В регионах умеренного и холодного климата, где используется привозной гашиш, гашишисты, как и опиоманы, начинают испытывать затруднения с наркотиком в начале зимы. Поскольку опиоманы, как правило, располагают большими материальными возможностями, затруднения особо велики для га-шишистов, и они раньше и чаще, чем опиоманы, прибегают к совмещенной или викарной наркотизации. При этом обнаруживается, что в I стадии гашишизма действие других наркотиков не изменено, но сочетанный прием уменьшает эйфориче-ский эффект гашиша. Во II стадии гашишизма сочетанный прием с малыми дозами алкоголя, снотворных и транквилизаторов удлиняет 2-ю фазу гашишной эйфории, и по завершении ее больные легко засыпают. Увеличение дозы этих наркотиков оглушает и подавляет гашишную эйфорию. Во II стадии гашишизма на фоне гашишного опьянения действие опиатов субъективно незначительно. Если удается достать опиаты, они вводятся всегда первыми — здесь их эйфорический эффект интенсивен. По завершении действия опийного наркотика больной курит гашиш. При этом вновь возвращаются ощущения второй фазы действия опиатов, усиленные гашишной эйфорией. Такое опьянение, как правило, переходит в сон, хотя во II стадии гашишизма прием гашиша сном уже не заканчивается. При пробуждении пациент испытывает сильную слабость. В III стадии гашишизма совмещение курения с приемом спиртных напитков, снотворных или транквилизаторов становится обычным — эти вещества усиливают действие основного наркотика, хотя способность ощущать опийную эйфорию утрачивается. Даже в длительной ремиссии гашишист в III стадии зависимости, попробовав ввести какой-либо опийный препарат, испытывает только общеседативный эффект без эйфорических ощущений. Психосоциальная деградация в III стадии гашишизма уже столь глубока, что опийные наркотики больной может достать лишь в исключительных случаях.
Ãàøèøíî-àëêîãîëüíàÿ ïîëèíàðêîìàíèÿ. Ìàëûå äîçû ñïèðòíîãî äëÿ óñèëåíèÿ äåéñòâèÿ ïðèâû÷íîãî íàðêîòèêà ãàøèøèñòû íà÷èíàþò ïðèíèìàòü âî II ñòàäèè çàâèñèìîñòè. Ïðåäïî÷òåíèå îòäàåòñÿ ñëàáûì âèíàì. Ïîñòåïåííî êîëè÷åñòâî ïîòðåáíîãî âèíà âîçðàñòàåò äî 0,3—0,5 ë çà âå÷åð. Ñïóñòÿ íåñêîëüêî ìåñÿöåâ âîçìîæåí ïåðåõîä íà êðåïêèå íàïèòêè. Êîëè÷åñòâî ïðèíèìàåìîãî ñïèðòíîãî óâåëè÷èâàåòñÿ â òàêîé ñòåïåíè, ÷òî ãàøèø ñî âðåìåíåì âûòåñíÿåòñÿ, ïðîèñõîäèò ñìåíà ôîðìû íàðêîòèçìà, ãàøèøèñò ñòàíîâèòñÿ àëêîãîëèêîì. Îäíàêî â òå÷åíèå íåêîòîðîãî ñðîêà ñîñòîÿíèå çëîóïîòðåáëÿþùåãî ñïèðòíûìè íàïèòêàìè ãàøèøèñòà ñëåäóåò îöåíèâàòü êàê ïîëèíàðêîìàíèþ.
Ïåðâûì ïðèçíàêîì ðàçâèòèÿ çàâèñèìîñòè ê íîâîìó íàðêîòèêó íå ñëåäóåò ñ÷èòàòü òîëåðàíòíîñòü — êàê áû íè áûë íàãëÿäåí ýòîò ïðèçíàê. Íå òîëüêî ïîòîìó, ÷òî ïîäúåì ïåðåíîñèìîñòè íå âñåãäà ÷åòîê â ðàññêàçå ãàøèøèñòà, íî è ïîòîìó, ÷òî óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà äîïîëíèòåëüíîãî íàðêîòèêà ÷àñòî áûâàåò âûíóæäåííûì èç-çà íåõâàòêè ïðåäïî÷èòàåìîãî. Íàäåæíûì ïåðâûì ñèìïòîìîì â ðàññìàòðèâàåìîì ñëó÷àå îêàçûâàåòñÿ âëå÷åíèå ê ñïèðòíîìó. Âî II ñòàäèè ãàøèøèçìà èíòåëëåêòóàëüíîå ñíèæåíèå äîñòèãàåò òîãî óðîâíÿ, íà êîòîðîì ñîêðûòèå ñòàíîâèòñÿ çàòðóäíèòåëüíûì, è ñòðåìëåíèå áîëüíîãî ê àëêîãîëèçàöèè óæå íàãëÿäíî. Ïðèåì òîëüêî ãàøèøà íå äàåò óäîâëåòâîðåíèÿ, è â îïüÿíåíèè ìû âèäèì íå áëàãîäóøèå, óñïîêîåíèå, à âñïûëü÷èâîñòü è çëîáíóþ ðàçäðàæèòåëüíîñòü.
Изменение основного заболевания происходит достаточно быстро, в течение 3—6 мес регулярной алкоголизации. Меняется внешний облик больных. Бледность кожи лица сменяется красноватым оттенком, появляются телеангиэктазии, пастозность лица. Увеличивается насыщенность эмоциональных проявлений, повышается уровень двигательной активности, поэтому пациент производит более тяжелое впечатление, чем до начала пьянства. Его опустошенность, интеллектуальное снижение раскрываются полнее. Злоупотребление остается, как и раньше, систематическим, но из-за того, что теперь спиртные напитки употребляются и викарно в увеличенной дозе, у близких может сложиться ошибочное впечатление, что больной бросил злоупотреблять гашишем и стал «запойным пьяницей».
К этому времени психоделическое действие гашиша обеднено, спиртное его не подавляет, но вызывает седативное действие. Смешанное гашишно-алкогольное опьянение сходно не с гашишным, а с чисто алкогольным: гиперемия, пастозность, дискоординация, соответствующий запах, исходящий от опьяневшего. Некоторые симптомы, такие как нистагм, общий вид санитарной запущенности, исхудание — общие для опьянения гашишем и алкоголем, для гашишистов и больных алкоголизмом. Заподозрить дополнительную к алкогольной интоксикацию можно на основании значительного интеллектуального дефекта: неосмысление ситуации, бедность, а иногда нелепость речевой продукции, благодушный устойчивый эмоциональный фон. Мы не наблюдали эретическую (псевдопаралитическую) форму деменции, свойственную хронической алкогольной интоксикации. Дефект соответствовал тому, что бывает при чистом гашишизме. По вытрезвлении амнезия опьянения оказывается продолженной и глубокой. Достоверное суждение о виде опьянения, однако, возможно при лабораторном исследовании или стационарном наблюдении.
Абстинентный синдром при гашишно-алкогольной полинаркомании сходен с абстинентным синдромом во II стадии алкоголизма. Выражен психический компонент: напряженность, беспокойство и тревога. Расширение зрачков, латеральный нистагм, гиперемия, гипергидроз, крупный размашистый тремор, сосудистая и мышечная гипертензия при недостаточном лечении наблюдаются 5—10 дней. Вместе с тем больные ипо-хондричны, навязчивы, жалуются на разнообразные болезненные ощущения, преимущественно в голове и груди. Парестезии могут, как при чистом гашишизме, носить причудливый характер. По спаде симпатотонической симптоматики на первый план выступают признаки лишения гашиша — тоскливый депрессивный аффект, плаксивость, перемежающаяся с капризной требовательностью, обилие соматических жалоб. Длительность смешанного абстинентного синдрома до 5—6 нед, после чего больные остаются апатичными, вялыми, опустошенными. Дефект соответствовал тому, что бывает при чистом гашишизме.
Ãàøèøíàÿ ïîëèíàðêîìàíèÿ ñ óïîòðåáëåíèåì ñíîòâîðíûõ è òðàíêâèëèçàòîðîâ. Óïîòðåáëåíèå ýòèõ ïðåïàðàòîâ íà÷èíàåòñÿ ïî òåì æå ìîòèâàì, ÷òî è óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ, —äëÿ óñèëåíèÿ è óäëèíåíèÿ 2-é ôàçû äåéñòâèÿ ãàøèøà è ñ çàìåñòèòåëüíîé öåëüþ ïðè îòñóòñòâèè ãàøèøà.  ïîñëåäíåì ñëó÷àå äëÿ âèêàðíîé íàðêîòèçàöèè ïðåäïî÷òåíèå îòäàåòñÿ ñíîòâîðíûì, ïîñêîëüêó äåéñòâèå òðàíêâèëèçàòîðîâ îêàçûâàåòñÿ ñëàáûì. Ñîâìåùåíèå íà÷èíàåòñÿ âî II ñòàäèè ãàøèøèçìà, íî îáû÷íî ëèøü òîãäà, êîãäà ïðèâû÷íîãî íàðêîòèêà ìàëî. Åñëè ãàøèøà õâàòàåò, òî è ñíîòâîðíûå, è óñïîêàèâàþùèå ñðåäñòâà ëèøíèå — ýòè ïðåïàðàòû óòÿæåëÿþò îãëóøåííîñòü; ïî âûòðåçâëåíèè ïîÿâëÿþòñÿ òîøíîòà, ãîëîâíàÿ áîëü, ñëàáîñòü; àïïåòèò íå âîññòàíàâëèâàåòñÿ. Îñîáåííî òîêñè÷íû áàðáèòóðàòû. Êîìôîðòíûì ñîâìåùåíèå îêàçûâàåòñÿ ïî ñóùåñòâó ëèøü â 111 ñòàäèè ãàøèøèçìà. Òîãäà ïñèõîäåëè÷åñêîå äåéñòâèå ãàøèøà ïðàêòè÷åñêè èñ÷åçàåò, íàðêîòèê äàåò ëèøü óñïîêîåíèå, óäîâëåòâîðåíèå, íà ôîíå êîòîðîãî âîçíèêàþò îòðûâî÷íûå ïðåäñòàâëåíèÿ î áûëûõ ïñèõîäåëè÷åñêèõ ïåðåæèâàíèÿõ. Íè ñàì ïàöèåíò, íè âðà÷ íå ìîãóò çäåñü îòäåëèòü àêòóàëüíûå ïåðåæèâàíèÿ îò âîñïîìèíàíèé î íèõ. Ñòðåìëåíèþ óãëóáèòü ýòî ñîñòîÿíèå îòâå÷àþò ñíîòâîðíûå è òðàíêâèëèçàòîðû; ïåðâûå — â áîëüøåé ìåðå. Ó ïîäàâëÿþùåé ÷àñòè ãàøèøèñòîâ, êàê è ó òåõ íàðêîìàíîâ, êîòîðûå çëîóïîòðåáëÿþò ñíîòâîðíûìè è òðàíêâèëèçàòîðàìè, âîçíèêàåò ñòðåìëåíèå ê îãëóøåíèþ, ñõîäíîìó ñ ðàóø-íàðêîçîì, ïîýòîìó íåðåäêî äîïîëíèòåëüíûå íàðêîòèêè íà÷èíàþò ââîäèòüñÿ âíóòðèâåííî.
Дозы снотворных и транквилизаторов невысокие. Изменение основного заболевания происходит быстро, по истечении 1—2 мес систематического приема дополнительных наркотиков. Первым психопатологическим признаком, как и в случаях опийной полинаркомании с употреблением снотворных и транквилизаторов, оказывается усугубление аффективных расстройств. Возникают затяжные тяжелые депрессивные и дисфорические состояния. Поведение становится конфликтным, агрессивным, чаще в отношении близких; вероятен суицид. Появляются застойность аффектов, психических представлений, медлительность психических процессов и речи — бради-психия, характерная для хронической интоксикации снотворными и транквилизаторами. Того оживления, подъема психической активности, которая наблюдается у гашишно-алкоголь-ных полинаркоманов, в этих случаях мы не отмечали. Как и при гашишно-алкогольной полинаркомании, пока нельзя утверждать, что частота психозов у гашишистов, начавших злоупотребление снотворными и транквилизаторами, возрастает. Утяжеляется внешний вид пациентов: по-прежнему бледные, с желтоватым оттенком кожи, они становятся отечными, появляется сальный блеск. Угревая сыпь, пиодермия, обычные для чистых барбитуроманов, однако, отсутствуют.
Злоупотребление сохраняет систематичность; в отличие от гашишно-алкогольной полинаркомании у этих больных не создается и ошибочного впечатления о «запойности», смене формы наркотизма. Достаточно правильно близкие судят об утяжелении основного заболевания. Меняется характер опьянения — это всегда состояние глубокого помрачения сознания с обездвиженностью. Мы знаем несколько случаев синдрома сдавления у таких пациентов. Опьянение сходно с тем, что бывает у чистых барбитуроманов, включая вегетоневрологическую симптоматику. Как и при гашишно-алкогольной полинаркомании, установить исходный гашишизм, смешанность опьянения трудно. Но здесь подозрение может вызвать характерный запах гашиша. Достоверное суждение возможно при лабораторной экспертизе или стационарном наблюдении.
При абстинентном синдроме, как и при гашишно-алкогольной полинаркомании, основными симптомами являются признаки лишения дополнительного наркотика, снотворных и транквилизаторов. При этом также наблюдается «омоложение» симптоматики — она столь же интенсивна, напряжена, как во II стадии зависимости от снотворных и успокаивающих. Больные беспокойны, злобны; дисфория включает тревожность, подозрительность. Обильны вегетоневрологические признаки лишения седативных веществ: сосудистая и мышечная гипертензия, судорожные подергивания крупных мышц, мелкий тремор, нистагм и пр. Вероятны большие судорожные припадки, если нет адекватного лечения. Атипичность такой абстиненции подтверждают фиксация пациента на соматических ощущениях, многочисленность соответствующих жалоб, требования терапевтической помощи, отрицание связи между своим состоянием и злоупотреблением.
Òðóäíîñòè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè âîçíèêàþò, åñëè áîëüíîé çëîóïîòðåáëÿåò òðàíêâèëèçàòîðàìè, ëèøåíèå êîòîðûõ òàêæå âûçûâàåò îáèëèå ñåíåñòîïàòèé. Îñòðîå ñîñòîÿíèå äëèòñÿ 2—3 íåä. Îáùàÿ äëèòåëüíîñòü àáñòèíåíòíîãî ñèíäðîìà ïðè ãàøèøíîé ïîëèíàðêîìàíèè ñî çëîóïîòðåáëåíèåì ñíîòâîðíûìè è òðàíêâèëèçàòîðàìè äî 1,5—2 ìåñ, íî è â äàëüíåéøåì èñòîùåíèå, àïàòèÿ èëè çàòÿæíûå äåïðåññèâíûå ñîñòîÿíèÿ äåëàþò ïàöèåíòà íåòðóäîñïîñîáíûì.
Спустя 6—8 мес сочетанного злоупотребления новые наркотики могут вытеснить гашиш и происходит смена формы наркотизма. Таким образом, эта полинаркомания, как и гашишно-алкогольная, нередко оказывается этапом, переходом от гашишизма к наркомании снотворными и транквилизаторами или соответственно к алкоголизму.
Гашишно-опийная полинаркомания. Это достаточно редкая форма злоупотребления в умеренном и северном климатическом поясе. Установившейся зависимости во II— III стадии от гашиша соответствует такая степень психического и социального снижения, при которой опиаты оказываются недоступными. Гашишно-опийная наркомания описана специалистами, работающими в регионах, где в равной степени легко достать и гашиш, и опиаты [Коломеец А. А., 1985, и др.]. В этих наблюдениях подтверждается, что дополнительный наркотик начинает добавляться, когда эйфория от основного снижается, и больной ищет оживления прежних ощущений. А. А. Коломеец подчеркивает — и это наблюдение очень ценно, что опийная эйфория у подростков в большей мере представлена телесными, сенестопатическими чувствованиями, а не психическими переживаниями. Следовательно, добавление опиатов пациентами этого возраста усиливает психосенсорные, сенестопатические переживания гашишного опьянения. Рост толерантности к опиатам незначителен, дозировки их никогда не достигают величин, обычных для опийных наркоманов. Замедлено и становление зависимости.
Осознаваемое влечение к опиатам, неудовлетворенность при курении одного гашиша появляются через 1—2 мес регулярного совмещения. Абстинентный синдром усложняется исподволь, малозаметно. Если гашиш принимается регулярно, то и в отсутствие опиатов состояние остается благополучным, но при этом курение учащается, объем гашиша увеличивается. Увеличенное количество гашиша достаточно для состояния седации, даже если появились первые признаки лишения опиатов. Такими замечаемыми больными признаками служат чиханье, насморк и слезотечение, отсутствие аппетита.
Привнесение опиатов не утяжеляет течение основного заболевания. Как это бывает при алкогольно-опийной полинаркомании, полинаркомании снотворными и транквилизаторами с присоединением опиатов, менее злокачественный наркотик, ограничивая изначальную интоксикацию, даже замедляет про-гредиентность болезни. В рассматриваемом случае, однако, следует отметить, что добавление опиатов усиливает компульсивность влечения к интоксикации. Гашишно-опийные полинаркоманы становятся менее контролируемыми, неуправляемыми и "обнаженными" в своем влечении. Однако сопоставление длительности их злоупотребления гашишем и уровня психического снижения свидетельствует, что степень деменции у них меньше. В отличие от наблюдавшегося при добавлении алкоголя, снотворных средств или транквилизаторов вытеснения гашиша, полинаркоман не становится чистым опиоманом. Смена формы наркотизма оказывается невозможной не из-за высокой цены опиатов: как объясняют сами больные, опий действует «тоньше», не дает «глубины». Вероятно, потребность в оглушении, помрачении сознания в опьянении остается, если зависимость от гашиша сформировалась. Как было отмечено выше, опиаты не способны также вытеснять при полинаркотизации алкоголь и транквилизаторы.
Гашишно-опийное опьянение обычно диагностируется как гашишное на основании характерного нарушения сознания. Однако для смешанного опьянения характерны постоянный миоз, большая двигательная активность, чем свойственно гашишному опьянению II—III стадии зависимости. Выход из интоксикации часто сопровождается сном; приступ булимии не возникает. Сами пациенты отмечают в опьянении возврат яркости бывших ощущений с психосенсорными расстройствами, искажением перцепции. Преобладает свойственный гашишной интоксикации чувственный компонент.
Абстинентный синдром при гашишно-опийной наркомании производит впечатление простой суммации симптомов, но удельный вес симптомов опийного и гашишного лишения смещается в клинической картине болезненного состояния. Как и при чистом гашишизме, гашишно-опийный абстинентный синдром оттянут во времени в сравнении с чистым опийным абстинентным синдромом, развивается на фоне тоскливой депрессии. Разницу можно усмотреть в том, что жалобы больных в отличие от чистых гашишистов более конкретны, включают признаки опийного лишения, особенно мышечные боли. При этом фиксация сенестопатий как бы отходит на второй план, усиливаясь на выходе из абстинентного синдрома.
Лишение приема опиатов представлено острой симптоматикой, аналогичной абстинентному синдрому II стадии опиизма: чиханье, насморк, слезотечение, озноб, чередующийся с приступами жара, гусиная кожа, боли и судорожные сведения крупных мышц, диспепсические явления. При приеме одного гашиша требуется повышение его дозы; больные курят практически непрерывно, что вызывает состояние седации, боль воспринимается приглушенной, появляется возможность заснуть. Вегетативные признаки опийного лишения, однако, не снимаются. Больные рассказывают, что они чихают во сне, а пробуждаются от кишечных тенезмов. Более полно смешанную гашишно-опийную абстиненцию купируют опиаты. Практически все симптомы лишения исчезают на 2—3 ч после инъекции. (В этих случаях больные вводят наркотик не внутривенно, а внутримышечно, чтобы растянуть его действие.) Остается только неудовлетворенность, осознаваемая потребность в гашише. По мере спада остроты симптомов опийного лишения все явственнее проступает симптоматика гашишной абстиненции: ипохондрическая фиксация, сенестопатические жалобы, убежденность в тяжести своего соматического состояния и пр. Общая длительность гашишно-опийного абстинентного синдрома до 1—1,5 мес.
Òàêèì îáðàçîì, ïðè ðàíåå ðàñïðîñòðàíåííûõ ôîðìàõ ïîëèíàðêîòèçìà èçíà÷àëüíûé íàðêîòèê íåîáõîäèì äëÿ äîñòèæåíèÿ ñîñòîÿíèÿ ïñèõîôèçè÷åñêîãî êîìôîðòà, à ïðèâíåñåííûé — äëÿ óñèëåíèÿ «îìîëîæåíèÿ» îïüÿíåíèÿ è îáëåã÷åíèÿ àáñòèíåíöèè. Íîâûé íàðêîòèê íå óïîòðåáëÿåòñÿ äëÿ ïîääåðæàíèÿ ïñèõîôèçè÷åñêîãî ãîìåîñòàçà. Îïðîñ áîëüíîãî ïîçâîëÿåò, âûÿñíèâ ñïîñîá íàðêîòèçàöèè, óñòàíîâèòü íà÷àëüíûé íàðêîòèçì. Ýòî íàáëþäåíèå ïîäòâåðæäàåò åùå ðàç, ÷òî ñèíäðîì ôèçè÷åñêîé çàâèñèìîñòè — øèðîêîå ïîíÿòèå, âêëþ÷àþùåå â ñåáÿ òàêæå àáñòèíåíòíûé ñèíäðîì.
Исход полинаркотизма определялся качеством совмещаемых наркотиков. Привнесение алкоголя утяжеляет и искажает предшествующий опиизм, но не углубляет инвалидизацию (психосоматическую), если изначальным наркотиком были снотворные. Привнесение снотворных и гашиша утяжеляет изначальный алкоголизм, утяжеляет и искажает изначальный опиизм.
Привнесение опиатов, ограничивая прием изначальных наркотиков, смягчает и замедляет развитие дефекта изначального наркотизма, но качественно не меняет этот дефект.
Мы не наблюдали в полинаркоманической абстиненции ни одного качественно нового (в сравнении с абстиненциями соответствующих чистых форм) симптома.
