Имеющая долевой II-го порядка бронх и;

4. 1 – переднее средостение;

2 - при трансплантации сердца.

17. 1 - левым предсердием;

2 - задней стенкой перикарда;

3 - нижней полой веной и устьевыми отделами правых легочных вен;

4 - слева – устьевыми отделами левых легочных вен.

18. 1 - диафрагмальные (правый и левый).

19. 1 - возраст;

2 - конституция;

3 - патологическое состояние сердца.

20. 1 - в большей части эта поверхность образована передней стенкой правого желудочка;

2 - вдоль левого края – левым желудочком;

3 - сверху и справа – передней стенкой правого предсердия (и правым ушком);

4 - диафрагмальная (задняя) поверхность образована левым предсердием;

5 - правым предсердием;

6 - небольшой частью левого желудочка.

21. 1 - от луковицы аорты (bulbus aortae);

2 - ниже верхних краев аортальных синусов.

22. 1- отходят под прямым (правая венечная артерия – 63,4%, левая – 42%) или приближающемуся к нему углом;

2 - венечные артерии и их ветви располагаются в подэпикардиальной основе образующей для них влагалище. С возрастом это влагалище склерозируется и срастается со стенками венечных сосудов;

3 - венечные артерии имеют «ныряющий» ход (15,2-90%): чередование подэпикардиального и внутримиокардиального положения. Мышечные «мостики» над венечными артериями и их основными ветвями способствуют склерозу и облитерации в определенных местах (сегментарный характер);

4 - основная масса крови поступает в венечные артерии при диастоле. В период систолы их устья прикрываются полулунными клапанами и сжимаются сократившимся миокардом. Кроме того: а) при высоком расположении устий венечных артерий в момент систолы устье, будучи не прикрытым полулунной заслонкой, оказывается под ударом струи крови из левого желудочка, что может быть одной из причин развития склероза.

23. В иннервации сердца принимают участие ветви симпатического ствола (шейных и верхних грудинных узлов) и блуждающего, левого возвратного, диафрагмального и подъязычного нервов, которые образуют:

1 - поверхностное и глубокое экстракардиальные сплетения. Первое расположено впереди аорты и ее ветвей, второе – на передней поверхности нижней трети трахеи.

24. 1 - синусно-предсердный узел (залегает в стенке правого предсердия между правым ушком и верхней полой веной);

2 - предсердно-желудочковый узел (в правом фиброзном треугольнике ниже прикрепления перегородочной створки трехстворчатого клапана);

3 - предсердно-желудочковый пучок (в межжелудочковой перегородке, длина около 10 мм;

4 - правая и левая ножки предсердно-желудочкового пучка (под эндокардом или в толще мышечного слоя перегородки вблизи ее поверхностей, обращенных в полости соответствующих желудочков.

25. 1 - зоны расположения венечных артерий, их крупных ветвей и компонентов проводящей системы сердца.

26. 1 - вследствие нарушения функции синусно-предсердного узла при перегибе верхней полой вены;

2 - вследствие дефицита притока крови в правое предсердие, обусловленного перегибом верхней и нижней полых вен.

27. 1 – нижний край дуги аорты;

2 – левую легочную артерию, реже - легочный ствол;

3 - левый диафрагмальный нерв;

4 - левый блуждающий нерв;

5 - левый возвратный гортанный нерв.

28. 1 – в месте начала от артериального конуса левого желудочка;

2 - в месте перехода дуги в нисходящую часть (ниже устья левой подключичной артерии).

29. 1 - бифуркацией трахеи и;

2 - задней стенка перикарда;

3 - телами грудных позвонков.

30. 1 - грудная часть аорты;

2 - непарная вена;

3 - полунепарная вена;

4 - грудной (лимфатический) проток.

31. 1 - блуждающие нервы (правый и левый);

2 - симпатические стволы (правый и левый);

3 - большой грудной внутренностный нерв;

4 - малый грудной внутренностный нерв.

32. 1 – IV – VIе грудные позвонок и.

33. 1 - правый главный бронх короткий, широкий;

2 - является продолжением трахеи (угол с трахеей около 155⁰, у левого – 120⁰).

34. 1 - трахея, бифуркация трахеи, главные бронхи, пищевод и окружающая их клетчатка имеют общую пищеводно-трахеальную фасциальную оболочку. Наиболее плотное строение она имеет на передней и боковых стенках трахеи и на уровне бифуркации трахеи;

2 - между трахеей и пищеводом имеется небольшое количество клетчатки, пронизанной соединительнотканными тяжами, связанными с адвентицией органов (пищеводно-трахеальные связки).

35. 1 - верхняя треть (трахейный сегмент);

2 - средняя треть;

3 - нижняя треть (ретроперикардиальный сегмент).

36. 1 - на уровне бифуркации трахеи (Th_V – Th _V1 ) пищевод слева прилежит к заднее-правой поверхности дуги аорты. Дуга аорты образует второе (аортальное) сужение пищевода. На значительном протяжении в заднем средостении пищевод прилежит к грудной части аорты – вначале к ее правой поверхности, постепенно отклоняясь кпереди и влево, пересекая ее на уровне Th_X.

37. 1 - до Th_IV - слева;

2 - на уровне Th_IV – по срединной линии, несколько уклоняясь вправо;

3 - от Th_IV до Th_VI - Th_VII – справа;

4 - на уровне Th_VIII - Th_X– слева.

38. 1 - пищеводное нервное сплетение;

2 - блуждающие нервы (правый и левый).

39. 1 - плевра на отдельных участках плотно фиксирована к стенке пищевода посредством фиброзных перемычек и плевро-пищеводной мышцей, что затрудняет мобилизацию пищевода и создает опасность ранения медиастинальной плевры с контрлатеральной стороны.

40. 1 - на уровне бифуркации трахеи;

2 - на уровне пищеводного отверстия диафрагмы.

41. 1 - ThIv;

2 - Thx.

42. 1 - отсутствует серозная оболочка (адвентициальная оболочка пищевода обеспечивает его фиксацию к окружающим органам);

2 - выраженный сегментарный характер кровоснабжения пищевода из различных источников (шейная часть – из нижней щитовидной артерии, грудная – из грудной части аорты и бронхиальных артерий, брюшная – из нижней диафрагмальной и левой желудочной артерий), таким образом, существуют пограничные зоны с относительно слабо развитыми анастомозами.

43. 1 - несколько правее срединной линии;

2 - справа – непарная вена;

3 - слева – грудная часть аорты.

44. 1 - на уровне дуги аорты грудной (лимфатический) проток близко прилежит к задней поверхности фасциальной оболочки пищевода.

45. 1 - неравномерность развития фасциальных пучков и клетчатки, вследствие чего различные отделы средостения оказываются не отграниченными друг от друга;

2 - постоянные пространственные и объемные изменения органов средостения;

3 - подвижность плевральных листков и диафрагмы (изменение давления в клетчаточных пространствах при дыхании).

Занятие 16.

1. 1 - Больной сидит на перевязочном столе, туловище наклонено кпереди, рука на стороне пункции приподнята.

2. 1 - седьмой, либо;

2 - восьмой межреберный промежуток;

3 - верхний край ребра;

4 - между средней подмышечной и;

5 - лопаточной линиями.

3. 1 - второй, либо;

2 - третий межреберный промежуток;

3 - по срединно-ключичной линии.

4. 1 - во избежание повреждения компонентов межреберного сосудисто-нервного пучка,как правило, нерва, расположенного ближе к нижнему краю ребра. Вкол иглы производят перпендикулярно к коже.

5. 1 - Ранение: органов верхнего отдела брюшной полости (печени-справа, селезенки, желудка-слева);

2 - легкого;

3 - компонентов межреберного сосудисто-нервного пучка;

4 - пневмоторакс.

6. 1 - гидроперикард;

2 - гемоперикард.

7. 1 - левый край мечевидного отростка грудины;

2 - место прикрепления хряща VII левого ребра;

3 - под углом 45°.

8. 1 - складкой правой медиастинальной плевры,2 - слева –складкой левой медиастинальной плевры,3 - снизу – диафрагмой.

9. 1 - пневмоторакс (внеплевральный доступ);

2 - инфицирование плевральной полости.

10. 1 - четвертый межреберный промежуток;

2 - окологрудинная линия 3 - вкол иглы со шприцем производят под прямым углом к грудной стенке. Иглу вводят до ощущения ее «проваливания». Создавая растяжение в шприце, иглу продвигают до появления «темной» крови, что указывает на положение иглы в правом желудочке.

11. 1 - в подкожной клетчатке (пре- или антемаммарный абсцесс);

2 - в толще паренхимы молочной железы (интерстициальный и паренхиматозный мастит );

3 - в ретромаммарном пространстве (ретромаммарный абцесс).

12. 1 - радиальные (от околососкового кружка к периферии);

2 - полукружный по кожной складке у основания молочной железы (Барденгейера);

3 - по нижнему краю большой грудной мышцы.

13. 1 - во избежание повреждения млечных протоков, которые занимают поверхностное положение в пределах околососкового кружка молочной железы;

2 - провоцируют разрастание грубоволокнистой неоформленной соединительной (рубца) ткани;

3 - возможность рубцовой деформации молочной железы.

14. Этот метод лечения гнойного мастита обеспечивают:

1 - широкое вскрытие;

2 - опорожнение гнойной полости;

3 - иссечение некротических тканей;

4 - обработку образовавшейся раневой поверхности антибиотиками, ультразвуком, рассеянным лазерным пучком или пульсирующей струей антибиотиков;

5 - через проколы на дно полости вводят дренажные трубки для функционирования дренажно-промывной системы;

6 - после этого рану зашивают наглухо.

15. 1 - мастэктомия (эту операцию также называют ампутацией молочной железы.

16. 1 - кожу рассекают радиальным разрезом; края кожной раны расширяют крючками; определяют границы уплотнения и производят его иссечение в пределах здоровых тканей; осуществляют гемостаз, в рану вводят полоску перчаточной резины (на 1-2 суток); края раны соединяют кетгутовыми узловыми швами. Накладывают кожные узловые шелковые швы до дренажа;

2 - кожу иссекают окаймляющими (эллипсовидными) разрезами вместе с опухолевым узлом в пределах здоровых тканей. Дальнейшие этапы такие же, как в первой ситуации. Секторальную резекцию молочной железы производят в стационаре с обязательным срочным гистологическим исследованием препарата на атипические клетки.

17. 1 - окаймляющие разрезы (их планируют так, чтобы рану ушить без натяжения;

2 - от опухолевого узла с каждой стороны отступают 6-8 см;

3 - при раке молочной железы происходит инфильтрация злокачественными клетками лимфатических сосудов кожи и подкожной клетчатки.

18. При операции Холстеда с молочной железой единым блоком удаляют:

1 - кожу с подкожной клетчаткой;

2 - большую грудную мышцу;

3 - малую грудную мышцу;

4 - клетчатку и;

5 - лимфатические узлы (все 5 групп, начиная с верхушечных) подмышечной области.

19. 1 - кровотечение;

2 - воздушная эмболия;

3 - жировая эмболия.

20. 1 - использование этих аппаратов в наибольшей степени отвечает принципу абластичности хирургического вмешательства.

21. 1 - для удаления по дренажу раневого отделяемого из обширной послеоперационной полости;

2 - давящая повязка исключает отслоение кожи от грудной стенки, уменьшается опасность нагноения в ране.

22. 1 - нарушены естественные пути оттока лимфы вследствие иссечения лимфоузлов и клетчатки подмышечной ямки;

2 - сдавление вен и лимфатических сосудов подмышечной и подключичной областей рубцами;

3 - пневмокомпрессия (использование раздувных манжет) обеспечивает стимуляцию оттока лимфы и крови от верхней конечности по коллатералям.

23. 1 - операция Патея - консервативный вариант радикальной мастэктомии;

2 - удаляется малая, но сохраняется большая грудная мышца.

24. 1 - контурную маммопластику;

2 - кожно-мышечный лоскут широчайшей мышцы спины;

3 - кожно-жировой лоскут передней брюшной стенки (из области прямой мышцы живота). Сосково-ареолярный комплекс формируют путем разделения и свободной пересадки со здоровой стороны. Увеличение объема органа и достижение симметрии производят путем помещения имплантата в ретромаммарное пространство.

25. 1 - пневмоторакс. Наибольшую опасность представляет клапанный - (1-2%) при вдохе воздух поступает в плевральную полость через рану грудной стенки или бронха, а при выдохе удаляется не полностью, вследствие чего давление в плевральной полости быстро увеличивается;

2 - гемоторакс (возможно сочетание пневмо- и гемоторакса);

3 - повреждение органов грудной полости;

4 - эмфизема средостения;

5 - плевро-пульмональный шок).

26. 1 - при открытом пневмотораксе зияющую рану груди герметизируют окклюзионной повязкой.

27. 1 - поднадкостничная и;

2 - чрезнадкостничная резекция ребра.

28. 1 - закрытие раны комком стерильной марли,либо;

2 - кистью хирурга.

29. 1 - париетальную плевру;

2 - внутригрудную фасцию;

3 - межреберные мышцы (глубокий слой мышц грудной стенки). Этот ряд швов получил название плевромышечного шва. Кроме указанных слоев грудной стенки, в него захватывают предплевральную клетчатку;

4 - кетгут.

30. 1 - собственную фасцию и;

2 - поверхностный слой мышц грудной стенки. Этот ряд швов называют мышечно-фасциальным;

3 - кетгут.

31. 1 - в реберно-диафрагмальный;

2 - седьмой (либо восьмой) межреберный промежуток;

3 - средняя подмышечная линия.

32. 1 - для быстрого и надежного расправления коллабированного легкого (профилактика ателектатической пневмонии).

33. 1- внеплевральная торакотомия (оперативный доступ к органам средостения через межплевральный промежуток);

2 - чресплевральная (трансплевральная) торакотомия – оперативный доступ к органам грудной полости со вскрытием одной или обеих плевральных полостей.

34. 1 - передне-боковой доступ (положение больного на спине) без рассечения реберных хрящей (при необходимости расширить доступ, рассекают IV-V реберный хрящ, отступив 2-3 см от грудины, либо резецируют одно ребро на протяжении) вдоль IV межреберного промежутка до задней подмышечной линии;

2 - заднее-боковой доступ (больной лежит на животе). Плевральную полость вскрывают в VI межреберном промежутке от околопозвоночной до средней подмышечной линии;

3 - боковой доступ (положение больного на здоровом боку).

35. 1 - при удалении верхней и средней (справа) доли;

2 - при удалении нижней доли и резекции сегментов в задних отделах легкого.

36. 1 - полная продольная стернотомия (Мильтон).

37. 1 - стернотомия (полная или частичная продольная, продольно-поперечная, поперечная);

2 - внеплевральный доступ.

38. 1 - двухплевральная торакотомия.

39. 1 - плевральную полость заполняют теплым физиологическим раствором. Легкое погружают в жидкость. Анестезиолог повышает давление в дыхательных путях. Отсутствие пузырьков воздуха и крови, проходящих через физиологический раствор, указывает на герметичность шва раны легкого.

40. 1 - удаление легкого;

2 - удаление доли;

3 - удаление двух долей;

4 - удаление сегмента.

41. 1 – атипичная резекция (клиновидная, краевая или плоскостная) - резекция небольшого участка легкого без учета внутриорганного распределения бронхов и кровеносных сосудов, т.е. анатомических границ между сегментами.

42. 1 - хирургический доступ;

2 - мобилизация легкого (выделение легкого из сращений);

3 - выделение компонентов корня легкого;

4 - обработка легочных сосудов и бронхов;

5 - зашивание раны плевральной полости.

43. 1 - основным правилом современной легочной хирургии является раздельная обработка компонентов корня легкого.

44. 1 - с перевязки легочных вен;

2 - необходимостью предотвращения выброса в кровоток раковых клеток (по соображениям абластичности!).

45. 1 - при раке легкого. Когда доступ к внеперикардиальным отделам легочной артерии и легочных вен прикрыт пакетом трудноудалимых лимфатических узлов.

46. 1 - на проксимальную часть- две лигатуры, дистальная из них прошивная;

2 - на дистальную часть- две лигатуры, проксимальная из них прошивная;

3 - дистальнее прошивной лигатуры.

47. 1 - УС (ушиватель сосудов). Можно использовать один или два аппарата для наложения линейного механического шва танталовыми скобками.

48. 1 - культю главного бронха зашивают отдельными узловыми швами атравматической иглой синтетической нитью или хромированным кетгутом;

2 - не захватывая слизистую оболочку;

3 - швы накладывают так, чтобы перепончатая часть соединялась с хрящевой;

4 - в последующем осуществляется плевризация культи бронха;

5 - культю бронха можно ушить механическим аппаратом – ушивателем культи бронха (УКБ).

49. 1 - медиастинальную плевру (плевризация культи бронха);

2 - для укрытия культи долевого или сегментарного бронха можно использовать прилежащую легочную ткань, мышечные лоскуты на сосудистой ножке (например, диафрагму, межреберные мышцы).

50. 1 - Сергей Иванович Спасокукоцкий;

2 - Александр Николаевич Бакулев.

51. 1 - вдоль нижнего края хряща VII ребра (от мечевидного отростка длиной 6-8 см);

2 - слева.

52. 1 - рану сердца закрывают большим пальцем левой руки;

2 - рану сердца ушивают узловыми или;

3 - «П»- образными швами.

53. 1 - атравматическая (круглая) игла с синтетической нитью;

2 - в шов захватывают всю толщу сердечной стенки. Вкол и выкол иглы производят на расстоянии 6-8 мм от краев раневого отверстия.

54. 1 - предсердно-желудочковый пучок.

55. 1 - аортокоронарное шунтирование (АКШ) с использованием аутовенозного или аутоартериального трансплантата;

2 - лазерная ангиопластика;

3 - наложение торацико-венечного анастомоза.

56. 1 - правосторонняя торакотомия (в VI межреберном промежутке);

2 - левосторонняя торакотомия (в VII межреберном промежутке). При локализации опухоли в нижней трети грудного отдела пищевода).

57. 1 - задней стенки пищевода;

2 - хилоторакс (правосторонний).

58. 1 - эзофагопластика частью желудка;

2 - эзофагопластика тонкой кишкой;

3 - эзофагопластика толстой кишкой.

59. 1 - предгрудинный (антеторакальный);

2 - загрудинный (через переднее средостение, ретростернальный);

3 - через заднее средостени;

4 - чрезплевральный (трансплевральный).

60. 1 - И.И.Насилов (1887) разработал экстра- (вне-) плевральный доступ с резекцией участков V-VIII ребер по околопозвоночной линии. Стремился создать кратчайший доступ и устранить опасность пневмоторакса;

2 - В.Д.Добромыслов (1900) - разработал чресплевральный и торакоабдоминальный доступы по VI или VII межреберным промежуткам;

3 - П.А.Герцен (1908г) впервые в мире успешно выполнил антеторакальную пластику пищевода сегментом тонкой кишки.

61. 1 - при непроходимости пищевода у больных развивается гипопротеинемия, из-за которой резко снижаются репаративные процессы в ране;

2 - отсутствие у пищевода серозной оболочки;

3 - сегментарных характер кровоснабжения этого органа.

62. 1 - в V межреберном справа;

2 - в III-IV межреберном слева.

63. 1 - пальцевую или;

2 - инструментальную комиссуротомию.

64. 1 - стеноз (при кальцинозе) митрального клапана;

2 – декомпенсированная недостаточность митрального клапана.

65. АИК применяют при операциях на «сухом» сердце:

1 - необходимость вскрыть полости сердца (например, при протезировании клапанов);

2 - шунтирование коронарных сосудов;

3 - при пересадке сердца.

66. 1 - перикардэктомию.

Занятие 17.Топографическая анатомия и оперативная хирургия передне- боковой стенки живота. Операции при наружных грыжах живота.

1. 1 - верхняя граница брюшной полости находится значительно выше границы брюшной стенки; так, если верхней границе передней боковой стенки живота является мечевидный отросток и реберные дуги, то верхней границей полости живота – диафрагма, купол которой вдается в грудную полость.

2. 1 - печень;

2 - желчный пузырь;

3 - брюшная часть пищевода;

4 - кардиальная часть желудка;

5 - селезенка.

3. 1 - кожа тонкая;

2 - подвижная (легко смещается и захватывается в складку);

3 - отличается растяжимостью.

2 - средней пупочными складками;

3 - второй ряд - непрерывный шов начинают от глубокого пахового кольца, соединяя им внутреннюю косую мышцу и паховый серп с задней поверхностью апоневроза наружной косой мышцы тот час над паховой связкой. Этот шов продолжают до лобкового бугорка, затем этой же нитью накладывают следующий ряд швов еще раз, соединяя внутреннюю косую мышцу с апоневрозом наружной косой мышцы, несколько отступая от предыдущего шва в направлении от лобкового бугорка к глубокому паховому кольцу. Укладывают на внутреннюю косую мышцу семенной канатики кпереди от него сшивают края апоневроза наружной косой мышцы (или образуют дупликатуру).