Тайная наркотическая зависимость. Ятрогенные наркомании

Тайные формы зависимости существуют. Врачи о них узна­ют случайно. Те немногочисленные случаи, которые мы виде­ли лично у таких наркоманов, всегда были связаны с сомати­ческой декомпенсацией и их госпитализацией в терапевтиче­ские или хирургические стационары. Еще более редкими были случаи наблюдений в повседневной среде — знакомых, чьих-то знакомых, разговоры о которых ходили на уровне сплетен и которые проявляли себя заинтересованностью в ре­цептах и некоторыми внешними, неяркими и непостоянными симптомами.

Реже эти тайные наркоманы были зависимы от опиатов, чаще — от транквилизаторов и снотворных; злоупотребляю­щих стимуляторами и фантастиками мы не встречали.

Общими были вынужденный мотив обращения к наркоти­кам — психически сложная, конфликтная ситуация, реактив­ное состояние, соматические, психические расстройства и (что важно) использование наркотиков для самолечения. По­следнее отличает таких больных от ятрогенных наркоманов. Ятрогенные наркоманы, начавшие принимать препарат ле­гально, сохраняют активную связь с врачами, продолжая от них получать наркотик и настаивая на этих назначениях. Тай­ные наркоманы, начавшие лечение по собственному разуме­нию, скрывают свою потребность, используя обходные пути получения препаратов.

Опиоманы при этом, как правило, люди, имеющие доступ к наркотику по работе, они применяют ампулированные пре­параты, обычно морфий, промедол и т. п. Злоупотребляющие снотворными и транквилизаторами знакомятся с работниками аптек, если сами не являются ими, обращаются одновременно к нескольким врачам, в том числе к врачам знакомым, знако­мым знакомых и пр., за рецептами.

Ни в одном из известных нам случаев тайные наркоманы не выходили на черный рынок и не общались с другими нар­команами, оставаясь в одиночестве. Более того, как правило, злоупотребление они скрывали даже от близких, а если близ­кие проявляли интерес, ссылались на свое болезненное со­стояние, симулировали соматическое расстройство, что свиде­тельствует о сохранности критики, понимании того, что пове­дение противоречит морали.

Общим явлением и для злоупотребляющих опиатами, и для злоупотребляющих снотворными и транквилизаторами было употребление малых доз, в 2—3 раза, не более, превышающих терапевтические, так как стремление к эйфории у них не было выраженным. Известный наш физиолог более 20 лет употреб­лял по 2 мл морфина в день, сохраняя высокую работоспособ­ность. В наших наблюдениях самым длительным сроком болез­ни с неизменной малой дозой опиатов было 5 лет. Но известно, что один из последних премьер-министров царского прави­тельства ежедневно принимал 5 мл 1 % морфина более 10 лет.

Во всех случаях можно с уверенностью установить мотив злоупотребления — желание восстановить психический и фи­зический комфорт, хорошее самочувствие и работоспособ­ность, невозможные без этих малых количеств наркотика.

Именно потребность в психическом и физическом ком­форте и возможность этого комфорта в интоксикации пока­зывает на полное формирование наркоманической зависимо­сти, хотя уровень интоксикации, дозы годами оставались не­высокими в сравнении с теми, которые мы обычно видим при наркоманиях. При этом больные не знали абстинентного син­дрома, поскольку прием наркотика оставался постоянным. Абстинентный синдром обнаруживался при неожиданной срочной госпитализации в какой-либо стационар, не всегда и не сразу обращая на себя внимание лечащих врачей. Хотя аб­стинентный синдром был выражен полностью (включая диа­рею у опиоманов), но при этом оказывался неинтенсивным. Обычно симптомы абстиненции принимались за усложнен­ную картину того заболевания, которое послужило причиной госпитализации (психическое и двигательное беспокойство, раздражительность, подавленность или тревога, жалобы на то, что «все болит», просьбы об успокоительных, снотворных и пр.). Вегетативная симптоматика не привлекала к себе внима­ния. Здесь нужно отметить, что даже двукратные терапевтиче­ские дозы транквилизаторов практически снимали абстинент­ный синдром даже у злоупотребляющих опиатами.

Такие больные показывают хорошие результаты при нар­кологическом лечении; при этом достаточно использовать не­высокие дозы обычно применяемых медикаментов. Ремиссии у них устойчивы и длительны.

Особой помощи требуют последствия хронической инток­сикации. При злоупотреблении опиатами последствия незна­чительны. Это астенизация, похудание, трофические рас­стройства. Больные очень быстро, в течение 3—4 нед, восста­навливают психическое благополучие и здоровый, помолодев­ший внешний вид. Сложнее проходит восстановление после прекращения злоупотребления снотворными и транквилиза­торами. Последствиями злоупотребления здесь оказываются сниженная психическая работоспособность (снижение памя­ти, затруднение концентрации внимания, отвлекаемость, истощаемость), эмоциональные расстройства (колебания на­строения, подавленность, плаксивость и другие переживания и мысли депрессивного содержания), расстройства сна. Кар­тина утяжеляется тем, что злоупотреблявшие этой группой медикаментов, как правило, лица старше 40 лет, обычно же — в возрасте инволюции.

Лечение этих больных длительное, не менее 2—3 мес, с по­следующими катамнестическим контролем и помощью. Муж­чины из этой группы склонны к переходу на употребление слабых спиртных напитков.

Насколько распространено тайное злоупотребление нарко­тическими средствами — неизвестно. И, следовательно, неиз­вестно, в какой мере это снижает уровень здоровья населения.

Ятрогенные наркомании — привыкание пациента-ненарко­мана к наркогенному препарату, назначенному врачом. Это понятие как-то отошло на второй план, скрывшись за спи­ском медикаментов, которые представляют соответствующую опасность. Но сам по себе этот список, постоянно удлиняю­щийся, говорит о серьезности проблемы. Ведь новый медика­мент, если способен вызвать привыкание, не допускается в практику еще на предварительном контроле, и удлинение списка подтверждает, что фармакологический контроль несо­вершенен. Наркологи-практики нередко не из аннотаций, а из рассказов наркоманов узнают, что некий новый препарат используется больными для опьянения. Так, с опозданием были включены в список препаратов ноксирон, калипсол и др.

Существование ятрогенных наркоманий и токсикомании — не основание к изъятию из лечебной практики соответствую­щих препаратов, а основание для разумного, осмотрительного их применения. Стремление избавить больного от страданий, милосердие должны сочетаться с осторожностью, опасением навредить больному в будущем.

Постановка проблемы ятрогенных наркомании и токсико­мании связана не только с их малой курабельностью. Особен­ности их клинической картины, течения, условия формирова­ния и принципы лечения известны недостаточно широкому кругу врачей.

Ятрогенные наркомании обладают целым рядом сущест­венных отличий от типичной наркоманической зависимости и ни в коей мере не могут быть сведены к простому сочетанию наркомании и соматического заболевания.

Прогресс различных областей медицины, с одной стороны, способствует достижению ремиссии при многих болезнях, считавшихся ранее неизлечимыми, а с другой — приводит к увеличению числа пациентов с хроническими заболеваниями, требующими назначения наркотически действующих средств по клиническим показаниям. А это в свою очередь повышает риск возникновения ятрогенных наркоманий и токсикома­нии.

По отечественным данным, от 3 до 5 % из числа впервые выявленных больных наркоманиями начали употребление наркотиков по назначению врача. Но эти цифры не отражают истинного положения дел, так как, во-первых, касаются лишь наркоманий, а не токсикомании (последних же значительно больше), а во-вторых, учитывают только случаи, взятые на наркологический учет. Больные же ятрогенными наркомания­ми и токсикоманиями редко попадают в поле зрения нарко­лога, большинство из них не имеют диагноза «наркомания» или «токсикомания», а получают лечебную помощь у врачей-интернистов в связи с основным заболеванием. Социальная значимость ятрогенных наркоманий определяется не столько числом таких пациентов, сколько самим фактом развития наркомании вследствие неправильной врачебной тактики.

При развившейся наркоманической зависимости происхо­дит дальнейшее нарастание доз наркотических средств и соот­ветствующих требований больного и его родственников («Вы, врачи, вылечить не можете!»). Не всегда это заставляет на­правлять такого пациента к наркологу, так как во многих слу­чаях для проведения наркологической диагностики в условиях психиатрического стационара соматическое состояние боль­ного слишком серьезно. Лечение зачастую представляет боль­шие трудности для интернистов и тем более для наркологов. Клинические проявления основного заболевания — показания к назначению наркотически действующих средств, и отмена этих препаратов чревата резким ухудшением состояния боль­ного. Действительно, иногда наркологам не удается даже сни­зить разовые и суточные дозировки наркотических средств, так как это приводит к обострению основного заболевания. Такие пациенты, как правило, малокурабельны и прогноз их болезни неблагоприятен.

В связи с этим особого внимания требует профилактика ятрогенных наркоманий. Для предупреждения случаев ятро­генных наркоманий и токсикомании и скорейшего выявления таких пациентов в общемедицинской практике необходимо знать, во-первых, у каких категорий больных легко возникает наркоманическое привыкание и, во-вторых, каковы особен­ности клинических, особенно начальных, проявлений ятрогенной наркомании.

Ëèöà, ó êîòîðûõ âåðîÿòíî ðàçâèòèå ÿòðîãåííîé íàðêîìà­íèè, — ýòî ñòðàäàþùèå çàâèñèìîñòüþ îò êàêèõ-ëèáî ïñèõî­òðîïíûõ âåùåñòâ èëè èìåþùèå â ïðîøëîì îïûò çëîóïîòðåá­ëåíèÿ èìè, áóäü òî óñïîêàèâàþùèå, ñíîòâîðíûå ïðåïàðàòû èëè àëêîãîëü. Åñòåñòâåííî, íàèáîëåå ÷àñòî â ïðàêòèêå âñòðå­÷àþòñÿ ïàöèåíòû, çëîóïîòðåáëÿþùèå èëè çëîóïîòðåáëÿâøèå äî íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ àëêîãîëåì. Ê ñîæàëåíèþ, âðà÷è-èíòåðíèñòû íå îáðàùàþò äîëæíîãî âíèìàíèÿ íà ýòî îáñòîÿ­òåëüñòâî, õîòÿ îíî èìååò çíà÷åíèå íå òîëüêî äëÿ ïðîôèëàêòè­êè ÿòðîãåííîé íàðêîìàíèè, íî è ÿâëÿåòñÿ ôàêòîðîì, èñêà­æàþùèì òå÷åíèå ëþáîãî çàáîëåâàíèÿ.

Склонны к употреблению наркотических средств также лица, страдающие психопатией (особенно из круга аффективно неустойчивых, истерических), и больные неврозом. У этих па­циентов наркотические вещества вне связи с заболеванием, послужившим причиной их назначения, улучшают психиче­ское состояние, субъективно часто неприятное. Ощущение ус­покоения, благодушия, симпатии к окружающим создают вто­рой сильный мотив использования наркотически действую­щих средств.

Óãðîæàåìûìè â îòíîøåíèè âîçìîæíîñòè ðàçâèòèÿ ïðèâû­êàíèÿ ÿâëÿþòñÿ íåêîòîðûå ÷åðòû â öåëîì ãàðìîíè÷íîé ëè÷­íîñòè: èïîõîíäðè÷íîñòü, òðåâîæíîñòü, íåóâåðåííîñòü â ñâîèõ ñèëàõ, íåâûíîñëèâîñòü ê æèçíåííûì ïñèõè÷åñêèì è ôèçè÷å­ñêèì ïåðåãðóçêàì, íåòåðïåëèâîñòü è ðÿä äðóãèõ. Ýòè îñîáåí­íîñòè ëè÷íîñòè, â ïîâñåäíåâíîñòè íåÿðêî âûðàæåííûå, íå íàðóøàþùèå àäàïòàöèþ, íå äîñòèãàþùèå èíòåíñèâíîñòè, ïðè êîòîðîé âîçìîæåí ïñèõèàòðè÷åñêèé äèàãíîç, â óñëîâèÿõ ëþ­áîãî çàáîëåâàíèÿ ñòàíîâÿòñÿ îòÿã÷àþùèì òå÷åíèå áîëåçíè ôàêòîðîì.

Страдания, особенно затяжные или связанные с оператив­ным вмешательством, являются мощной психотравмой, обо­стряющей негативные особенности личности.

Характерным для ятрогенных наркоманий является стер­тость синдромов измененной реактивности и психической за­висимости, а также атипичность синдрома физической зави­симости. Используются фармакологические препараты пред­писанным способом введения; внутривенно наркотики не вводятся. С самого начала потребление наркотика системати­ческое, рост толерантности замедлен и не достигает высоко­го уровня. Защитные реакции не возникают, так как передо­зировок не наблюдается. Изменение формы опьянения от­ставлено. Колебаниям состояния «интоксикация— вытрезв­ление» соответствуют колебания тех расстройств, которые по­служили основанием к назначению наркотика. Особенно это наглядно в случаях компульсивного влечения и абстинентно­го синдрома, которые клинически проявляются обострением основного заболевания.

Случаи ятрогенной наркомании препаратами группы опия и его синтетических заменителей (морфин, кодеин, трамал) имеют место в хирургической, травматологической, гинеколо­гической, терапевтической, фтизиатрической, но чаще все­го — в онкологической практике. Опийные ятрогенные нарко­мании развиваются у пациентов, длительно страдающих боле­вым синдромом, с неблагоприятным исходом после оператив­ных вмешательств, фантомными болями, с хроническими ко-стно-суставными болезнями, при легочных заболеваниях с постоянным тяжелым кашлем, когда наркотики назначаются в качестве анальгетического, противокашлевого средства в те­чение длительного времени.

Опийные ятрогенные наркомании, как правило, возникают в зрелом и пожилом возрасте (возраст учащения соматической заболеваемости), у больных с длительным сроком страдания при сниженной реактивности и сопротивляемости организма в результате хронического течения болезни. Не только осо­бенности личности (тревожность, неуверенность, нетерпели­вость), предсуществовавшие невроз, психопатия, алкоголизм опасны.

Длительное тяжелое соматическое заболевание само сопро­вождается различными нарушениями в психической сфере, которые проявляются астенической, невротической и депрес­сивной симптоматикой. Это пессимизм, пассивное отноше­ние к выздоровлению, неверие в благополучный исход, астенодепрессивная реакция на болезнь. При большой давности заболевания может наблюдаться стойкое невротическое разви­тие личности. Возникает ипохондрическая фиксация1на со­матической патологии, а впоследствии ипохондрическое раз­витие личности.

Ïîâûøåííîå âíèìàíèå ê ñâîåìó çäîðîâüþ, íåòåðïåíèå, êàïðèçíîñòü âñëåäñòâèå äëèòåëüíîãî ñîìàòè÷åñêîãî íåäóãà è ñîîòâåòñòâóþùåé ïîâûøåííîé çàáîòû áëèçêèõ — âñå ýòî ñïî­ñîáñòâóåò òîìó, ÷òî áîëüíûå èùóò íàèáîëåå ëåãêèé ïóòü äëÿ îáëåã÷åíèÿ ñâîèõ ñòðàäàíèé.

Возможны, но более редки случаи формирования наркоманической зависимости после сравнительно непродолжитель­ного назначения наркотиков, например в послеоперационном периоде, после сложных переломов, травм, ожогов, ампутации конечностей, при облитерирующем эндартериите, после пере­несенного обширного инфаркта миокарда, приступов почеч­ной колики, панкреатита, желчнокаменной болезни и др. Чем скорее формируется ятрогенная наркомания, тем весомее факторы предрасположения.

Íàðêîòèêè ïåðâîíà÷àëüíî íàçíà÷àþòñÿ âðà÷îì äëÿ ñíÿòèÿ àëãè÷åñêîãî ñèíäðîìà èëè äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ðàçâèòèÿ áî­ëåâîãî øîêà.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïå­ðèîäå ïî ìèíîâàíèè îñòðîãî, óðãåíòíîãî ñîñòîÿíèÿ ñîõðàíÿ­þòñÿ æàëîáû íà èíòåíñèâíûå áîëè, âðà÷è âûíóæäåíû ïðî­äîëæàòü ââåäåíèå îïèàòîâ.  ýòèõ ñëó÷àÿõ òàêèå çàìåíèòåëè, êàê ðåëàíèóì, àíàëüãèí è ò. ï., íåýôôåêòèâíû. Åùå íàõîäÿñü â ñòàöèîíàðå, íåêîòîðûå áîëüíûå íå óäîâëåòâîðÿþòñÿ íàçíà­÷åííûìè äîçàìè íàðêîòèêà, ïîñêîëüêó áîëè íå ñíèìàþòñÿ. Âîçíèêàåò ïàòîëîãè÷åñêàÿ ôèêñàöèÿ íà áîëÿõ, îùóùåíèÿõ, ïàöèåíòû ñ íåòåðïåíèåì æäóò ÷àñà ââåäåíèÿ íàðêîòèêà, òîðî­ïÿò ìåäñåñòåð, ïðîñÿò óñêîðèòü èíúåêöèþ. È áîëüíîé, è âðà÷ îêàçûâàþòñÿ â îäíîì êàïêàíå.

Наркотики восстанавливают состояние больного, давая возможность немного отдохнуть от переживаний и болевых ощущений. На спаде интоксикации появляются тревожно-ипохондрические состояния. У таких больных не возникает чувства полного соматического здоровья, удовлетворения, ус­покоения, они остаются настороженными, внимательно

1Отличие от адекватного отношения к своей болезни — в системе оценок, интерпретации, подобно тому как возможен бред ревности у человека, которому изменяет жена.

ïðèñëóøèâàþòñÿ ê ñâîèì îùóùåíèÿì, îáåñïîêîåíû ñâîèì çàáî­ëåâàíèåì, çäîðîâüåì â öåëîì. Ïî ìåðå ñïàäà äåéñòâèÿ íàðêî­òèêà ïîÿâëÿþòñÿ ðàçäðàæèòåëüíîñòü, ïëàêñèâîñòü, áîëüíûå ñ òðåâîãîé îòìå÷àþò íàðàñòàíèå áîëåâûõ îùóùåíèé. Îíè ïëîõî è òðåâîæíî ñïÿò, õóäåþò, ó íèõ íàðóøàåòñÿ àïïåòèò.

После выписки из стационара пациенты иногда продолжа­ют жаловаться на непрекращающиеся боли только из страха перед их возникновением, что является основанием для про­должения назначения наркотиков.

Больные постоянно обращаются к врачам с многочислен­ными жалобами, отмечают, что наркотики боли не снимают. Характерным настораживающим моментом является то об­стоятельство, что внимание больных сосредоточено на поиске обезболивающих средств, а не на поиске причин болей. Они не настаивают на обследовании и лечении основного заболе­вания, хотя высказывают мрачные мысли о неизлечимости своей болезни, предъявляют дополнительные невротические жалобы.

Опасный момент в развитии наркомании — назначение наркотика тогда, когда болевые ощущения исчезли, а просьба о наркотике диктуется тревогой и опасениями больного. Пока необъяснимо, но объективные основания к использованию наркотиков, в том числе алгический синдром, гарантируют от развития наркомании. В прошлом много десятилетий депрес­сивных и маниакальных больных, возбужденных, месяцами лечили препаратами опия без последствий. Объективные ос­нования как бы поглощают эйфорическое действие опиатов, и влечение не развивается.

Со временем не только возникает толерантность к аналгезирующему действию наркотика. Ослабление болей позволяет почувствовать, помимо успокоения, и подъем настроения по­сле инъекций. Прежняя доза уже не вызывает искомого пси­хического эффекта. Возникает необходимость повышения до­зировок.

Доза наркотика очень медленно, но увеличивается, добав­ляются и другие анальгетики. Если это происходит бескон­трольно, при длительном назначении наркотиков в амбула­торных условиях, когда больной может одномоментно приоб­рести значительное количество наркотика и самостоятельно регулировать его введение, то, как правило, начинается не­контролируемое злоупотребление.

Наиболее важной особенностью является то, что мотивом приема опиатов служит не осознанное стремление к эйфории, а желание купировать болевой синдром, нормализовать само­чувствие, а впоследствии — избежать тяжелого состояния аб­стинентного синдрома. В отличие от обычных наркоманов эти больные не используют внутривенное введение наркотика, а большинство ятрогенных опийных наркоманов за многие годы употребления опиатов никогда не испытывали состояния наркотического опьянения. Исключение составляют лица, ра­нее злоупотреблявшие алкоголем или другими наркотически действующими веществами. Они вскоре могут перейти на способ введения, свойственный другим наркоманам; меняют кратность его введения (например, не по 2 мл 3 раза в день, а одномоментно 6 мл) для достижения уже не лечебного, а эйфорического эффекта или сочетают обычную дозу опиатов с димедролом, транквилизаторами. В этих случаях наглядно вы­ступает симптоматика наркотического опьянения: приподня­тое настроение с оттенком благодушия, приятная расслаблен­ность, некоторая суетливость и болтливость.

Существенной особенностью ятрогенной опийной нарко­мании является замедленное развитие — длительность форми­рования составляет 1 — 1,5 года. Толерантность при ятроген­ной наркомании возрастает незначительно, дозы наркотиков не превышают 3—5-кратной терапевтической. Соблюдаются предписанные врачом способы приема — пероральный, под­кожный или внутримышечный. Внутривенное введение не ис­пользуется не только потому, что мотива поиска эйфории нет, но и из «экономии», так как этот способ, быстро купируя бо­левой синдром, обладает кратковременным терапевтическим эффектом.

Несмотря на большую, чем при типичной наркомании, длительность I стадии, выявить ее признаки довольно сложно. Представляет трудности выявление влечения к наркотику, так как оно проявляется стремлением не к интоксикации как та­ковой, а лишь к обезболивающему эффекту. Установить нали­чие психического дискомфорта вне интоксикации тоже слож­но, так как при систематическом приеме нет периодов выну­жденного воздержания. При наличии препятствий к введению наркотика вне интоксикации этот симптом маскируется впол­не объяснимым изменением состояния, обусловленным стра­хом и нарастающими болевыми ощущениями.

Чрезвычайно важной особенностью ятрогенной наркома­нии является то обстоятельство, что абстинентный синдром представлен обострением основного заболевания. В тех случа­ях, когда соматическое заболевание излечено и больной упот­ребляет опиаты для избежания абстиненции, после отмены наркотика развиваются своего рода фантомные боли и фан­томные соматические нарушения, характерные для заболева­ния, в связи с которым назначались наркотики. Возникает как бы рецидив этого заболевания. Психопатологический компонент абстинентного синдрома менее рельефен, чем при типичном опиизме, вегетативная симптоматика (мидриаз, ги­пергидроз, тахикардия, гипертензия) непостоянна, и оценить ее трудно, так как сходное наблюдается и при алгическом синдроме. Мало выражены такие вегетосоматические симптомы, как чиханье, слезотечение, слюнотечение, боли в жева­тельных, икроножных и поясничных мышцах. Наиболее дос­товерный признак собственно опийной абстиненции — по­слабление кишечника. Очень характерно категорическое тре­бование наркотиков, чего обычные наркоманы, как правило, себе в больнице не позволяют.

Абстинентный синдром при ятрогенной наркомании фор­мируется через 12—18 мес регулярного приема опиатов — срок вполне достаточный, чтобы насторожить врача и обеспечить консультацию нарколога.

Ятрогенная токсикомания развивается при неправильном назначении различных наркотически действующих снотвор­ных, успокаивающих средств и транквилизаторов (димедрол, седуксен, феназепам, эуноктин и др.). Эти препараты находят широкое применение во многих областях медицины ввиду их широкого спектра действия. Однако такое повсеместное ис­пользование не всегда обосновано и в ряде случаев может привести к нежелательным последствиям.

Так, больным с хроническими соматическими и невроло­гическими заболеваниями с нарушениями сна и даже без этих болезней нередко назначают те или иные транквилизаторы, успокаивающие и снотворные средства. К неврологам район­ных поликлиник обращаются люди пожилого возраста с жа­лобами на бессонницу. В этих случаях нередко назначаются сильнодействующие снотворные, и больные в течение многих месяцев принимают их в возрастающих дозировках. Не ред­кость и такие случаи, когда больные обращаются к невроло­гам, терапевтам с жалобами невротического характера — на повышенную утомляемость, раздражительность, плохое на­строение, трудность засыпания, отсутствие чувства бодрости после сна, головную боль, боль в области сердца и пр., и вра­чи, не обнаружив у пациента какой-либо соматоневрологиче-ской патологии органического характера, устанавливают диаг­ноз «кардионевроз», «вегетоневроз», «вегетососудистая дистония» и назначают без консультации психиатра транквилизато­ры для длительного приема. Практически всегда седативные препараты используются при лечении сердечно-сосудистых, психосоматических заболеваний (например, при инфаркте миокарда, дисфункциях желудочно-кишечного тракта и др.). Характерно при назначении указанных средств отсутствие в последующем коррекции дозировок. Многие пациенты при­нимают эти препараты месяцами, а иногда и годами, произ­вольно меняют и количество лекарства, и частоту его приема, если эффект от назначенной врачом дозы, по их мнению, не­достаточен. Изменение приема лекарственных средств, как правило, ведет к увеличению интоксикации.

Систематический прием вызывает развитие толерантности, прежнее количество уже не оказывает желаемого эффекта.

Резкое увеличение дозы препарата искажает физиологический эффект седативных средств — проявляется парадоксальный, активизирующий. Первоначально активизирующий эффект может возникнуть от 3—4-кратной терапевтической дозы сно­творного средства или 5—7-кратной дозы транквилизатора. Такой же результат отмечается при неправильном приеме те­рапевтической дозы, в случаях, когда снотворное принято не в постели, с установкой на сон, а заранее, за 1—1,5 ч до сна на фоне активного бодрствования. Неожиданно возникший «прилив сил», появление чувства бодрости положительно оце­ниваются больными, и впоследствии некоторые из них начи­нают принимать эти препараты для «повышения тонуса» с ут­ра в возрастающих дозировках.

Таким образом, препараты принимаются уже не с лечеб­ной, а с наркоманической целью — с желанием изменить свое психическое состояние в благоприятную сторону. Затем формируется токсикомания со всеми ее проявлениями. Та­ких больных называют «наркоманами поневоле». Многие из них в течение длительного времени остаются в неведении, что у них сформировалось еще одно заболевание — наркома­ния.

Аналогичный тип лекарственной зависимости формирует­ся, когда лица с невротическими, психопатическими и иными пограничными нарушениями, избегая психиатров, лечатся у врачей-интернистов. Здесь всегда назначаются различные транквилизаторы в изначально высоких или прогрессивно возрастающих дозах. Не только увеличение дозировок, но и колебания психического состояния (чего лечащий врач обыч­но не замечает) на фоне неизменных дозировок ведут к тому, что пациент узнает активизирующий или эйфоризирующий эффект препаратов. Вслед за этим начинается злоупотребле­ние.

Такие пациенты длительное время остаются некритичны­ми к возникшей лекарственной зависимости, полагая, что прием больших доз транквилизаторов лишь лечит их, по­скольку первоначально препараты были назначены врачом. Они требуют увеличения дозы транквилизаторов, уверяя, что только этим они поддерживают себя в «нормальном» состоя­нии.

Безусловно, далеко не каждый человек, длительно прини­мающий снотворные средства или транквилизаторы, нарко­ман. Если соблюдаются предписанные терапевтические дози­ровки препарата и рекомендации врача о времени приема, ес­ли препараты со временем меняются и заменяются, то нарко-маническая зависимость (хотя риск ее сохраняется) может не развиться.

Рубежом, от которого можно вести отсчет заболевания, считается установившийся дневной прием снотворных средств, так как они используются уже не с целью лечения, а при злоупотреблении транквилизаторами начало болезни — систематический прием высоких доз препарата с целью полу­чения активизирующего (а не седативного) эффекта. Здесь мы видим образование психической зависимости, эмоционально закрепленной, включающей влечение к интоксикации (психи­ческому действию препаратов) и возможность получить пси­хический комфорт в интоксикации.

Ятрогенные наркомании снотворными и транквилизатора­ми, так же как и ятрогенные опийные наркомании, отличны от типичной наркомании седативно действующими средст­вами.

Основная особенность, как и при ятрогенных опийных наркоманиях, — замедленное формирование зависимости. Этап ее становления составляет от нескольких месяцев до 1 года — 2 лет. Длительность I стадии ятрогенной наркомании составляет 1—3 года.

Ñèíäðîìàëüíàÿ êàðòèíà íà íà÷àëüíûõ ýòàïàõ åùå íå ðàç­âåðíóòà. Ñèíäðîì ôèçè÷åñêîé çàâèñèìîñòè íå ðàçâèâàåòñÿ âî âñåé ñâîåé êëèíè÷åñêîé ïîëíîòå. Êîìïóëüñèâíîñòü âëå÷åíèÿ íå âûðàæåíà.  ñòðóêòóðå àáñòèíåíòíîãî ñèíäðîìà ïðåâàëèðó­åò åãî ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèé êîìïîíåíò (íàïðÿæåííîñòü, áåñ­ïîêîéñòâî, òðåâîæíîñòü, ðàçäðàæèòåëüíîñòü), à ñîìàòîâåãåòà-òèâíûé êîìïîíåíò ìåíåå ðåëüåôåí, ÷åì ïðè òèïè÷íîé íàðêî­ìàíèè.

Абстинентный синдром обязательно представлен обостре­нием симптоматики основного заболевания, по поводу кото­рого были назначены снотворные средства или транквилиза­торы. И этот маскирующий фасад крайне затрудняет необхо­димую диагностику.

В целом прогредиентность ятрогенных наркоманий ниже, чем у типичных. Однако это свойственно лишь начальным этапам. С момента формирования физической зависимости прогредиентность ускоряется и болезнь приближается к ти­пичному течению наркомании со всеми вытекающими отсюда соматоневрологическими, психопатологическими, нравствен­но-этическими и социальными последствиями многолетней зависимости.

Медицинские последствия включают хронизацию основно­го заболевания и прогрессирующее в результате наркотиче­ской интоксикации психофизическое истощение. Состояние усугубляется эмоциональными изменениями (периоды подав­ленности, тоски и даже выраженной депрессии) и нарушения­ми интеллекта (трудности сосредоточения, рассеянность, от-влекаемость, расстройства запоминания, осмысления). При злоупотреблении некоторыми снотворными препаратами ха­рактерны дисфории, а также грубое интеллектуальное сниже­ние, брадипсихия (застреваемость, тугоподвижность мышления) вплоть до видимого и неспециалисту слабоумия. Выявля­ются нравственно-этические нарушения — эгоцентризм, «до­машняя тирания», утрата теплоты и заботы о близких, сверх­ценное отношение к своему здоровью и самочувствию, требо­вание особой заботы, особого отношения. Семья, как прави­ло, сохранена, поддержка и помощь членов семьи эгоистиче­ски используются пациентом, близкие лица обычно выписы­вают рецепты на снотворные и транквилизаторы на свое имя. Социальные последствия представлены снижением или утра­той работоспособности. Присоединение ятрогенной наркома­нии или токсикомании лишает надежды на излечение основ­ного заболевания. Пациенты переходят на пенсионное обес­печение и быстро умирают. Криминальность поведения в от­личие от типичных наркоманий и токсикомании незначитель­на; возможны, но все же редки случаи подделки медицинской документации.