Лечение диффузного полипоза ободочной кишки

Диффузный полипоз ободочной кишки, как уже отме­чено, является истинным предраком с высоким индексом злокачественного превращения полипов. В настоящее вре­мя единственно эффективным методом лечения этого заболевания является радикальное хирургическое вмеша­тельство, направленное на удаление пораженных отделов или всей толстой кишки с возможным сохранением прямой кишки или ее заднепроходного канала со сфинктером. Полипы из прямой кишки удаляют как до операции, так и во время и после нее через ректоскоп. Это позволяет восстановить естественный пассаж кишеч­ного содержимого путем наложения иле о ректального ана­стомоза, а при сохранении правого отдела толстой кишки наложением цекоректального, асцендоректального или трансверзоректального анастомозов, а также путем антиперистальтического исполӌзования правых отделов тол­стой кишки.

Консервативному лечению подлежит лишь небольшая группа больных с редко встречающимся неосложненным тотальным полипозом всего желудочно-кишечного тракта или ювенильным полипозом без малигнизации и профуз-ного кровотечения, а также больные преимущественно пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболева­ниями, которым противопоказано оперативное вмешатель­ство.

Бескровный метод лечения доброкачественного полипо­за толстой кишки предложил А. М. Аминев (1960). Для этоҳо он использовал народное лекарственное средство — настой чистотела в клизмах. В народной медицине чистотел применяют для лечения бородавок путем их сма­зывания. Наблюдая кератолитические свойства сока в опытах на животных, автор пришел к мысли лечить чистотелом полипоз толстой кишки. Консервативное лече­ние применяют у небольшой группы больных с доброкаче­ственными полипами на узкой ножке и при ювенильных полипах без кровотечений. Обязательным условием при консервативном лечении является постоянное гистологиче­ское исследование полипов на предмет выявления малиг­низации и возможности своевременного оперативного лечения. По наблюдениям А. М. Аминева, чистотел действует на доброкачественные полипы толстой кишки на узкой ножке, вызывая в отдельных случаях отторжение таких полипов.

Крупные полипы на широком основании не исчезают даже после нескольких сеансов клизм из чистотела. Полипы заднепроходного канала также не поддаются воз­действию чистотела. Малигнизированные полипы и полипы на широком основании также, как и диффузный полипоз, не подлежат лечению чистотелом. При таких полипах по­казано оперативное лечение.

По мнению многих авторов [Демин В. Н., 1963;Иншаков Л. Н., 1965; Ривкин В. Л. и др., 1969; Хидия-тов И. X., 1976, и др.], консервативное лечение полипов и диффузного полипоза чистотелом неэффективно. В наблюдениях В. Л. Ривкина и соавт. лечение чистотелом проведено у 25 больных (от 1 до 5 курсов), но ни у одного из них не наблюдалось отторжения полипов, а у 2 больных развился рак. Об отсутствии эффекта при лечении полипов толстой кишки чистотелом сообщили также С. И. Удлер (1974), И. X. Хидиятов (1976) и др. Мы также наблюдали больных, ранее леченных чистотелом, которых в дальнейшем оперировали по поводу рака толс­той кишки. Сообщения многих авторов о неэффективности лечения полипов чистотелом и перечисленные ниже про­тивопоказания требуют более сдержанного отношения к применению этого метода.

Противопоказания к лечению чистотелом: малигнизи-рованные полипы, полипы на широком основании, диффуз­ный полипоз, злокачественные новообразования любой локализации, язвенный колит, острый парапроктит, обост­рение геморроя, трещины заднего прохода, декомпенсация сердечной деятельности, заболевания печени и почек, инфекционные болезни, беременность, эпилепсия, психо­зы [Чухриенко Д. П. и др., 1976].

Окончательное решение вопроса о выборе метода лече­ния и объема операции должно приниматься только после тщательного гистологического исследования полипов, удаленных путем электроэксцизии или при биопсии.

Если при гистологическом исследовании полипов подтверждено их злокачественное перерождение, то вопрос о характере и объеме оперативного вмешательства решает­ся исходя из онкологических требований и с учетом распространенности опухолевого процесса.

При локализации малигнизированных полипов в правой половине толстой кишки производят правостороннюю ге-миколэктомию по общепринятой методике, с наложением илеотрансверзоанастомоза конец тонкой кишки в бок толстой или бок в бок. При локализации таких полипов в поперечной ободочной кишке, особенно вблизи правого и левого изгибов, вместе с поперечной ободочной кишкой резецируются оба изгиба с наложением анастомоза между восходящей и нисходящей ободочными кишками (асцен-додесцендоанастомоз). При локализации малигниэированных полипов в левой половине толстой кишки, когда удается сохранить прямую кишку путем электроэксцизии доброкачественных полипов, производят левостороннюю гемиколэктомию с наложением десцендоректального анастомоза или трансверзосигмоид-ного (ректального) анастомоза. Все эти методы операций являются наиболее распространенными при резекциях толстой кишки. Однако в тех случаях, когда после обширной левосторонней гемиколэктомии с левым изгибом и частью прямой кишки невозможно низвести проксималь-ные отделы поперечной ободочной кишки (при рубцово-измененной, короткой или жирной брыжейке ободочной кишки, рассыпном варианте строения ее сосудов или слабо выраженных сосудистых аркадах), чтобы избавить боль­ного от постоянного противоестественного заднего прохо­да, показано замещение обширного дефекта левой полови­ны толстой кишки тонкокишечным трансплантатом (илеоколопластика).

Нами [Юхтин В. И., 1961, 1965] в эксперименте на животных (собаках) разработаны различные варианты илеоколопастики и илеоколоректопластики, которые ус­пешно выполнены в клинике у 18 больных при со­ответствующих показаниях (в том числе при двойной локализации рака в толстой кишке, полипозно-язвенном колите, диффузном полипозе с малигнизацией и др.). На основании изучения моторно-эвакуаторной функции желу-дочно-кишечного тракта, морфологических и функцио­нальных изменений в илеотрансплантате выявлена компен-саторная перестройка илеотрансплантата и приспособле­ние его к новой функции замещенной толстой кишки, что и позволяет рекомендовать илеоколо- и ректопластику для применения при соответствующих показаниях.

Выбор метода и объема оперативного вмешательства при диффузном полипозе ободочной и прямой кишки производят с учетом формы и степени распространенности полипов, темпов их роста и имеющихся осложнений (кровотечение, малигнизация), а также возраста и общего состояния больного. Несомненно, наиболее радикальной операцией при диффузном полипозе является тотальная колопроктэкто-мия, которая заканчивается наложением постоянной иле-остомы. Однако после удаления всей толстой кишки больные вынуждены жить с кишечным свищом. Наряду с местными неудобствами, которые иногда приводят к психосоматическим расстройствам, у этих больных имеют­ся общие нарушения обмена веществ и пищеварения. В связи с этим показания к такой операции должны быть строго обоснованы. Тотальную колопроктэктомию с наложением постоянной илеостомы производят при мно­жественной

малигнизации полипов на разных уровнях прямой или ободочной кишок или при подозрении на малигнизацию полипов с повторными профузными крово­течениями.

По мнению большинства хирургов, операцией выбора при диффузном полипозе прямой и ободочной кишок яв­ляется субтотальная колэктомия с сохранением части или всей прямой кишки и формированием илеоректаль-ного или илеосигмоидного анастомоза.

Сохранение прямой кишки возможно при наличии в ней полипов без признаков малигнизации. В этих случаях удаление полипов из оставленной культи прямой кишки производят электрокоагуляцией через ректоскоп, а также путем трансанального иссечения как до операции, так и после выполнения левосторонней или субтотальной колэк-томии.

Оригинальную методику удаления полипов из прямой кишки предложил австрийский хирург R. Oppolzer (1964), который после удаления толстой кишки выворачивал прямую кишку через растянутый задний проход и острой ложкой соскабливал слизистую оболочку вместе с полипа­ми. Очищенную таким путем прямую кишку вправляют обратно в полость таза и со стороны брюшной полости накладывают илеоректальный анастомоз. В. Л. Ривкин (1967) предложил не соскабливать слизистую оболочку прямой кишки, а иссекать каждый полип отдельно с предварительным прошиванием его основания. М. Reif-ferscheid (1962) после удаления толстой кишки рекомен­довал удалять слизистую оболочку прямой кишки до задне­проходного отверстия, через образовавшуюся муфту низ­водить подвздошную кишку и фиксировать ее в области заднего прохода. Тщательное удаление полипов из пря­мой кишки является важнейшим условием профилак­тики рецидивов и малигнизации, поэтому больным с илеоректальным анастомозом рекомендуется не реже одного раза в 3—4 мес производить ректоскопию с электрокоагуляцией или эксцизией имеющихся по­липов.

При удалении полипов в более поздние сроки, спустя 6—7 мес, Г. С. Михайлянц и Д. К. Камаева (1976) отметили развитие раковой опухоли в оставленной прямой кишке у 14 больных из 72, наблюдавшихся в сроки от одного года до 10 лет после наложения илеоректального анастомоза.