Лечение неспецифического язвенного колита

Лечение больных неспецифическим язвенным колитом является сложной задачей, так как до настоящего вре­мени неизвестна этиология этой болезни.

Консервативное лечение должно быть патогенетиче­ским, комплексным и индивидуальным. Его необходимо проводить с учетом формы, степени тяжести и периода болезни, наличия осложнений и сопутствующих заболе­ваний.

В комплексе лечебных мероприятий должны быть уч­тены следующие моменты: 1) воздействие на реактивность организма; 2) снижение аллергических и воспалительных реакций; 3) борьба с инфекцией и интоксикацией; 4) ре­гулирование обменных и ферментативных нарушений; 5) нормализация функции нервной системы; 6) стимуля­ция процессов регенерации; 7) диетотерапия и витамино­терапия и т. д. [Карнаухов В. К., 1963, 1973; Юдин И. Ю., 1968; Левитан М. X., 1974; Заремба А. А., 1978, и др.].

Хирургическое лечение показано только при отсутствии эффекта от консервативной терапии и при возникновении осложнений неспецифического язвенного колита.

 

Консервативное лечение

В последнее время получило распространение лечение комбинированными препаратами салициловой кислоты с сульфаниламидами. К ним относятся следующие препа­раты: сульфасалазин и его аналоги, салазопирин, салазопи-ридазин и салазодиметоксин. Эти препараты оказывают антиаллергическое, антибактериальное и противовоспали­тельное действие. Препараты принимают внутрь, а также в виде микроклизм или свечей. Дозировка сульфасалазина 4—8 г в утки, а салазопиридазина и салазодиметоксина по 2 г в сутки. Курс лечения назначают с маленькой дозы, а при удовлетворительной переносимости препарата дозу увеличивают. Курс лечения большими дозами длится 3— 4 нед, затем дозу уменьшают наполовину и продолжают лечение еще 3—4 нед.

На основании изучения данных литературы складыва­ется впечатление, что сульфасалазин и его аналоги наибо­лее эффективны при лечении легких и частично средне-тяжелых форм неспецифического язвенного колита. Так Г. А. Покровский и соавт. (1974) отмечали положительный эффект такого лечения в 93,6% случаев. Б. В. Российский

и соавт. (1974) у 23 больных из 27 получили положитель­ный эффект. В. М. Масляк и соавт. (1974) применили консервативное лечение у 87% больных (304 человека) и у 70% из них получили хорошие непосредственные и отдаленные результаты.

Менее обнадеживающие результаты приводит В. В. Ши-робоков (1974). При применении сульфасалазина он наб­людал хорошие результаты только у 10 больных из 54. Не было эффекта от лечения у 25 больных, а в процессе лечения у части больных сульфасалазин был отменен из-за появления тошноты, рвоты, усиления болей в животе и учащения стула с обильной примесью крови. Кроме того, автор отмечает, что в процессе лечения нередко у больных значительно снижается число эритроцитов и гемоглобин, увеличивается число лимфоцитов, а иногда развивается агранулоцитоз.

По мнению М.Х.Левитана (1978), в качестве проти-воспалительного средства вместо сульфасалазина можно использовать фталазол внутрь по 6—8 г в сутки или в микроклизмах по 3—5 г. При отсутствии эффекта показа­но назначение стероидных гормонов, особенно при нали­чии лихорадки, анемии, гипоальбуминемии, выраженных признаках воспалительного процесса (увеличение СОЭ, повышенное содержание серомукоидов) и системных поражениях (артрит, узловатая эритема и др.).

Многие авторы считают, что в тяжелых случаях необ­ходимо применять гормонотерапию. Однако достигнутые результаты бывают нестойкими и кратковременными или приводят лишь к улучшению общего состояния [Карна­ухов В. К., 1963, 1973; Широбоков В. В., 1974; Зарем­ба А. А., 1978]. Если в ближайшие дни лечения состояние больного не улучшается, надо считать, что применение гормонов в данных случаях неэффективно [Truelove S. С., 1958; Pronaska J. V. et al., 1961]. Правильное применение стероидных гормонов снижает число побочных явлений [Friedman S. В. et al., 1969; Bockus H. L„ 1976].

Применение антибиотиков целесообразно при присоеди­нении к основному процессу банальной инфекции, которое сопровождается обильным гнойным отделяемым, и при развитии осложнений. Антибиотики должны быть широко­го спектра действия и применяться короткими курсами (7—8 дней) с частой сменой одних препаратов другими. При этом необходимо помнить, что применение антибио­тиков широкого спектра действия может усугублять и так имеющийся дисбактериоз. Для лечения неспецифического язвенного колита при­меняют прополис, который является стимулятором имму-нологической реактивности организма.

О хороших резуль­татах лечения прополисом в комплексном лечении боль­ных сообщают А. К. Пакалнс (1974), В. В. Широбоков (1974). Все авторы, применявшие прополис, подчеркивают, что биогенные стимуляторы не являются специфическим средством лечения и должны применяться в комплексе с другими препаратами.

В комплекс мероприятий при лечении неспецифическо­го язвенного колита входит борьба с нарушением водно-электролитного и белкового обмена. Для этого применяют парентеральное введение растворов глюкозы и электроли­тов, белковых гидролизатов, аминокислотных смесей и жировых эмульсий. Для борьбы с анемией показано пере­ливание крови и ее препаратов, эритроцитной массы, препаратов железа.

В комплексное лечение входит назначение антигиста-минных препаратов, седативных средств, транквилизато­ров, спазмолитиков и витаминов, особенно группы В, аскорбиновой, никотиновой и фолиевой кислот.

Для местного лечения применяют различные расти­тельные масла, содержащие большое количество витамина С (облепиховое, щиповниковое, персиковое и др.), рыбий жир и др.

Большое значение для успешного лечения больных имеет полноценное высококалорийное и легкоусвояемое питание, содержащее большое количество белков и вита­минов, но мало шлаков.

Пищу нужно принимать в вареном и протертом виде, теплую и без химических раздражителей. Из пищи долж­ны быть исключены все экстрагенные вещества: лук, чес­нок, алкоголь, сырые фрукты и овощи, черный хлеб, моло­ко, чтобы уменьшить раздражение кишечной стенки, сни­зить секрецию кишечника и уменьшить развитие процес­сов брожения и гниения. Все это будет создавать благо­приятные условия дл развития репаративных про­цессов.

В то же время питание должно быть полноценным и достаточным по количеству, но ни в коем случае не чрезмерным. Полезно применение фруктовых и овощных соков, таких как земляничный, клубничный, капустный, настой шиповника. А. М. Аминев (1974), являющийся сторонником консервативной терапии неспецифического язвенного колита, с успехом применяет для лечения этой болезни ядра грецких орехов по следующей методике:

больным рекомендуется на протяжении 3—4 мес до зати­хания и полной ликвидации процесса применять в пищу грецкие орехи. В сутки, помимо обычной пищи, больной должен употребить 200 г орехов (70—80 ядер). Ядра грецких орехов содержат до 70% растительного жира, до 24% белка, до 8% углеводов, дубильные вещества, вита­мины. По данным автора, исчезает дисбакӂериоз, язвы в кишечнике заживают, прекращается выделение крови и слизи. Кишечные массы становятся оформленными и больные даже без применения лекарств выздоравливают. При малейшем обострении процесса, например после нару­шения диеты, снова 2—4 нед больной применяет в пищу грецкие орехи и обострение проходит.

Мы относимся к этому методу лечения менее оптими­стично, чем автор, но считаем, что этим предложением не следует пренебрегать, так как оно исключает какой бы то ни было риск.

Лекарственные клизмы из разһичных антисептиков, соков, настоев, бальзамов и сывороток могут быть эффек­тивными только в начальных стадиях проктосигмоидита. В последнее время они имеют ограниченное применение. Для лекарственных клизм используют следующие препара­ты: колларгол, протаргол, йод, риванол, бисмут, танальбин, нитрат серебра, адреналин, папаверин, соду; настой ромаш­ки, шалфея, шиповника, прополис, облепиховое и другие масла и многие другие вещества. Иногда составляют раз­личные сочетания препаратов и настоев.

Гормонотерапия показана только в тяжелых случаях болезни [Покровский Г. А. и др., 1974; Масляк В. М., Гела А. А., 1974]

Показанием к применению стероидных гормонов М. X. Левитан и А.В.Дубинин (1980) считают выраженные признаки воспалительного процесса, системные осложне­ния (узловатая эритема), перенесенные множественные резекции кишки, обширные распространенные процессы. Чтобы получить быстрый терапевтический эффект, авторы предлагают пользоваться ударными дозами гидрокортизона по 100 мг 2 раза в день внутривенно через 12 ч с после­дующим снижением дозы. Через 5—7 дней введение гидрокортизона следует прекратить и перейти на прием пред-низолона внутрь по 40—60 мг в день. Дозу преднизолона уменьшают постепенно на 5 мг в течение 1 —2 нед, а затем отменяют по 2,5 мг через каждые 2 нед.

При дистальных формах поражения кишки гидрокортизон вводят ректально по 125 мг в 120—200 мл изотони­ческого раствора хлорида натрия.Приступая к лечению неспецифического язвенного колита гормонами, необходимо помнить, что улучшение общего состояния и исчезновение местных изменении со стороны слизистой оболочки кишки наступает раньше, чем происходит восстановление метаболических процессов. В связи с этим истинное состояние больного необходимо оценивать на основании изучения показателей водно-электролитного баланса, белкового обмена в сопоставле­нии с показателями ОЦК и КОС.

В. К. Карнаухов (1963) высказывает мнение, которое согласуется с данными литературы, о том, что гормоноте­рапия не во всех случаях дает положительный терапев­тический эффект.

В связи с этим, если после одно- или двухнедельного применения гормонов улучшения в состоя­нии больного не наступает, надо считать, что гормонотера­пия в этих случаях неэффективна [Truelove S. С., 1958; Pronaska J. V. et al., 1961 ]. В литературе описано большое количество различных тяжелых осложнений, связанных с гормональной терапи­ей, таких как кровотечение, некрозы стенки кишки и пер­форации [Sklar М. et al., 1957, и др.]. В. Л. Джимбеев (1978) приводит следующие данные: массивные кровоте­чения встречались у 8% больных, которым применялись гормональные препараты, в то время как у больных, не получавших гормоны, массивные кровотечения встреча­лись лишь у 3,5%. В.К.Карнаухов (1963) не рекомендует применять стероидные гормоны у больных, которым предстоит опера­ция, так как эти средства подавляют способность тканей к заживлению и образованию рубцов. В случаях, когда гормональные препараты применялись, но возникала необ­ходимость оперативного вмешательства, нужны меры, предупреждающие развитие острой надпочечниковой недостаточности. С этой целью рекомендуется усиленная гормональная терапия в день операции и в послеопераци­онном периоде.

В последнее время в литературе появились сообщения о применении иммунодепрессантов для лечения упорных форм болезни, не поддающихся лечению препаратами, представляющими азосоединения салициловой кислоты и сульфаниламидов. Так, В. М. Масляк и А. А. Гела (1974) в дополнение к лечению сульфасалазином у 53 больных применяли иммунодепрессант азатиоприн в дозировке 0,05 г 3 раза в сутки в течение 14—18 дней. Наилучшие результаты получены у 48 больных, страдающих хрониче­скими вялотекущими и рецидивирующими формами коли­та средней тяжести, у которых были выражены такие аллергические реакции, как крапивница, иридоциклиты, артралгии, экссудативная эритема.

Не потеряло своего значения и до настоящего времени лечение новокаином. В.К.Карнаухов (1963) приводит следующую схему применения новокаина: новокаин вводят внутривенно в 0,25—0,5% растворе по 5 мл, а при хоро­шей переносимости дозу повышают до 10—20 мл. Курс лечения включает 15—20 введений новокаина. При силь­ных болях в животе рекомендуется паранефральная бло­када по А. В. Вишневскому или блокада по Ваунаху. По последнему способу 1% раствор новокаина вводят внутри­мышечно между I—II; II—III и III—IV поясничными позвонками тремя уколами по 10 мл 2—3 раза в неделю, всего до 18 инъекций на курс лечения. В. К. Карнаухов (1963) рекомендует для широкого применения при лече­нии больных неспецифическим язвенным колитом препа­раты кальция, которые понижают проницаемость сосудов, обладают десенсибилизирующим, сосудоуплотняющим и противодиарейным действием. Глюконат кальция приме­няют по 1—2 г, глицерофосфат кальция по 0,25 г, лактат кальция по 0,5—1 г, карбонат кальция по 1 г внутрь 2— 3 раза в день в течение 3—4 нед. Можно применять 10% раствор хлорида кальция внутривенно в количестве 5— 10 мл по 10—20 вливаний на курс лечения.

Независимо от метода лечения большое значение для получения хорошего эффекта имеет создание физического и психического покоя для больного, так как обострения болезни часто бывают связаны именно с физическим и нервным перенапряжением, психическими травмами и конфликтными ситуациями. В связи в этим физический и психический покой и поддержание оптимизма являются важными условиями при лечении больных любыми мето­дами и во всех стадиях течения болезни.

Можно применять различные препараты успокаиваю­щего действия, легкие транквилизаторы для снятия напря­жения. Для уменьшения болей применяют антиспастиче­ские средства (белладонна, атропин, папаверин, платифил-лин, но-шпа и др.).

Физиотерапевтическое лечение, особенно интенсивное ультрафиолетовое облучение или коротковолновая диатер­мия, может быть применено с большой осторожностью в связи с возможным обострением процесса [Карнау­хов В. К., 1963]. Санаторно-курортное лечение рекомендуется только для больных в состоянии стойкой ремиссии. Не следует направлять больных в южные санатории в весенне-летний период, так как это может вызвать обострение процесса в связи с интенсивным солнечным облучением.

Подводя итог консервативным методам лечения, следу­ет сказать, что консервативное лечение неспецифического язвенного колита должно быть комплексным с учетом особенностей течения болезни у данного больного и эф­фективности комбинации выбранных методов, с обязатель­ным контролем белкового и электролитного баланса в сопоставлении с параметрами ОЦК и КОС.

Об эффективности комплексной консервативной тера­пии можно судить по следующим данным (все формы заболевания): B.Jackson (1958) —35% положительных результатов, В. К. Карнаухов (1963) — 65—85%, А. А. Ва­сҸльев (1963) — 70%, М. X. Левитан и соавт. (1974) — из 1097 человек оперировано только 130, А. М. Аминев и Б. С. Еникеев (1974) —за последние 2 года лечилось около 100 человек, и из них оперировано 2,

В. М. Масляк и А. А. Гела (1974) — консервативное лечение применено у 304 (87%) больных и у 70% из них получены хорошие непосредственные и отдаленные результаты, В. К. Гусак и соавт. (1974) —из 401 больного оперировано 149.

Ряд авторов приводят следующие цифры летальности при консервативной теӀапии (табл. 8).

По данным W. R. Sloan и соавт. (1950) и И. A. Kuhn (1961), летальность при неспецифическом язвенном коли­те в 1-й год заболевания достигает 9—10%, затем снижа­ется до 4%, а к 4—5 годам возрастает до 40%.

Таблица 8 Летальность при консервативной терапии

Автор	Год публи­кации	Число боль­ных	Из них умерло	%
С. Л. Эрез
П. П. Мельников				6,2
G. М. Ault
W. R. Sloan
F. С. Wheelock
J. Lundenberg				29,8

 

В 1-й год заболевания высокая летальность связана с преобладанием острых форм заболевания, а в дальнейшем — за счет развития тяжелых осложнении.

 

Показания к хирургическому лечению

Одной из самых трудных проблем в лечении неспеци­фического язвенного колита является установление пока­заний к хирургическому лечению. Всегда бывает трудно найти границу, когда дальнейшее проведение консерватив­ной терапии становится не только бесполезно, а часто и вредно и может привести к неблагоприятному исходу. Только своевременная операция может спасти жизнь больного и избавить его от дальнейших страданий. До настоящего времени ведется много споров относительно сроков оперативного вмешательства. Сложность решения этого вопроса заключается в том, что пока совершенно невозможно предугадать, каково будет дальнейшее течение заболевания. Исходя из этого, на наш взгляд, нельзя руководствоваться такими сроками, как 3 года или 10 лет [Massion J. et al., 1956; Duces С. Е. et al., 1957; Reiffer-scheid М., I960], а в основном устанавливать показания к операции в зависимости от характера течения процесса и эффективности комплексной консервативной терапии. В свете изложенного необходим систематический контроль за общим состоянием больного, местными изменениями со стороны кишки, белковым и электролитным балансом в соответствии с ОЦК и КОС.

Мы не можем согласиться с хирургами, которые рас­ширяют показания к хирургическому лечению, считая, что все тяжелые формы заболевания подлежат операции [Jones С. М., Reifferscheid М., I960].

А. А. Васильев (1963) определил следующие показания к оперативному лечению.

1. Скоротечная форма язвенного колита.

2. Острые случаи с прогрессирующим течением, не поддающиеся терапевтическому лечению (свыше 6 мес).

3. Хроническая форма язвенного колита с периодиче­скими обострениями и тенденцией к прогрессированию

(свыше 3 лет).

4. Случаи язвенного колита с осложнениями (массив­ные кишечные кровотечения, перфорация кишечника, параректальные абсцессы, свищи, сужение кишечника,

полипоз, рак). В.К.Карнаухов (1963) считает показанием к операции: 1) быстрое прогрессирование болезни (после того как исчерпаны все виды консервативного лечения и оче­видна его неэффективность); 2) медленно прогрессирую­щее течение неспецифического язвенного колита при всех случаях развития местных осложнении (псевдополипоз, рубцовые сужения просвета толстой кишки, массивные кровотечения, перфорация ободочной кишки или ее угро­за, раковое перерождение, абсцессы и свищи).

М.Х.Левитан и А.В.Дубинин (1980) устанавливают следующие показания к оперативному лечению: 1) перфо­рация или подозрение на перфорацию ободочной кишки;

2) массивные или повторные тяжелые кровотечения;

3) стриктуры с явлениями частичной кишечной непрохо­димости; 4) распространенная периректальная инфекция или свищи; 5) острая токсическая дилатация ободочной кишки при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение суток.

По мнению этих авторов, остальные показания к опера­ции нуждаются в уточнении.

На основании изученных данных литературы можно прийти к заключению, что абсолютным показанием к опе­рации является развитие грозных осложнений неспецифи­ческого язвенного колита, остальные показания к операции требуют индивидуального решения в каждом конкретном случае.

 

Выбор метода операции

Для правильного выбора метода операции у данного больного необходимо определить цель, с которой произво­дится операция. По мнению В. К. Карнаухова (1963), хи­рургическое лечение неспецифического язвенного колита преследует следующие цели.

1. Обеспечение покоя ободочной кишке с созданием искусственных условий выведения испражнений, минуя дис-тальный отдел толстой кишки.

2. Иссечение пораженного отдела кишечника.

3. Воздействие на вегетативную нервную систему. Все операции при лечении больных язвенным колитом В. К. Карнаухов делит на шесть групп.

1. Выключение из процесса пищеварения пораженных отделов толстой кишки (наложение противоестественного заднего прохода — илеостомия и цекостомия).

2. Операции, открывающие доступ к пораженным отде­

лам кишки для непосредственного воздействия на них ле­карствами (аппендикостомия, илеостомия и др.).

3. Частичная и тотальная резекция толстой кишки.

4. Восстановление непрерывности кишки.

5. Операции при аноректальных осложнениях (перевяз­ка геморроидальных узлов, вскрытие абсцесса и т.д.).

6. Операции, воздействующие на различные отделы нервной системы: новокаиновая блокада, удаление вегета­тивных нервов толстой кишки и тазового нерва [Oppolzer P., 1956, 1958].

А. А. Васильев (1963) представил несколько упрощен­ную схему и разделил все виды оперативного лечения неспе­цифического язвенного колита на три основные группы:

1) паллиативные операции, имеющие целью выключить по­раженные отделы толстого кишечника из процесса пище­варения (наложение илеостомы, колостомы, аппендикосто-мы); 2) радикальные — частичное или полное удаление толстой кишки; 3) операции на вегетативной нервной сис­теме.

Поскольку паллиативные операции не нашли широкого применения ввиду малой эффективности, а операции на вегетативной нервной системе дают кратковременный эф­фект, автор считает наиболее рациональной первичную тотальную колэктомию с наложением прямого илеорек-тального анастомоза.

И. Ю. Юдин (1968) в своей монографии подробно раз­бирает различные виды оперативного вмешательства при неспецифическом язвенном колите и приходит к заключе­нию, что одномоментная колэктомия может быть произведе­на только у больных, находящихся в удовлетворительном состоянии. Попытки производить одномоментные радикаль­ные операции у тяжелобольных привели к большей леталь­ности. В связи с этим И. Ю. Юдин пришел к заключению, что у тяжелобольных оперативное лечение должно быть расчленено в зависимости от состояния больных на два или три этапа.

При тотальной форме поражения автор рекомендует на­чать лечение с илеостомии, а уточнение дальнейшего пла­на лечения отложить на несколько месяцев, до улучшения состояния больного. Только у небольшой части больных с особенно хорошим результатом от операции илеостомии можно воздержаться от последующего радикального лече­ния. Основанием для отказа от радикальной операции сле­дует считать отсутствие обострении болезни в течение нескольких лет, а также рентгенологические и ректоскопические (колоноскопические) признаки обратного развития патологического процесса.

Большая часть больных после илеостомии нуждается в дальнейшем радикальном хирургическом лечении — субтотальной колэктомии с оставлением илеостомы, и только в случаях быстрого уменьшения воспалительных измене­ний в прямой кишке возможно одновременно с колэктомией наложить илеоректальный анастомоз с временным охранением илеостомы. На основании изучения литературы и собственных наблюдений мы пришли к заключению, что самостоятельной операцией, приводящей к выздоровлению, илеостомия быть не может.

Эта операция только приводит к улучшению сос-гояния больных и поэтому является вспомогательной или как первый этап к многомоментным операциям. Илеостомия должна быть наложена в терминальном отделе подвздошной кишки в виде двухстволки, а не в виде пристеночной илеостомы, так как в последнем случае не произойдет полного зтключения ободочной кишки и операция потеряет свой смысл.

В этом отношении цекостомия и аппендикостомия также не рациональные операции, так как не обеспечивают соз­дание покоя ободочной кишке и поэтому в последнее время практически их не применяют. Введение лекарствен­ных веществ можно производить не через цеко- или аппен-цекостому, а через эндоскоп. Спорным остается вопрос относительно целесообраз­ности колостомии, которую иногда накладывают при огра­ниченном поражении сигмовидной ободочной и прямой сишки. В этих случаях колостома должна быть наложена в пределах здоровых тканей и располагаться проксимальнее патологического очага. Следует, однако, отметить, что колостома при этом не предотвращает распространения патологического процесса на проксимальные отделы ободочной кишки и поэтому является паллиативной операцией.

Во время операции иногда бывает трудно установить границу распространения патологического процесса. Селек-гивная ангиография по Сельдингеру позволяет установить границы поражения толстой кишки. Ангиоархитектоника непораженных сегментов характеризуется равномерностью контуров артерий и вен всех калибров, равномерностью рисунка интрамуральной сети в паренхиматозной фазе, слабой контрастностью вен [Матяшин И. М. и др., 1974]. В проти­воположность здоровым участкам при неспецифическом язвенном колите в большей степени страдает интрамуральная сеть, что выражается в резком полнокровии сосудов, их дилатации, наличии гиперваскулярных зон, окклюзии внутристеночных сосудов. Это исследование во время опера­ции позволяет уточнить характер процесса и его границы и помогает хирургу выбрать оптимальный метод операции. На основании всего изложенного выше следует, что ме­тодом выбора при неспецифическом язвенном колите является колэктомия с сохранением по возможности пря­мой кишки и с наложением при необходимости илеостомы.

Выбор метода оперативного пособия при перфорации кишки у больных неспецифическим язвенным колитом встречает большие трудности, так как перфорации у боль­шинства больных бывают множественными и происходят на фоне резкого ухудшения общего состояния. Микроскопи­чески при этом обнаруживаются обширные сливающиеся язвы с истончением стенки кишки и мелкими перфорация­ми, поэтому ушивание таких перфоративных язв обречено на неудачу из-за прорезывания швов. И. Ю. Юдин (1968) произвел ушивание перфоративных язв с илеостомой у 5 больных и все они умерли. Колэктомия с наложением илео­стомы — это более рациональная операция в этой ситуации, хотя она и проводится на фоне разлитого перитонита у больного, находящегося в крайне тяжелом состоянии. Эта операция является «операцией отчаяния». Наложение илео-ректального анастомоза у таких больных производят во вто­ром этапе, при благоприятных условиях.

При тяжелых кровотечениях или при острой токсиче­ской дилатации кишки методом выбора является колэкто­мия с наложением илеостомы, так как операцию произво­дят обычно или у резко анемизированного больного, или у больного с тяжелыми нарушениями водно-электролитного и белкового обмена.

Глава 5 ДИВЕРТИКУЛЕЗ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Впервые это заболевание было описано G. В. Margagni 1700 г. Затем в 1710 г. Chomel привел описание сходного дивертикулезом заболевания.В конце 1800 и начале 1900 гг. в зарубежной литера-уре появилось множество сообщений о клинических на­блюдениях дивертикулеза [Fiedler, 1868; Lane A., 1885; ischer A., 1901; Brewer, 1907, и др.].

В 1915 г. R. Carman на основании обследования 3 больных описал рентгенологическую картину, характерную для дивертикулеза, а в дальнейшем Е. Spriggs и О. Магхег1925) привели рентгенологические данные, типичные для дивертикулеза ободочной кишки. Они предложили подробную классификацию дивертикулеза и впервые описали преддивертикулярную стадию заболевания. По мере роста интереса к этому заболеванию в литературе появляется все больше сообщений, посвященных 'писанию как отдельных случаев, так и солидного клини-.еского материала [Коцюбинский И. Г., 1954; Газетов Б. М., 973; Милитарев Ю. М., 1979; Грачева К. П. и др., 1981; imith F., 1965; Alexander-William, 1976]. Проблема дивертикулеза ободочной кишки обсуждалась I 1962 г. на Конгрессе французских хирургов, а в 1976 г. — в США на симпозиуме разбирались вопросы острого дивертикулита.

Частота распространения дивертикулеза ободочной яшки, по данным литературы, различна. По данным F. Ranin (1930), частота дивертикулеза составляет 1%. По американским и английским статистикам 1950-х годов, дивертикулез распространен у 5—10% людей (цит. по 3. С. Геселевич, 1968).

Все авторы сходятся на том, что дивертикулез в основ-юм обнаруживают у людей старше 40 лет, что позволило Д.В.Давыдовскому (1967) отнести дивертикулез ободоч-юй кишки к болезням пожилого возраста.

В настоящее время дивертикулез ободочной кишки яв-1яется частым заболеванием и встречается у 30% лиц с па-гологией пищеварительного тракта, а среди лиц старше

50 лет — у 50% [Корне ва Т. К., 1979; Милитарев Ю. М„ 1979; Грачева К. П. и др., 1981].

По большинству статистик прежних лет, дивертикулез чаще наблюдался у мужчин, чем у женщин [Majo С. W., 1962; Kocour, 1937, и др.], однако некоторые авторы указы­вают на обратное соотношение [Horner, 1958]. В пользу более частого заболевания мужчин приводилось обоснова­ние, что они нередко питаются более грубой пищей, поэтому у них масса кишечного содержимого больше, газообразова­ние идет интенсивнее, создается более высокое внутрики-шечное давление и возникают условия для более частого появления дивертикулеза [Аминев А. М., 1971]. По отечест­венным статистикам последних лет, женщины чаще болеют дивертикулезом, чем мужчины [Газетов Б. М., 1973; Гра­чева К. П. и др., 1981].

Различают врожденные (истинные) дивертикулы и при­обретенные (ложные). Врожденные дивертикулы представ­ляют собой выбухания, состоящие из всех оболочек ки­шечной стенки: серозной, мышечной, подслизистого слоя и слизистой оболочки.

Приобретенные дивертикулы представляют собой выпя­чивание серозной оболочки, подслизистого слоя и слизис­той оболочки между отдельными пучками разволокненной мышечной оболочки.

Приобретенные дивертикулы образуются в результате повышения внутрикишечного давления и наличия в мышеч­ной оболочке «слабых мест». К ним относятся места про­хождения в стенке кишки кровеносных и лимфатических сосудов, особенно вен. Между краем отверстия в мышечной оболочке кишки и расположенными в нем сосудами может быть небольшое свободное пространство. Через эту щель под влиянием давления изнутри, со стороны просвета киш­ки, постепенно происходит все увеличивающееся выпячива­ние слизистой оболочки, появляется дивертикул [Ами­нев А. М„ 1971; Klebs, 1896; Graser, 1899].

В ряде случаев сосуды вторично прободают мышечную оболочку со стороны подслизистого слоя. Конечные раз­ветвления сосудов снабжают кровью сальниковые отростки, поэтому дивертикулы могут образовываться не только со стороны брыжеечного края, но и на противоположной сто­роне кишки в основании и в толще отростков.

А. М. Аминев (1971), обращая внимание на вторую осо­бенность ободочной кишки — наличие продольных лент, от­мечает, что между ними содержится очень мало продоль­ных мышечных волокон, а тонкий слой круговых мышечных волокон может быть не всюду сплошным. Через эти ослабленные участки может выпячиваться слизистая обо­лочка под влиянием повышенного внутрикишечного дав­ления. Таким образом, любой участок толстой кишки мо­жет содержать дивертикулы, которые выходят через участки расхождения продольных и круговых гладких мышечных волокон.

Причинами, ведущими к ослаблению мышечной оболочки, являются перенесенные заболевания желудо кишечного тракта и другие факторы,'приводящие к латации кишечной стенки с перерождением и атрос) мышечных волокон (дизентерия, колит, атония кишечника запоры, поносы, спастическое состояние кишечной стенки ожирение, резкое похудание, пожилой и старческий воз раст). В пожилом и старческом возрасте происходи-нарушение моторно-эвакуаторной функции толстой кишки так как ткани пожилых людей становятся вялыми и дряб лыми, а давление изнутри возрастает.

Патологический процесс начинается с появления маленького выпячивания в слабом месте мышечной оболочки но как такового дивертикула еще нет. Е. Spriggs и О. Маг хег (1925) назвали это преддивертикулярной стадией. Онисчитали, что развитие дивертикулов происходит чере-следующие стадии: сначала происходит потеря гаустрации и кишечная стенка принимает вид палисадника, гре­бенки, зубчатой поверхности. Следующая стадия — появ­ление дивертикулов. Третьей стадией является воспали­тельная инфильтрация стенки кишки вокруг дивертикулов, полное нарушение гаустрации, сужение просвета кишки.

Таким образом, классификация этих авторов базирова­лась главным образом на рентгенологических данных.

По классификации К.К.Свиридова (1935), следует различать дивертикулезы одиночные и множественные; врожденные и приобретенные, которые делятся на истин­ные и ложные, свободные и внутрибрыжеечные, неослож­ненные и осложненные. Автор выделяет следующие осложнения: 1) перидивертикулит острый; 2) перидивертикулит хронический;

3) дивертикулит острый (катаральный, гнойный, гангренозный, перфоративный); 4) дивертикулит хронический (гипертрофический, перфоративный); 5) сте­ноз дивертикула; 6) ущемление дивертикула; 7) язва ди­вертикула; 8) опухоль дивертикула.

Marcus и Watts (1961) приводят анатомическую клас-:ификацию и выделяют интрамуральные дивертикулы,:кладчатые (гребенчатые) и мешотчатые дивертикулы

Л. Н. Волкова (1875) выделяет три формы: 1) периди-вертикулез ободочной кишки; 2) дивертикулез ободочной кишки; 3) дивертикулез ободочной кишки осложненный:

а) перфорацией с развитием перитонита, абсцесса брюш­ной полости; б) пенетрацией в прилегающие органы и ткани с образованием наружных и внутренних свищей;

в) перфорацией в брыжейку с развитием дивертикулита и явлениями кишечной непроходимости или без нее;г) кишечным кровотечением.

В. М. Чегин (1978) приводит следующую классифика­цию осложнений.

I. Кровотечение из дивертикулов.

II. Малигнизация дивертикулов. III. Дивертикулит.

А. С неосложненным течением:

1) острый (катаральный, флегмонозный, гангренозный);

2) хронический (первичный, рецидивирующий). Б. С осложненным течением:

1) острый (перфорация, воспалительный инфильтрат, ки­шечная непроходимость, свищи, прочие осложнения — пилефлебит, сепсис и др.);

2) хронический (с кишечной непроходимостью, кровоте­чением из дивертикула, с воспалительным инфильтратом, спаечной болезнью, свищами, с малигнизацией и прочи­ми осложнениями — абсцесс печени и др.).

Общепринятой классификации дивертикулеза до нас­тоящего времени нет. Однако более удобной для клини­ческой практики является классификация А. М. Аминева (1971), состоящая из трех групп.

1. Дивертикулеэ без клинических проявлений — скрытая форма, определяемая только рентгенологически.

2. Дивертикулез с начальными субъективными и объективными кли­ническими проявлениями.

3. Дивертикулез с осложнениями.

Для уточнения осложнений приемлема классификация В. М. Чегина.

Следует отметить, что образовавшийся дивертикул обычно не исчезает, а увеличивается постепенно на протяжении нескольких лет. Стенка его при этом истонча­ется, спаивается с окружающими тканями. Дивертикул заполняется кишечным содержимым, которое сначала сво­бодно эвакуируется, а в дальнейшем может застаиваться в мешке, вызывая постоянное раздражение стенки. Затем присоединяется инфекция, что ведет к развитию хрониче­ского воспаления — дивертикулита с возможной после­дующей перфорацией или кровотечением.

Дивертикулы могут образовываться в любом отделе желудочно-кишечного тракта и достаточно часто поража­ют ободочную кишку. Особенно часто дивертикулы встре­чаются в сигмовидной ободочной кишке — до 80— 90% случаев [Грачева К. П. и др., 1981].

По данным F. Rankin (1930), дивертикулы в сигмовид­ной ободочной кишке были обнаружены у 97% лиц, стра­дающих дивертикулезом. Б. М. Газетов (1973) изолированное поражение правой половины толстой кишки отметил у 7,5%, а поражение всех отделов толстой кишки у 9% больных. По данным Kocour (1937), поражение всех отделов толстой кишки было у 18,3% больных дивертикулезом, а по данным Wilkinson (1933),—у 3%. В. М. Чегин (1978) выявил то­тальный дивертикулез у 8,6%, а сочетанное поражение у 2,9% больных; при этом дивертикулы локализовались в слепой кишке у 5% больных, в восходящей ободочной кишке у 5%; в поперечной ободочной у 7,6%; в нисходя­щей ободочной у 36,7%, в сигмовидной ободочной кишке у 45,5% и в прямой кишке у 0,2% больных. Одиночные дивертикулы были у 12,5% больных, множественные у 8,75%; неосложненные отмечены у 62%, осложненные у 38% больных.

Дивертикул состоит из шейки и тела. Шейка обычно очень короткая, 2—5 мм. Диаметр шейки очень незна­чительный, 1—3 мм. Тело дивертикула имеет небольшие размеры, от 0,5 до 1 см в диаметре, редко более 1—2 см. Форма тела может быть округлой, овальной, цилиндриче­ской, конусовидной, клиновидной, грибовидной, плоской, ветвистой [Аминев А. М., 1971; Rankin F., 1961]. Гистоло­гически слизистая оболочка, составляющая ножку и тело дивертикула, вначале имеет свое обычное строение. По ме­ре увеличения дивертикула в размере слизистая оболочка растягивается, частично замещается фиброзной соедини­тельной тканью, эпителий отторгается и заменяется вялы­ми грануляциями. В далеко зашедших случаях мешок ди­вертикула представляет собой истонченную фиброзную стенку, снаружи покрытую брюшиной, а с внутренней стороны грануляционной тканью.

Возникшее в дивертику­ле воспаление распространяется на слизистую оболочку кишки и на покрывающую дивертикул брюшину, что ведет к образованию спаек. Скапливающиеся в полости диверти­кула каловые массы постепенно превращаются в каловые камни, которые вызывают образование пролежней с после­дующей перфорацией, кровотечением, образованием на­ружных или внутренних свищей, развитием перитонита.