Исходная форма—наркомания снотворными сред­ствами и транквилизаторами

В наших наблюдениях полинаркомания развивалась на 3— 4-й год длительности злоупотребления снотворными и тран­квилизаторами. В этих случаях дополнительная наркотизация алкоголем встречается чаще, чем опиатами, хотя искомый эф­фект опиаты дают более полно. Большая частота совмещения с алкоголем объяснялась не только легкой доступностью спиртного и большим синергизмом последнего в отношении снотворных и транквилизаторов. Злоупотребляющие снотворными в иерархии наркоманов занимают низшие ступени на­ряду с новичками, завербованными как источник материаль­ных средств. Объясняется «неуважение» их наглядной даже среди наркоманов малой нравственной сохранностью, аффек­тивной неустойчивостью, агрессивностью, а также интеллек­туальной сниженностью, дающей повод насмешкам и развле­чениям. Это наблюдается при взаимном общении наркоманов в больничном отделении.

Будучи объединенными против персонала, противопостав­ляя, хотя и без враждебности, себя прочим (если отделение психиатрическое) больным, наркоманы расслаиваются внутри своего круга. При этом на злоупотребляющих снотворными перекладываются обслуживание других наркоманов, ряд мало­приятных поручений и т. п. Например, их провоцируют на конфликт с неполюбившейся медсестрой. Их первыми выде­ляют и посылают к врачу с просьбами или требованиями, об­реченными на отказ, в то время как улаживание конфликта между наркоманами и врачом берет на себя опиоман. Они иг­рают роль шутов в кругу наркоманов, над ними потешаются, испытывая меру их глупости, и т. д. Без необходимости обще­ния с ними избегают. Эти обстоятельства объясняют ничтож­ные возможности злоупотребляющих гипнотиками и транкви­лизаторами к доставанию такого ценного наркотика, как опиаты. Кроме того, быстрая социальная деградация лишает их средств, необходимых для покупки опиатов на черном рынке. Обычно эти больные были медработниками (или ис­полняли подсобные работы в медицинских учреждениях) или имели связи с медработниками и сотрудниками аптек.

Полинаркомания седативными, транквилизаторами и алко­голем. Все эти больные изначально имели опыт употребления спиртного. Ни один из них не был больным алкоголизмом, но толерантность к спиртному была на высоком уровне. Это об­стоятельство затрудняет оценку динамики толерантности к ал­коголю в процессе мононаркотизма. На примере опиомании мы видели, что даже преморбидно высокая переносимость спиртного в процессе опиизации резко падает с тем, чтобы в последней стадии опиизма обнаружилась готовность к быст­рому и высокому подъему алкогольной толерантности. Вопрос осложняется тем, что как в процессе алкоголизации возраста­ет перекрестная толерантность к снотворным и транквилиза­торам, так и в процессе злоупотребления последними возрас­тает толерантность к спиртному. Следовательно, алкоголь не может использоваться как модель изучения патогенеза привы­кания к снотворным, поэтому описание полинаркомании снотворными, транквилизаторами и алкоголем может служить в основном лишь практическим целям.

Опыт периодической алкоголизации есть в анамнезе каж­дого злоупотребляющего снотворным. Приобретение этого опыта почти всегда сопровождается случаями тяжелого отрав­ления, симптоматика которого хорошо известна врачам «ско­рой помощи». Если же спиртное принимается на фоне сно­творных, то возможен и смертельный исход. Даже несколько отравлений в прошлом не гарантируют от повторения их в дальнейшем. Мы уже писали в разделе, посвященном привы­канию к снотворным, что для этого заболевания характерна быстрая утрата количественного контроля.

В опьянении, сопровождающемся нарушенным сознанием, больной быстро утрачивает возможность оценивать свое со­стояние и свои поступки. Сохраняющееся стремление вновь ощутить волну первого действия толкает больного к приему еще какого-то количества снотворного, хотя он находится уже «на пределе». Даже те больные, которые знают, что после не­которой, индивидуальной для каждого дозы они теряют кон­троль, очень часто переходят эту границу. Частота отравлений возрастает и потому, что обычно пациенты вычисляют свою дозу в таблетках, не учитывая различное весовое количество в них активного вещества. Присоединение алкоголизации, при которой трудно предугадать степень синергизма, создает тем большую опасность. Отравления чаще случаются при одномо­ментном приеме алкоголя, снотворных и транквилизаторов, реже — при последовательном. Это можно понять: признаки интоксикации бывают выражены на падении алкогольной кривой крови меньше, чем при той же концентрации алкого­ля на подъеме кривой — феномен Мелланби. Это же, учиты­вая сходные механизмы тканевой толерантности, можно до­пустить и в отношении снотворных и транквилизаторов. По­скольку пик концентрации в крови как алкоголя, так и быст­родействующих (а их предпочитают наркоманы) снотворных достигается и кривая начинает снижаться в пределах первого часа, временной разрыв в приеме в 20—30 мин практически гарантирует от совпадения кривых подъема концентрации. Разумеется, это может быть только в средних пределах высоты концентрации. Следует также учесть, что процесс метаболиз­ма одного наркотика замедляет ввиду «занятости» акцепторов или ферментов метаболизирования усвоение другого наркоти­ка со сходными фармакодинамическими свойствами.

Все наши больные практическим путем пришли к этому способу комбинированной наркотизации. Вначале принима­ется снотворное или транквилизатор, через небольшое вре­мя — спиртное. Возможна и другая последовательность. В рас­сматриваемом случае последовательность приема наркотика не отражается на общем эффекте подобно тому, как мы виде­ли это при опийно-алкогольной и опийной полинаркомании с употреблением снотворных. В последних двух случаях пер­вым всегда принимается опиат, поскольку эффекту 1-й фазы опийной интоксикации, которого ищет наркоман, антагонистичны и алкоголь, и снотворные, и транквилизаторы. Однако все же и при рассматриваемой форме полинаркотизма внача­ле чаще принимается исходный наркотик.

Обычный разовый прием: снотворное и/или транквилиза­тор и '/2стакана водки или 1 стакан вина. По возможности эта процедура повторяется 3—4 раза в сутки (но обязательно на ночь, иначе будет бессонница).

Мотивация — желание усилить эйфоризирующее действие первичного наркотика или восполнить его недостачу — боль­шинством пациентов не скрывается.

Диагностика смешанного опьянения несложна (см. описа­ние в разделе, посвященном алкогольной полинаркомании с употреблением снотворных и транквилизаторов).

Дифференциальный диагноз при наблюдении опьянения основывается на внешнем виде больного, характеризующем начальный наркотизм, и более молодом возрасте в случае из­начального мононаркотизма снотворными или транквилиза­торами.

В наблюдениях полинаркомании с изначальным злоупот­реблением снотворными или транквилизаторами обращало на себя внимание ускорение социальной деградации с началом злоупотребления спиртным. Объяснялось это не столько утя­желением объективного состояния больного, сколько чисто социальными моментами. Администрация чаще высказывает претензии из-за запаха спиртного; алкогольное опьянение служит основанием для задержания, штрафа, отправки в вы­трезвитель и пр., тогда как лица в опьянении снотворными или не задерживаются, или, если опьянение выражено, на­правляются, в зависимости от тяжести состояния, в больницы или в специальные камеры задержания при отделениях мили­ции. В обоих случаях не проводится надлежащей регистрации, и соответствующие меры не принимаются. Таким образом, наркоман имеет некоторые возможности избежать админист­ративного воздействия и наказания обществом до тех пор, по­ка он не начнет принимать алкоголь. Начало алкогольной по­линаркомании, следовательно, и косвенно ускоряет социаль­ную деградацию.

Клинические симптомы наркомании снотворными и тран­квилизаторами с началом алкоголизации меняются мало. Можно отметить лишь некоторое искажение абстинентного синдрома спустя 2—3 мес постоянной алкоголизации. В по­хмелье появляются сильный гипергидроз, крупный тремор и заметная тревожность. Длительность абстиненции не меняет­ся в сравнении с чистым изначальным мононаркотизмом.

Полинаркомания снотворными, транквилизаторами и опиа­тами. Опиаты употребляются наркоманами, злоупотребляю­щими снотворными и транквилизаторами, в основном для по­лучения эйфорического, нового по своему характеру ощущения. Опийная эйфория отличается от привычной для них большей степенью включения телесных ощущений и особым характером психического сдвига: просветление в голове, яс­ность, радостная окрашенность впечатлений. Опьянение сно­творными, подобное алкогольному, грубое, с «помутнением». Соматические ощущения при дополнительной опиизации — тепло, приятная слабость — не вносят заметных ощущений подъема, физического наслаждения. В рассказе о смешанной эйфории полинаркоман особо их не выделяет. Опиат прини­мается первым из предпочтительности психического компо­нента опийной эйфории, а также потому что предварительная интоксикация снотворным не дает возможности проявиться 1-й фазе действия опиатов.

Вне абстиненции пациент может ограничиваться опиатами, хотя получаемый при этом субъективный эйфорический эф­фект мал. При изначальном мононаркотизме снотворными или транквилизаторами, несмотря на присоединившееся зло­употребление опиатами, потребность в изначальных наркоти­ках выражена и для получения наркотического эффекта, и для снятия симптомов лишения, и, главное, для поддержания психофизического комфорта. Только при постоянной поддер­живающей интоксикации изначальным наркотиком полинар­коман чувствует комфортность, поэтому при полинаркомании необходимо продолжать постоянный ритм приема снотворных или транквилизаторов. Этого нет при полинаркомании, где изначальный наркотик — опиаты и где эта закономерность исчезала по мере вытеснения опиатов снотворными и перехо­да полинаркомании в мононаркоманию снотворными или транквилизаторами.

Доза включаемых опиатов различна, но она незначитель­ная, и быстрого нарастания толерантности к опиатам не про­исходит. Это же мы видели в течении алкогольно-опийной полинаркомании, где на протяжении всего срока заболевания алкогольно-опийный полинаркоман довольствуется тем коли­чеством опиатов, которое чистому опиоману оказывается не­достаточным спустя несколько недель привыкания.

Присоединение опиизации, не освобождая больного от злоупотребления первым наркотиком, все же оказывает благо­приятное влияние на течение основного заболевания. И объ­ясняется это не положительным действием опиатов на состоя­ние больного, а их способностью ограничивать дальнейшее нарастание дозы первого наркотика и даже во многих случаях снижать ее. Таким образом, подобно тому, что мы видели при алкогольно-опийной полинаркомании, опиаты замедляют бы­струю инвалидизацию, свойственную алкогольной, а тем бо­лее наркомании снотворными.

Срок образования дополнительной зависимости — до полу­года с начала систематической опиизации — очень велик в сравнении с тем, что мы видим при условиях чистой опиизации. Медленное формирование опийного включения в абсти­нентный синдром и медленное нарастание доз, тенденция к стабилизации дозы опиатов заставляют предполагать, что па­тогенетические условия этому не способствуют. Вероятно, снотворные, транквилизаторы, этанол препятствуют развитию физической зависимости к опиатам. Необходимо отметить, что фон хронического отравления снотворными более способ­ствует формированию опийного привыкания (до 6 мес), чем фон хронического отравления алкоголем, где для появления симптомов зависимости от опиатов нужен срок в 1 — 1,5 года. Когда исходным наркотизмом был опиизм, результат был иным. Не только быстро нарастали дозы алкоголя и снотвор­ных; эти два наркотика обладали способностью в некоторых случаях вытеснять опиат. При исключении опиатов отмечался подскок в злоупотреблении алкоголем или снотворными, и это заставило предполагать, что опиизм патогенетически в ка­ком-то отношении эквивалентен II—III стадии алкоголизма.

С присоединением опиизма к исходной форме злоупотреб­ления снотворными или транквилизаторами нам не удалось из независящих непосредственно от приема наркотика при­знаков отметить ни одного, свидетельствовавшего об утяжеле­нии процесса с началом такого полинаркотизма. Скорее, как мы уже говорили, можно было видеть замедление процесса в сравнении с тем, чего надо было ждать, если продолжалась бы чистая мононаркомания.

Зависящие от действия наркотика симптомы полинаркома­нии (толерантность, форма потребления, форма опьянения, абстинентный синдром) меняются в сравнении с исходным мононаркотизмом в различной степени. Невысокая опийная толерантность, о которой мы уже упоминали, сочетается со стабилизированной и сниженной в сравнении с периодом чис­того мононаркотизма дозой снотворных или транквилизато­ров. Правда, по существу снижения толерантности не происхо­дит; изъятие опиатов ведет к возрастанию дозы снотворных и транквилизаторов до прежнего уровня. Необходимо, однако, отметить и это обстоятельство — в результате полинаркотизма все же не происходит подъема толерантности к снотворным и успокаивающим, что свидетельствует еще раз о том, что опии-зация не утяжеляет имевшийся синдром зависимости — явле­ние, противоположное тому, что мы видели в действии алкого­ля, снотворных и транквилизаторов на течение опиизма и сно­творных и транквилизаторов на течение алкоголизма.

Форма потребления остается прежняя — систематическая с компульсивным влечением — характерная и для исходного наркотизма. В наших случаях мы не встречали становления потребности в опиатах как в средстве, необходимом для дос­тижения состояния физического комфорта при этих полинаркоманиях, в то время как опийная абстиненция уже была вы­ражена.

Опьянение смесью с опиатами отличается от того, что можно было видеть у этого же больного, когда он злоупотреб­лял только снотворными или транквилизаторами. Как всегда при интоксикации опиатами, даже если речь идет о терапев­тической дозе, обращает на себя внимание миоз. Лицо блед­ное с сальным оттенком, язык обложен, непостоянный гипер­гидроз. Умеренный мелкий тремор, тонус мышц и сухожиль­ные рефлексы снижены, координация нарушена, походка час­то пропульсивная, движения неловкие. Если больной хочет повернуться, что-либо взять, достать, то в движениях участву­ет все тело, они не ограничены необходимой группой мышц. Динамика аффекта на протяжении интоксикации подобна той, что мы наблюдали в интоксикации опийного полинарко­мана, где снотворные или транквилизаторы присоединились после: от легкой опийной эйфории к гневливо-раздражитель­ному или тупо-благодушному (в зависимости от дозы) эмо­циональному фону, характерному для снотворных и успокаи­вающих.

Внешний вид больного, характерный для хронической ин­токсикации снотворными и транквилизаторами, не помогает дифференциальному диагнозу, поскольку подобная внеш­ность приобретается бывшим опиоманом достаточно быстро в процессе полинаркомании.

Оценку, была ли интоксикация опиатами первичной или вторичной, разумнее основывать на расстройствах психиче­ских процессов (застойность) и нервно-мышечной сферы в состоянии опьянения. Если при полинаркотическом опьяне­нии у изначального опиомана мы видели быстроту и оживле­ние движений и хороший мышечный тонус (хотя неточность координации и неуверенность походки отмечались), то в рас­сматриваемом случае моторная сфера отражает нарушения, связанные с предварительной массивной иной хронической интоксикацией: снижение тонуса мышц и сухожильных реф­лексов, генерализация двигательного импульса (точнее, отсут­ствие дифференциации движений).

Окончательная оценка возможна после наблюдения абсти­нентного синдрома. Течение и симптоматика абстиненции сходны вне зависимости от того, какой наркотик был первич­ным. Однако симптомы лишения опиатов выражены незначи­тельно. Зачастую о предварительной опиизации можно судить лишь по болям в жевательных мышцах и межчелюстных сус­тавах, умеренным (так как не на них ставится акцент в жало­бах больных) мышечным болям и единичному чиханью. На­пряженность, злобность, беспокойство, боли в суставах и же­лудке, рвота, бессонница свидетельствуют о глубокой зависи­мости от снотворных.

Сомнения снимает оценка интеллектуальной и эмоцио­нальной сфер больного, вышедшего из абстинентного синдро­ма, нарушения которых говорят о психоорганическом дефек­те. Разумеется, при большой длительности опийной полинар­комании с присоединением снотворных и транквилизаторов дефект также ярок, и изначальный наркотизм можно опреде­лить только анамнестически.

Полинаркомания снотворными, транквилизаторами и га­шишем в наших наблюдениях не встречалась. Хотя многие наркоманы с зависимостью от снотворных или успокаиваю­щих веществ пробуют курить гашиш, эти пробы не переходят в регулярное потребление. Сочетанная интоксикация, по сло­вам больных, не добавляет субъективно значимых ощущений. Напротив, «тяжелеет голова», «оглушает». То, что гашиш усу­губляет помрачение сознания, подтверждается обширными амнезиями по вытрезвлении, часто и антероградными. Невоз­можность для наркоманов, злоупотребляющих снотворными и транквилизаторами, почувствовать эйфорическое действие га­шиша представляет интерес для патогенетического анализа. Даже при нехватке привычного наркотика эти больные пред­почитают пополнять недостачу спиртными напитками, объяс­няя это меньшей дороговизной алкоголя. Хотя, когда речь идет о получении эйфории, мотив стоимости в расчет нарко­манами не принимается. Вместе с тем в отсутствие снотвор­ных и транквилизаторов для снятия абстинентного синдрома используются и алкоголь, и гашиш. При такой викарной нар­котизации гашиш, не вызывая эйфории, оказывает достаточ­но ясный эффект седации. Наблюдаются не только успокое­ние, но при использовании хорошего сорта гашиша дремота, снижение нервно-мышечной возбудимости (вздрагивание при внешних раздражителях, тремор, судорожные подергивания и пр.). Влечение к привычному наркотику теряет остроту, но полностью не купируется. При этом обнаруживается высокая толерантность к гашишу: больные, вынужденные курить каж­дые 2—3 ч, не замечают каких-либо токсических симптомов. У наших пациентов обычно не хватало возможностей нарко­тизироваться гашишем более 3—5 дней. Этого было недоста­точно для купирования абстинентного синдрома, и больные или переходили на алкоголизацию и/или поступали на ста­ционарное лечение.

Часто в северных регионах, где поступление гашиша огра­ничено, гашишисты начинают злоупотреблять другим нарко­тиком. Происходит или смена формы наркотизма, или разви­вается полинаркомания. При этом оказывается, что гаши­шизм не более, чем некоторые другие формы зависимости, предрасполагает к злоупотреблению иными наркотиками, в том числе к полинаркотизации.