В наших наблюдениях полинаркомания развивалась на 3— 4-й год длительности злоупотребления снотворными и транквилизаторами. В этих случаях дополнительная наркотизация алкоголем встречается чаще, чем опиатами, хотя искомый эффект опиаты дают более полно. Большая частота совмещения с алкоголем объяснялась не только легкой доступностью спиртного и большим синергизмом последнего в отношении снотворных и транквилизаторов. Злоупотребляющие снотворными в иерархии наркоманов занимают низшие ступени наряду с новичками, завербованными как источник материальных средств. Объясняется «неуважение» их наглядной даже среди наркоманов малой нравственной сохранностью, аффективной неустойчивостью, агрессивностью, а также интеллектуальной сниженностью, дающей повод насмешкам и развлечениям. Это наблюдается при взаимном общении наркоманов в больничном отделении.
Будучи объединенными против персонала, противопоставляя, хотя и без враждебности, себя прочим (если отделение психиатрическое) больным, наркоманы расслаиваются внутри своего круга. При этом на злоупотребляющих снотворными перекладываются обслуживание других наркоманов, ряд малоприятных поручений и т. п. Например, их провоцируют на конфликт с неполюбившейся медсестрой. Их первыми выделяют и посылают к врачу с просьбами или требованиями, обреченными на отказ, в то время как улаживание конфликта между наркоманами и врачом берет на себя опиоман. Они играют роль шутов в кругу наркоманов, над ними потешаются, испытывая меру их глупости, и т. д. Без необходимости общения с ними избегают. Эти обстоятельства объясняют ничтожные возможности злоупотребляющих гипнотиками и транквилизаторами к доставанию такого ценного наркотика, как опиаты. Кроме того, быстрая социальная деградация лишает их средств, необходимых для покупки опиатов на черном рынке. Обычно эти больные были медработниками (или исполняли подсобные работы в медицинских учреждениях) или имели связи с медработниками и сотрудниками аптек.
Полинаркомания седативными, транквилизаторами и алкоголем. Все эти больные изначально имели опыт употребления спиртного. Ни один из них не был больным алкоголизмом, но толерантность к спиртному была на высоком уровне. Это обстоятельство затрудняет оценку динамики толерантности к алкоголю в процессе мононаркотизма. На примере опиомании мы видели, что даже преморбидно высокая переносимость спиртного в процессе опиизации резко падает с тем, чтобы в последней стадии опиизма обнаружилась готовность к быстрому и высокому подъему алкогольной толерантности. Вопрос осложняется тем, что как в процессе алкоголизации возрастает перекрестная толерантность к снотворным и транквилизаторам, так и в процессе злоупотребления последними возрастает толерантность к спиртному. Следовательно, алкоголь не может использоваться как модель изучения патогенеза привыкания к снотворным, поэтому описание полинаркомании снотворными, транквилизаторами и алкоголем может служить в основном лишь практическим целям.
Опыт периодической алкоголизации есть в анамнезе каждого злоупотребляющего снотворным. Приобретение этого опыта почти всегда сопровождается случаями тяжелого отравления, симптоматика которого хорошо известна врачам «скорой помощи». Если же спиртное принимается на фоне снотворных, то возможен и смертельный исход. Даже несколько отравлений в прошлом не гарантируют от повторения их в дальнейшем. Мы уже писали в разделе, посвященном привыканию к снотворным, что для этого заболевания характерна быстрая утрата количественного контроля.
В опьянении, сопровождающемся нарушенным сознанием, больной быстро утрачивает возможность оценивать свое состояние и свои поступки. Сохраняющееся стремление вновь ощутить волну первого действия толкает больного к приему еще какого-то количества снотворного, хотя он находится уже «на пределе». Даже те больные, которые знают, что после некоторой, индивидуальной для каждого дозы они теряют контроль, очень часто переходят эту границу. Частота отравлений возрастает и потому, что обычно пациенты вычисляют свою дозу в таблетках, не учитывая различное весовое количество в них активного вещества. Присоединение алкоголизации, при которой трудно предугадать степень синергизма, создает тем большую опасность. Отравления чаще случаются при одномоментном приеме алкоголя, снотворных и транквилизаторов, реже — при последовательном. Это можно понять: признаки интоксикации бывают выражены на падении алкогольной кривой крови меньше, чем при той же концентрации алкоголя на подъеме кривой — феномен Мелланби. Это же, учитывая сходные механизмы тканевой толерантности, можно допустить и в отношении снотворных и транквилизаторов. Поскольку пик концентрации в крови как алкоголя, так и быстродействующих (а их предпочитают наркоманы) снотворных достигается и кривая начинает снижаться в пределах первого часа, временной разрыв в приеме в 20—30 мин практически гарантирует от совпадения кривых подъема концентрации. Разумеется, это может быть только в средних пределах высоты концентрации. Следует также учесть, что процесс метаболизма одного наркотика замедляет ввиду «занятости» акцепторов или ферментов метаболизирования усвоение другого наркотика со сходными фармакодинамическими свойствами.
Все наши больные практическим путем пришли к этому способу комбинированной наркотизации. Вначале принимается снотворное или транквилизатор, через небольшое время — спиртное. Возможна и другая последовательность. В рассматриваемом случае последовательность приема наркотика не отражается на общем эффекте подобно тому, как мы видели это при опийно-алкогольной и опийной полинаркомании с употреблением снотворных. В последних двух случаях первым всегда принимается опиат, поскольку эффекту 1-й фазы опийной интоксикации, которого ищет наркоман, антагонистичны и алкоголь, и снотворные, и транквилизаторы. Однако все же и при рассматриваемой форме полинаркотизма вначале чаще принимается исходный наркотик.
Обычный разовый прием: снотворное и/или транквилизатор и '/2стакана водки или 1 стакан вина. По возможности эта процедура повторяется 3—4 раза в сутки (но обязательно на ночь, иначе будет бессонница).
Мотивация — желание усилить эйфоризирующее действие первичного наркотика или восполнить его недостачу — большинством пациентов не скрывается.
Диагностика смешанного опьянения несложна (см. описание в разделе, посвященном алкогольной полинаркомании с употреблением снотворных и транквилизаторов).
Дифференциальный диагноз при наблюдении опьянения основывается на внешнем виде больного, характеризующем начальный наркотизм, и более молодом возрасте в случае изначального мононаркотизма снотворными или транквилизаторами.
В наблюдениях полинаркомании с изначальным злоупотреблением снотворными или транквилизаторами обращало на себя внимание ускорение социальной деградации с началом злоупотребления спиртным. Объяснялось это не столько утяжелением объективного состояния больного, сколько чисто социальными моментами. Администрация чаще высказывает претензии из-за запаха спиртного; алкогольное опьянение служит основанием для задержания, штрафа, отправки в вытрезвитель и пр., тогда как лица в опьянении снотворными или не задерживаются, или, если опьянение выражено, направляются, в зависимости от тяжести состояния, в больницы или в специальные камеры задержания при отделениях милиции. В обоих случаях не проводится надлежащей регистрации, и соответствующие меры не принимаются. Таким образом, наркоман имеет некоторые возможности избежать административного воздействия и наказания обществом до тех пор, пока он не начнет принимать алкоголь. Начало алкогольной полинаркомании, следовательно, и косвенно ускоряет социальную деградацию.
Клинические симптомы наркомании снотворными и транквилизаторами с началом алкоголизации меняются мало. Можно отметить лишь некоторое искажение абстинентного синдрома спустя 2—3 мес постоянной алкоголизации. В похмелье появляются сильный гипергидроз, крупный тремор и заметная тревожность. Длительность абстиненции не меняется в сравнении с чистым изначальным мононаркотизмом.
Полинаркомания снотворными, транквилизаторами и опиатами. Опиаты употребляются наркоманами, злоупотребляющими снотворными и транквилизаторами, в основном для получения эйфорического, нового по своему характеру ощущения. Опийная эйфория отличается от привычной для них большей степенью включения телесных ощущений и особым характером психического сдвига: просветление в голове, ясность, радостная окрашенность впечатлений. Опьянение снотворными, подобное алкогольному, грубое, с «помутнением». Соматические ощущения при дополнительной опиизации — тепло, приятная слабость — не вносят заметных ощущений подъема, физического наслаждения. В рассказе о смешанной эйфории полинаркоман особо их не выделяет. Опиат принимается первым из предпочтительности психического компонента опийной эйфории, а также потому что предварительная интоксикация снотворным не дает возможности проявиться 1-й фазе действия опиатов.
Вне абстиненции пациент может ограничиваться опиатами, хотя получаемый при этом субъективный эйфорический эффект мал. При изначальном мононаркотизме снотворными или транквилизаторами, несмотря на присоединившееся злоупотребление опиатами, потребность в изначальных наркотиках выражена и для получения наркотического эффекта, и для снятия симптомов лишения, и, главное, для поддержания психофизического комфорта. Только при постоянной поддерживающей интоксикации изначальным наркотиком полинаркоман чувствует комфортность, поэтому при полинаркомании необходимо продолжать постоянный ритм приема снотворных или транквилизаторов. Этого нет при полинаркомании, где изначальный наркотик — опиаты и где эта закономерность исчезала по мере вытеснения опиатов снотворными и перехода полинаркомании в мононаркоманию снотворными или транквилизаторами.
Доза включаемых опиатов различна, но она незначительная, и быстрого нарастания толерантности к опиатам не происходит. Это же мы видели в течении алкогольно-опийной полинаркомании, где на протяжении всего срока заболевания алкогольно-опийный полинаркоман довольствуется тем количеством опиатов, которое чистому опиоману оказывается недостаточным спустя несколько недель привыкания.
Присоединение опиизации, не освобождая больного от злоупотребления первым наркотиком, все же оказывает благоприятное влияние на течение основного заболевания. И объясняется это не положительным действием опиатов на состояние больного, а их способностью ограничивать дальнейшее нарастание дозы первого наркотика и даже во многих случаях снижать ее. Таким образом, подобно тому, что мы видели при алкогольно-опийной полинаркомании, опиаты замедляют быструю инвалидизацию, свойственную алкогольной, а тем более наркомании снотворными.
Срок образования дополнительной зависимости — до полугода с начала систематической опиизации — очень велик в сравнении с тем, что мы видим при условиях чистой опиизации. Медленное формирование опийного включения в абстинентный синдром и медленное нарастание доз, тенденция к стабилизации дозы опиатов заставляют предполагать, что патогенетические условия этому не способствуют. Вероятно, снотворные, транквилизаторы, этанол препятствуют развитию физической зависимости к опиатам. Необходимо отметить, что фон хронического отравления снотворными более способствует формированию опийного привыкания (до 6 мес), чем фон хронического отравления алкоголем, где для появления симптомов зависимости от опиатов нужен срок в 1 — 1,5 года. Когда исходным наркотизмом был опиизм, результат был иным. Не только быстро нарастали дозы алкоголя и снотворных; эти два наркотика обладали способностью в некоторых случаях вытеснять опиат. При исключении опиатов отмечался подскок в злоупотреблении алкоголем или снотворными, и это заставило предполагать, что опиизм патогенетически в каком-то отношении эквивалентен II—III стадии алкоголизма.
С присоединением опиизма к исходной форме злоупотребления снотворными или транквилизаторами нам не удалось из независящих непосредственно от приема наркотика признаков отметить ни одного, свидетельствовавшего об утяжелении процесса с началом такого полинаркотизма. Скорее, как мы уже говорили, можно было видеть замедление процесса в сравнении с тем, чего надо было ждать, если продолжалась бы чистая мононаркомания.
Зависящие от действия наркотика симптомы полинаркомании (толерантность, форма потребления, форма опьянения, абстинентный синдром) меняются в сравнении с исходным мононаркотизмом в различной степени. Невысокая опийная толерантность, о которой мы уже упоминали, сочетается со стабилизированной и сниженной в сравнении с периодом чистого мононаркотизма дозой снотворных или транквилизаторов. Правда, по существу снижения толерантности не происходит; изъятие опиатов ведет к возрастанию дозы снотворных и транквилизаторов до прежнего уровня. Необходимо, однако, отметить и это обстоятельство — в результате полинаркотизма все же не происходит подъема толерантности к снотворным и успокаивающим, что свидетельствует еще раз о том, что опии-зация не утяжеляет имевшийся синдром зависимости — явление, противоположное тому, что мы видели в действии алкоголя, снотворных и транквилизаторов на течение опиизма и снотворных и транквилизаторов на течение алкоголизма.
Форма потребления остается прежняя — систематическая с компульсивным влечением — характерная и для исходного наркотизма. В наших случаях мы не встречали становления потребности в опиатах как в средстве, необходимом для достижения состояния физического комфорта при этих полинаркоманиях, в то время как опийная абстиненция уже была выражена.
Опьянение смесью с опиатами отличается от того, что можно было видеть у этого же больного, когда он злоупотреблял только снотворными или транквилизаторами. Как всегда при интоксикации опиатами, даже если речь идет о терапевтической дозе, обращает на себя внимание миоз. Лицо бледное с сальным оттенком, язык обложен, непостоянный гипергидроз. Умеренный мелкий тремор, тонус мышц и сухожильные рефлексы снижены, координация нарушена, походка часто пропульсивная, движения неловкие. Если больной хочет повернуться, что-либо взять, достать, то в движениях участвует все тело, они не ограничены необходимой группой мышц. Динамика аффекта на протяжении интоксикации подобна той, что мы наблюдали в интоксикации опийного полинаркомана, где снотворные или транквилизаторы присоединились после: от легкой опийной эйфории к гневливо-раздражительному или тупо-благодушному (в зависимости от дозы) эмоциональному фону, характерному для снотворных и успокаивающих.
Внешний вид больного, характерный для хронической интоксикации снотворными и транквилизаторами, не помогает дифференциальному диагнозу, поскольку подобная внешность приобретается бывшим опиоманом достаточно быстро в процессе полинаркомании.
Оценку, была ли интоксикация опиатами первичной или вторичной, разумнее основывать на расстройствах психических процессов (застойность) и нервно-мышечной сферы в состоянии опьянения. Если при полинаркотическом опьянении у изначального опиомана мы видели быстроту и оживление движений и хороший мышечный тонус (хотя неточность координации и неуверенность походки отмечались), то в рассматриваемом случае моторная сфера отражает нарушения, связанные с предварительной массивной иной хронической интоксикацией: снижение тонуса мышц и сухожильных рефлексов, генерализация двигательного импульса (точнее, отсутствие дифференциации движений).
Окончательная оценка возможна после наблюдения абстинентного синдрома. Течение и симптоматика абстиненции сходны вне зависимости от того, какой наркотик был первичным. Однако симптомы лишения опиатов выражены незначительно. Зачастую о предварительной опиизации можно судить лишь по болям в жевательных мышцах и межчелюстных суставах, умеренным (так как не на них ставится акцент в жалобах больных) мышечным болям и единичному чиханью. Напряженность, злобность, беспокойство, боли в суставах и желудке, рвота, бессонница свидетельствуют о глубокой зависимости от снотворных.
Сомнения снимает оценка интеллектуальной и эмоциональной сфер больного, вышедшего из абстинентного синдрома, нарушения которых говорят о психоорганическом дефекте. Разумеется, при большой длительности опийной полинаркомании с присоединением снотворных и транквилизаторов дефект также ярок, и изначальный наркотизм можно определить только анамнестически.
Полинаркомания снотворными, транквилизаторами и гашишем в наших наблюдениях не встречалась. Хотя многие наркоманы с зависимостью от снотворных или успокаивающих веществ пробуют курить гашиш, эти пробы не переходят в регулярное потребление. Сочетанная интоксикация, по словам больных, не добавляет субъективно значимых ощущений. Напротив, «тяжелеет голова», «оглушает». То, что гашиш усугубляет помрачение сознания, подтверждается обширными амнезиями по вытрезвлении, часто и антероградными. Невозможность для наркоманов, злоупотребляющих снотворными и транквилизаторами, почувствовать эйфорическое действие гашиша представляет интерес для патогенетического анализа. Даже при нехватке привычного наркотика эти больные предпочитают пополнять недостачу спиртными напитками, объясняя это меньшей дороговизной алкоголя. Хотя, когда речь идет о получении эйфории, мотив стоимости в расчет наркоманами не принимается. Вместе с тем в отсутствие снотворных и транквилизаторов для снятия абстинентного синдрома используются и алкоголь, и гашиш. При такой викарной наркотизации гашиш, не вызывая эйфории, оказывает достаточно ясный эффект седации. Наблюдаются не только успокоение, но при использовании хорошего сорта гашиша дремота, снижение нервно-мышечной возбудимости (вздрагивание при внешних раздражителях, тремор, судорожные подергивания и пр.). Влечение к привычному наркотику теряет остроту, но полностью не купируется. При этом обнаруживается высокая толерантность к гашишу: больные, вынужденные курить каждые 2—3 ч, не замечают каких-либо токсических симптомов. У наших пациентов обычно не хватало возможностей наркотизироваться гашишем более 3—5 дней. Этого было недостаточно для купирования абстинентного синдрома, и больные или переходили на алкоголизацию и/или поступали на стационарное лечение.
Часто в северных регионах, где поступление гашиша ограничено, гашишисты начинают злоупотреблять другим наркотиком. Происходит или смена формы наркотизма, или развивается полинаркомания. При этом оказывается, что гашишизм не более, чем некоторые другие формы зависимости, предрасполагает к злоупотреблению иными наркотиками, в том числе к полинаркотизации.
