Летучие наркотически действующие вещества (ЛНДВ)

Опьянение химически полученными веществами известно более двух веков. В 1772 г. И. Пристли получил закись азота, которую в 1800 г. назвали веселящим газом. X. Дэви, нады­шавшись ею, начал смеяться и танцевать в своей лаборатории. Окись азота, открытые спустя полвека эфир и хлороформ ис­пользовались не только для наркоза, но ими и злоупотреб­ляли.

Первые сообщения о нюхателях (снифферах) клеев и бен­зина появились в начале 60-х годов XX в. в США и Северной Европе. Отмечалось, что злоупотребление распространено среди детей низких социально-экономических слоев, которые разрешают таким способом житейские трудности, реакции на внутрисемейные конфликты, неуверенность в будущем, трево­гу, напряжение и т. п. В опьянении находили клиническую аналогию с действием препаратов для хирургического нарко­за, их 1-й, возбуждающей фазой. Опьянение, как полагали, проходило через несколько минут после прекращения вдыха­ния. Последствия злоупотребления отрицались — при нежела­нии дети, по их словам, легко отказывались от вдыханий, рас­стройства здоровья не было. В скором времени список ЛНДВ расширился, в него вошли разнообразные растворители. По­следнее десятилетие в западной литературе публикуются дан­ные о внезапных смертях, невропатиях, поражении мозга, пе­чени и почек у снифферов; особо токсичными показали себя толуол и четыреххлористый углерод.

 íàøåé ñòðàíå ïåðâûå ñëó÷àè çëîóïîòðåáëåíèÿ ËÍÄ óñ­òàíîâëåíû â ñåðåäèíå 70-õ ãîäîâ XX â. (Ïðèóðàëüå); â íàñòîÿ­ùåå âðåìÿ ýòà ôîðìà íàðêîìàíèè îòìå÷àåòñÿ ïîâñåìåñòíî. Ðàñïðîñòðàíåíà â ïîäðîñòêîâîì âîçðàñòå. Ñàìûå ìëàäøèå, çà­ìå÷åííûå â çëîóïîòðåáëåíèè, — äåòè 6—8 ëåò. Ñàìûé ñòàð­øèé â íàøèõ íàáëþäåíèÿõ — áîëüíîé 26 ëåò; íàèáîëåå ðàñ­ïðîñòðàíåíî ïîëüçîâàíèå ËÍÄ â âîçðàñòå 12—15 ëåò. Ïðåîá­ëàäàåò â ñðåäå íèçêîãî óðîâíÿ ðàçâèòèÿ, äåëèíêâåíòíîé, îä­íàêî íåðåäêî îêàçûâàþòñÿ âîâëå÷åííûìè è áëàãîïîëó÷íûå äåòè. Âûÿâëåíèå, êàê è ïðè äðóãèõ íàðêîìàíèÿõ, çàòðóäíåíî. Ìîæíî ïîëàãàòü, ÷òî â íàøåé ñòðàíå çëîóïîòðåáëåíèå ËÍÄ áîëåå ðàñïðîñòðàíåíî â íàñòîÿùåå âðåìÿ è ïðîäëèòñÿ äîñòà­òî÷íî äîëãî èç-çà òîãî, ÷òî äðóãèå íàðêîòèêè äëÿ ïîäðîñòêîâ ìàëîäîñòóïíû èç-çà èõ öåíû.

Возрастными особенностями определяется групповой мо­тив обращения к наркотику и групповой прием одурманиваю­щего средства. Наиболее опасный способ вдыхания — с наде­тым на голову пластиковым пакетом, что создает относитель­но постоянную концентрацию вещества, позволяет его ис­пользовать экономно. Здесь вероятна смерть от удушья цен­трального мозгового происхождения и механического при спазме дыхательных путей. Мышечная слабость, характерная для этого опьянения, не позволяет ребенку вовремя освобо­диться от мешка. Возможна внезапная потеря сознания, осо­бенно если пары вдыхаются полным ртом, при аспирации рвотных масс. Обычный способ — вдыхание из кулька (бу­мажного, пластикового), в который вложена смоченная ЛНДВ вата или ткань. В последнее время опьянение вызывают, на­кладывая смоченную ткань на выбритую поверхность головы в биологически активных точках, в местах сочленения сагит­тального шва с лобной (наиболее эффективно) или затылоч­ной костями; аппликация прикрывается головным убором. Так одурманиваются даже в общественных местах. Иногда можно видеть группы, молчаливо застывшие на какой-то ска­мейке; все в бейсболках, кепках, часто надвинутых на глаза. Такое опьянение, внешне малозаметное, возможно при дли­тельном сроке злоупотребления (см. далее). Это экономич­ный, но демаскирующий способ: даже если выбривается вся голова, то следы кожного раздражения в соответствующих местах обнаруживаются.

Диагноз опьянения ЛНДВ труда не представляет. Выражены характерный химический запах, а спустя 1—2 нед Даже нерегулярного вдыхания — раздражение слизистых обо­лочек дыхательных путей, охриплость голоса, краснота нозд­рей, раздражение на губах и вокруг них.

Действие ЛНДВ. Опьяняющий эффект достигается не­сколькими вдыханиями, контролируется самочувствием. Дозу определить практически невозможно. Препараты меняются, глубина вдоха, задержка дыхания, концентрация паров раз­личны. Ограничителями служат головная боль, чувство «сжа­тия» головы, тяжесть дыхания, тошнота.

В развитии интоксикации выделяется 3 фазы. Первая (1-я) фаза представлена чувством опьянения, сходным с алкоголь­ным: приятный шум в голове, подъем настроения, что усили­вается предвкушением будущих впечатлений, и телесными ощущениями — теплотой, расслабленностью конечностей. В этой фазе опьянения пробудить опьяневшего труда не со­ставляет. Сознание здесь скорее сужено, сконцентрировано на переживаниях, нежели помрачено. При повторении вдыхания наступает 2-я фаза интоксикации.

Вторая (2-я) фаза характеризуется ярко выраженным благо­душным весельем, беспечностью. Многие начинают смеяться, петь. Сознание утрачивает ясность, реальное окружающее вос­принимается иллюзорно. Предметы меняют свою форму, про­странственное соотношение, краски кажутся яркими, глубоки­ми. Звуки искажаются, становятся необычными. Расстраивает­ся проприорецепция. Тело кажется легким, части его увели­ченными или укороченными. Здесь еще есть потребность в движении, но координация нарушена, опьяневшие падают, те­ряют равновесие, потешаются друг над другом, все кажется чрезвычайно забавным. Появляется дурашливость. Случаи аг­рессии редки. Движения атаксичны, речь невнятная, смазан­ная. Обычно в начале злоупотребления вдыхания прекращают­ся на этой фазе из опасения, что может произойти что-то со здоровьем. Такая осторожность необычна для подростков, ко­торые нередко употребляют в чрезмерно больших дозах другие наркотические вещества и спиртные напитки. Следует предпо­ложить, что страх здесь на первых порах — сопутствующий опьянению симптом. После нескольких эпизодов опасения ис­чезают, подростки приобретают способность поддерживающи­ми дробными дозами удерживать себя во 2-й фазе интоксика­ции или, увеличивая дозу, входить в следующую фазу опьяне­ния, которую они называют «смотреть мультики».

Третья (3-я) фаза отличается появлением наплыва галлю­цинаторных зрительных образов. Галлюцинации яркие, под­вижные, часто мелких размеров, проецируются вовне, как на экране. Их можно усилить и остановить лишь в самом начале. В дальнейшем они приобретают спонтанность. Опьяневшие говорят, что им что-то «показывают»; сюжетность «мультиков», последовательность передать трудно, однако часто появ­ляются одни и те же сцены, один и тот же персонаж, «свой глюк». Эту же стереотипизацию расстройств мы видели при гашишной интоксикации. Слуховые, обонятельные, тактиль­ные нарушения более редки. Слуховые обманы чаще возника­ют в форме акоазмов — шум, звон, гудение колоколов и как изменение естественности звуков — необычность голосов, громкость тихих и отдаленность громких звучаний, их стран­ный оттенок. Г. А. Обухов (1984) описывает восприятие звука и его эха: вначале слышится реальный звук, речь, а затем это как бы вновь повторяется слабым приглушенным звучанием. У части опьяневших возникают тактильные обманы: они ви­дят ползающих, бегающих по их телу насекомых и зверей. Е. И. Цимбал (1987) отметил локализацию ощущений во рту: «зуб вращается», «выпадают челюсти». Это скорее следует оценить как нарушение сенсорного синтеза.

В 3-й фазе происходит отчуждение восприятия себя, своего тела. Опьяневшие видят себя со стороны, отделившиеся части своего тела (часто мозг), свое тело изнутри. Эти висцероскопические галлюцинации они видят «внутренним зрением». Тело «деревенеет» или становится «ватным». Психосенсорные расстройства разнообразны: кажется, двигаются стены, обва­ливается пол, иногда переживается не только чувство полета, но и падения. Все вокруг становится иным, измененным. Иногда опьяневшие чувствуют себя в иных мирах, в космосе. В 3-й фазе состояние сознания онирическое. Отчуждение, не­управляемость психическими патологическими феноменами, их сделанность, дереализация сопровождаются и другими признаками психического автоматизма — зрительные галлю­цинации во внутреннем поле зрения, видимые не зрением, а «мысленно», за пределами обычного поля; экстракампинность характеризует иногда и слуховые галлюцинации; деперсонали­зация проявляется переживаниями распада целостности, отде­ления души, растворения ее в дальних мирах.

При вдыхании бензина опьянение обеднено, что наглядно проявляется в 3-й фазе. Продуктивная симптоматика ограни­чивается гипнагогическими зрительными галлюцинациями, визуализацией представлений и умеренно выраженными на­рушением восприятия объемов, расстояний, расстройствами проприорецепции, сенсорного синтеза (легкость, расстройства схемы тела). Сознание помрачается неглубоко, онирические эпизоды, симптоматика психического автоматизма редки. При опьянении ЛНДВ наблюдаются гиперемия и отечность лица, блеск глаз, расширение зрачков, горизонтальный, толч­кообразный нистагм. Походка шаткая, движения замедлены, неточны, с грубыми промахиваниями, крупный тремор паль­цев, век. Невропатологические знаки могут сохраняться и в следующие 1—3 дня.

Опьянение психоделическими веществами может длиться от нескольких минут, если ограничивается первыми двумя фазами, до 1,5—2 ч. Однако по вытрезвлении кажется, что времени прошло очень много. Воспоминания о перенесенном достаточны, что свидетельствует о неглубоком помрачении и об онирическом состоянии сознания. Однако рассказ об опь­янении нечеток — это скорее называние, перечисление, согласие или отрицание при наводящих вопросах, но не последова­тельное изложение с оценкой. Необходимая точность запоми­нания здесь и невозможна, учитывая степень бывшей психи­ческой диссоциации.

При выходе из интоксикации ЛНДВ наблюдаются психо­физическая астения, чувство утомления, вялости, затруднение сосредоточения. Гипербулия, характерная для гашишного опьянения, редка. При приеме высоких доз — головная боль, тошнота и рвота.

Развитие привыкания к ЛНДВ — проблема, наиболее полно изученная В. Г. Москвичевым. Привыкание развивается у не­значительной части тех, кто пробует ЛНДВ. Для большинства чувство страха, опасения оказываются более значимыми, чем эйфорические ощущения. У некоторых и эйфорические ощу­щения выражены слабо, преобладают токсические симптомы, включая рвоту; часто один запах ЛНДВ вызывает отвращение. В тех же случаях, когда опьянение ЛНДВ вызвало удовольст­вие, начинается регулярное вдыхание этих средств. С началом регулярного употребления развивается непереносимость алко­голя. Больные объясняют, и нередко эти объяснения повторя­ются в научных исследованиях, что вдыхают ЛНДВ из любо­пытства, так как им интересно «смотреть мультики». Эта вер­бализация со ссылкой на любознательность (которая, кстати, ни в чем другом у таких подростков не проявляется) не долж­на нас удовлетворить. При отсутствии эйфории любопытство не смогло бы преодолевать все те неприятные ощущения, ко­торые возникают при первых опытах и следуют за ними. Зна­чимость для нюхателей эйфории подтверждается и быстрым становлением (в тех случаях, когда это происходит) система­тического употребления. Переход на систематическое упот­ребление после 4—5-кратного вдыхания отмечается Н. В. Говориным и Е. А. Араповой (1985), В. Г. Москвичевым (1987).

Так же скоро меняется форма опьянения. Исчезают непри­ятные телесные ощущения, защитные токсические призна­ки — головная боль, чувство «стягивания», тошнота. Атаксия заметно уменьшается, опьяневшие, хотя несколько неуверен­но, могут ходить. Первая (1-я) фаза опьянения, фаза сомати­ческих ощущений, сокращается. Теперь практически при пер­вых вдыханиях возникают эйфория и нарушения восприятия, психосенсорные расстройства. Во 2-й фазе галлюцинаторный наплыв приобретает некоторую упорядоченность. Опьянев­шие в большей мере могут им управлять и более ясно расска­зывать о бывших переживаниях по вытрезвлении. Быстрый рост переносимости отмечен, в частности, в работах Н. Д. Уз-лова (1987). Возрастает, если считать по числу вдохов, в 2— 3 раза доза, необходимая для достижения эйфории, появляет­ся возможность повторять опьянение в течение дня. Об уве­личении толерантности свидетельствует и то, что теперь больные способны контролировать вдыхания, сохранять и поддер­живать нужную им глубину опьянения.

Синдром зависимости проявляется достаточно выражен­ным влечением. Подростки организуют свою жизнь теперь только с учетом наркотизации; учеба, семья теряют свое зна­чение. Бывшая ранее большая группа, в которой начинались пробы, распадается, появляется узкий круг приятелей, 2— 3 человека, которые находят себе постоянное укромное место. Начинается и одиночное употребление. Подросток заводит собственный запас ЛНДВ. Приятное в его жизни теперь свя­зано только с опьянением. Влечение, появившись, сразу при­обретает неуправляемый характер. Запертые в квартире, под­ростки спускаются на улицу по балконам, с этажа на этаж. Одного наблюдавшегося нами пациента отец приковывал це­пью к батарее центрального отопления.

Вместе с тем трудно оценить это влечение как компульсив-ное и, следовательно, считать состояние больного проявлением зависимости II стадии. Катамнез упомянутого больного ока­зался вполне благополучным после того, как семья переехала в другой город, не затронутый эпидемией ЛНДВ. Следовательно, даже при видимой неуправляемости влечение может оказаться проявлением группового поведения. Выражение влечения утя­желяется и изначальными особенностями личности тех подро­стков, которые вовлекаются в наркотизацию. С большей уве­ренностью о характере и силе влечения можно было бы судить при большем числе пациентов старшего возраста. Чем старше возраст, тем определеннее симптоматика, тем проще квалифи­кация. При обрыве употребления у пациента 12—14 лет мы на­блюдаем дисфорический синдром, грубопротестное поведение, нарушения сна, отказ от еды, соматоневрологическую дистоническую симптоматику без четких закономерностей. Состоя­ние достаточно неопределенное, которое без знания факта зло­употребления может оцениваться различно. Психиатрический диагноз здесь остается в пределах пограничной патологии и си­туационно обусловленных реакций. У наркоманов 16—17 лет клиническая картина при обрыве злоупотребления уже ясно обнаруживает черты абстинентного синдрома.

Àáñòèíåíòíûé ñèíäðîì âîçíèêàåò íà 3—6-ì ìåñÿöå ñèñòå­ìàòè÷åñêîãî çëîóïîòðåáëåíèÿ. Ê êîíöó ñóòîê ëèøåíèÿ íà ôîíå çëîáíîé ðàçäðàæèòåëüíîñòè, ïîäàâëåííîãî íàñòðîåíèÿ ïîÿâëÿ­þòñÿ òóïàÿ òÿæåëàÿ ãîëîâíàÿ áîëü, ðàñøèðåíèå çðà÷êîâ, íèñ­òàãì, ïðèñòóïû ãèïåðãèäðîçà, òðåìîð ïàëüöåâ ðóê, çàêðûòûõ âåê, ÿçûêà, ïîâûøàþòñÿ ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû, ó íåêîòî­ðûõ — ñóäîðîæíûå ïîäåðãèâàíèÿ îòäåëüíûõ ìûøå÷íûõ ãðóïï. Íàðàñòàåò äâèãàòåëüíîå âîçáóæäåíèå. Íà 2-å ñóòêè ïîâåäåíèå îêðàøèâàåòñÿ òðåâîãîé, áîëüíûå óêëîíÿþòñÿ îò îáùåíèÿ ñ ñî­ñåäÿìè ïî ïàëàòå, íàñòîðîæåíû ê ïîÿâëåíèþ íîâûõ ëèö, ìåäè­êàìåíòîçíûì íàçíà÷åíèÿì. Ïîñòîÿííû òàõèêàðäèÿ è ñîñóäèñòàÿ ãèïåðòåíçèÿ. Íàïðÿæåíà ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà, ïàöèåíòû æàëóþòñÿ íà áîëü, íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â êðóïíûõ ìûøöàõ. Êðîìå òîãî, íåïðèÿòíûå, íåîïðåäåëåííîãî õàðàêòåðà îùóùå­íèÿ âîçíèêàþò â ðàçëè÷íûõ ÷àñòÿõ òåëà. Èíîãäà ê ïàðåñòåçèÿì ïðèñîåäèíÿåòñÿ ÷óâñòâî èçìåíåííîñòè — îáúåìà, äëèíû, òÿæå­ñòè — ãîëîâû, êîíå÷íîñòåé, íàïëûâ ãàëëþöèíàöèé ïðè íåïîìðà÷åííîì ñîçíàíèè, áåç ïîñëåäóþùèõ àìíåçèé. Áîëüíûå àãðåñ­ñèâíû, ñêàíäàëüíû, òðåáóþò âûïèñêè, ïûòàÿñü äîáèòüñÿ óõîäà èç îòäåëåíèÿ íå îáìàíîì, à óãðîçàìè, â òîì ÷èñëå óãðîçîé ñà­ìîóáèéñòâà. Íàïðÿæåííàÿ äèñôîðèÿ ïåðâûõ äíåé ñìåíÿåòñÿ òîñêëèâûì àôôåêòîì, ïàäåíèåì äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè. Ïà­öèåíòû áîëüøóþ ÷àñòü äíÿ ëåæàò â ïîñòåëè, ïðåäúÿâëÿÿ ìíî­ãî÷èñëåííûå è ðàçíîîáðàçíûå æàëîáû.

При злоупотреблении бензином для абстинентного син­дрома характерны боли в эпигастральной и правой подвздош­ной областях [Узлов Н. Д., 1987], понос, иногда рвота. Абсти­нентная природа явлений доказывается тем, что при возоб­новлении вдыханий они исчезают. Нарастание симптоматики продолжается 4—6 дней, после чего болезненные признаки проходят в порядке, обратном своему появлению, соматиче­ские симптомы — быстрее, чем психические. Наиболее дли­тельны расстройства настроения с периодическим обострени­ем раздражительности, недовольства, приступами тоски или злобы; остаются нарушения сна. Общая продолжительность абстинентного синдрома до 10—15 дней, состояния неустой­чивого равновесия — до 1 — 1,5 мес.

С давностью злоупотребления стабилизируется толерант­ность и формируется ритм наркотизации. Больные проводят дни, постоянно поддерживая желаемую глубину опьянения. Опьянение, выход из него лучше контролируются: изменение сознания представлено теперь только онейроидом. Уменьша­ются расстройства восприятия, в частности психосенсорного, атаксия. Появляется возможность целенаправленной коорди­нированной двигательной активности. «Надышавшись», боль­ные отправляются гулять, на дискотеку, собираются в компа­нии, где вновь принимают ЛНДВ. Галлюцинации управляемы в большей мере, опьяневший «заказывает» себе привычный приятный сюжет видения. Отстраненность сохраняется, но уже нет чувства насильственности, автоматизма. Само опьяне­ние укорачивается до 20—30 мин, требуя повторных вдыха­ний. Вытрезвление не сопровождается токсическими призна­ками (тошнота, рвота, головная боль), астенией, самочувствие остается хорошим до тех пор, пока вновь не возникнет нужда в ингаляции. На этом этапе, как отмечено Н. Г. Найденовой и В. Г. Москвичевым (1988), появляется типичная наркоманическая мотивация приема: ЛНДВ принимается, по словам больных, «чтобы успокоиться» или чтобы вывести себя из со­стояния вялости, апатии.

Когда ритм злоупотребления стабилизируется, больной оказывается вне своей обычной жизни — его существование подчиняется только потребности в наркотизации. Многие об­разуют опасные своей агрессивностью шайки, бродяжничают, совершают разбойные нападения, сексуальные преступления.

Последствия и осложнения злоупотребления ЛНДВ. Высо­кая токсичность ЛНДВ предопределяет очень быстрое появле­ние расстройств. Уже в течение первых недель регулярного употребления нарушается самоконтроль поведения: подростки убегают из дома, прогуливают учебу. При попытках коррек­ции дают несоразмерные реакции злобной раздражительно­сти. Они становятся дерзкими, грубыми, агрессивными по не­значительному поводу, могут драться со старшими. Возрастает криминальность: это и кражи (в том числе на производстве, фабриках химчистки, где используются ЛНДВ), и групповые разрушительные, насильственные действия; нередки насиль­ственные сексуальные (в том числе гомосексуальные) дейст­вия. В состоянии опьянения либидо и потенция возрастают, в группе наркотизирующихся достаточно обычен гомосексуаль­ный промискуитет. Очень быстро подростки прекращают уче­бу не только потому, что окончательно утрачивают интерес к знаниям и им некогда ходить на занятия, но и потому, что у них ослабевают способность к концентрации внимания, запо­минание и удержание нового материала.

Через 2—3 мес систематического употребления ЛНДВ вы­является интеллектуальное снижение: незаинтересованность в выполнении тестов, безразличие к своим результатам и оценке собеседника, неспособность решения даже упрошен­ных задач. Прежние знания не используются. Содержание психической деятельности обедняется. Спонтанные высказы­вания скудны, плоски, с повторением стандартных оборо­тов, олигофазия проявляется и в ответах на вопросы. Демен-ция окрашивает и манеру наркотизации: утрата ситуационно­го контроля достигает такой степени, что больные вдыхают ЛНДВ в общественных местах, на занятиях в классе. Парал­лельно интеллектуальному снижению нарастают расстрой­ства аффективной сферы. Общий фон настроения вне опья­нения апатичный. Периодически возникают недовольство, мрачность с постоянной готовностью к злобным, агрессив­ным действиям, часто садистическим. Утрачивается привя­занность к близким, доброе отношение к кому-либо. Выде­лить иную, кроме эксплозивной, форму психопатизации не представляется возможным. Основой прогрессирующей пси­хической инвалидизации, психоорганического синдрома слу­жит токсическая энцефалопатия. Во всех случаях выявляют­ся знаки очагового поражения ЦНС, диэнцефальная и пира­мидная симптоматика. Паркинсонизм как поражение под­корковых ядер также возможен.

Крайне злокачественно действие на нервную систему то­луола и особого сорта этилированного бензина (для зажига­лок). Клиническая картина соответствует признакам свинцо­вого отравления, ТЭС [Портнов А. А., 1950]: грубый нистагм, общий тремор, хореиформные гиперкинезы, атетоз как след­ствие поражения мозжечка. Мозжечок поражается и при зло­употреблении толуолом. Энцефалопатия развивается испод­воль уже в течение первых недель злоупотребления. При разо­вой передозировке возможен острый токсический мозговой синдром с помрачением сознания, диэнцефальной и стволо­вой симптоматикой, угрожающей жизни. Очень часто состоя­ние квалифицируется не как отравление, а как нейроинфекция — врачи других специальностей знакомы с наркологиче­ской симптоматикой не всегда и не принимают во внимание даже такой признак отравления, как специфический химиче­ский запах, исходящий от пациента. Но и при квалифициро­ванной медицинской помощи выход из острой токсической энцефалопатии всегда неблагополучен. Не только астения, но и резкое интеллектуальное снижение оказываются наглядны­ми. В большинстве случаев, однако, токсический процесс раз­вивается исподволь — с рассеянными, асимметричными оча­говыми признаками.

Вне зависимости от вида преимущественно потребляемого ЛНДВ развиваются периферические невропатии, не всегда с болевой симптоматикой, но с локальными поражениями, сла­бостью конечностей вегетативно-моторной формы. В литера­туре описаны тетраплегии. Вероятно поражение черепных нер­вов, в том числе тройничного, зрительного, обонятельного. Аносмия может быть и местного генеза, так как развивается де­генерация слизистых оболочек и нервных окончаний. Тропизм ЛНДВ к нервной ткани объясним их растворимостью в жирах. Особенно поражаются оболочки структур (нейрональные мем­браны содержат 45 % липидов, миелиновые оболочки — 75 %). Описаны дегенерация аксонов, вторичная центральная и пери­ферическая демиелинизация, глиоз, диффузная атрофия мозга, поражение ретикулярной (сетчатой) формации. Пневмоэнце-фалографические, томографические исследования подтвержда­ют расширение желудочков большого мозга, борозд, атрофию массы мозга, причем J. Hormes и соавт. (1986) показали, что и при относительно благополучной клинической картине атро­фия может быть достаточно выраженной. Нередко больных госпитализируют в неврологические стационары, что затруд­няет диагностику. Наркоманическую природу расстройств сле­дует подозревать при сочетании энцефалопатии с преимущест­венно диэнцефальной, субкортикальной и мозжечковой сим­птоматикой с невропатией.

Âíåøíèé îáëèê áîëüíûõ õàðàêòåðèçóåòñÿ èñõóäàíèåì, áëåäíîñòüþ, ñàíèòàðíîé çàïóùåííîñòüþ. Âíå àáñòèíåíòíîãî

состояния выражена вегетативная дистония с тенденцией к гипотензии и брадикардии, потливостью, акроцианозом, раз­литым красным дермографизмом. Однако вегетативная дисто­ния вообще свойственна подростковому возрасту и в рассмат­риваемых случаях диагностически неубедительна. Большее значение имеет сочетание вегетативного дисбаланса с орган­ной патологией и невропатологической симптоматикой. Практически у всех больных выявляются, учитывая специфи­ческую гепато- и нефротоксичность органических растворите­лей, гепатит и нефрит. Печень увеличена и болезненна при пальпации, тестоватая на ощупь, лабораторные анализы под­тверждают гепатоз, раздражение и ослабление функции. В мо­че высокое содержание белка, выщелоченных эритроцитов, десквамированных эпителиальных клеток, цилиндров, иногда кровь. Часть пациентов жалуются на чувство тяжести и боль в правом подреберье и пояснице. По многочисленным данным, например Н. Havercos и соавт. (1988), иммунопатология при злоупотреблении ЛНДВ в общих чертах аналогична той, кото­рая обнаруживается при прочих формах наркомании: сниже­ние Т-хелперов, клеток-киллеров, В-лимфоцитов, соотноше­ния хелперов/супрессоров, что предопределяет высокую при­входящую заболеваемость и смертность пациентов.

Течение наркомании ЛНДВ. Заболевание высокопрогредиентное, о чем говорят быстрое появление влечения и станов­ление систематического злоупотребления, а также быстрый рост толерантности. Столь же быстро, если зрелость организ­ма больного достаточна, формируется абстинентный син­дром. К исходу первого полугодия в этих случаях мы видим все составляющие большого наркоманического синдрома: синдром измененной реактивности, психическую и физиче­скую зависимость. Злокачественность наркомании ЛНДВ оп­ределяется скоростью развития психоорганического синдро­ма, который спустя 1,5—2 года выражен настолько, что эти пациенты могут считаться инвалидами. Очень скоро инвали-дизируются дети с предшествующей недостаточностью ЦНС. О злокачественности свидетельствует и органная патология. По катамнестическим данным Н. Д. Узлова (1987), органная патология компенсируется, а проявления токсической энце­фалопатии ослабевают после 2—3 лет воздержания. Однако в подавляющем большинстве случаев течение болезни безре-миссионное. Не только стремление к опьянению, но и необ­ходимость соблюдать групповые правила поведения возвра­щают к злоупотреблению в ближайшие дни после выписки из стационара.

Если удается изолировать ребенка от наркотизирующейся компании и обеспечить контроль, который исключил бы са­мостоятельную наркотизацию, то в ремиссии требуется про­должить лечение. Преобладающая симптоматика — астеническая. Утомляемость, раздражительность и плаксивость, нару­шение сна и аппетита — обычные проявления энцефалопатии. Дети пассивны в занятиях, им все кажется неинтересным, в том числе учеба, много времени проводят за слушанием музы­ки, малообщительны. Практически они не предъявляют жалоб, им трудно передать самоощущения, но капризы, пло­хой избирательный аппетит, бледность кожных покровов, медленная или отсутствующая прибавка массы тела, задержка роста свидетельствуют и о соматическом неблагополучии. Частым исходом становится злоупотребление спиртными на­питками с быстрым формированием алкоголизма. Толерант­ность к алкоголю остается невысокой. Во время злоупотреб­ления непереносимость спиртных напитков объясняется тем, что, как показывают биохимические исследования, этанол и ЛНДВ, особенно толуол, взаимно ингибируют метаболизм ка­ждого. В последующем низкая толерантность к спиртному предопределена приобретенной недостаточностью окисли­тельных ферментов, в частности МЭОС.