И. Н. Пятниц

321 физическою и в особенности психическою болью..., я стал, наконец, впадать в сон и забытье. Движения мне были невыносимы. Меня уложили спать. Сколько времени продолжался сон, я не знал; я чувствовал полное утомление; прежние дикие галлюцинации пролетали только изредка и как бы вдали. Замечательно, что, несмотря на сон, я ясно слышал, как говорили в соседней комнате, но понимать слов не мог... Некоторая слабость мысли сохранилась еще и на следующий день. Я не узнавал дома и улицы, где жил, забывал все вещи и т. п. Но все это было лишь следствием душевной усталости и той силы, с которой пережитое во время опыта вновь привлекало меня. Неприятного или безумного в этом состоянии не было уже ничего».

По нашим наблюдениям, в гашишном опьянении усматривается определенная система. Действие гашиша больше, чем действие других наркотиков, определяется установкой на ожидаемый аффект. Мы уже упоминали о роли установки, когда писали о различии гашишной эйфории у браминов, у европейских наркоманов и употребляющих наркотик в бытовой манере мусульман. Наши наблюдения показывают следующее: эффект гашиша определяется установкой ожидания у начинающего курильщика. Если человек выкурит сигарету с гашишем, не зная, что в ней содержался гашиш, то он, если доза мала, может не почувствовать того, что обычно называется эйфорией. Впоследствии он вспоминает, что испытал кратковременное чувство легкости в настроении и мыслях. Ему проще было принять решение, и действовал он с необычной для себя безответственностью. Если же по неведению выкуривается несколько сигарет с гашишем, то без предварительной эйфории, но на фоне легкости и беззаботности возникают расстройства восприятия пространства, объемов и цвета. Время-ощущение при этом не фиксируется. Нарушение восприятия понимается отравившимся, но оценка этого не бывает адекватной, она двойственна. Испытывается любопытство, видится забавность происходящего и одновременно — недоумение и ожидание, что произойдет нечто угрожающее, скорее здоровью, чем личности. Эти чувства, вероятно, во времени совпадают с соматовегетативными проявлениями интоксикации (тахикардией, подъемом АД), но общий эмоциональный фон препятствует должной оценке. Ожидание телесной катастрофы не сопровождается тревогой, страхом, человек как бы спокойно наблюдает со стороны.

При высокой передозировке может развиться психоз длительностью от нескольких часов до нескольких дней с ведущим делириозным синдромом (дезориентировка в окружающем, страх, тревога, галлюцинации). Вероятна при передозировке и соматическая декомпенсация (сердечно-сосудистая слабость вслед за перевозбуждением).

У лиц, курящих гашиш впервые, но знающих об этом и ожидающих наркотического аффекта, картина опьянения иная. Она более красочна и эмоционально насыщена.

Первая фаза действия гашиша наблюдалась в большинстве известных нам случаев. Первым ощутимым действием гашиша спустя 2—5 мин от начала курения было чувство страха, тревожной подозрительности. Обострялось восприятие внешних раздражителей. Эту пугливость нельзя объяснить беспокойством за результат первого приема наркотика: ведь при первых пробах иных наркотиков такая тревога не возникает. Кроме того, нечто неприятное предвидится во внешней среде, а не со стороны своего соматического состояния. Это состояние страха в начале опьянения ни во времени, ни по своему содержанию не совпадает с тем рассудочным опасением за свое здоровье, ненасыщенным эмоционально, которое на высоте иллюзорных расстройств возникает у случайно накурившегося.

Следовательно, это можно рассматривать как первую фазу последовательно развивающихся эмоциональных нарушений, свойственных гашишному опьянению. Здесь мы снова видим несостоятельность термина «эйфория», как бы под шапкой скрывающего качественно различные состояния. И хотя фаза тревоги, страха наблюдается лишь у отдельных индивидуумов, пренебрежение этим фактом при патофизиологическом анализе наркотического опьянения может привести к упущению последовательности механизмов привыкания. Фаза страха длится 5—10 мин.

Вторая фаза действия гашиша — появление расслабления, легкости, благодушия. Настроение повышается, часто возникают приступы смеха по существу без повода, не соответствующие ситуации. Смех сразу же, как и другие чувствования (например, и возможный во второй фазе страх) сразу передается всей группе накурившихся. В этой фазе, наступающей спустя 10—20 мин от начала курения, к эмоциональному сдвигу присоединяются расстройства восприятия, мышления и сознания, а также изменение соматических функций.

Расстройства восприятия разнообразны. Нарушается восприятие пространства, освещенности и размеров объектов, цветов, интенсивности и характера звуков и шумов, времени, схемы собственного тела. Часть курящих воспринимают окружающие цвета необычно яркими, другая — тусклыми; кому-то видятся более четкие контуры и внутренние детали предметов, кому-то, напротив, окружающее кажется смазанным и расплывчатым. Одному спичка кажется бревном, через кото-Р°е не перешагнуть, другому — узкая проселочная дорога представляется широкой и ровной автомагистралью. События могут восприниматься и как замедленные, и как ускоренные. Крики и шум вокруг кажутся подобными шелесту деревьев

21*

323 или слышится ритмичная музыка. Таково суммарное описание гашишных иллюзий.

Закономерность расстройств восприятия заключается, на наш взгляд, лишь в том, что характер проявления этих расстройств индивидуален. Во-первых, каждому курящему свойственно преобладание иллюзий того или иного вида — зрительных или слуховых, пространственных или временных. Во-вторых, сохраняется характер иллюзий: если при первом курении цвета казались тусклыми, то и при последующих интоксикациях сохраняется такое же восприятие. В-третьих, некоторые больные рассказывают, что им свойственна последовательность вида и качества иллюзий в течение каждого опьянения: вначале кажется, что события разворачиваются медленно, потом ускоряются; или вначале цвета воспринимаются насыщенно, «блистающе», а спустя какое-то время они тускнеют и мрачнеют. Кроме того, каждый привычный курильщик может ответить на вопрос: что появляется в начале опьянения (иллюзия цветов, звуков, расстройство схемы тела или восприятия пространства), что обыкновенно присоединяется после. Такая последовательность у него, как правило, сохраняется.

Однако особенности восприятия определяются и дозой: при передозировке привычные закономерности и чередования могут смещаться. Но все же можно считать, что большинству привычно курящих индивидуально свойственны преобладание того или иного вида иллюзий, качество каждого вида расстройства восприятия, относительная последовательность появления видов иллюзий и их динамика.

Мышление по мере наступления интоксикации приобретает эмоциональное содержание, меняется в своем качестве и в темпе. Мышление связано с эмоциональными переживаниями, иногда страха (вначале или при передозировке), но чаще — благодушия. Соответственно меняется оценка текущего, а также событий прошедших и ожидаемых. Примером ката-тимности мышления, как и при других наркотических опьянениях, служит оценка членов группы, в которой происходит наркотизация. Легкость решений, беспечность и безответственность в действиях наркотизировавшегося свидетельствуют не только об эмоционально положительном фоне, но и о поверхности мышления, падении способности предвидения.

Течение мыслей меняет скорость. Чаще отмечается быстрый темп смены представлений, что субъективно большинству пациентов приятно и входит чувственным компонентом в структуру эйфории (как при эйфории стимуляторами). Примечательно, что на этом этапе опьянения больной может смотреть на себя как бы со стороны и оценивать происходящее с ним. Однако вскоре мышление утрачивает последовательность и становится отрывочным, одномоментным: пере-

рабатываются внешние, случайные впечатления. Эти внешние впечатления определяются вначале пониженным порогом восприятия, а в дальнейшем — сужением сознания. Значимость воспринимаемого снижается, наблюдается неспособность и к концентрации внимания.

Нарушение сознания в гашишном опьянении — не столь красочное проявление интоксикации, как иллюзии, но значительно более интересное с точки зрения психопатолога. Изменение сознания последовательно, с углублением интоксикации проходит три этапа: сужение, оглушение, сумерки.

Изменение сознания наступает во второй, рассматриваемой, фазе наркотического опьянения не раньше развития эйфории и появления иллюзий и расстройств мышления, точнее, изменения темпа мышления. Сознание вначале остается ясным, качество мышления не изменено, и это позволяет больному как бы со стороны оценивать свои переживания. Такая отстраненность, насколько можно судить по рассказам больных, наблюдается только в психоделическом опьянении. Это дает некоторым психиатрам основание проводить параллели с шизофреническими симптомами, а в некоторых случаях устанавливать причинно-следственные связи между гашишизмом и шизофренией (причины и следствия у разных специалистов занимают разное место).

По мере углубления опьянения вначале возникает не оглушение, как при интоксикации алкоголем или снотворным, а сужение сознания. Проявляется это своеобразно. В группе курящие гашиш общаются друг с другом: каждый отвечает на вопросы соседа, в свою очередь обращается к нему, вслушивается в разговор остальных, подает адекватные реплики. При этом восприятие, казалось бы, не нарушено, но подошедший человек со стороны, новое лицо в сравнении с теми, с кем начата наркотизация, не включается в круг воспринимаемого. Ему нужно приложить усилие, чтобы привлечь внимание, которое тут же отвлекается на «своих».

Таким образом, мы видим ограниченный объем восприятия и ограниченный круг, в котором сохраняется рапорт. Ситуация очень сходна с той, которая создается в процессе гипноза. Сходство с гипнотическим состоянием усиливается благодаря тому, что одновременно имеет место крайняя легкость передачи эмоций в пределах группы. Понятно индуцирование смеха, взрыва веселья — к этому располагает эйфори-ческий фон настроения участников. Однако иногда с той же быстротой, если у одного возникло чувство ужаса, то страх охватывает всех, и только разбежавшись и попрятавшись, курильщики приходят в себя. Во всех известных нам подобных случаях не было вербальной передачи чувства. Возможно, что индукция осуществлялась мимически, но нельзя не допустить, что в гашишной интоксикации оживают и какие-то архаиче-

325 ские способы передачи аффектов. Косвенно о последнем может свидетельствовать индуцированная мимическая имитация аффектов, появляющаяся в следующей, третьей фазе.

Третья фаза действия гашиша характеризуется парадоксальностью восприятия, эмоциональной спутанностью, хаотичностью переживаемых чувств. С углублением интоксикации мышление приобретает черты бессвязности. Эта бессвязность может иметь и элементарное бредовое содержание, если сочетается с аффектом страха и галлюцинациями. Можно думать, что бред здесь вторичен, ибо качество мышления не позволило бы развить и оформить бредовую идею. Отрывочные бредовые представления, оценки скорее диктуются расстройствами восприятия и сферы чувств. В этой глубокой степени интоксикации, когда состояние сознания может быть квалифицировано как оглушенность, а эмоциональное состояние как эмоциональная спутанность, возможна индуцированная мимическая имитация аффектов, которые субъективно не ощущаемы. Накурившийся засмеется, если засмеялся его сосед, при этом не испытывая веселья, и заплачет, если заплакал его сосед, при этом не испытывая печали. Такой смех и такой плач можно считать насильственными, тем более что произвольно остановить их нельзя. Подобное мы видим в клинической картине старческих психозов, сопровождающихся атрофией. Там наряду с насильственным выражением аффектов мы также наблюдаем эхолалию и эхопраксию. Возможно проведение параллелей и с симптоматикой кататонии. Поведение некоторых млекопитающих (приматов) напоминает своим мимическим заимствованием и аффективной внушаемостью поведение декортицированного патологическим процессом человека.

Описанные выше психические проявления гашишной интоксикации позволяют оценить ее как функциональную декортикацию. Это подтверждается интенсивным и хаотическим выражением подкорковой деятельности (разнообразие иллюзий и расстройство восприятия времени и схемы тела, насыщенность и широкая гамма эмоций) и слабым выражением деятельности высших отделов (факт иллюзий, для которых необходимо снижение корковых функций, гипнотические феномены, эмоциональная спутанность, снятие фильтра значимости воспринимаемого, подражательное поведение и пр.). Этим гашишная интоксикация, с одной стороны, отличается от опийной, с другой — от алкогольной и барбитуровой. При опийном опьянении интеллектуальная функция меняется, но не выпадает. Изменяется темп, и мышление, утрачивая качество глубины, обогащается фантастическими представлениями и разнообразием ассоциаций. В опийной интоксикации всегда можно усмотреть интеллектуальную продукцию, часто доходящую до уровня идеи. В гашишной интоксикации ин-

теллектуальная продукция диктуется восприятием и аффектом и ограничивается представлением, не поднимаясь до уровня умозаключения. Отличием гашишного опьянения от опьянения алкоголем или снотворным служит оживление функций подкорковых образований. В алкогольной интоксикации и интоксикации снотворными мы наблюдаем прогрессирующее торможение этих областей, доходящее до выключения жизненно важных, анимально-вегетативных систем.

Соматоневрологическое выражение гашишной интоксикации изучено мало, специальных работ на эту тему мы не нашли, но в двух монографических исследованиях на русском языке, посвященных гашишизму,—А. Л. Камаева (L931) и А. И. Дурандиной (1968) — этот вопрос затрагивается. Из многочисленных личных наблюдений А. Л. Камаева следует, что при опьянении отмечаются гиперемия кожи (иногда неестественная бледность), блеск глаз, покраснение склер, у некоторых — покраснение век1, зрачки расширены, возможна ани-зокория. Выражены сухость во рту и глотке, першение, чувство жажды. Гиперестезия органов чувств, вздрагивание при умеренных раздражителях.

А. И. Дурандина (1964, 1965) дает описание симптоматики: блеск глаз, расширение зрачков, ослабление реакции на свет, гиперемия или бледность кожи, гиперемия склер. Учащение пульса до 100 ударов в 1 мин, учащение дыханий до 30 в 1 мин. Отмечаются сухость во рту, жажда, чувство голода, иногда тошнота, рвота. Появляются парестезии кожи, иногда головная боль, головокружение (часто приступообразное), звон и шум в ушах и голове. Возникают расстройства движений, пошатывание в позе Ромберга, дрожание пальцев вытянутых рук, иногда — всего тела, потягивания, «как будто человек хочет спать»; речь заплетающаяся, как при алкогольном опьянении. Наши наблюдения подтверждают описания А. Л. Камаева и А. И. Дурандиной. Однако нам кажется целесообразным представить соматоневрологическую симптоматику гашишного опьянения в динамике и в параллельном сопоставлении с психопатологической симптоматикой этой интоксикации.

Первыми признаками опьянения служат головокружение, кратковременное чувство, что «перед глазами поплыло». Зрачки расширяются, на склерах расширяются сосуды; веки, лицо краснеют. По спаде опьянения у начинающих остаются расширенные сосуды склер и даже в некотором роде красивая розоватость губ и ушей. Во рту сохнет, могут появиться дрожь в руках, парестезии, чувство тепла, тяжести в конечностях.

' Следует отметить, что больными А. Л. Камаева были беспризорники и наблюдал он их в Поволжье, где в те годы еще была распространена трахома. У наших пациентов, так же как и у больных А. И. Дурандиной, этот симптом не наблюдался.

327 В этой фазе опьянения понижается порог восприятия, возникают пугливость и в некоторых случаях — страх, неопределенная боязнь чего-то (первая фаза наркотического действия).

Затем, с началом эмоционального расслабления, легкости, появляется блеск глаз, учащается пульс, поднимается АД. Сухожильные рефлексы при этом повышены, координационная функция нарушена, отмечается латеральный нистагм. Возникают стремление к движению, болтливость; течение мыслей ускоряется, появляются иллюзии. Развивается жажда, но опьяневшие пьют только горячую воду, так как холодная отрезвляет, так же как и еда. Уже на этом этапе появляется чувство голода, которое намеренно не утоляется. К этим анимальным влечениям присоединяются подъем либидо, повышение потенции. Объективным подтверждением возрастания либидо служат данные М. Soulif (население Ближнего Востока): самой частой темой разговора в кругу курильщиков служат секс, потом работа, социальные события, семейные проблемы. Сознание сужается, возникают состояния, сходные с гипнотическими (вторая фаза).

В третьей фазе наркотического действия АД, тахикардия нарастают, могут возникнуть резкая бледность, снижение температуры тела; кожные покровы холодеют, на лбу, руках иногда появляется пот. Дискоординация усиливается. Двигательное оживление сменяется вялостью, затем может последовать двигательное возбуждение с бессвязной речевой продукцией. Голод, жажда увеличиваются. Здесь диагностируются оглушенность, галлюцинации, мимическое подражание, эхопрак-сия. Не исключено появление коллаптоидного состояния. В этой фазе (апогее интоксикации) изучались показатели основного обмена и содержания сахара крови [Goodman L., Oilman А., 1964]. Показатели оказались повышенными. Учитывая усиление аппетита в этой фазе, можно сделать вывод, что апогею гашишной интоксикации соответствует не только гипергликемия, но и гиперинсулинемия, т. е. возбуждение в эр-готропной и трофотропной системах сосуществует.

Гашишное опьянение ограничивается в обычных случаях этими тремя фазами, после чего наступает фаза выхода.

В четвертой фазе действия гашиша мы видим спад возбуждения, достигающий степени гипергии: бледность, вялость, слабость, гипотензия (но пульс может быть учащен), гипореф-лексия. Больной, наконец, позволяет себе поесть и может поглотить огромное количество пищи: 2 буханки хлеба, кастрюлю супа и пр. Много пьет, предпочитая сладкое.

На выходе из опьянения сознание ясное, хотя отмечаются медлительность, заторможенность, апатия. Вскоре пациент засыпает, если ничто этому не препятствует; сон может длиться до 10—12 ч, беспокойный, со вздрагиваниями, бормотанием. После пробуждения наркоман снова много ест и пьет.

Передозировка гашиша (психозы). Соматическая декомпенсация при передозировке гашиша выражается в вегетативном перевозбуждении: зрачки резко расширены, на свет не реагируют, лицо гиперемировано, сухость губ и полости рта, хрипота голоса, тахикардия до 100—120 ударов в 1 мин, гипертен-зия— 170—130/150—120 мм рт. ст.; координация нарушена, тремор, гиперрефлексия. Обычно больной поступает в оглушении, но при нарастании расстройств сознание меняется по направлению сопор — кома, чему соответствует преколлапто-идное состояние, переходящее в коллапс.

Психическая декомпенсация при передозировке гашиша выражается острым психозом с ведущим синдромом нарушенного сознания. Часто бывает трудно провести границу между делирием, сумеречным состоянием сознания, галлюцинаторной спутанностью, острой аменцией. Больной возбужден, многоречив, речь бессвязна, иногда он внезапно замолкает. Стремится бежать, бывает агрессивен. Возбуждение быстро проходит. Больной галлюцинирует, переживает преследование, собственную гибель и пр.; аффект меняющийся — от выражения ужаса или растерянности, отвлеченности до неудержимого веселья — это то, что на основе рассказа больных впоследствии может быть квалифицировано как эмоциональная спутанность. Контакт с больным устанавливается неполный и только временами. Выражены отвлекае-мость и неспособность сосредоточения, на вопросы он отвечает неадекватно, с неподходящей к ситуации мимикой, погружен в свои переживания. Иногда наблюдается застывание в одной позе, как вялой, так и напряженной. Психотическое состояние продолжается от нескольких часов до нескольких дней. Выход из него — через период длительного сна и глубокую астению до 2—3 нед. У больных сохраняются лишь обрывки воспоминаний об отрицательных аффектах и путавших галлюцинациях. По некоторым данным, передозировка гашиша, как и передозировка ЛСД, может вызвать эпилептиформный припадок.

В отличие от опийных, снотворных препаратов и алкоголя, которые не дают интоксикационных психозов, гашиш, как любое психоделическое вещество, может вызвать психотическое состояние при однократном употреблении. В этом отношении он приближается к стимулирующим наркотическим веществам. Общность клинического действия стимуляторов и гашиша заключается также в способности вызывать чувство страха. Однако стимуляторы не только не вызывают, но подавляют чувство голода и жажды, при этом четко выражено свойство активировать интеллектуальную деятельность и Улучшать нейромускулярную функцию. Сказанное выше относится к решению вопроса, постоянно поднимаемого, о «безвредности» гашиша.

329 Развитие гашишизма. Возможность гашиша вызывать патологическое пристрастие, зависимость признавалась не всеми. В разногласии усматривалась определенная система. Специалисты, работавшие там, где гашиш употребляется традиционно, описывали состояния хронического злоупотребления, которые, бесспорно, можно квалифицировать как наркоманиче-ские. Специалисты Европы и Северной Америки признавали, что гашиш способен вызывать состояния привыкания (habitu-ation), но не пристрастия (addiction), или, с привлечением термина «зависимость», соглашались, что гашиш вызывает зависимость психическую, но не физическую. Абстинентный синдром при гашишизме в европейской и североамериканской литературе не описывался. Вред гашишизма усматривали прежде всего в том, что курение гашиша (как правило, в молодом возрасте) отвлекает от общественно положительных целей, прерывает нормальное психосоциальное развитие индивидуума. Кроме того, употребление гашиша, по мнению западных авторитетов, открывает путь к собственно наркотизму.

Вопрос о наркогенности гашиша может решаться с привлечением статистических данных. По статистике США, среди попробовавших марихуану 10 % со временем становятся привычными курильщиками, которые тратят значительную часть времени на доставание и курение марихуаны [Golles S., 1969]. По данным A. Ivy, из тех, кто попробовал спиртное, 1 % становятся «имеющими алкогольные проблемы» (problemdrink-ers). Нас не удовлетворяют такие критерии, как «привычность» и «проблемность», в определении степени наркотической зависимости. Однако даже при необходимой скидке на клинически недостаточную терминологию наркогенность гашиша убедительна в сравнении с алкоголем.

Становление европейских представлений о гашишизме как форме наркомании повторило историю формирования оценки опиизма и барбитуратизма. В то время, когда в Юго-Восточной Азии опиизм уже считался социальным бедствием и вводились законодательные меры его ограничения, в Европе лау-данум применялся как лекарство необычайно широко. В начале 50-х годов прошлого века, когда в США были опубликованы работы Н. Isbell, A. Frazer об абстинентном барбитуровом синдроме, в некоторых европейских руководствах по фармакологии утверждалось, что барбитураты не вызывают привыкания, так как не обладают кумулятивным действием1.

В конце 30-х годов прошлого века в США была доказана (и самим фактом злоупотребления, и последующими клини-ко-лабораторными экспериментами) наркогенность кодеина,

но в СССР этот препарат до начала 60-х годов отпускался без рецепта.

В отношении к гашишизму мы не должны повторять прошлых ошибок.

Помимо наших собственных наблюдений, особую ценность имеют исследования наших коллег, работавших и работающих в областях, где гашиш был традиционно распространен (среднеазиатские республики) и где гашишекурение как национальный обычай все еще не регистрируется. Объективное исследование гашишизма в среднеазиатских республиках тем более необходимо, что эти места можно уподобить очагам дремлющей инфекции, из которых опасность распространяется на европейскую часть страны.

В первой отечественной монографии, посвященной гашишизму, принадлежащей А. Л. Камаеву1, содержатся следующие утверждения: 1) анашизм принимает хроническую форму; 2) при долгом употреблении анаши появляется ряд психических и физических расстройств, аналогичных тем, которые развиваются на почве хронического морфинизма; 3) хронический анашизм напоминает хронический алкоголизм; 4) анашизм развивает эмоциональную тупость, понижает интеллект и технические функции, ослабляет нравственные чувства; 5) факт привыкания к анаше мы считаем доказанным.

Монография А. Л. Камаева и работы А. И. Дурандиной, как было указано ранее, по существу являются первыми в мировой литературе клиническими описаниями гашишизма как формы наркомании, ибо до того гашишизм служил предметом лишь романтических или этнографических описаний.

Гашишизм развивается подобно прочим формам зависимости в условиях хронической интоксикации им. Необходимую для этого интенсивность определить ввиду неустановимости доз трудно. Как и при прочих формах, удобнее основываться на длительности интоксикации. Попробуем сопоставить две группы больных, по данным А. Л. Камаева. По давности заболевания эти больные распределялись следующим образом: в течение 1 года — 2 лет — 30 % обследованных, 3—4 лет — 30 %, 5—7 лет — 27 %, 8—9 лет — 8 %, 10 лет — 5 %. Одновременно 72 % этих больных сообщили о невозможности бросить курение. Из сопоставления срока употребления с количеством потерявших способность управлять наркотизацией мы можем сделать вывод, что привыкание к гашишу наступает медленнее, чем к опиатам, но быстрее, чем к алкоголю, в срок, измеряемый 2—3 годами относительно регулярного курения.

Наши наблюдения совпадают с данными, представленными в монографии А. Л. Камаева.

' Фармакологический критерий наркомании, основанный на теории A. Tatum и соавт.

' Автор употреблял термины «анаша» и «анашизм».

331 В течение первого года, если курение эпизодично, не чаще 1—2 раз в неделю, не появляются те признаки, которые мы считаем показателями начинающегося привыкания. Нет предпочтения именно гашиша. Курильщик с тем же удовольствием пьет спиртное. Он не ищет гашиш, хотя не отказывается, если ему предлагают покурить или приглашают туда, где есть эта возможность. Идет он и туда, где есть возможность выпить и провести время. Более того, в течение первого года курения обращение к гашишу может быть более прагматическим, нежели эмоциональным. Курящие замечают, что гашиш увеличивает либидо и потенцию, и начинают его искать с этой целью. За это время толерантность может возрасти от одной сигареты за вечер до 3—5.

При этом постепенно курение гашиша становится привычным удовольствием, отсутствие которого вызывает неудовлетворенность. Такое формирование психического влечения отличается от видимого при опиизме и при привыкании к снотворным и приближается к тому, что мы видим в развитии алкоголизма. Следует допустить, что при гашишизме влечение не возникает быстро, по типу эмоционального закрепления, как при употреблении сильных эйфоризаторов, а образуется медленно, больше по типу навыка, привычки, привязанности от частого повторения.

До появления первых признаков привыкания проходит 1 — 1,5 года; курение обычно чередуется с алкоголизацией. При учащении наркотизации, при курении несколько раз в неделю прием спиртного постепенно уменьшается и предпочтение гашиша формируется спустя 6—8 мес.

Стадия I гашишизма. Физиологическое действие гашиша начинает меняться. Наркотическое опьянение пока выглядит почти так же, как у курящих впервые. Правда, у тех, у кого оно было выраженным, пропадает 1-я фаза действия наркотика — страх, тревога; фаза сна также исчезает, и для получения прежнего эффекта нужно принимать повышенную дозу. Аналогичное явление мы видим и при других формах наркомании: повышение дозы для достижения прежнего эйфориче-ского эффекта и выпадение отдельных элементов наркотического действия. На протяжении I стадии и опиизма, и наркомании снотворными, и гашишизма исчезает фаза сна. У гашишистов в I стадии заболевания снижаются и физиологические эффекты наркотика: гиперемия лица, тахикардия, мидриаз, латеральный нистагм, тремор, мышечная расслабленность, чувство тепла и тяжести в конечностях. Правда, у опиоманов вплоть до появления синдрома физической зависимости еще можно наблюдать обстирпирующий и противо-кашлевый эффект наркотика. Другими словами, толерантность к различным действиям наркотика развивается в различные сроки.

При гашишизме признаки парциальной толерантности в I стадии более наглядны, чем при опиизме или барбитуратиз-ме. Курение становится систематическим, гашишист активно ищет свой наркотик и покупает его даже по дорогой цене. Начинающееся изменение формы опьянения, новая (систематическая) форма потребления, рост толерантности определяют синдром измененной реактивности. Нам не удалось выяснить характер защитных реакций на передозировку, если не относить к ним тошноту и головокружение. То, что гашишизм развивается медленно, не должно исключать защитные механизмы: ведь последние проявляются и при более замедленной наркомании, алкоголизме. Может быть, защитной при гашишизме является психическая реакция: 1-я фаза действия гашиша — чувство страха, тревоги. Отсутствие в ряде случаев 1-й фазы для всех курящих не противоречит такому предположению: рвота в анамнезе также бывает не у всех больных алкоголизмом.

Синдром психической зависимости в I стадии представлен обсессивным влечением к наркотику как к средству, вызывающему эйфорию, и беспокойством, неудовлетворенностью в отсутствие гашиша. Теперь гашишист понимает, что опьянение — единственное для него возможное состояние психического довольства. Однако пока еще в состоянии гашишного опьянения наркоман психически дисфункционален, поскольку симптом возможности психического комфорта в интоксикации не получил полного развития.

Длительность 1 стадии гашишизма— 1,5—2 года, что приближается к длительности 1 стадии алкоголизма и намного превышает длительность I стадии опиизма и наркомании снотворными.

Стадия II отличается от предыдущей появлением синдрома физической зависимости и новым качеством синдромов измененной реактивности и психической зависимости. В этой стадии мы видим изменившуюся форму опьянения. Первая и 4-я фазы исчезли на протяжении I стадии так же, как постепенно угасли некоторые вегетативные реакции, но теперь изменяется депрессирующий эффект наркотика — то, что мы видели и при опиизме, и при барбитуратизме. При гашишизме во II стадии уже нет того оглушения сознания, как у начинающих курильщиков или гашишистов в I стадии. С течением болезни на протяжении II стадии депрессирующий эффект окончательно исчезает. Таким образом, к седативному эффекту гашиша толерантность образуется медленнее, чем к таковому опиатов.

В интоксикации во II стадии употребляющий гашиш испытывает только очень краткое первоначальное психосоматическое расслабление. В дальнейшем он собран, приподнят, смешлив, двигательно активен, работоспособен. Темп мышления ускорен — ив этом проявляется сходство с опьянением

333 îïèîìàíà. Ïî ñóùåñòâó âñÿ èíòîêñèêàöèÿ ïðåäñòàâëåíà óêîðî÷åííûìè è èçìåíåííûìè áûâøèìè 2—3-é ôàçàìè íàðêîòè÷åñêîãî îïüÿíåíèÿ, ñëèâøèìèñÿ â îäíó. Îïüÿíåíèå äëèòñÿ òåïåðü 1—1,5 ÷, ïîñëå ÷åãî íàñòóïàåò ñíèæåíèå òîíóñà, ýíåðãèè, ðàáîòîñïîñîáíîñòè, èíòåðåñà ê îêðóæàþùåìó. Òàêèì îáðàçîì, íåñìîòðÿ íà ñîõðàíåíèå íåêîòîðîãî ïàðöèàëüíîãî ñåäàòèâíîãî äåéñòâèÿ ãàøèøà, îáùåå ñîñòîÿíèå íàðêîìàíà ïîêàçûâàåò, ÷òî ãàøèø ñòàíîâèòñÿ ñòèìóëÿòîðîì.

В работе А. И. Дурандиной мы находим указание на то, что «расстройства восприятия, бред у давних курильщиков менее выражены, чем у покуривших гашиш впервые», что курильщики гашиша к концу действия дозы наркотика «становятся вялыми, сонливыми, раздражительными, они остаются в таком состоянии, пока не покурят наркотик снова». Для поддержания себя употребляющий гашиш вынужден курить многократно в течение дня (некоторые пациенты А. Л. Камае-ва курили «непрерывно»). Однако ритм сна во II стадии гашишизма восстанавливается: больные активно бодрствуют днем, а спят теперь только ночью. Но для засыпания необходимо увеличить дозу (что мы видели и при наркомании снотворными): увеличенная доза, подействовавшая в определенное время циркадного цикла, вызывает сон.

Толерантность возрастает, но назвать ее уровень трудно. Гашишисты говорят, что теперь они курят «часто», «много», «все время», «граммов 5—10», «разве подсчитаешь: то у тебя кто сигарету возьмет, то ты у кого две». Спиртное теперь не употребляют, за исключением тех случаев, когда по совету опытных курильщиков начинают выпивать малое количество вина после курения для акцентирования седативного действия гашиша и продления опьянения. Это путь к полинаркомании. Для усиления действия гашиша применяется и другой способ, употребляемый опиоманами и барбитуроманами, — прием теплого питья (но не еды), курение в тихой обстановке, лежа в тепле. Во II стадии гашишизма пациенты переходят на одиночное курение (такой же переход мы видим у опиоманов, у злоупотребляющих снотворными). Одиночное пьянство наблюдается и у алкоголиков, но там выражены другие мотивы обособления, а не боязнь пропустить, не ощутить остатки седативного эффекта наркотика.

Во II стадии гашишизма достигает полного развития синдром психической зависимости. Не только психическое влечение к гашишной интоксикации, но и как следствие неудовлетворения этого влечения — беспокойство, раздражительность, недовольство всем окружающим и отсутствие интереса к чему бы то ни было наблюдаются у этих больных. Теперь состояние гашишной интоксикации — после того как исчез седатив-ный и появился стимулирующий эффект наркотика — единственное, в котором возможно оптимальное психическое функ-

ционирование, психический комфорт. Вне интоксикации наркоман расслаблен, несобран, нетрудоспособен психически.

М. Soulif (1967) особым образом понимает психическую зависимость при гашишизме, что можно отнести к психической зависимости при любой наркомании. Она проявляется в «осцилляции черт темперамента» меж двух полюсов: в наркотическом опьянении и вне действия наркотика. Это проявляется в стремлении быть среди себе подобных, разговорчивости, благодушии и на другом полюсе — в негативизме, подверженности депрессиям, агрессивности. Эти личностные сдвиги служат поведенческим выражением состояния психической зависимости: «психическая зависимость, будучи состоянием ума, достигается через процесс обучения и определяется взаимозависимостью между эффектом наркотика и личностной структурой на основе принципов обучения».

Вскоре интоксикация становится и единственным состоянием физического комфорта, поскольку способность к физической нагрузке вне опьянения также начинает падать. Это формируется первый симптом зависимости физической: возможность достижения состояния физического комфорта, оптимальной работоспособности при наркотическом опьянении. Потребность в гашише как в необходимом средстве поддержания физического и психического благополучия подтверждается формирующимся компульсивным влечением. Следует сказать, что компульсивное влечение к гашишу выражено не столь интенсивно, как при опиизме или наркомании снотворными, оно не сопровождается такой вегетативной и психической напряженностью (злобность, взрывчатость). И вегетативная стигматизация, и дисфорическая симптоматика компуль-сивного влечения при гашишизме напоминают наблюдаемые при алкогольном компулъсивном влечении. Для удовлетворения компульсивного влечения гашишисты часто идут на мелкие уголовные преступления, обычно кражи, но теперь, подобно морфинистам, кодеинистам или злоупотребляющим снотворным, — на преступление с насилием.

В американской психиатрической литературе ставится вопрос: не создает ли употребление марихуаны криминальные тенденции (что подкрепляется историческими реминисценциями о временах Крестовых походов)? Но, вероятно, этот вопрос нужно решать не только в связи с действием наркотика, но и в связи с преморбидными личностными особенностями тех, кто этот наркотик употребляет. Имеет значение и императив ситуации, что мы видели в событиях 1989 г. в Казахстане и сейчас на Кавказе.

При гашишизме отмечаются два вида компульсивного влечения — в абстиненции и в ремиссии.

Абстинентный синдром при гашишизме развивается, по нашим наблюдениям, медленно, на протяжении месяцев, а не

335 недель, как при опиизме и барбитуратизме. По темпу формирования он сходен с алкогольным абстинентным синдромом.

В наших наблюдениях первые признаки абстинентного синдрома, 1-я его фаза, появлялись спустя по крайней мере 2—3 года систематического курения. До того наркотизация поддерживалась психической зависимостью. Полное формирование абстинентного синдрома, всех его фаз, требовало 6— 8 мес постоянного курения.

Первая фаза абстинентного синдрома представлена расширением зрачков, зевотой, ознобом, вялостью, мышечной слабостью, внутренним беспокойством, дисфорией, исчезновением сна и аппетита, т. е. к состоянию, наступающему за спадом действия наркотика, присоединяются некоторые вегетативные симптомы. Первая фаза абстиненции развивается спустя 4— 5 ч после курения.

Вторая фаза абстинентного синдрома начинается с присоединения к усилившимся симптомам 1-й фазы компульсивного влечения. Общее вегетативное возбуждение нарастает. Мышцы напряжены, появляются мелкий тремор, гиперрефлексия, возможны подергивания отдельных мышечных пучков, повышается АД, учащаются пульс, дыхание. Гиперемии лица, атаксии, тревоги, как при барбитуровой абстиненции, чиханья, слюно- и слезотечения, гусиной кожи, болевых ощущений в мышцах — как при опийной, мы не наблюдали. Вторая фаза гашишной абстиненции появляется к концу 1-х суток отнятия.

Третья фаза абстинентного синдрома начинается на 2-е сутки воздержания с появлением сенестопатических жалоб — наиболее типичного симптома гашишной абстиненции. Как мы увидим в разделе о последствиях и осложнениях гашишизма, ипохондрические ощущения и жалобы особо присущи этой форме наркомании. В абстиненции сенестопатические ощущения развиваются остро и они крайне разнообразны. Больные ощущают тяжесть и сдавление в груди, затрудненное дыхание, боль и спазмы в сердце, сжатие и сдавление головы, особенно в темени и висках. На коже и под кожей — ощущения жжения, неприятного покалывания, дерганья, ползания, напоминающие маньяновские галлюцинации при кокаинизме, но при ясном сознании в гашишной абстиненции больной правильно оценивает причину обмана чувств. Неопределенные неприятные беспокоящие ощущения больные испытывают во внутренних органах (генитальной локализации сенесто-патий мы не наблюдали). Компульсивное влечение достигает своей интенсивности. Больные плаксивы, капризны, беспокойны. В этой фазе абстиненции можно предположить ход ее дальнейшего течения. При неосложненной абстиненции напряженная дисфория предыдущих фаз переходит в астеническую депрессию. Но если в 3-й фазе абстиненции появившая-

•I

ся депрессия имеет черты тревожного беспокойства — это признак вероятного абстинентного психоза. Психоз развивается на 3—5-е сутки воздержания.

А. И. Дурандина (1988) не описывает динамику абстиненции, но делит симптомы абстиненции при гашишизме на две группы. Облигатные симптомы — плохое самочувствие, эмоциональные и волевые расстройства, психическая астения и непреодолимое влечение к наркотику. Факультативные симптомы — нарушения сна, понижение или отсутствие аппетита, тремор, зевота, тошнота, гиперестезия. В течение абстинентного синдрома автор описывает общую вялость, слабость, разнообразные неприятные болевые ощущения. Больных беспокоят головная боль, чувство давления на голову, шум в ушах, неприятные ощущения в костях, мышцах, подергивания в теле. Временами появляются неприятные и болезненные ощущения в области сердца, которые иногда носят стенокардиче-ский характер. Доминирующими и неотъемлемыми симптомами являются эмоциональные и волевые расстройства: дисфория или депрессия и на этом фоне — резкая эмоциональная лабильность с аффективными вспышками. Наряду с этим, как правило, проявляется психическая астения. Отмечаются утомляемость и рассеянность, общая слабость, вялость, снижение инициативы. Психическая астения после исчезновения острых симптомов абстиненции становится менее интенсивной, однако клинические ее симптомы устраняются в течение 1 — 3 мес и позже. Самым длительным и мучительным симптомом абстиненции является непреодолимое влечение к наркотику, обусловливающее резкое беспокойство, назойливость больных, их хитрые уловки и неблаговидные поступки, которые они совершают, стремясь любой ценой достать гашиш. Это влечение обычно снимается в течение 3—14 дней, однако у некоторых больных и через 20—30 дней после этого появлялось периодическое кратковременное влечение к курению наркотика.

По данным А. И. Дурандиной, длительность абстиненции у гашишистов от 3—14 дней до 1 мес.

Поэтапное формирование абстинентного синдрома в клинической картине гашишизма отмечено А. А. Колесниковым (1979), А. А. Коломеецем (1987). Эти авторы различают соматический и психопатологический компоненты абстинентного синдрома, подчеркивают дезорганизацию соматических функций и обильные сенестопатии. Оценке психопатологии гашишизма посвящены работы М. С. Мадиевой. В частности, ею описан в 1989 г. тяжелый дисфорический синдром первых Дней (враждебность, мрачная сварливость, отказ от лечения с угрозами и невыполнимыми требованиями, вспышки гнева, немотивированной агрессии, приступы крика и плача); к кон-ДУ 1-й недели дисфорические пароксизмы укорачиваются,

22 - И. Н. Пятницкая 337 урежаются, и постепенно наступает депрессия. Суицидальный риск высок не в дисфорическом состоянии, несмотря на угрозы, а именно в депрессии, по миновании дисфории.

Если абстинентный синдром выражен своей 1-й фазой, то, действительно, состояние больного даже без медицинской помощи нормализуется спустя 2—3 дня. Однако длительность значительно выраженной неосложненной абстиненции при гашишизме 3—4 нед. Апогей абстиненции достигается на 3— 7-е сутки, интенсивность сохраняется в течение 3—5 дней, а с середины 2-й недели острота симптоматики начинает уменьшаться. На перелом в течении абстиненции указывают улучшение сна и появление аппетита. Как и при прочих наркома-нических формах, о спаде абстиненции мы можем судить по уменьшению мидриаза и появлению влечения к курению табака.

Остаточными явлениями абстиненции являются обсессив-ное влечение к наркотику (если этот симптом можно считать признаком абстиненции, а не самого заболевания), астения и отдельные ипохондрические ощущения.

При гашишизме мы видим различные по условиям возникновения психотические состояния. Психозы могут возникать при однократном курении — собственно интоксикационные; при обрыве систематической наркотизации — абстинентные. Кроме того, психозы могут быть осложнением течения гашишизма, результатом длительного злоупотребления. Здесь можно усмотреть сходство гашишизма с наркоманиями стимулирующими средствами и другими психоделическими препаратами. Синдромологические отличия психозов, возникающих при различных состояниях гашишизма, требуют своего изучения. Сейчас пока известно, что сквозным синдромом служит нарушенное сознание. Некоторые исследователи отмечают, что общим радикалом психотических состояний при гашишизме является аффективная патология. Чем ближе к началу злоупотребления развивается психоз, тем ярче его экзогенная симптоматика.

Интоксикационный психоз при передозировке представлен сумеречным или делириозным состоянием сознания.

При абстинентном гашишном психозе наиболее частый синдром — делириозный. Нарушение сознания и галлюцинаторные переживания могут приобретать различный удельный вес в картине психоза, поэтому абстинентный психоз возможен и в форме сумерек, и в форме острого галлюцинаторно-параноидного синдрома.

Длительность абстинентного гашишного психоза обычно не превышает длительности алкогольного абстинентного психоза, редко затягиваясь больше недели. Картина сходна с той, что мы наблюдаем при алкоголизме. Отличием служит отсутствие гиперемии лица, гипергидроза, крупноразмашистого и

общего тремора, атактических знаков. Больной обычно бледен, с сухим блеском глаз, сухостью во рту и дыхательных путях (голос хриплый). Отсутствует и специфический запах, исходящий от больного с острым алкогольным психозом. Как и при делирии вследствие прекращения злоупотребления снотворными, нет смешливости, юмора, наблюдаемых в алкогольном делирии. Эмоциональные переживания только отрицательные. А. И. Дурандина в качестве постоянных признаков гашишного делирия отмечает переживания, связанные с курением гашиша, а также сенестопатические жалобы и дисмор-фофобические ощущения. В ее наблюдениях отмечены и галлюцинации, напоминающие расстройства чувственного восприятия при наркотическом опьянении («стены раздвигались», больные «парили» в воздухе). Выход из гашишного абстинентного психоза постепенный, без критического сна. По выходе абстинентных признаков не обнаруживается; отмечаются остаточные явления абстинентного синдрома — астения, отдельные ипохондрические ощущения, обсессивное влечение к наркотику.

Стадия III развивается к концу десятилетия постоянной наркотизации. Наши наблюдения III стадии гашишизма единичны, но особенности наркоманического синдрома гашишизма III стадии аналогичны особенностям наркоманического синдрома III стадии других наркоманий. Резко снижается толерантность, наркотик оказывает лишь тонизирующий эффект, вне интоксикации больной наркоманией анергичен; форма потребления систематическая. В двух случаях мы видели периодическую интоксикацию гашишем и викарную — в перерывах. Следовательно, при большом количестве наблюдений, возможно, окажется, что при гашишизме, как и при алкоголизме, вероятен переход в III стадии на периодическую наркотизацию «запойного» типа (при злоупотреблении стимуляторами цикличность короче).

Симптоматика психической зависимости в III стадии гашишизма подавляется симптоматикой зависимости физической. Абстинентный синдром носит затяжной характер, проявления его (особенно психопатологические и вегетативные) менее напряжены, ипохондрические и астенические реакции выступают на первый план. Последствия гашишизма и осложнения наркотизации в III стадии достигают наибольшего выражения, и этим определяется состояние гашишистов в большей мере, чем фактом самой наркотизации.

Последствия и осложнения гашишизма. Способность гашиша при длительном употреблении вызывать неблагоприятные последствия — предмет споров, так же как способность гашиша вызывать физическую зависимость. В литературе представлены даже крайние мнения: первое — гашиш не вызывает видимых расстройств здоровья и второе — гашиш приводит к глубоким степеням слабоумия, к шизофреническому типу дефекта. Объяснение этому кроется, разумеется, в качестве изученного материала. Гашишизм в европейской популяции не показывает неблагоприятных последствий обычно потому, что, во-первых, там используют не гашиш, а марихуану. На вопрос о различии марихуаны и гашиша отвечают сами наркоманы: почему граждане Голландии, где гашиш (марихуана) считается безобидным, задерживаются, возвращаясь из Юго-Восточной Азии, за контрабанду гашиша? Почему они рискуют своей свободой, если в Амстердаме есть «гашишные» кафе? Во-вторых, это злоупотребление там быстро переходит в другие формы наркотизма, и последствия злоупотребления новым наркотиком маскируют или не дают развиться осложнениям гашишизма. В-третьих, гашишизм систематический, а не эпизодический в европейской популяции распространен больше в таких группах, в которых жизнь индивидуума и кратковременна, и выпадает из-под социального контроля (преступники, богема, молодежные субкультуральные группы — бегство «в Гималаи», хиппи и пр.).

В связи с этим западноевропейскую и американскую оценки гашишизма мы должны подтверждать авторитетными суждениями коллег, работающих в Азии.

Опыт России, первой европейской страны, познакомившейся с гашишем, позволяет считать, что результатом гашишизма являются прогрессирующее снижение энергетических ресурсов, физическое и психическое истощение, нарастание вялости, отупения, потеря социальных связей, появление затяжных психозов, приводящих к грубой инвалидизации.

С начала 60-х годов XX в. в нашей литературе появляются работы, посвященные описанию психопатологии длительного гашишизма. В. О. Оганесян отметил у хронических гашиши-стов неврозоподобные состояния (общая слабость, утомляемость, эмоциональная неустойчивость, расстройства сна, ипо-хондричность) и психопатическое развитие (сужение интересов, повышенная эффективность).

È. Ä. Êóëàãèí (1962) íàøåë ó ìíîãîëåòíèõ êóðèëüùèêîâ ãàøèøà 3 òèïà ïàòîëîãè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ ëè÷íîñòè: àïàòîàáó-ëè÷åñêèé, ïîâûøåííîé âîçáóäèìîñòè è èñòåðè÷åñêèé ñ èïîõîíäðè÷åñêèìè âêëþ÷åíèÿìè. Ä. Ê. Êàçèåâà (1966) â ñâîèõ èññëåäîâàíèÿõ âûäåëèëà òàêæå 3 òèïà ïñèõîïàòèçàöèè: øèçîèäíûé, àôôåêòèâíî-âçðûâ÷àòûé è àñòåíè÷åñêèé. Íåëüçÿ íå îáðàòèòü âíèìàíèÿ, ÷òî ýòè òèïû ïàòîëîãè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ ñîâïàäàþò ñ âûäåëåííûìè íàìè ó áîëüíûõ àëêîãîëèçìîì II ñòàäèè: àñòåíè÷åñêèì (ñ èñòåðè÷åñêèì âàðèàíòîì), ýêñïëîçèâíûì è àïàòè÷åñêèì. Ïñåâäîïàðàëèòè÷åñêèé ñèíäðîì ó ãàøèøèñòîâ îïèñàë â 1942 ã. À. Ê. Ñòðåëþõèí. Íàì óäàëîñü ïîêàçàòü âîçìîæíîñòü äèíàìèêè òèïîâ ïàòîëîãè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ ëè÷íîñòè â ïðîöåññå àëêîãîëèçìà îò àñòåíè÷åñêîãî ê àïàòè÷åñêîìó. Ïñåâäîïàðàëèòè÷åñêèé æå ñèíäðîì è õðîíè÷åñêèé ãàëëþöèíîç ó ñòàðûõ ïüÿíèö øèðîêî èçâåñòåí.

Из сказанного выше следует, что при гашишизме повторяется динамика прогредиентной инвалидизации, которая наблюдается при развитии алкогольной энцефалопатии. Через этап психопатизации, включающей астенические (истерические), эксплозивные (аффективно-взрывчатые), апатические (шизоидные) типы, и гашишист, и алкоголик приходят к органической деменции, включающей эретическую форму энцефалопатии (псевдопаралитический синдром), торпидную форму энцефалопатии (шизоформный синдром) и психотический вариант энцефалопатии (галлюцинаторные, галлюцинаторно-параноидные синдромы). В западной литературе встречается термин «амотивационный синдром» для характеристики гашишистов.

Напомним, что результаты хронического гашишизма А. Л. Камаев еще в 1934 г. сравнивал с результатами не только хронического морфинизма, но и хронического алкоголизма. Исследование А. И. Дурандиной позволяет понять причину слабоумия. Ею в экспериментах на собаках было найдено, что острая гашишная интоксикация вызывает в головном мозге сосудистые нарушения (стаз, периваскулярный и перицеллюлярный отек, плазматическое пропитывание стенок, явления дистонии), дистрофические процессы в ганглиозных клетках (острое набухание, кариоцитолиз, иногда сморщивание) и пролиферацию глиозных элементов. При хронической интоксикации установлено диффузное поражение нервных клеток в виде сморщивания, кариоцитолиза, гидропической дистрофии, тенеобразования, гиперхроматоза, хроматолиза, пикноза ядер. Наибольшая концентрация патологических изменений отмечалась в коре большого мозга, подкорковых узлах и мозжечке. А. И. Дурандина приходит к выводу, что при гашишизме патологический процесс в мозге носит характер токсико-дистрофической энцефалопатии с сосудистыми нарушениями. Это делает понятным отличие гашишизма от опиизма и сходство гашишизма с такими грубо инвалидизирующими наркоманиями, как алкоголизм и злоупотребление снотворными.

Так же, как и при алкоголизме, у гашишистов мы находим грубую соматическую патологию: миокардиодистрофию, неспецифические гепатиты, приводящие к атрофии печени, почечную недостаточность. В монографии И. В. Стрельчука (1969) содержится указание на ангионейропатию сетчатки и зрительных нервов у гашишистов. У больных отмечены угнетающее действие гашиша на частоту сердечных сокращений и дыхания и вместе с тем тахикардия, приступы стенокардии, снижение АД и стойкая гипертензия. Синусовая аритмия (тахиаритмия, брадиаритмия), экстрасистолия, изменение атриовентрикулярной проводимости — все это может объясняться рядом факторов: центральной дизрегуляцией, изменением симпатического тонуса и тонуса вагуса, метаболическими и нейрохимическими (медиаторными) изменениями миокарда. Пульмонологические последствия курения гашиша включают хронический бронхит, изменения мукоцилиарного клиренса и предраковые нарушения в слизистых оболочках. В выдыхаемом воздухе у курильщиков гашиша содержание метгемоглобина было в 5 раз, твердых частиц — в 3 раза больше, чем у курильщиков табака [Wu Tzu Chin et al., 1988]. Исследование эндокринопатий при гашишизме пока не вошло в широкую практику. Известны падение потенции, снижение синтеза тестостерона и развитие в некоторых случаях гинекомастии у мужчин. Смертность при гашишизме предопределяется нарушением сердечной регуляции и легочными заболеваниями, в частности инфекционными. Установлены подавление клеточного иммунитета, угнетение бластогенеза, снижение количества Т-лимфоцитов.

Òå÷åíèå ãàøèøèçìà. Êàê ëþáàÿ íàðêîìàíèÿ, ãàøèøèçì èìååò ïðîãðåäèåíòíîå òå÷åíèå. Òåìï ðàçâèòèÿ íàðêîìàíè÷å-ñêîãî ñèíäðîìà ïðèáëèæàåòñÿ ê òîìó, ÷òî ìû âèäèì ïðè àëêîãîëèçìå, íî çàìåäëåí â ñðàâíåíèè ñ îïèèçìîì è òåì áîëåå ñ íàðêîìàíèåé ñòèìóëèðóþùèìè âåùåñòâàìè. Íàñòóïëåíèå îñëîæíåíèé ïðîèñõîäèò ìåäëåííåå, ÷åì ïðè íàðêîìàíèè ñòèìóëèðóþùèìè è ñíîòâîðíûìè, íî ñêîðåå, ÷åì ïðè àëêîãîëèçìå, è òåì áîëåå ñêîðåå, ÷åì ïðè îïèèçìå.

Таким образом, в сравнении с наркоманией стимулирующими и снотворными гашишизм формируется медленнее и осложнения появляются позже; в сравнении с опиизмом — формируется медленнее, но осложнения появляются намного раньше; в сравнении с алкоголизмом гашишизм формируется с той же скоростью, но осложнения появляются раньше.

В зависимости от интенсивности наркотизации и употребления спиртного I стадия может наступить спустя 1,5—3 года от начала знакомства с наркотиком и длиться в течение 2— 5 лет. В этой стадии мы обычно не наблюдаем последствий и осложнений гашишизма, хотя возможны острые психотические состояния при передозировке.

Стадия II представлена полностью сформированным нар-команическим синдромом, в том числе, это надо подчеркнуть, синдромом физической зависимости. Физическая зависимость проявляется не только абстинентным синдромом, компуль-сивным влечением, но и неспособностью комфортного существования вне опьянения. Стадия II формируется спустя 3— 5 лет от начала систематического употребления гашиша. Ускоренное в сравнении с тем, что видели мы, формирование зависимости при гашишизме установлено специалистами, работающими в бывших азиатских республиках СССР. Так, А. А. Колесников (1979) наблюдал абстинентный синдром через 8 мес систематического употребления, А. А. Коломеец (1987)— спустя 1—2 года, А. И. Дурандина (1969) — спустя 6—12 мес нерегулярного, эпизодического курения.

Во II стадии заболевания (спустя 5—6 лет злоупотребления) рассеянность, несосредоточенность, забывчивость, сниженная сообразительность в сочетании с мышечной слабостью, ухудшившейся координацией, тремором приводили к потере работы. Нравственное снижение при гашишизме, возникающее во II стадии болезни, имеет и ситуационное, и биологическое объяснение. Потеря трудоспособности приводит к утрате социальных связей. Параллельно у больных развиваются пренебрежение семейными обязанностями, равнодушие к близким, грубость, ожесточенность. Как и барбитуроманы, гашишисты исчезают из поля зрения врача, меняют место жительства, уезжая обычно в южные районы страны по понятным соображениям.

В отличие от того, что бывает при барбитуромании, при гашишизме мы успеваем установить типы психопатизации, описанные И. Д. Кулагиным, Д. К. Казиевой и другими