При тяжелых формах холецистита и наличии обширного плотного инфильтрата в области шейки желчного пузыря.

57. 1 - холецистостомия «вплотную» - после вскрытия желчного пузыря в области дна в него вводят катетер Пеццера (В.В. Виноградов, П.Н. Зима, В.И. Кочиашвили) или дренажную трубку. Катетер фиксируют к стенке органа 1-2 узловыми швами с последующим погружением кисетным серозно- мышечным швом. После выведения другого конца катетера наружу, дно желчного пузыря подшивают к париетальной брюшине и апоневрозу;

Холецистостомия на протяжении - начальные этапы операции такие же, как при холецистостомии вплотную. Выведенный наружу конец катетера Пеццера между желчным пузырем и передней брюшной стенкой обкладывают несколькими марлевыми тампонами (для стимуляции образования спаек).

Хронический калькулезный (каменный) холецистит;

Острый холецистит при неэффективности консервативного лечения;

Рак желчного пузыря.

Холецистэктомия от шейки (ретроградная). Вначале обнажают, перевязывают и пересекают пузырный проток, потом желчно-пузырную артерию. Желчный пузырь удаляют субсерозно;

Холецистэктомия от дна (антеградная). Вначале мобилизуют желчный пузырь, потом обрабатывают пузырный проток и желчно-пузырную артерию;

Комбинированная холецистэктомия - сочетание предыдущих способов. При выделении шейки желчного пузыря пользуются пуговчатым зондом, который вводят после вскрытия органа. Вначале перевязывают желчно-пузырную артерию, потом пузырный проток.

На круглую связку печени накладывают два зажима, между которыми ее рассекают. Концы связки перевязывают кетгутовыми лигатурами.

Для предупреждения инфицирования брюшной полости. На дно желчного пузыря накладывают кисетный шов, в центре которого пунктируют пузырь, отсасывают желчь (гнойную), после извлечения иглы затягивают кисетный шов или накладывают окончатый зажим Люэра.

Подведение лигатуры с последующей перевязкой пузырного протока. Проток лигируют после выяснения состояния (проходимости) общего желчного протока. При перевязке пузырного протока недопустимо чрезмерное подтягивание в рану желчного пузыря. В случае перегиба гепатикохоледоха существует опасность захватывания в узел часть его стенки (тангенциальная травма гепатикохоледоха).

63. 1 - вариабельность отхождения, положения и числа (от 1-ой до 3-х) желчно-пузырной артерии определяют трудности ее выделения при холецистэктомии. По данным Рамирец-Флореса (1955), она может отходить от 12 различных источников. Надежными ориентирами перевязки желчно-пузырной артерии являются: шейке желчного пузыря, где у места внедрения артерии в его стенку располагается лимфатический узел («страж» желчно-пузырной артерии); угол, образованный слиянием общего печеночного и пузырного протоков. Ненадежным ориентиром является треугольник Кало (Callot). Вершина треугольника соответствует слиянию общего печеночного и пузырного протоков, основание – желчно-пузырной артерии. По В.В. Кованову и Т.И. Аникиной (1974) даже одиночная желчно-пузырная артерия (в числе двух 0,8-16%) находится в основании треугольника в 30-40%. С.П.Федоров (1934) указывал, что незамеченное рассечение второй желчно-пузырной артерии может сопровождаться смертельным кровотечением.

64. 1 - при соскальзывании лигатуры с культи желчно-пузырной артерии возникает сильное кровотечение, культя сокращаясь, «уходит» в печеночно-дуоденальную связку. Большой ошибкой в этой ситуации является попытка наложить вслепую кровоостанавливающий зажим на место кровотечения. В зажим может быть захвачена и перевязана печеночная артерия, либо воротная вена, либо поврежден гепатикохоледох.

Для интраоперационной холангиографии - исследования желчных путей посредством введения контрастного вещества с последующей серийной рентгенографией.