Лечения. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Этиология, частота, патогенез, последствия
Возбуждителем СПИДа является ретро-вирус.
Патогенез СПИДа.
Проникая в организм через кровь, с лимфоцитами спермы, влагалищных выделений, вирус фиксируются на мембране клетки и взаимодействует с макрофагами и Т-киллерами. После проникновения вируса в клетку информация с его РНК с помощью ривертазы переписывается на ДНК лимфоцита и вирус в состоянии провируса в длительном состоянии может оставаться в латентном периоде.
Клиника СПИДа.
1) Инкубационный период – он длится от 3 месяцев до 5 лет, причем при заражении половым путём он короче, чем при шприцевом пути. В это время клинических симптомов нет.
2) Продромальный период – он длится 3-6 месяцев, иногда может затягиваться до нескольких лет. Отмечаются следующие симптомы:
1. Лихорадка (38-40 градусов) – начинается во второй половине дня или ночью. Падает физическая активность, обильная потливость.
2. Прогрессирующее падение массы тела
3. Непрерывная диарея (наблюдается не всегда).
4. Лимфоаденопатия.
3) Разгар заболевания. Эта стадия характеризуется нарушениями иммунитета, резким снижением Т-хелперов, подавление В-лимфоцитов. Возникают злокачественные опухоли, часто течение СПИДа осложняется менингитами и энцефалитами, воспалением легких.
Вопрос 10.
Аллергии, определение понятия и общая характеристика, актуальность. Экзо- и эндоаллергены, их виды. Классификация аллергических реакций (Р. Кук, А.Д. Адо, Джилл-Кумбс). Взаимоотношения аллергии и иммунитета
Аллергия – (allergia – иной, ergon – действие) – это патологическая форма иммуногенной реактивности организма, при которой наблюдается повышение и искажение его чувствительности к повторному воздействию аллергенов.
Классификация аллергенов: экзоаллергены и эндоаллергены.
Экзоаллергены:
1. инфекционные: бактерии, вирусы, грибки,
2. пыльца цветущих растений, пух тополя, одуванчик, хлопок,
3. поверхностные (эпиаллергены),
4. бытовые – домашняя пыль,
5. пищевые продукты – особенно у детей – шоколад, цитрусы, злаки, рыба, кальмары,
6. лекарственные препараты – лечебные сыворотки,
7. продукты химического синтеза.
Эндоаллергены:
1. первичные: хрусталик, сетчатка глаза, ткани нервной системы, щитовидной железы.
2. вторичные: они являются приобретенными, под влиянием внешних воздействий.
- инфекционные: под действием микроба + ткань.
- комплексные: вирус+ткань
- неинфекционные: холодовые, ожоговые, при облучении.
Классификация аллергических реакций:
Аллергические реакции делятся на три большие группы:
I группа – участвуют гуморальные механизмы иммунитета. Аллергические процессы, входящие в эту группу, протекают достаточно быстро – от нескольких минут до 2-3 часов.
II группа - В-лимфоцитозависимые (гуморальные) аллергии немедленного типа.
III группа Т-лимфоцитозависимые (клеточные) аллергий замедленного типа. Основным действующим фактором аллергии, относящихся к этой группе, является активированными при повторном контакте организма с антигеном Т-лимфоциты.
Медиаторы аллергии немедленного типа:
1. гистамин,
2. серотонин,
3. гепарин,
4. простагландины,
5. анафилотоксины и др.
Стадии аллергии:
-иммунологическая (формирование иммунного комплекса),
-патохимическая (синтез медиатров),
-патофизиологическая (сосудисто-воспалительная реакция).
Классификация по Куку:
| признаки | Реакция немедленного типа (РНТ), B-тип | Реакция замедленного типа (РЗТ), T-тип |
| ||
| 1) клинический синдром | анафилактический шок, аутоиммунные заболевания, отторжение трансплантата, контактный дерматит. | бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, мигрень, сывороточная болезнь, атопии. | |||
| 1) реакция на вторичное введение | несколько минут | ч/з 4-6 часов | |||
| 3) АТ в сыворотке | есть | нет | |||
| 4) пассивный перенос | с сывороткой | с лимфоцитами | |||
| 5) местная клеточная реакция | полинуклеарная (зудящий волдырь) | мононуклеарная (тестообразное возвышение) | |||
| 6) цитотоксический эффект в культуре тканей | нет | есть | |||
| 7) десенсибилизация | эффективна | неэффективна |
Классификация по А.Адо: истинные, ложные.
Классификация аллергических реакций по Джилл- Кумбса:
1.Реагиновый (атопический, анафилактический – замедленного типа). АГ (пыльца растений, лекарства), АТ оседают на тучных клетках, базофилах, макрофагов. При повторном попадении в организь АГ ответ выражается в виде выделения медиаторов (гистамин, серотонин, гепарин).
2.Цитоксический, цитолитический. АГ (куски клеток, бактерии, лекарства) оседают на клетках. Там формируются АГ-АТ. АТ разрушают АГ и клетку (азоспермия, гемолитическая анемия).
3.Иммунокомплексный. На АГ (белки) формируются АГ-АТ комплексы, которые активизируют лейкоцитов, комплимента, появляются медиаторы аллергии (сывороточная болезнь, феномен Артюса).
4.Клеточно-опосредованный(туберкулиновый,Т-лимфоцитозависимый, замедленный тип).
5.Рецепторно-опосредованный (стимулирующий). АГ (нейромедиаторы, гормоны – инсулин) действуют на В-лимфоциты, которые выделяют lgG, которые активируют или ингибируют гормоны.
Взаимоотношения аллергии и иммунитета.
Аллергия – это искаженная сверхчувствительность иммунной системы, возникает при повторяемых воздействиях аллергена на организм. Аллергия и иммунитет напрямую взаимосвязаны.
Аллергия (allergia от allos – иной, ergon – действие) ионе действие по сравнению с иммунными реакциями.
Аллергия – это состояние повышенной и качественно извращенной реакции к веществам с антигенными свойствами.
Атопия – отсутствие места контакта в естественных условия встречается только у человека и имеет ярко выраженную наследственную предрасположенность. Здесь не нужен предварительный контакт с аллергеном, готовность к аллергии уже сформирована.
Бронхиальная астма – приступ удушья с затруднением выдоха – спазм бронхов, отек слизистой.
Поллинозы – аллергический ринит и конъюктивит, отек слизистой, слезотечение, нередко зуд на пыльцу растений.
Кожные проявления: Отек Квинке – (поражаются глубокие слои кожи лица) и крапивница (при поражении поверхностных слоев кожи – на крема, мази, порошки).
Мигрень – периодически сильная головная боль, односторонняя боль – аллергический отек одной половины мозга на пищевые продукты.
Вопрос 11.
Аллергические реакции I типа (реагиновые). Стадии, медиаторы, механизмы их действия. Клинические \ проявления (анафилактический шок, атопические реакции)
Аллергические реакции I -типа. (реагиновые). Реагины своим концом Fe (constantfragment) фиксируется на рецепторах тучных клеток и базофилов, нервных рецепторах сосудов, форменных элементах крови, кишечника, бронхов. Другой конец молекулы Fab выполняет антигенную функцию. Поэтому при реагиновом типе повреждения шоковыми органами являются органы дыхания, кишечник, конъюктива, бронхиальная астма. Если в организм поступает тот же антиген или он находится после первичного попадения, то происходит связывание его с lgE. Происходит активация клетки и переход процесса в патохимическую стадию.
Медиаторы: гистамин, гепарин, серотонин и др.
Иммунологическая стадия – реагины lgE относятся к долгоживущим. Они находятся в лимфоидной ткани, в лимфатических узлах. Реакции подвергаются в первую очередь органы дыхания, кишечник, конъюктива глаза.
Патохимическая стадия – активация тучных и базофильных клеток приводит к освобождению медиаторов.
Патофизиологическая стадия – является одним из гуморальных механизмов иммунитета и выполняют защитную роль. В процессе эволюции он вырабатывался как механизм противопаразитарной защиты. Действие образующихся при этом медиаторов имеет приспособительное, защитное значение. Под влиянием медиаторов повышается проницаемость сосудов и усиливается хемотаксис нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов, что приводит к развитию воспалительных реакций. Поэтому lgE и антитела этого класса играют роль как в развитии иммунитета так и аллергии.
Анафилактический шок.
Анафилактический шок – (от греч. «обратная защита») – это стремительная аллергическая реакция, угрожающая жизни человека, поскольку может развиться в течении нескольких минут. Анафилактический шок может возникнуть под действием множества факторов, будь то пища, лекарственные препараты, животные.
Патогенез заболевания достаточно сложный и состоит из трех последовательных стадий:
1)Иммунологическая.
2)Патохимическая.
3)Патофизиологическая.
В основе патологии лежит контакт определенного аллергена с клетками иммунной системы, после которого выделяются специфические антитела (lgG, lgE). Эти антитела вызывают огромный выброс факторов воспалительного процесса. В дальнейшем факторы воспаления проникают во все органы и ткани, вызывая нарушения циркуляции и свертываемости крови вплоть до острой сердечной недостаточности и остановки сердца.
Анафилактический шок опасен тем, что может развиваться даже при первичном попадании аллергена в организм человека.
Виды анафилактического шока.
Злокачественное (молниеносное) – характеризуется быстрым развитием острой ССС недостаточности. Исход – 90% случаев – летальный.
Затяжное – развивается при введении препарата длительного действия (например, бициллин).
Аборативное – самый легкий вариант, состоянию пациента ничего не угрожает. Анафилактический шок легко купируется и не вызывает остаточных явлений.
Рецидивирующее – характеризуется повторяющимися эпизодами из-за того, что аллерген продолжительно продолжает поступать в организм без ведома пациента.
Периоды анафилактического шока.
I – период предвестников: вначале пациенты чувствуют общую слабость, головокружение, тошноты, головную боль. Могут появляться высыпания на коже и слизистых оболочках. Больной жалуется на нехватку воздуха, ухудшения зрения и слуха.
II – период разгара: характеризуется потерей сознания, падении АД, бледностью, учащением пульса, холодным липким потом, недержанием мочи.
III – период выхода из шока: может продолжаться в течение нескольких дней. У пациентов сохраняется слабость, головокружение, отсутствие аппетита.
Первая помощь доврачебная.
1. Уложить больного на ровную поверхность, приподнять ноги.
2. Повернуть голову набок для препятствия рвотных масс, удалить зубные протезы изо рта.
3. Обеспечить приток свежего воздуха.
4. Прощупать пульс у больного, проверить наличие дыхания.
5. Вызвать скорую помощь.
Оказание неотложной помощи (мед.персонала).
1. Измерить артериальное давление, обеспечить воздух.
2. Обеспечить проходимость дыхательных путей – удаление изо рта рвотных масс.
3. Введение адреналина – 1 мл 0,1% р-ра адреналина гидрохлорида. Введение глюкокортикостероидов – используется в основном дексаметазон 12-16 мг, преднизалон 90-12 мл.
Введение антигистаминных препаратов – димедрол, супрастин, тавенил.
При дыхательной недостаточности: эуфилин.
Для профилактики отека мозга и легких назначают мочегонные препараты – фуроседемид, торасемид, миннитол.
Вопрос 12.
Аллергические реакции II типа (цитотоксические). Стадии, медиаторы, механизмы их действия,
Клинические проявления
Аллергические реакции (II типа) – являются реакциями гиперчувствительности цитотоксического типа. Реакции протекают с участием иммуноглобулинов G и M. Этот тип реакции наблюдается при лекарственной аллергии, тромбоцитопении. Цитоксический тип реакции играет важную роль в иммунитете при защите организма человека от бактерий, вирусов, опухолевых клеток.
Иммунологическая стадия – цитотоксическим его называют потому, что образовавшиеся к антигенам клетки антитела соединяются с клеткой и вызывает их повреждение или даже лизис (цитотоксическое действие). Для того, чтобы включился этот механизм, клетки тканей должны приобрести аутоаллергенные свойства. Тогда начнется образование аутоантител. В этом процессе большую роль играет действие на клетки химических веществ, чаще лекарств, вирусов, микробов.
Патохимическая стадия – основным медиатором являются активированные фрагменты. Фагоциты выделяют ряд лизосомальных ферментов.
Патофизиологическая стадия – повреждение клетки может быть связано:
1) За счет активации фагоцитоза клеток.
2) Через активацию Т-лимфоцитов, естественных клеток киллеров..
Цитотоксический тип аллергии может быть проявлением лекарственной аллергии с развитием лейкоцитоза, гемолитической анемии и др. Имеет место также при переливании крови, а также при резус несовместимости плода и матери.
Вопрос 13.
Аллергические реакции III типа (иммунокомплексные). Стадии, медиаторы, механизмы их действия. Клинические проявления (сывороточная болезнь, феномен Артюса)
Аллергическая реакция III типа (иммунокомплексная). Реакция возникает вследствие образования иммунных комплексов антигена с иммуноглобулинами типа lg,G и lgM. Чаще всего поражаются ткани с развитой капиллярной сетью. Повреждающее действие реализуется через активацию комплимента, генерацию перекисного окисления и вовлечение клиновой системы. Этот тип является ведущим в развитии сывороточной болезни, лекарственной и пищевой аллергии.
Механизм:
Иммунные комплексы через Fe-рецепторы взаимодействуют с базофилами и тромбоцитами, что приводит к высвобождению вазоактивных аминов. Последние взаимодействуют с клетками эндотелия (прежде всего сосудистого), вызывают ретракцию клеток эндотелия.
Аллергические реакции 3-го типа могут лежать в основе такой патологии как: сывороточная болезнь, феномен Артюса-Сахарова, системная красная волчанка, ревматоидный артрит.
Сывороточная болезнь может развиваться в двух формах – острой и хронической.
Острая сывороточная болезнь – представляет собой генерализованную форму иммунокомплексной аллергии III типа. Когда в клинической практике для лечения различных инфекционных заболеваний (ботулизм, дифтерия, газовая гангрена и др.) стали широко применять большие количества чужеродных для человека сывороток, замечено, что даже при небольшом введении у больного может развиться чёткий комплекс реакций сходным с анафилактическим шоком. Через 4-11 суток у больного появляются покраснения кожи, отечность, сыпь, зуд. При в/в ведении сыворотки возникает общая реакция: повышение температуры тела, бронхоспазм, крапивница, падение АД. В отдельных случаях заболевания наблюдались смертельные исходы вследствие сильнейшего бронхоспазма и коллапса.
Патогенез сывороточной болезни можно условно разделить на три фазы:
- образование в крови комплексов «антиген-антитело».
- осаждение иммунных комплексов в разных тканях.
- развитие воспаления в различных органах и тканях организма.
Первая фаза – приблизительно через 5 дней после инъекции сыворотки в кровь начинают появляться антитела против введенных с сывороткой антигенов. Эти антитела реагируют с антигенами. Таким образом, длительное сохранение в организме большого количества антигена является одновременно и сенсибилизирующей и разрешающей дозой.
Вторая фаза – образовавшиеся в крови комплексы «антиген-антитело» осаждаются в разных тканях. При осаждении комплексов в сосудистой стенке наблюдается увеличение ее проницаемости. Это происходит из-за того, что антитела (lgE) связываются с циркулирующими базофилами, из которых освобождается гепарин, гистамин вызывающие повышенную проницаемость микрососудов. Кроме того, иммунные комплексы связываются с клетками воспаления и запускают освобождение вазокактивных медиаторов и цитокинов. Как только комплексы откладываются в тканях, они инициируют острую III-ю фазу.
Третья фаза – во время этой фазы через 10 дней после введения антигена развиваются клинические симптомы: лихорадка, уртикальные высыпания, увеличение лимфатических узлов, появляется протеинурия.
Феномен Артюса-Сахарова (местная анафилаксия).
Суть этого аллергического процесса сводится к следующему. При многократных подкожных инъекциях (например, против краснухи), через 5-6 инъекции в месте введения антигена появляется инфильтрат, в котором образуется очаг некроза, имеющий вид язвы. Можно также моделировать феномен Артюса-Сахарова по обычной методике, а последнюю инъекцию произвести в/в. при этом разовьется также анафилактический шок. Феномен Артюса – это не местная анафилаксия, а местное проявление общей аллергизации организма.
Вопрос 14.
