Кетамин (калипсол)

Понимая обеспокоенность врачей наркогенностью многих современных препаратов, фармакологи, химики ведут интен­сивный поиск ненаркотических анальгетиков. К сожалению, фармакологические критерии безопасности не по всем пара­метрам совпадают с клиническими. Впрочем, и клинические критерии недостаточны: о наркогенности некоторых препара­тов мы узнаем от наркоманов, которые начинают этими пре­паратами злоупотреблять. Так произошло, в частности, не только с метадоном, но и с препаратами для кратковременно­го наркоза — кетамином и фенциклидином НФ. Хирурги от­казались от их использования не потому, что эти препараты оказались наркогенными, а из-за неудобства их использова­ния. Многие пациенты при входе и выходе из наркоза впада­ли в психомоторное, речедвигательное возбуждение, испыты­вали наплыв галлюцинаций и, естественно, удерживать их в условиях хирургической клиники оказывалось невозможным. Однако препараты очень быстро пополнили арсенал наркома­нов. В США эти наркотики пользуются успехом у афроамериканцев и у национальных меньшинств. У нас предпочтение отдается кетамину. Так, известны случаи совмещения кетами-на со спиртным, в частности, медиками-алкоголиками (как в свое время медики мешали спиртное с другим средством для наркоза — закисью азота).

Кетамин вводится в растворе парентерально или после вы­паривания раствора до порошка, интраназально. Начальная опьяняющая доза равна 25—50 мг. В опьянении можно усмот­реть фазовость: в 1-й фазе, длящейся 1,5—2 мин, пациенты ощущают волну тепла, подъем настроения, приятную тяжесть, теплоту и слабость в конечностях; сознание помрачено. Во 2-й фазе, которая продолжается 15—20 мин, на фоне благодушия, расслабленности, истомы, возникают ощущения измененности в теле, в конечностях, которые кажутся мягкими, без костей, «резиновыми», им можно придать любую форму. Меняется объем тела, взаимное расположение его частей, пространство вокруг, сближаются или удаляются предметы, стены. У ряда лиц возникает нарушение ориентировки в собственной лично­сти, деперсонализация: «Это как бы не я, все чужое: и тело, и руки, и ноги». В 3-й фазе моторная расслабленность сменяется двигательным оживлением, но движения некоординированны, равновесие соблюдать трудно, опьяневшие падают. При пре­вышении дозы в этой фазе появляются зрительные, слуховые и проприоцептивные, висцеральные иллюзии и галлюцинации. Галлюцинации упрощены, их можно «заказать». Здесь возни­кают состояния сознания типа онейроида с сосредоточенно­стью наблюдателя, обездвиженностью, с детальным воспоми­нанием по вытрезвлении. Утяжеляются дисморфобические ощущения. У некоторых пациентов возникает ощущение, что за ними наблюдают, появляются страх, идеи преследования; при утяжелении интоксикации — переживания дереализации. Длительность 3-й фазы около 1 ч.

В 4-й фазе — выхода — наблюдаются астения, психическая и мышечная слабость, дискоординация, сниженное настроение до конца дня; в последующие дни — апатия, тяжелый сон в не­подходящее время, снижение аппетита. С начала регулярного (обычно 2—3 раза в неделю) приема кетамина апатия, медли­тельность, нарушение циркадного ритма становятся характер­ными и вскоре обращают на себя внимание окружающих.

Желание постоянного приема возникает спустя 1 — 1,5 мес, когда мы можем диагностировать I стадию зависимости. Рас­тет толерантность суточной дозы — появляется возможность делать несколько приемов в день. Длительность опьянения сокращается. Постепенно меняется и картина опьянения: уменьшается степень помрачения сознания, все чаще его из­менения сближаются с онейроидом; гаснет яркость галлюци­нации, их легче «заказать»; уменьшаются мышечная слабость и дискоординация. Однако подъем настроения, дисморфобии и чувство дереализации сохраняются.

II стадия болезни развивается спустя 6—8 мес. Пациенты теряют способность контролировать прием наркотика. Жела­ние становится неудержимым. Опьянение укорачивается во времени и качественно меняется. Особо нужно отметить, что сознание лишь в легкой степени помрачается, не глубже уров­ня обнубиляции. Первая (1-я) фаза опьянения не выражена, наплыв галлюцинаций появляется только при передозировке. Ощутимы подъемы настроения, ощущение собранности, желание каких-то действий, но опьяневший остается малоактив­ным. Чувствования в теле приятные, как и в конечностях. Пространственно-временные связи изменены, хотя дисмор-фофобическая симптоматика незначительна. Сохраняются впечатления нереальности окружающего, инакости. Абсти­нентный синдром развивается спустя 6—8 ч по вытрезвлении: напряженность, тревожность, неопределенные страхи. К кон­цу первых суток основная жалоба — боль в мышцах. Боль не столь интенсивна, как при опиизме, когда пациенты мечутся, не могут найти себе места, щадящей позы. Однако ощущения утяжеляются из-за мучительных парестезии, судорог отдель­ных групп мышц. Больные беспокойны, неусидчивы, у них нарастает дисфория. Дисфория проявляется грубостью, скан­далами из-за пустяков, агрессией — все вне зависимости от ситуации. Длительность абстинентного синдрома 7—10 дней, после чего сохраняются слабость, истощаемость, постоянный дисфорический фон, на котором возникают периоды депрес­сии с суицидальными тенденциями.

Больные продолжают нуждаться в психиатрическом лече­нии и соматоневрологической коррекции. К этому времени, по существу за очень короткий срок в 1—1,5 года, видны серьезные психические дефекты: больные медлительны и пло­хо понимают задаваемые вопросы, рассеянны, их ответы олигофазичны, они обнаруживают плохое воспроизведение и за­поминание, «мыслей нет». Они утратили способность к учебе и работе, конфликт с близкими обычно неразрешим, часто за­вершается уходом из дома. Реакция на происходящее — без­различие, грубость; характерно эмоциональное отупение. Многочисленны ипохондрические жалобы. Мысль их подчи­нена только неуправляемому влечению к наркотику. Психиче­ское состояние отражается на мимике: злоупотребляющие ке-тамином амимичны, лицо неподвижно, маскообразно. Обра­щают внимание даже неспециалиста расширенные зрачки, го­ризонтальный нистагм, крупный тремор пальцев и кистей, языка и век, хореиформные движения, атаксия, миоклониче-ские судороги. Соматически наиболее яркая патология — тро­фические поражения кожи, волос, гепатит, жировое перерож­дение печени, панкреатит с подострым течением.

В наших немногочисленных наблюдениях мы не встречали больных в III стадии зависимости. Как рассказывали пациен­ты, некоторые приятели, с которыми они начинали принимать кетамин, вскоре отказались от этого препарата, так как им бы­ло «тяжело», особенно в постинтоксикационном состоянии, на выходе. Однако никто не отказался от наркотиков вообще — отказавшиеся от кетамина перешли на иные опьяняющие сред­ства. Другие, вместе продолжавшие некоторое время употреб­ление кетамина, перешли на героин или, чаще, на спиртное. Некоторые оставшиеся на кетамине умерли.

До настоящего времени не определено место кетамина (калипсола) в рубрификации наркогенных препаратов. Часть нар­кологов относят кетамин к седативной группе, что логично с учетом того, что кетамин предназначался и использовался для наркоза. Другие полагают, что кетамин следует считать психо-дислептиком (фантастиком, галлюциногеном), поскольку вы­зываемая им симптоматика диссоциативна, включает не только галлюцинации и бредовые идеи, но также дереализацию, де­персонализацию, дисморфофобии, чувства сделанности, от­крытости, онейроидоподобное изменение сознания. Мы разде­ляем последнюю точку зрения, так как считаем важным кли­нический эффект того или иного препарата, который ищут больные наркоманией. То же можно сказать о фенциклидине.

Фенциклидин дает сходную с кетамином симптоматику уже при приеме меньших доз (5 мг): подъем настроения, пережи­вания деперсонализации, дереализации, дисморфофобии. На­рушается схема тела, «отделяются» конечности, «голос не мой», идет со стороны, «тело летает», но и «деревенеет». Удо­вольствие от этих ощущений может смениться страхом, агрес­сией в ответ на кажущуюся опасность. Психотическое состоя­ние от одной дозы может длиться 5—6 ч или затягиваться на несколько дней и даже недель. Американские исследователи видят в картине фенциклидиновой интоксикации сходство с острой шизофренией. Возможно волнообразное, возвратное течение психоза. В соматоневрологическом статусе отмечают­ся подъем артериального давления, тахикардия, слюнотече­ние, нистагм, дизартрия, дискоординация, ригидность мышц. С увеличением дозы возможно возникновение комы (при этом токсикологи отмечают, что «кома с открытыми глазами») со стереотипными подергиваниями конечностей.

Таким образом, мы видим, как казавшееся не опасным но­вое лекарственное средство оказывается и наркогенным, и бы­стро вызывающим тяжелые инвалидизирующие расстройства в психической и соматоневрологических сферах. И все это при том, что введение новых препаратов сопряжено с многочис­ленными тестированиями независимыми экспертами, строгим контролем и апробацией на протяжении нескольких лет.