерия (к прямой кишке).
59. 1 - риоланова дуга - анастомоза между верхней и нижней брыжеечной артериями, который осуществляется через среднюю ободочнокишечную (ветвь верхней брыжеечной артерии) и левую толстокишечную (ветвь нижней брыжеечной артерии) артерии.
2 - соединение этих ветвей брыжеечных артерий находится в брыжейке поперечной ободочной кишки.
60. 1 - «критическая точка» – зона анастомоза артерий толстой кишки: средней с левой ободочнокишечной (первая точка Зудека, (Sudek); последней аркадысигмовидной сигмовидной кишки (a. sigmoidea ima) с верхней прямокишечной (вторая точка Зудека-Дитерихса the "critical point".
61. 1- гангрена правой половины поперечной ободочной кишки;
2 - вследствие функциональной недостаточности дуги Риолана: при перевязке ствола средней ободочнокишечной артерии анастомоз с левой ободочнокишечной артерией не всегда в состоянии обеспечить кровоснабжение этой части кишки.
62. 1 - выше места соединения верхней прямокишечной артерии с a. sigmoidea ima (находится, как правило, на уровне мыса). Для обеспечения кровотока из верхней брыжеечной артерии по дуге Риолана в нижнюю брыжеечную при рассыпной форме строения последней А. Ю. Созон-Ярошевич предложил перевязывать ствол нижней брыжеечной артерии.
63. 1 - образование дуг, или аркад (тонкая кишки – от 1 до 5; толстая кишка – 1), краевая из которых расположена по брыжеечному краю кишки.
64. 1 - пищевод;
2 - желудок;
3 - мочеточник;
4 - мочевой пузырь;
5 - влагалище.
65. 1 - кровь от тонкой кишки отводится в верхнюю брыжеечную вену (корень воротной вены);
2 - в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены (от части прямой кишки – во внутреннюю подвздошную вену).
66. 1 - верхнее брыжеечное сплетение;
2 - нижнее брыжеечное сплетение.
67. 1 - илеоцекальный угол наиболее богат рецепторными образованиями, в частности, илеоцекальный клапан.
68. 1 - лимфоузлы слепой кишки и червеобразного отростка;
2 - лимфоузлы ободочной кишки (отводящие лимфатические сосуды направляются в верхние и нижние брыжеечные лимфоузлы, затем в центральную подгруппу верхних брыжеечных лимфоузлов);
3 - лимфатические узлы прямой кишки.
69. 1 - ревизия (обследование посредством осмотра и пальпации) брюшной полости – интраоперационное уточнение диагноза с целью выработки тактики и техники хирургического лечения.
70. Паренхиматозные:
1 - печень;
2 - селезенку;
3 - поджелудочную железу.
71. 1 - при рассечении желудочно-ободочной связки.
72. 1 - передняя стенка желудка;
2 - его пилорический отдел;
3 - верхняя часть двенадцатиперстной кишки;
4 - задняя стенка желудка (через желудочно-ободочную связку).
73. 1 - двенадцатиперстно-тощий изгиб;
2 - илеоцекальный угол.
74. 1 - осмотр следует начинать с двенадцатиперстно-тощего изгиба и далее последовательно всю тонкую а затем и толстую кишку; пальцами одной руки постоянно фиксируют кишку, во избежание ее ускальзывания (если кишка ускользнет, осмотр осуществляют повторно от двенадцатиперстно-тощего изгиба осматривают брюшинные углубления двенадцатиперстно-тощего изгиба, переднюю стенку кишки и прилежащий участок брыжейки, заднюю стенку и прилежащий участок брыжейки, брюшинные углубления илеоцекального угла).
75. 1 - с илеоцекального угла;
2 - правый изгиб;
3 - левый изгиб.
76. Органов малого таза:
1 - верхнего (брюшинного) отдела прямой кишки;
2 - мочевого пузыря;
3 - матки (а также маточных труб, яичников);
77. 1 - введение 0,25% раствора новокаина в область рефлексогенных зон брюшной полости осуществляется с целью профилактики пареза полых органов желудочно-кишечного тракта и мочевых путей;
2 - новокаин вводят в область чревного ствола (в парапанкреатическую клетчатку к верхнему краю поджелудочной железы и в корень брыжейки тонкой кишки).
78. 1 – корни брыжеек: а) тонкой кишки, б) поперечной ободочной кишки, в) сигмовидной ободочной кишки;
2 - правый и левый боковые каналы;
3 - фиксированные отделы тонкой кишки: а) двенадцатиперстно-тощий изгиб, б) илеоцекальный угол;
4 - фиксированные отделы ободочной кишки: а) правый, б) левый изгибы ободочной кишки).
Занятие 20. Операции на органах брюшной полости.
1. 1 - вскрытие полости органа – название органа + tomia (например, энтеротомия);
2 - шов органа – название органа + raphia (например, гепаторафия);
3 - наружный свищ органа –название органа + stomia (например гастростомия - сообщение органа с внешней средой через кожу. Наружные свищи бывают временными (трубчатыми), либо постоянными (губовидными);
4 – анастомоз, соустье, отведение содержимого из одного конца органа в другой орган – название органа, занимающего проксимальное положение + термины органа, находящегося дистально + stomia (напр. гастроэнтеростомия;
5 - иссечение (удаление) части органа – резекция;
6 - удаление органа – термин органа + ectomia.
2. 1 - после первого ряда кишечного шва, которым закрывают полость органа;
2 - заменить изолирующие (обкладывающие) полотенца (салфетки), хирургические инструменты, членам операционной бригады обработать перчатки антисептическим раствором (или заменить их).
3. 1 - чтобы создать более благопрятные условия для работы хирурга, оперативный прием выполняют вне брюшной полости;
2 - с целью уменьшения вероятности инфицирования брюшной полости. При невозможности выведения петли кишки из брюшной полости, ее тщательно обкладывают салфетками, изолируя от других органов (обкладывающие салфетки, во избежание их ускальзывания в брюшную полость, фиксируют к операционному белью).
4. 1 - обкладывают салфетками, смоченными в теплом физиологическом растворе.
5. 1 - ушить десерозированную поверхность кишки, серо-серозными швами.
6. 1 - атравматические иглы;
2 - круглые (колющие, «кишечные») - (прямые или изогнутые) иглы.
7. 1 – анатомические;
2 - при выведении в рану – не менее чем за 1/3 ширины ее стенки, чтобы не допустить соскальзывания пинцета, нарушения целостности серозной оболочки или образования субсерозной гематомы;
3 - при наложении инфицированного шва – у края кишечной раны.
8. 1 - серозная оболочка (висцеральная брюшина) с подсерозной основой;
2 - мышечная оболочка (продольный и круговой слои);
3 - подслизистая основа;
4 - слизистая оболочка с собственной мышечной пластиной;
5 - серозная оболочка и;
6 - мышечная оболочка;
7 - подслизистая основа и;
8 - слизистая оболочка.
9. 1 - серозная оболочка.
10. 1 - «спаечная болезнь» – одна из причин спаечной механической кишечной непроходимости.
11. 1 - подслизистая основа, которая образована рыхлой волокнистой соединительной тканью;
2 - артериальное и венозное сплетение находится в подслизистом слое.
12. слизистая оболочка.
13. 1 - внутренний (в составе слизистой оболочки и подслизистой основы); в результате чего адвентиция вворачивается в полость пищевода;
2 - наружный (серозная и мышечная оболочки); слизистая оболочка выворачивается наружу;
3 - почти на одном уровне (наружный футляр сокращается незначительно больше внутреннего); слизистая оболочка выворачивается наружу.
14. 1 - кишечный шов должен быть механически прочным;
2 - герметичным (исключать просачивание содержимого в брюшную полость в области шва);
3 - обеспечивать биологическую герметичность, т. е. быть асептичным. По В. М. Буянову и соавт. (1993) герметичность шва не является гарантией от проникновения микробов в области наложенных швов. Существует феномен биологической проницаемости герметичного шва, которая тем выше, чем больше рядов швов, что, обусловлено нарушением кровоснабжения кишечной стенки, фитильными свойствами нити. Эти факторы, наряду с излишним травмированием кишки, являются одной из причин несостоятельности швов кишки;
4 - кишечный шов должен быть гемостатичным;
5 - кишечный шов не должен суживать просвет кишки.
15. 1 - шов Альберта – двухрядный. В первый ряд захватывают всю толщу кишечной стенки, отступая на 0,5 см от края раны). Первый ряд швов обеспечивает;
2 - герметичность кишки;
3 - механическую прочность;
4 - гемостаз. Поверх инфицированного(«грязного») шва накладывают асептический («чистый») - серозо-мышечный шов.
16. 1 - не обеспечивает асептичности;
2 - рассасывающийся (кетгут).
17. 1 - толщина кетгутовой лигатуры;
2 - способ его обработки;
3 - агрессивность внутренней среды органа.
18. 1 - серозную оболочку;
2 - мышечну оболочку;
3 – нерассасывающийся.
19. Разной степенью сократимости наружного и внутреннего футляров стенки органа
1 – при эзофагорафии иглу проводят косо, угол открыт в полость пищевода;
2 - при гастрорафии – косо, угол открыт наружу;
3 - при энтерорафии – почти перпендикулярно.
20. 1 - 3 мм;
2 - 3 мм.
21. 1- 5-7 мм.
22. 1 – «строчечный»;
2 - «в нахлест» по Ревердену – М. П. Мультановскому. Гемостаз достигается сдавлением края разреза желудка швом.
23. 1 – быстрота наложения шва;
2 - меньшая опасность инфицирования брюшной полости;
3 - прочность;
4 - надежность стерилизации.
24. 1 - иглу проводят по направлению «подслизистая – сероза» с одной стороны края раны, «сероза – подслизистая» - с другой. Узел завязывают со стороны полости кишки. Лигатуры отсекают после наложения очередного шва.
25. В. М. Буянов с соавт. (1993) указывают, что оптимальным способом зашивания раны кишки являются однорядные кишечные швы с использованием рассасывающихся нитей
2 - создаются лучшие условия кровообращения в области шва;
3 - образуется более нежный рубец;
4 - отсутствуют условия для внутристеночных микроабсцессов.
26. 1 - менее герметичен;
2 - приходится накладывать частые швы (шаг шва 2,5 мм; т. е. на 1 см 4 шва);
3 - менее надежен гемостаз;
4 - имеется необходимость предварительной перевязки кровеносных сосудов подслизистой основы;
5 - менее прочен.
27. 1 - субмукозный шов И. Д. Кирпатовского. Основан на футлярном строении кишечной трубки. Он состоит из двух рядов: первый – захватывает подслизистую основу для обеспечения прочности, гемостаза, тщательного соединения краев слизистой оболочки, в торой – серозно-мышечный. Он обеспечивает асептичность.
28. 1 - швом Шмидена – зашивают переднюю стенку (губу) анастомоза – это передний инфицированный непрерывный вворачивающий кетгутовый шов. Кишечную стенку прошивают «слизистая – сероза» одного края, «слизистая – сероза» другого края. Конец этого шва связывают с начальной нитью заднего инфицированного шва;
2 - погрузить слизистую оболочку в полость кишки;
3 - герметичность (механическую);
4 - гемостаз;
5 – прочность.
29. 1 - первый ряд – инфицированный шов; через все слои кишки;
2 - второй ряд – асептический шов; серозно-мышечный;
3 - третий ряд – асептический шов; серозно-мышечный.
30. 1 - из-за более высокого уровня микробной обсемененности толстой кишки серозной оболочки по всей окружности;
2 - из-за отсутствия (у части толстой кишки) брюшинного покрова;
3 - из-за худшего (по сравнению с тонкой кишкой) кровоснабжения и как следствие этого, более длительного, по сравнению с тонкой кишкой, срока образования рубца;
4 - из-за большей механической нагрузки на швы.
31. 1 - серо-серозные (либо серозно-мышечные) швы накладывают в следующем порядке: первый шов-держалку – на один из углов кишечной раны с образованием складки, закрывающей предыдущий (инфицированный) ряд швов; второй шов-держалку – с той же целью на другой угол раны; третий шов - на середину расстояния между швами-держалками для окончательного формирования складки и обеспечения соизмеримости краев по длине; лигатуру не отсекают; четвертый шов – на середину одной половины, лигатуру не отсекают; пятый шов – на середину другой половины, лигатуру не отсекают; затем накладывают швы между указанными выше швами. Лигатуры отсекают после наложения всех швов данного ряда. При наложении швов-держалок от угла раны отступают 1 см, от линии предыдущего шва – 5-7,5 мм.
32. 1 - с целью предупреждения желчеистечения и уменьшения опасности инфицирования брюшной полости.
33. 1 - колотую рану (d до 3 мм) ушивают кисетным, либо «Z»-образным, либо 2 3 узловыми (в поперечном к кишке направлении) серозно-мышечными швами;
2 - брюшнотифозную перфорацию закрывают серозно-мышечным кисетным швом, над которым фиксируют лоскут большого сальника.
34. 1 - резаную рану тонкой кишки с помощью держалок переводят в поперечное направление и ушивают ее как поперечную;
2 - с целью исключения рубцового стеноза и кишечной непроходимости.
35. 1 - гангрена кишки;
2 - множественные раны кишки, на ограниченном ее участке, из-за чего ушивание их может привести к сужению просвета кишечной трубки;
3 - опухоли кишки и ее брыжейки.
36. 1 - «конец в конец» (термино-терминальный);
2 – «бок в бок» (латеро-латеральный);
3 – «конец в бок» (термино-латеральный).
37. 1 - изоперистальтические (по направлению перистальтики);
2 – антиперистальтические.
38. 1 - «конец в конец»;
2 - опасность рубцового стеноза анастомоза с последующим развитием кишечной непроходимости.
39. 1 - анастомоз в косом направлении (концы приводящего и отводящего отделов иссекают под углом в 45о градусов, либо по типу «русского замка» по Н. Г. Стародубцеву;
2 - анастомоз с образованием разрезов концов кишки в виде «ракетки»
