105. 1 - апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают край в край без натяжения;
2 - отдельными швами викрилом ушивают пластинку Томсона;
3 - накладывают косметические кожные швы.
106. 1 - выделение грыжевого мешка;
2 - обработка его шейки.
107. 1 - пластика пахового канала по Ру – Т. П. Краснобаеву;
2 - по А. В. Мартынову.
108. 1 - бедренный;
2 - паховый.
109. 1- имеется возможность визуального контроля операционного поля с целью профилактики повреждения окружающих бедренное кольцо образований (бедренная вена, запирательная артерия при «короне смерти», круглая связка матки и др.).
110. 1 - грыжевые ворота закрывают подшиванием гребенчатой связки к паховой связке;
2 - иногда предыдущий способ герниопластики сочетают с подшиванием серповидного края широкой фасции бедра к гребенчатой фасции.
111. 1 - в подшивании паховой связки к гребенчатой связке со стороны пахового канала.
112. 1 - наблюдается увеличение высоты пахового промежутка (что создает возможность возникновения паховой грыжи).
113. 1 - по Парлавеччо одновременно закрывают глубокое отверстие бедренного канала и паховый промежуток, устраняя возможность образования в будущем прямой паховой грыжи);
2 - после закрытия глубокого бедренного кольца устраняют паховый промежуток, подшивая к гребенчатой связке нижние края внутренней косой и поперечной мышц.
114. 1 - вертикальный разрез кожи по срединной линии. Начинают на несколько см. кверху от пупка, обходят пупок слева и продолжают разрез на 3-4 см вниз;
2 - полулунный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу.
115. 1 - деформированный пупок по согласованию с больной иссекают.
116. 1 - наложение кисетного шва на края пупочного кольца в продольном направлении под контролем пальца, введенного в пупочное кольцо.
117. Создание дупликатуры за счет листков белой линии живота
1 - делают разрез кожи по срединной линии брюшной стенки, окаймляя грыжевое выпячивание. Вскрывают (с целью ревизии) и удаляют грыжевой мешок. Пупочное кольцо расширяют вверх и вниз до полноценных тканей. Рубцово-измененные участки белой линии экономно иссекают. После тщателього гемостаза производят удвоение апоневроза («белой линии»);
2 - левый край апоневроза отводят влево и к его основанию подшивают правый край, свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами.
118. Принцип операции заключается в создании дупликатуры аноневроза в области пупочного кольца;
1 - пупочное кольцо рассекают горизонтальным разрезом. Нижний край разреза апоневроза «П»-образными швами перемещают под верхний;
2 - свободный верхний край разреза апоневроза накладывают на нижний и фиксируют вторым рядом швов.
119. 1 - нарушением кровоснабжения органа с последующей гангреной и развитием перитонита;
2 - в глубоком отверстии пахового канала;
3 - в поверхностном отверстии пахового канала.
120. 1 - производят обычный для операций паховых грыж разрез кожи и подкожной основы;
2 - после рассечения апоневроз наружной косой мышцы живота выделяют грыжево мешок;
3 - вскрывают грыжевой мешок, фиксируют ущемленный орган;
4 - после чего рассекают ущемляющее кольцо – чаще всего апоневроз наружной косой мышцы живота. Реже ущемление происходит во внутреннем отверстии пахового канала. Ущемленный орган обкладывают салфетками, смоченными в теплом физиологическом растворе и наблюдают в течение 5-7 мин. Если по истечение этого времени ущемленная часть органа не приобрела признаков жизнедеятельности, ее резецируют. Дальнейшие этапы операции те же, что и при неущемленной грыже.
121. 1 - кверху и;
2 - латерально.
122. 1 - в медиальном направлении;
2 - лакунарную связку;
3 - запирательная артерия при «короне смерти».
123. 1 - «лапаротомия» или «чревосечение» – вскрытие брюшной полости («релапаротомия» – повторное вскрытие брюшной полости);
2 - лечебная (laparotomia vera) - оперативный доступ к органам брюшной полости с целью выполнения оперативного приема;
3 - диагностическая, пробная (laparotomia probаtoria).
124. 1 - продольные;
2 - косые;
3 - угловые;
4 - поперечные;
5 - комбинированные.
125. По отношению к срединной линии и прямой мышце живота различают следующие разрезы:
1 - срединный;
2 - парамедианный;
3 - трансректальный;
4 - параректальный.
126. 1 - срединный разрез.
127. 1 - верхняя срединная лапаротомия;
2 - нижняя срединная лапаротомия.
128. 1 - обеспечивают широкий доступ к органам брюшной полости (выгоден при экстренных операциях по поводу острых хирургических заболеваний живота и проникающих ранений);
2 - не повреждаются кровеносные сосуды и нервы передне-боковой брюшной стенки;
3 - разрез может быть расширен кверху и книзу;
4 - медленное образование рубца;
5 - расхождение краев раны у ослабленных больных.
129. 1 - с целью исключения повреждения пупочной вены, находящейся в круглой связке печени (связка направляется сверху вниз, справа налево, сзади наперед). При необходимости на связку накладывают кровоостанавливающие зажимы, рассекают между ними и перевязывают.
130. 1 - медиальный край прямой мышцы живота смещают в латеральную сторону;
2 - латеральный край прямой мышцы живота смещают в медиальную сторону.
131. 1 - прямая мышца живота не повреждается;
2 - линия разрезов передней и задней стенок апоневротического влагалища прямой мышцы не совпадают («ступенеобразный» доступ);
3 - существует предпосылка к повреждению расположенных на задней стенке влагалища ветвей межреберных нервов к прямой мышце. В. И. Добротворский модифицировал оперативный доступ Леннандера: заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота рассекают не вертикально, а косо – по направлению межреберных нервов.
132. 1 - расслаивают по ходу волокон в продольном направлении;
2 - вследствие повреждения ветвей межреберных нервов, иннервирующих мышцу.
133. 1 - печень;
2 - желчный пузырь (и внепеченочные желчные протоки);
3 – селезенка.
134. 1 - слепая кишка c;
2 - червеобразным отростком;
3 - сигмовидная ободочная кишка.
135. 1- косой – по ходу волокон апоневроза наружной косой мышцы живота (параллельно паховой связке);
2 - переменный – смена направления оперативного доступа с учетом хода волокон внутренней косой и поперечной мышц живота;
3 - края внутренней косой и поперечной мышц разводят тупо крючками Фарабефа (как раскрывают кулисы). Поперечную фасцию и париетальную брюшину рассекают в поперечном направлении.
136. 1 - слои передне- боковой брюшной стенки разъединяют по ходу волокон апоневроза и мышц, т.е в разном направлении. При ушивании раны линии соединения слоев брюшной стенки будут не совпадать.;
2 - не повреждаются кровеносные сосуды и нервы;
3 - разрез обеспечивает минимальную глубину раны;
137. 1 - ограниченность обзора операционного поля.
138. 1 - С. П. Федоров. Разрез по срединной линии, (3-5 см от мечевидного отростка вниз), затем параллельно правой реберной дуге, отступив от нее 3-4 см, пересекают прямую мышцу живота;
2 - Т. Кохер. Разрез параллельно правой реберной дуге и на 2 см книзу от нее.
139. 1 - Мак – Бурней, Н. М. Волкович – П. И. Дьяконов. Косой переменный кулисный разрез;
2 - Леннандер (в модификации В. И. Добротворского). Правосторонний параректальный разрез с рассечением задней стенки влагалища прямой мышцы живота в косом направлении.
140. 1 - при поперечных разрезах выше пупка прямые мышцы живота оттягивают в стороны (в случае необходимости прямые мышцы можно рассечь в поперечном направлении).
141. 1 - Пфанненштиль;
2 - кожу;
3 - подкожную основу;
4 - поверхностную фасцию;
5 - белую линию живота;
6 - поперечную фасцию;
7 - предбрюшинную клетчатку;
8 - париетальную брюшину.
142. 1 - печень;
2 - желчный пузырь (и внепеченочные желчные протоки);
3 - селезенка.
143. 1 - кардиальный отдел желудка;
2 - брюшная часть пищевода.
3 - печень.
144. 1 - париетальную брюшину на середине раны захватывают двумя анатомическими пинцетами, образуют складку, которую рассекают ножницами. Края разреза брюшины вместе с обкладывающими полотенцами захватывают зажимами Микулича. Брюшину рассекают по всей длине раны, приподняв ее указательным и средним пальцами левой руки, введенными в брюшную полость.
145. 1 - пластинчатые крючки (Фарабефа);
2 - механический ранорасширитель;
3 - вначале в брюшную полость вводят сомкнутые пальцы кисти. Крючки (ранорасширитель) вводят между брюшной стенкой и пальцами.
146. 1 - в качестве гемостаза;
2 - в отсутствии инородного тела в брюшной полости.
147. 1- три;
2 - шов брюшины;
3 - шов апоневроза (белой линии живота);
4 - кожный шов (с подкожной основой).
148. 1 - предбрюшинную клетчатку;
2 - поперечную фасцию;
3 - непрерывный обвивной (Ревердена-М. П. Мультановского);
4 - кетгут.
149. 1 - с нижнего;
2 - лопаточка Ревердена (серебряная столовая ложка, либо салфетка, которую перед полным закрытием раны удаляют);
3 - края апоневроза предварительно сближают несколькими прочными шелковыми швами.
150. 1 - узловые шелковые;
2 - непрерывный обвивной (либо непрерывный матрацный). Непрерывные швы апоневроза имеют преимущество перед узловыми, так как они меньше нарушают трофику тканей. Общими требованием для шва апоневроза является тщательность в сопоставлении краев, исключающая интерпозицию жира (В. М. Буянов с соавт., 1993).
3 - в последние годы большинство хирургов для шва апоневроза рекомендуют рассасывающиеся мононити: максон, полидиоксанон.
151. 1 - устранение сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности посредством удаления асцитической жидкости;
2 - по срединной линии живота на середине расстояния между пупком и лобком;
3 - чтобы исключить повреждение мочевого пузыря и возникновение мочевого перитонита.
152. 1 - для облегчения введения троакара (кожа склерозирована!);
2 - перпендикулярно к поверхности кожи живота.
153. 1 - жидкость удаляют порционно, периодически закрывая отверстие троакара. Для предупреждения резкого снижения внутрибрюшного давления из-за удаления жидкости, переднюю брюшную стенку сдавливают полотенцем или простыней.
154. 1 - лобковый бугорок;
2 - семенной канатик;
3 - круглая связка матки.
155. 1 - наложение пневмоперитонеума (вводят 2500-4500 мл воздуха через стерильную вату шприцем Жане емкостью 150-200 мл под контролем внутрибрюшного давления, которое должно быть 6-8 мм рт ст);
2 - пункция брюшной полости троакаром и введение лапароскопа;
3 - осмотр органов брюшной полости;
4 - точка на границе средней и нижней трети правой остисто-пупочной линии;
5 - на 2 поперечных пальца влево от срединной линии и выше пупка;
6 - на 2 поперечных пальца ниже пупка около срединной линии.
156. 1 - органы осматривают в определенном порядке – ориентировочное обследование начинают с правого верхнего квадранта и, передвигаясь по часовой стрелке, возвращаются к исходному месту. После этого все внимание концентрируют на подозрительной области. Осмотр выполняют не только в горизонтальном положении больного, но и при других положениях, что значительно расширяет диагностические возможности этого метода.После исследования выпускают воздух. На месте лапароцентеза накладывают швы.
Lesson 18. Topographic anatomy of the abdomen (upper abdomen)
1. 1 - пластическая способность – раздражение брюшины различными агентами в том числе при оперативном вмешательстве сопровождается воспалительной реакцией с выделением фибрина и образованием соединительнотканной спайки;
2 - антибактериальная (бактерицидная) активность – защитные свойства самой брюшины.
2. 1 - висцеральная брюшина (серозная оболочка) тонкой кишки;
2 - брюшина (серозная оболочка) толстой кишки;
3 - париетальная брюшина, покрывающая диафрагму. Брюшина, имеет площадь более 1,7 м2 (Вагнер, Wagner, 1876), в течение часа может всосать количество жидкости, равное 8% веса тела (П. Л. Сельцовский. 1963); за сутки резорбировать и выделить до 70 л тканевой жидкости (В. М. Глускина.
3. 1 - интраперитонеальное (орган покрыт брюшиной со всех сторон, имеет брыжейку или хорошо выраженный связочный аппарат, обладает подвижностью: можно легко вывести в рану, наложить анастомоз без натяжения, наиболее часто является грыжевым содержимым, участвует в образовании спаек);
2 - мезоперитонеальное (орган покрыт брюшиной с 3-х сторон, фиксирован к задней брюшной стенке);
3 - эктраперитонеальное (ретроперитонеальное) – орган расположен забрюшинно, покрыт брюшиной только спереди.
4. 1 - поперечной ободочной кишкой и;
2 - ее брыжейкой.
5. 1 - поддиафрагмальное пространство и;
2 - подпеченочные пространство, составляющие правый отдел поддиафрагмального пространства;
3 – левый отдел поддиафрагмального пространства.
6. 1 – печеночная сумка.
2 – преджелудочная сумка;
Сальниковая сумка.
7. 1 – печеночная – почечное углубление (карман)
8. 1 – печеночно-дуоденальная;
Печеночно - желудочная;
3 – желудочно – диафрагмальная
