Лечение неосложненного дивертикулеза ободочной кишки тесно связано с его профилактикой. Случайно обнаруженный при рентгенологическом исследовании ди-вертикулез ободочной кишки, по мнению многих авторов, не подлежит лечению. Однако коль скоро дивертикулез уже обнаружен, необходимо приступать к профилактике дальнейшего развития дивертикулов и тем более осложнений.
В основе профилактики и консервативного лечения дивертикулеза лежит правильное рациональное питание. По мнению Homer (1952), необходимо избегать употребления грубой пищи и не допускать задержки стула. Из рациона должны быть исключены раздражающие, грубые, а также вызывающие усиленную перистальтику виды пиши [Аминев А. М., 1971]. По мнению Г. 3. Хостикоева и А. М. Тихонова (1976), важное место в лечении дивертикулеза занимает бесшлаковая диета, достаточная по объему; слабительные средства, в ряде случаев холино-литики, эубиотики, антибиотики.
Необходимо отметить, что большинство авторов отрицательно относятся к применению слабительных средств при дивертикулезе, поскольку они усиливают перистальтику, повышают внутрикишечное давление и могут способствовать увеличению числа и объема дивертикулов и проникновению в них инфекции [Аминев А. М., 1971; За-ремба А. А., 1978; Majo С., 1950; Case J., Shea, 1958, и др.]. А. М. Аминев (1971) считает, что в основе борьбы с запорами должно быть соблюдение диеты, содержащей продукты преимущественно растительного происхождения — они раздражают кишечник, вызывают перистальтику. При появлении запоров лучше применять не слабительные, а клизмы, и не простые очистительные, а с дезинфицирующими средствами — раствором перманганата калия, риванола, фурацилина и др. Такого же мнения придерживается А. А. Заремба (1978), который рекомендует питание с большим количеством овощей и фруктов, регулирующих деятельность желудочно-кишечного тракта. Кроме того, он придает важное значение поддержанию хорошего мышечного тонуса (активный отдых, занятия спортом, обязательная утренняя гимнастика и др.). Из пищевого рациона должны быть исключены острая, пряная пища и алкогольные напитки. При запорах пред
почтительны клизмы с теплыми антисептическими растворами или дополнительные клизмы с 60—100 мл рыбьего жира или вазелинового масла.
Лечение неосложненного дивертикулеза, но в стадии с клиническими проявлениями то же самое, но с дополнением симптоматического лечения: применения спазмоли-тиков (но-шпа, папаверин, платифиллин и др.), витаминотерапия (витамины группы В и аскорбиновая кислота), тепло на живот.
Лечение дивертикулита
При правильно установленном диагнозе простого неосложненного дивертикулита проводят консервативное лечение [Аминев А. М., 1971; Герман С. В., 1974; Че-гин В. М., 1978; Albright H„ Leonardo R., 1951, и др.]. Консервативное лечение дивертикулита должно быть направлено на быстрое купирование воспалительного процесса. Для этого рекомендуют постельный режим, создание функционального покоя для желудочно-кишечного тракта. Полностью исключают холодную пищу. Пища легкоусвояемая или голод на 1—2 сут и парентеральное питание с последующим переходом на питание без клетчатки с полноценными, легкоусвояемыми продуктами, витаминотерапия (группа В, аскорбиновая кислота). Широко применяют спазмолитики. Для борьбы с запорами и как противовоспалительную терапию — клизмы с теплыми антисептическими растворами или теплые масляные клизмы. Для восстановления моторики толстой кишки используют вазелиновое масло (борьба с образованием плотных каловых масс, которые могут травмировать участок воспаления). Применяют антибиотики широкого спектра действия в сочетании с сульфаниламидами; при необходимости — детоксикационную и десенсибилизирующую терапию; местно — холод.
О хороших результатах рано начатого консервативного лечения у 50—91% больных с дивертикулитом без гнойных осложнений сообщают К. С. Малкова (1971), Л. Н. Волкова, Б. М. Газетов (1976), Deucher (1957) и др. В. М. Чегин (1978), проводя консервативную терапию, получил хорошие результаты у 72,7% больных с острым неосложненным дивертикулитом и у 95,7% больных с хроническим неосложненным дивертикулитом в период обострения. Однако некоторые хирурги считают, что в стадии обострения дивертикулита ободочной кишки или после него показано оперативное вмешательство [Patterson С., 1951, 1955; McMillan P., 1955, и др.]. При хроническом дивертикулите ободочной кишки И. М. Иноятов и Г. 3. Хо-стикоев (1972) применяют консервативное лечение, но при его неэффективности рекомендуют резекцию пораженного отдела.
По мнению Б. М. Газетова (1976), консервативное лечение дивертикулита толстой кишки не гарантирует профилактику осложнений. Deucher и соавт. (1975) утверждают, что нужно как можно раньше ставить показания к операции при дивертикулите толстой кишки для снижения числа экстренных операций.
А. Г. Земляной и Ю. А. Земляной (1984) указывают, что консервативное, лечение не всегда обеспечивает длительный эффект, не предупреждает рецидивов, не предотвращает развития тяжелых осложнений (перфорация, кровотечение и др.). Однако на определенном этапе оно позволяет избежать операции. Неудачи оперативного лечения острых осложнений связаны с тем, что доопера-ционный диагноз устанавливается редко.
До настоящего времени на страницах печати как у нас, так и за рубежом, широко обсуждается допрос о показаниях к оперативному лечению неосложненных и осложненных форм дивертикулеза ободочной кишки и единодушного мнения по этому поводу еще нет. Не определены объем хирургического вмешательства, сроки и характер операции.
Единодушны все авторы только в одном, что при перфорации дивертикула и разлитом перитоните показана экстренная операция. Объем оперативного вмешательства решается индивидуально в зависимости от операционных находок, срока перфорации, общего состояния и возраста больного, а также от квалификации хирурга. Так, В. П. Петров и соавт. (1976) при перфорации дивертикула ободочной кишки с разлитым перитонитом применяют резекцию пораженного отдела ободочной кишки с двуствольной колостомией и операцию Гартмана. Такая тактика является более рациональной.
Ряд хирургов рекомендуют одномоментную первичную резекцию с наложением анастомоза [Madden J., 1969;Tagart, 1969]. Другие отстаивают двухмоментные [Иоселиани Г. Д., Бокерия Р. И., 1974; Roxburgh et al., 1968] и трехмоментные операции (Schweizer et al., 1974; Rugtiv, 1975].
Трехмоментное оперативное вмешательство включает на первом этапе трансверзостомию, на втором — резекцию пораженного отдела с колостомией, на третьем этапе — ликвидацию колостомы.
Browne и соавт. (1970) и Kole и соавт. (1973) считают, что при перфорации дивертикула с разлитым перитонитом показано ушивание перфоративного отверстия и проксимальная колостомия.
При перфорации кишки в неподвижной части И. Лит-тман (1970) рекомендует на лежащую выше подвижную часть кишки наложить искусственный задний проход, а перфорационное отверстие дренировать и ввести вокруг него тампоны.
Необходимо отметить, что в условиях разлитого калового перитонита одномоментная резекция толстой кишки с наложением первичного анастомоза чрезвычайно опасна в связи с возможной несостоятельностью швов. В связи с этим, если уж и производить такую операцию, то с обязательным наложением разгрузочной колостомы в прокси-мальном отделе кишечника. В последнее время применяют также дренирование толстой кишки резиновой трубкой, введенной через задний проход выше места анастомоза, с одновременным дренированием верхних отделов же-лудочно-кишечного тракта введением зонда через нос.
