Классификация гипертонической болезни, используемая в России

 

Стадия	Критерий диагностики
I	Есть повышение АД, но нет изменений сердечно-сосудистой системы, обусловленных АГ (нет гипертрофии левого желудочка по данным ЭКГ, изменений сосудов глазного дна)
II	Есть повышение АД, сочетающееся с изменениями сердечно-сосуди­стой системы, обусловленными как АГ (гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ, ангиопатия сетчатки), так и ишемической болезнью сердца (стенокардия) или мозга (динамическое нарушение мозгового кровообращения), но функция внутренних органов не нарушена
III	Ранее повышенное АД может снизиться из-за развития инфаркта или инсульта. Имеется существенное нарушение функции сердца (СН), и (или) мозга (инсульты), и (или) почек (хроническая почечная недоста­точность)

Таблица 26 Классификация степени АГ (ВОЗ, 1999 г.)

 

 

Степень		АД, мм рт. ст.
	Систолическое		Диастолическое
I	140-159		90-99
II	160-179		100-109
III	>180		> 110

255

Выраженность и степень устойчивости повышения АД дали ос-нование разделить гипертоническую болезнь на три основные фор-мы: легкую (диастолическое давление до 100 мм рт. ст.), умеренную (105 мм рт. ст.) и тяжелую (115 мм рт. ст.).

Этиология и патогенез. Изучение этиологии и патогенеза ги­пертонической болезни показало различную активность ренина в плазме крови и экскрецию альдостерона в зависимости от суточного натрийуреза. Основываясь на этих данных, стали различать гипер-рениновую, норморениновую и гипорениновую формы гипертони­ческой болезни.

Гиперрениновая форма встречается в 20 % всех случаев гиперто­нической болезни. Клинически эта форма проявляет себя выраженны­ми спазмами артериол, ухудшением реологических свойств крови, ин­фарктами миокарда, мозговыми инсультами. Норморениновая форма составляет 50 % всех случаев гипертонической болезни и проявляется нарушениями натриевого баланса на фоне повышенного АД.

Гипорениновая форма встречается у 30 % больных и характери­зуется высокой терапевтической чувствительностью к диуретиче­ским препаратам при отсутствии гипотензивного эффекта от инги­биторов ангиотензина и в-адреноблокаторов.

Кроме того, в специальной литературе описаны 4 основных ва­рианта течения гипертонической болезни: 1) быстро прогрессирую­щий (злокачественный); 2) медленно прогрессирующий; 3) непро­грессирующий; 4) с обратным развитием.

Подводя итог краткому обзору классификаций гипертонической болезни, необходимо подчеркнуть, что перед клиницистом всякий раз встает сложная задача детально разобраться в особенностях те­чения гипертонической болезни у конкретного больного и наметить пути рациональной терапии.

Академику Г. Ф. Лангу принадлежит большая заслуга в раскры­тии этиологии и патогенеза гипертонической болезни, которую сле­дует рассматривать как одну из разновидностей кортиковисцераль-ной патологии. На начальных этапах развития гипертоническая бо­лезнь является своего рода неврозом, возникшим под влиянием стрессовых факторов, отрицательных эмоций, приводящих к срыву высшей нервной деятельности. Определенное значение имеет соче­тание психоэмоционального перенапряжения с другими предраспо­лагающими факторами. К их числу относятся отягощенная наслед­ственность, состояние активных нервных процессов в преморбидном состоянии, перенесенные в прошлом поражения почек, головного мозга, нарушения функции половых желез, осложненное гестозом течение предыдущих беременностей.

256

Считается, что формирование и прогрессирование гипертониче-ской болезни обусловлены также включающимися в общий патогене­тический механизм гуморальными нарушениями. Реализация нару­шений кортиковисцеральной регуляции происходит через прессор-ные (симпатико-адреналовая, ренин-ангиотензин-альдостероновая) и депрессорные (калликреин-кининовая, вазодилататорные серии простагландинов) системы, которые в норме находятся в состоянии динамического равновесия. В процессе развития гипертонической болезни возможны как чрезмерная активизация прессорных факто­ров, так и угнетение вазодилататорных систем, приводящих к пре­обладанию вазопрессорной системы.

Начальные стадии заболевания, как правило, протекают на фоне активации прессорных систем и повышения уровня простагланди­нов. На ранних этапах депрессорные системы в состоянии компен­сировать сосудосуживающие эффекты и гипертония носит лабиль­ный характер. В последующем ослабление как прессорных, так и де-прессорных систем приводит к стойкому повышению АД.

Несмотря на значительные успехи в понимании этиологии и па­тогенеза гипертонической болезни, многие моменты остаются не­достаточно ясными.

Клиническая практика показывает, что гипертоническая бо­лезнь относительно редко возникает у лиц моложе 30 лет, т. е. в возрасте, на который падает наибольшее число беременностей и ро­дов у женщины. Вместе с тем достоверно установлено, что женщины болеют примерно в 1,5—2 раза чаще, чем мужчины.

Диагностика гипертонической болезни у беременных пред­ставляет собой сложную задачу со многими неизвестными. Уже при первичном обследовании беременной терапевтом женской консуль­тации необходимо решить принципиально важные вопросы: можно ли женщине сохранить беременность без серьезного риска для ее здоровья и даже жизни, как может сказаться имеющаяся соматиче­ская патология на развитии внутриутробного плода. В ряде случаев условия поликлинического обследования не дают возможности од­нозначно ответить на эти вопросы. В таком случае необходимо гос­питализировать пациентку для клинического обследования и (при необходимости) бережного прерывания беременности.

В подавляющем большинстве случаев данные физического об­следования беременной, подкрепленные современными инструмен­тальными методами (ЭКГ, ФКГ, эхокардиография), позволяют чет­ко поставить диагноз и наметить план терапии. Вместе с тем при первичном амбулаторном и даже клиническом обследовании, про-

                                                                                                                   257

веденном во второй половине беременности, когда не исключен присоединение гестоза, возможны диагностические затруднения.

Оценивая полученные результаты обследования, необходимо помнить об особенностях изменения гемодинамики при нормально протекающей беременности. Появление так называемого третьего круга кровообращения, усиленное потребление плодом кислорода питательных веществ, естественно, приводят к повышению СВ.

На различных этапах беременности показатели АД претерпева­ют закономерные изменения. В течение I триместра беременности АД (особенно систолическое) имеет тенденцию к снижению, а в Щ триместре оно постепенно повышается. Кроме того, во время бере­менности и особенно в родах наблюдается умеренная тахикардия, а сразу после родов, т. е. в ранний послеродовой период, — брадикар-дия. Установлено, что уровень АД достигает максимума при потугах за счет окклюзии дистального отдела аорты.

При проведении анализа сердечного цикла существенных изме­нений не выявлено. Однако на 27—33-й неделе беременности пери­од напряжения увеличивается, а время изгнания крови из левого желудочка укорачивается.

Главные диагностические трудности, с которыми может встретить­ся клиницист, определяются тремя обстоятельствами: 1) многие бере­менные, особенно молодого возраста, не подозревают об изменении у них АД; 2) специалисту, обследующему беременную, трудно, а порой и невозможно оценить степень депрессорного влияния беременности на начальные формы гипертонической болезни; 3) часто развивающийся во второй половине беременности гестоз с гипертензивным синдро­мом затрудняет диагностику гипертонической болезни.

Тем не менее тщательное обследование позволяет в большинст­ве случаев разобраться в причинах повышения АД. Обследование начинается со сбора подробного анамнеза, в том числе и семейного. Следует установить наличие повышения АД у ближайших родствен­ников. Необходимо уточнить, не было ли у пациентки до беремен­ности повышения АД, например при профосмотрах в школе и на ра­боте, выяснить состояние внутрисемейных отношений, возмож­ность конфликтных ситуаций на работе. Важное значение могут иметь сведения о течении предшествовавших беременностей и ро­дов, травмах черепа и др. Выясняя жалобы больной, следует обра­тить внимание на головные боли, даже эпизодические, кровотече­ния из носа, боли в области сердца, одышку и т. д.

При объективном обследовании необходимо правильно изме­рить АД, лучше на обеих руках, повторив измерения через 3—5 мин после снижения эмоционального напряжения у женщины.

258

у большинства беременных, страдающих гипертонической бо­лезнью, имеются начальные, маловыраженные стадии заболевания. Поэтому становится понятной относительная скудность объектив­ных изменений.

При I стадии гипертонической болезни большинство больных не испытывают существенных физических ограничений. В анамнезе у них можно встретить указания на периодические головные боли, щум в ушах, нарушение сна, снижение работоспособности в вечер­нее время суток, эпизодические носовые кровотечения. Как прави­ло, отсутствуют признаки гипертрофии левого желудочка.

На ЭКГ можно обнаружить признаки гиперфункции левого же­лудочка. Изменения на глазном дне практически отсутствуют, функции почек не изменены.

При II стадии гипертонической болезни отмечаются постоянные головные боли, одышка при физической нагрузке. Для этой стадии заболевания характерны гипертонические кризы. Отчетливо выяв­ляются признаки гипертрофии левого желудочка. Встречаются на­рушения со стороны ЦНС в виде сосудистой недостаточности. На глазном дне могут определяться сужения просветов артерий и арте-риол, умеренное утолщение их стенок, сдавление вен уплотненными артериолами. Анализы мочи не выявляют отклонений от нормы.

При гипертонической болезни возможно появление неврологи­ческих симптомов, позволяющих уточнить выраженность заболева­ния (табл. 27).

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что беремен­ность на фоне III стадии гипертонической болезни почти не встре­чается в связи с пониженной способностью женщин данной группы к зачатию.

Дифференциальная диагностика начальных стадий гипертониче­ской болезни и выраженной нефропатии, как правило, не вызывает серьезных затруднений, так как при I и II стадиях гипертонической болезни отсутствуют изменения в моче, практически не встречаются отеки, не выявляется гипопротеинемии, суточный диурез находится в пределах нормы.

Сложнее провести дифференциальный диагноз между гиперто­нической болезнью и моносимптомной формой гестоза, проявляю­щейся лишь повышением АД. В этих случаях помогают подробно собранный анамнез, данные физических и инструментальных мето­дов обследования. Регулярное клиническое наблюдение показыва-ет, что суточные колебания АД при гестозе менее выражены, чем при гипертонической болезни.

259

Таблица 27 Симптомы неврологических осложнений гипертонической болезни у беременных

 

 

Симптом	Стадии гипертонической болезни по А. Л. Мясникову
	1Б	11А	11Б
Головная боль	+ +	+ + +	+ + + +
Головокружения	+ +	+ + +	+ + + +
Головные шумы	+ +	+ + +	+ + + +
Предобморочные состояния	+ +	+	+ +
Потливость	+ +	+ + +	+ + +
Эмоциональная неустойчивость	+ + +	+ + + +	+ + + +
Нарушение сна	+ +	+ +	+ + +
Физическая утомляемость	+ + +	+ + +	+ + +
Умственная утомляемость	+	+ +	+ +
Нистагм	-	+ +	+ + +
Асимметрия сухожильных и периостальных рефлексов	-	+ +	+ + +
Нарушения координаторных проб	-	+ +	+ +
Нарушение чувствительности (парестезии или гиперестезии)	—	+ +	+ + +
Снижение памяти	+	+ +	+ +
Снижение внимания	+	+ +	+ +

Примечание. Частота клинических проявлений симптомов: до 25 % случаев - «+»; от 26 до 50 % - «+ +»; от 51 до 75 % - «+ + +»; от 76 до 100 % - «+ + + +»; «-» - отсут­ствие признака. При гипертонической болезни IA стадии неврологические нарушения не выявляются.

Особенности течения и ведения беременности, родов и по­слеродового периода. Не вызывает сомнений, что течение бере­менности, родов и послеродового периода на фоне гипертонической болезни имеет свои особенности. В частности, оценивая течение бе­ременности при гипертонической болезни, мы считаем необходи­мым обратить внимание на три принципиальных момента: депрес-сорное влияние беременности на величину АД в I триместре; частое развитие гестоза на фоне гипертонической болезни и, наконец, ухудшение маточно-плацентарного кровообращения и связанное с ним страдание плода.

Хорошо известно депрессорное влияние первых 12—16 нед- бе­ременности на АД. Однако нельзя рассматривать этот факт как

260

«благотворное» воздействие на течение гипертонической болезни. Клинический опыт показывает, что у части беременных, страдаю­щих гипертонической болезнью, величина АД снижается мало и да­же остается на исходном уровне, особенно при II стадии заболева-ния. По мере прогрессирования беременности после устранения де-прессорных влияний величина АД может превышать значения, установленные у данной больной до наступления беременности.

Другим существенным моментом является развитие гестоза на фоне гипертонической болезни. Специальные исследования со всей очевидностью продемонстрировали отчетливую корреляцию между степенью выраженности гипертонической болезни и развитием гес­тоза. Клинические проявления гестоза весьма многообразны и обу­словлены нарушениями микроциркуляции в жизненно важных ор­ганах, изменениями минералкортикоидной функции надпочечни­ков, внутрисосудистой коагуляцией и т. д. Наблюдаемая при гестозах гиперактивность артериальных гладкомышечных волокон приводит к увеличению периферического, в том числе и почечного, сосудистого сопротивления, что в конечном счете сопровождается повышением АД.

По данным разных авторов, вероятность развития гестоза при I стадии гипертонической болезни равна 45—48 %; при II стадии ги­пертонической болезни он встречается чрезвычайно редко. Гестоз, развивающийся на фоне гипертонической болезни, как правило, по­вторяется при последующих беременностях, но протекает тяжелее.

При нефропатии, развившейся на фоне гипертонической болез­ни, особенно ее II стадии, часто наблюдается преждевременное са­мопроизвольное прерывание беременности, как правило, в послед­нем триместре.

Гипертоническая болезнь неблагоприятно влияет на плод. Уве­личение периферического сосудистого сопротивления на фоне вазо-констрикции, задержка натрия, а следовательно жидкости в меж­тканевых пространствах, усиление проницаемости клеточных мем­бран приводят к нарушению нормальной функции плаценты. Установлено, что при гипертонической болезни скорость кровотока снижается на ¹/₃ от нормальной величины. Это приводит к ухудше­нию обмена газов, питательных веществ и шлаков в плаценте и спо­собствует гипотрофии и даже гибели плода. Антенатальная гибель может наступить также в результате отслойки нормально располо­женной плаценты.

Как уже было указано, роды при гипертонической болезни мо-гут наступить преждевременно. В I и особенно во II периоде даже Нормально протекающего родового акта отмечается существенное

261

повышение АД. Факт родов играет роль психоэмоционального стресса, усиливающегося болевым компонентом, присущим I и II периодам родов. С другой стороны, роды являются тяжелым фи-зическим актом, требующим максимального напряжения жизненно важных систем организма: ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхатель­ной, выделительной, эндокринной и т. д. В том случае, когда ком­пенсаторные механизмы оказываются не в состоянии обеспечить оптимальный уровень АД, отмечается стойкое его повышение. Бо­лее того, при сосудистой патологии возможны нарушения мозгово­го кровообращения.

Роды при гипертонической болезни, как и при многих других соматических заболеваниях, часто приобретают быстрое или стре­мительное течение и сопровождаются гипоксией внутриутробного плода.

В III периоде родов на фоне резкого падения внутрибрюшного давления и уменьшения сдавления аорты происходит перераспреде­ление крови, что способствует снижению АД по сравнению с первы­ми двумя периодами. Вероятно, падение давления обусловлено так­же кровопотерей, происходящей в последовый период. Снижение АД может привести к неприятным субъективным ощущениям: голо­вокружению, боли в области сердца и др.

Нередко в раннем послеродовом периоде при гипертонической болезни возникают гипотонические кровотечения. Кровопотеря со­провождается более или менее выраженной сосудистой недостаточ­ностью, которая, помимо чисто акушерских мероприятий по борьбе с кровотечением, требует специальной терапии.

Дальнейшее течение послеродового периода обычно не имеет принципиальных особенностей. Как правило, АД постепенно сни­жается до исходных значений. Примечательно, что динамика изме­нений АД в послеродовой период у женщин, страдавших гестозом, может подтвердить диагноз. В случае быстрой нормализации АД ве­роятнее думать о гестозе и, наоборот, при стабилизации АД на по­вышенных значениях речь идет о гипертонической болезни.

Для определения тактики ведения беременной женщины, стра­дающей гипертонической болезнью, наиболее важными являются оценка тяжести заболевания (уточнение его стадии), выявление возможных осложнений: гестоза, гипотрофии и гипоксии плода, уг­розы прерывания беременности и др. Представляется важным во­прос о возможности сохранения и донашивания беременности. Все эти проблемы могут и должны быть решены только в условиях ста­ционара, а не женской консультации. В условиях стационара, но уже в конце беременности, уточняется план ведения родов. Для пра-

262

вильного ответа на поставленные вопросы необходима трехкратная плановая госпитализация в течение беременности.

Первая госпитализация должна быть осуществлена в ранние сроки беременности (до 12 нед.) с целью решения вопроса о стадии гипертонической болезни и возможности сохранения беременности, вторая госпитализация необходима в период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему беременной, в связи с максимумом увелинения ОЦК, т. е. при сроках от 27 до 32 нед. Третья плановая госпитализация должна быть осуществлена к концу беременности, за 10—14 дней до предполагаемого срока родов для подготовки женщины к родам и решения вопроса о способе рационального ро-доразрешения. Разумеется, что, помимо указанных плановых гос­питализаций, в ходе беременности может возникнуть необходи­мость для направления женщины в стационар по другим показаниям (нарастание проявлений гипертонической болезни, присоедине­ние гестоза, угроза преждевременного прерывания беременности и т. д.).

Многолетний опыт ряда крупных родовспомогательных учреж­дений позволяет наметить следующую тактическую схему ведения беременных, страдающих гипертонической болезнью. В I стадии беременность может быть сохранена при регулярном наблюдении терапевтом женской консультации. Трижды за время беременности проводится плановая госпитализация больной.

Во 11А стадии гипертонической болезни беременность может быть сохранена при отсутствии сопутствующих осложнений со сто­роны сердечно-сосудистой системы, глазного дна, почек. При повы­шении АД до 160/100 мм рт. ст. и более, при наличии изменений со стороны глазного дна и почек, несмотря на гипотензивную терапию, показано прерывание беременности (выскабливание полости матки, трансцервикальный амниоцентез с применением сокращающих матку средств, кесарево сечение, досрочное родовозбуждение).

Во ИБ стадии беременность следует прерывать в возможно бо­лее ранние сроки. III стадия гипертонической болезни является аб­солютным показанием к прерыванию беременности.

Однако складывающиеся в жизни ситуации не всегда можно Уложить в рамки конкретных схем и положений. Достаточно часто в Дородовой клинике приходится сталкиваться с беременными, стра­дающими тяжелыми формами гипертонической болезни, знающими о противопоказанности беременности и вместе с тем страстно же­лающими иметь ребенка. Такие больные сознательно являются в женскую консультацию в поздние сроки беременности с тем, чтобы избежать настоятельных требований врача прервать ее. В подобных

263

случаях вопрос о допустимости дальнейшего продолжения беремен­ности решается индивидуально. Однако при III стадии заболевания беременность необходимо прерывать всегда. Следует обратить вни­мание беременной не только на угрозу для ее здоровья и жизни, но и на неблагоприятное влияние гипертонической болезни на плод.

В процессе наблюдения и лечения беременной в женской кон­сультации, помимо медикаментозной терапии, следует позаботить­ся о снижении физических и эмоциональных нагрузок, связанных с работой: более ранний, чем обычно, перевод больной на легкий труд, освобождение от сверхурочных работ, командировок, ночных дежурств и т. д.

При ведении родов у женщин, страдающих гипертонической бо­лезнью, следует обратить внимание на следующие принципиальные моменты:

• В I период родов должен проводиться постоянный контроль за величиной АД. Патогенетически обусловлено проведение полноцен­ного обезболивания родов (эпидуральная и перидуральная анесте­зия, нейролептики, спазмолитики, анальгетики, аутоаналгезия инга­ляционными анестетиками, стероидный поверхностный наркоз), продолжение гипотензивной терапиь, профилактика внутриматоч-ной гипоксии плода. Из чисто акушерских мероприятий показана ранняя амниотомия.

• Во II период родов необходимо усилить контроль за АД и ши­роко использовать гипотензивные средства вплоть до управляемой гипотонии ганглиоблокаторами (пентамином, гигронием). В зави­симости от состояния больной и плода для укорочения II периода необходимо произвести рассечение промежности. В ряде случаев, чаще при сочетании гипертонической болезни с другими видами па­тологии, приходится прибегать к наложению акушерских щипцов.

• Для профилактики кровотечения в III и ранний послеродовой периоды с последней потугой в/в вводится 1 мл метилэргометрина. После рождения последа на область матки следует положить пузырь со льдом, а для компенсации падения внутрибрюшного давле­ния — мешок с песком на область мезогастрия.

В послеродовой период продолжается терапия гипертонической болезни. Каких-либо ограничений в режиме поведения и кормле­ния ребенка грудью, как правило, не требуется.

Проведение патогенетически обоснованной терапии. Уси­лиями химиков, фармакологов и клиницистов за последние годы достигнуты значительные успехи в лечении гипертонической болез­ни. Большое количество новых препаратов, ежегодно внедряемых i клиническую практику, новые данные о патогенезе гипертониче-

264

ской болезни ставят перед врачом сложную задачу по выбору наи­более рациональной терапии. Особенно сложна эта задача для вра-ча акушерского стационара, так как необходимо учитывать влияние проводимого лечения не только на мать и плод, но и на состояние ребенка после рождения.

Терапию гипертонической болезни при беременности следует начать с обеспечения условий для психоэмоционального покоя больной. Кроме применения медикаментозных средств, необходи­мы ранний перевод беременной на более легкий труд, освобождение от сверхурочных и ночных работ. Кроме того, врач в доверительной беседе должен попытаться выяснить отношение больной к беремен­ности, характер взаимоотношений в семье и на работе, заинтересо­ванность в ребенке. Вторая, не менее важная задача врача состоит в создании у больной уверенности в эффективности проводимой те­рапии и благополучном исходе беременности, конечно, в тех случа­ях, когда беременность не противопоказана.

Необходимо обратить внимание беременной на строгое выпол­нение режима дня (работа, отдых, сон) и правильное питание. Сле­дует рекомендовать легкую, хорошо усвояемую пищу с общей энер­гетической ценностью не менее 2800 ккал, достаточным количест­вом белка (до 120 г/сут.), витаминов и ограничением соли и жидкости. Беременная должна следить за количеством выделяемой мочи (не менее 1,2 л в сут.).

Медикаментозное лечение гипертонической болезни проводится комплексно, т. е. с использованием препаратов, действующих на различные звенья патогенеза заболевания. Конечной задачей тера­пии являются поддержание уровня АД на значениях, близких к фи­зиологическим (диастолическое АД не выше 90 мм рт. ст.), профи­лактика гипотрофии и гипоксии плода. Вместе с тем следует под­черкнуть, что недопустимо добиваться резкого понижения АД, так как в подобных случаях нарушается кровообращение в ряде жиз­ненно важных органов, а также ухудшается кровоток в матке, что приводит к ухудшению состояния плода.

С точки зрения экспертов Всемирной организации здравоохра­нения (ВОЗ), гипотензивные препараты могут быть разделены на четыре категории в соответствии с механизмом действия: 1) диуре­тики; 2) препараты, воздействующие на различные уровни симпати­ческой нервной системы, включая а- и (i-адренорецепторы; З) вазо-дилататоры и антагонисты кальция; 4) препараты, влияющие на ре-нин-ангиотензиновую систему.

В связи с тем что лекарственные вещества регулируют АД раз­личными путями, комбинированное применение препаратов может

265

приводить к синергическому действию, т. е. будет достигнут более высокий эффект при использовании меньших доз препаратов. Вме-сте с тем представляется важным, чтобы АД снижалось наиболее простым образом, поэтому целесообразно начинать с использова-ния одного препарата, помня о том, что большинство лекарств дос-таточно свободно проникают через плацентарный барьер.

Как правило, лечение гипертонической болезни при I и 11А ста­дии небольшой длительности следует начинать с монотерапии, ис­пользуя либо диуретик, либо в-адреноблокатор. При этом началь­ные дозы препаратов должны быть относительно малыми.

Принято выделять несколько групп мочегонных средств:

1) салуретики:

а) тиазидоподобные (гипотиазид, циклометиозид, оксозолин);

б) «петлевые» (фуросемид);

в) ингибиторы карбоангидразы (диакарб);

2) калийсберегающие (триамтерен, триампур, спиронолактон,
верошпирон).

Диуретики не рекомендуют назначать в первом триместре бере­менности.

Если при монотерапии в-адреноблокаторами гипотензивный эффект начальной дозы оказывается недостаточным, доза препара­та через 1,5—2 нед. может быть увеличена до максимальной. Вместе с тем при начальной терапии диуретиками отсутствие терапевтиче­ского эффекта не является основанием к увеличению суточной до­зировки. При терапии, например, гипотиазидом нецелесообразно назначать препарат в дозе более 50 мг/сут.

В относительно редких случаях возможна терапия гипертониче­ской болезни сразу с препаратов типа клофелин, метилдофа, одна­ко, как и при назначении диуретиков, следует начинать с минималь­ных дозировок.

Если в процессе монотерапии не удается добиться требуемого снижения АД, следует предпочесть комбинированную терапию, цель которой — достичь большего эффекта с помощью меньших доз двух и более препаратов с разным механизмом действия.

Диуретики хорошо сочетаются с большинством других гипотен­зивных препаратов, например алкалоидами раувольфии, метилдо­фа, клофелином, апрессином и др.

Наиболее распространенным и изученным в клинической прак­тике диуретиком, используемым в терапии гипертонической болез­ни, является дихлотиазид (гипотиазид). Это высокоактивное диуре-тическое средство группы бензотиазина. Дихлотиазид уменьшает реабсорбцию ионов натрия и хлора преимущественно в прокси­мальной части извилистых канальцев почек. Эффективность тера-

266

пии усиливается при соблюдении бессолевой диеты. Дихлотиазид потенцирует действие резерпина, апрессина и других препаратов. Вместе с тем при достаточно длительном применении дихлотиазида возможно развитие гипокалиемии, поэтому целесообразно его на-значение на фоне диеты, богатой калием (картофель, морковь, свек­ла, абрикосы, изюм, горох, овсяная каша). Лечение начинают с 25 мг на прием утром. При необходимости доза может быть увели­чена до 50 мг. Отчетливое снижение АД после приема препарата на­блюдается через 2—12 ч, а стойкий эффект — через 5—7 дней тера­пии. Препарат противопоказан в первые месяцы беременности.

Триамтерен — калийсберегающий диуретик. Препарат уменьша­ет проницаемость клеточных мембран дистальных канальцев для ионов натрия и усиливает их выведение с мочой без увеличения вы­деления ионов калия. Диуретический эффект продолжается около 12 ч. В Германии выпускается в виде триампур-композитум (25 мг триамтерена и 12,5 мг дихлотиазида). Препарат назначают по 1-2 табл. утром после еды.

Спиронолактон (альдактон, верошпирон) — калийсберегающий диуретик. В отличие от триамтерена эффект спиронолактона связан с антагонизмом к альдостерону, что способствует усилению выведе­ния натрия при некоторой задержке ионов калия и мочевины. Тера­певтический эффект развивается постепенно на 2—3-й день. Спиро­нолактон противопоказан в первые 3 мес. беременности.

Некоторые авторы рекомендуют фуросемид (лазикс). Отчетли­вый диуретический эффект и снижение АД наблюдается через 1-2 ч после приема 0,02—0,04 г препарата и продолжается в тече­ние 3—5 ч. Вместе с тем практика показала, что длительное исполь­зование фуросемида нецелесообразно, так как через 5—7 дней лече­ния эффективность его резко падает. Возможно, это обусловлено вторичной активацией системы ренин-ангиотензин-альдостерон. К положительным свойствам фуросемида следует отнести его спо­собность при внутривенном введении увеличивать почечный крово­ток на 20—30 %, что особенно важно для беременных женщин. Этот препарат целесообразно использовать в тех случаях, когда необхо­димо быстро увеличить диурез и снизить АД, например при сочета­нии гипертонической болезни с тяжелой формой гестоза.

Бринальдикс (клопамид) — по своему действию близок к фуро-семиду, обладая высокой натрийуретической активностью. Диуре­тический эффект наступает через 1—3 ч после приема препарата и длится от 8 до 18 ч. Принимают бринальдикс по 0,01—0,02 г в сутки по утрам. Препарат входит в состав бринердина (резерпин 0,1 мг, дигидроэргокристин 0,5 мг, клопамид 5 мг).

267

Широкое распространение в терапии гипертонической болезни получили алкалоиды раувольфии. Чаще всего используются резеп-пин и раунатин, действие которых на организм весьма многогранно Эти препараты нарушают процессы связывания норадреналина и дофамина, что ведет к истощению их запасов в стенках артериол Кроме того, препараты раувольфии воздействуют на метаболизм се-ротонина, который участвует в механизмах центральной регуляции АД. Резерпин используют, как правило, по 0,2 мг/сут. (не более 0,5 мг/сут.). Гипотензивный эффект развивается через 3—4 дня. Ре­зерпин (ОД мг) входит в состав адельфана. Раунатин применяют 2—3 раза в день в виде таблеток по 2 мг.

В последние годы вызывает возражение длительное назначение беременным препаратов раувольфии. Во-первых, как резерпин, так и его аналоги приводят к набуханию слизистых оболочек у бере­менных и усилению секреции бронхиальных желез, застойным яв­лениям в слизистой оболочке носа новорожденных. Во-вторых, препараты раувольфии, как и другие симпатолитики, вызывают за­держку натрия, воды и, следовательно, способствуют возникнове­нию отеков. Поэтому у беременных резерпин, раунатин и другие препараты этой группы следует сочетать с диуретиками.

Анаприлин (обзидан, индерал, пропранолол) — в-адреноблока-тор, который наряду со снижением АД уменьшает силу и частоту сердечных сокращений, усиливает тонус бронхов. Назначают препа­рат при легких степенях гипертонической болезни. Принимают ана­прилин до еды по 10 мг 3—4 раза в день. Невозможно назначение препарата при сахарном диабете, наклонности к бронхоспазмам. Проникновение анаприлина через плацентарный барьер сдерживает применение его при беременности.

Клофелин (гемитон, катапресан), широко распространенный в клинической практике, обладает адреномиметическими и (3-адре-ноблокирующими свойствами. Уже через 1—2 ч после приема он снижает АД. Действие препарата продолжается в течение 6—8 ч. Назначают клофелии по 0,075 мг 2—4 раза в день. При необходимо­сти доза может быть увеличена до 0,15—0,3 мг на прием. Не следует внезапно прекращать прием клофелина, так как это может вызвать повышение АД.

Метилдофа (допегид, альдомет) подобно клофелину тормозит симпатическую импульсацию и тем самым снижает АД. Препарат обладает умеренным седативным эффектом. Назначают метилдофа по 0,25 г 2—3 раза в день. Возможно сочетание терапии метилдофа с салуретиками, при этом дозу препарата можно свести к минимуму-

268

Апрессин (дигидралазин, депрессан) относится к группе вазоди-лататоров. Этот препарат уменьшает сопротивление перифериче­ских резистентных сосудов (артериол). В ряде случаев апрессин мо-жет вызвать тахикардию. Как правило, препарат назначают по 10—25 мг 2—4 раза в день после еды. Дигидралазин (10 мг) входит в состав адельфана.

В специальной литературе обсуждается вопрос о целесообразно­сти и эффективности антагонистов ионов кальция в терапии гипер­тонической болезни у беременных. Известно, что препараты этой группы — верапамил (изоптин, финоптин), нифедипин (коринфар) тормозят проникновение ионов кальция в миофибриллы. Постепен­но снижается тонус коронарных и других артерий, уменьшается аг­регация тромбоцитов, снижается тонус матки. Все это делает анта­гонисты ионов кальция привлекательными в терапии гипертони­ческой болезни, тем более что при их применении умеренно усиливается диурез. Верапамил назначают по 40—80 мг 3—4 раза в день.

В случае развития гестоза на фоне вегетососудистой дистонии, гипертонической болезни, ангиоретинопатии целесообразна тера­пия клофелином и антагонистами кальция. Во второй половине бе­ременности клофелин используют по 1 табл. 2—3 раза в день в тече­ние недели, затем переходят на поддерживающие дозы препарата и добавляют к терапии финоптин по 40 мг 3 раза в день.

Ганглиоблокаторы (пентамин, гексоний, гигроний) используют для купирования резкого повышения АД при гипертонических кри­зах. При беременности этими препаратами не стоит злоупотреблять из-за опасности вызвать мекониевую непроходимость у новорож­денных.

В лечении гипертонической болезни можно использовать ряд препаратов, которые, хотя и не оказывают выраженного гипотен­зивного действия, в некоторой степени могут способствовать улуч­шению состояния беременной.

Диазепам (седуксен, реланиум) относится к группе малых тран­квилизаторов, подавляет страх, снижает эмоциональную напряжен­ность, воздействует на таламус и лимбические системы. Использу­ется в виде таблеток (по 5 мг 2—3 раза в день) или 0,5 % раствора по 2 мл.

Дибазол оказывает сосудорасширяющее спазмолитическое дей­ствие. Применяют его в/м и в/в 4—6 мл 0,5 % раствора. Папаверина гидрохлорид оказывает слабое угнетающее действие на ЦНС, сни­жает тонус гладкой мускулатуры, вводят его в/м или в/в по 1—2 мл 2 % раствора. Но-шпа — вещество близкое по действию к папавери-

269

ну, используется 2 % раствор по 2—4 мл 2—3 раза в сутки. Эуфил-лин оказывает спазмолитическое и сосудорасширяющее действие используется в таблетках по 0,15 г 2—3 раза в сутки и в виде 2,4 % раствора по 5—10 мл в/в.

Не утратила своего значения в терапии гипертонической болез­ни сернокислая магнезия, обладающая многосторонним действием.

Внутривенное введение магнезии при гипертензии у беременных проводится с целью предупреждения судорожного синдрома. При длительной внутривенной инфузии препарат вводят со скоростью 2 г/ч. Для этого 80 мл 25 % раствора магнезии смешивают с 1000 мл физиологического раствора и вводят в/в по 100 мл/ч. Тера­певтический уровень магния в сыворотке крови составляет от 3 до 4 ммоль/л. В процессе инфузии следует контролировать выражен­ность коленного рефлекса, частоту дыхания, почасовой диурез.

Наряду с медикаментозным лечением гипертонической болезни имеет смысл проводить физиотерапевтические процедуры, способ­ствующие нормализации функции ЦНС, снижению психоэмоцио­нального напряжения. Полезно использовать сеансы электросна, индуктотермию области стоп и голеней, гидроаэронизацию, диатер­мию околопочечной области.

На протяжении ряда последних лет в клинике акушерства и ги­некологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета в комплексной терапии гипертонической болезни с ус­пехом используется ГБО. Сеансы (5—7) проводятся в одноместной барокамере «Ока-МТ» при 1,2—1,3 ата (атмосфер абсолютных) в течение 40—50 мин. Гипербарический кислород, обладая неспеци­фическим действием, очевидно, способствует нормализации обмен­ных процессов в ЦНС. Специальные исследования с помощью оме-гаметрии свидетельствуют о нормализации межсистемных связей в организме. АД нормализуется, как правило, к 3-му сеансу. Не ис­ключено, что улучшение самочувствия и состояния больных обу­словлено умеренным усилением перекисного окисления липидов и следующей за этим активацией антиоксидантных систем. Сеансы ГБО улучшают психоэмоциональное состояние беременных, стра­дающих гипертонической болезнью, о чем свидетельствуют резуль­таты специального анкетирования. Улучшается сон, снижается со­стояние тревоги, эмоционального напряжения.

В родах при гипертонической болезни, помимо полноценного обезболивания, необходима регуляция АД, иногда с помощью ганг-лиоблокаторов. Точкой приложения этих веществ являются н-холи-норецепторы ганглионарных клеток. Будучи сходными по химиче

270

ской структуре с ацетилхолином, ганглиоблокаторы препятствуют возникновению импульсов в постганглионарном волокне и тем самым снижают АД. Пентамин снижает АД через 5—10 мин от на­чала введения и действует 2—3 ч. Используется, как правило, 1—2 мл 5 % раствора. Гигроний, ганглиоблокатор короткого дейст­вия, вводится в/в в виде 0,1 % раствора. Гипотензивный эффект отмечается через 2—3 мин, средняя скорость введения препарата 60—80 кап./мин.

Ганглиоблокаторы противопоказаны при развивающемся шоке, дегенеративных изменениях в ЦНС, органических поражениях по­чек и печени, нарушениях кровообращения.

Неотложная помощь при гипертоническом кризе. Понятие о гипертоническом кризе до сих пор остается неопределенным. Как правило, под гипертоническом кризом понимают острое, значи­тельное повышение АД. По данным специальной литературы, кри­зы в той или иной степени выраженности имеют место у 20—34 % больных, в том числе и беременных.

По современным представлениям, гипертонический криз — это результат выраженных изменений функции диэнцефальной облас­ти, подтверждаемых электроэнцефалографически. Не исключено, что важную роль в патогенезе криза играет нейрогипофиз, так как у больных с гипертоническими кризами определяется повышенная антидиуретическая активность крови.

В момент криза отмечается повышение АД: диастолического на 10—30 мм рт. ст. и систолического на 20—90 мм рт. ст.; причем не установлена зависимость степени повышения АД от клинической выраженности криза.

Принято выделять три клинические формы гипертонических кризов: нейровегетативную, водно-солевую и судорожную (гипер-тензивная энцефалопатия). Наибольшего внимания акушеров за­служивает судорожная форма гипертонического криза, сходная по клинической картине с эклампсией.

Причинами гипертонического криза являются резкое повыше­ние АД и отек головного мозга. У больных отмечаются тонические и клонические судороги, потеря сознания. После приступа нередко наступают амнезия и нарушение остроты зрения из-за отека сетчатки. Дифференциальный диагноз с эклампсией может быть проведен на основании анамнеза (данных обменно-уведомительной карты бере­менной), объективного обследования (наличия или отсутствия при­знаков гестоза). Гипертензивная энцефалопатия, как и эклампсия, чревата серьезными последствиями для матери и плода (крово-

271

излияние в мозг, амавроз, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и др.).

Лечение острой гипертензивной энцефалопатии должно прово­диться в следующих направлениях: нормализация АД, борьба с ги­поксией и отеком головного мозга; улучшение микроциркуляции в жизненно важных органах.

Для устранения судорог в/в вводят 4—6 мл 0,5 % раствора диа-зепама (20—30 мг) в 20 мл 5 % глюкозы или 2—4 мл 0,05 % раство­ра дроперидола. Гипотензивная терапия проводится ганглиоблока-торами, быстро снижающими АД. Пентамин вводят в/в в количест­ве 0,5—10 мл 5 % раствора, разведенного в 5 % растворе глюкозы. При использовании пентамина достаточно сложно регулировать уровень АД. Реакция на введение препарата отмечается через 5—10 мин и длится до 4—6 ч. Пентамин может давать коллаптоид-ные реакции, наступающие иногда через 30—60 мин после введения ганглиоблокатора.

Для быстрого купирования повышения АД может быть исполь­зован гигроний в виде ОД % раствора на изотоническом растворе натрия хлорида, который вводят в/в капельно. Если во время управляемой гипотонии из-за случайной передозировки возникает сосудистый коллапс, допустимо введение вазопрессоров (1 мл 5 % раствора эфедрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы).

Возможно применение сильного периферического вазодилата-тора диазоксида (гиперстанта). Препарат вводят в/в быстро по 300 мг. Через 2—3 мин после вливания АД снижается на 20 % по сравнению с исходным. Для профилактики снижения клубочковой фильтрации необходимо назначение диуретиков.

Гидрохлорид гидралазина вводят в/в по 20—40 мг в 500 мл изо­тонического раствора натрия хлорида. Гипотензивный эффект гид­ралазина сохраняется 6 ч. Этот препарат усиливает почечный кро­воток, поэтому особенно показан при сочетании гипертонической болезни с гестозом беременных.

Если для купирования гипертонического криза вне беременно­сти широко используют парентеральное введение препаратов рау-вольфии, то во время беременности и в родах от терапии резерпи­ном приходится отказаться из-за набухания слизистой оболочки носа и усиления трахеобронхиальной секреции у плода — новорож­денного.

Лечение отека головного мозга проводится по общепринятым схемам одновременно с гипотензивной терапией. Как правило, при­бегают к внутривенному введению лазикса (40—60 мг).

272

С целью улучшения микроциркуляции в жизненно важных орга­нах целесообразно назначение эуфиллина, глюкозо-новокаиновой смеси, спазмолитиков по общепринятым методикам.

Появление гипертонических кризов во время беременности яв­ляется безусловным показанием для ее срочного прерывания вне зависимости от срока беременности и состояния плода.

В случае возникновения гипертонического криза в родах такти­ка врача определяется акушерской ситуацией и сводится к быстрому и бережному родоразрешению либо через естественные родовые пу­ти наложением акушерских щипцов, либо операцией кесарева сече­ния. В послеродовой и послеоперационный периоды следует про­должить ИТ гипертонической болезни.

Последствия для матери, плода, новорожденного и профи­лактика осложнений. Гипертоническая болезнь, особенно ее II стадия, оказывает неблагоприятное воздействие на плод. Причи­ной этого является нарушение маточно-плацентарного кровообра­щения, в той или иной степени имеющееся при повышении АД. В конечном счете появляются признаки хронической гипоксии, ги­потрофии, а иногда и антенатальная гибель плода. При гипертони­ческой болезни чаще, чем обычно, возникают аномалии развития плода (пороки сердца, расщепление твердого неба и др.). Вероятно, это обусловлено состоянием хронической гипоксии в периоде ран­него эмбриогенеза.

Особенно велика опасность для жизни плода во время родов. Интранатальная гибель плода у рожениц с гипертонической болез­нью наблюдается в 2 раза чаще, чем при физиологическом течении беременности. Этот факт может быть объяснен резким ухудшением маточно-плацентарного кровообращения во время схваток у роже­ниц с высоким АД, особенно при преждевременных родах, несвое­временном излитии вод и аномалиях родовой деятельности.

Наконец, беременность на фоне гипертонической болезни в со­четании с гестозом может способствовать длительному и стойкому повышению АД в послеродовой период и в более отдаленные сроки жизни женщины. В основе этого состояния лежит, вероятно, повре­ждение артерий и артериол почек беременной, возникшее на почве присоединившегося гестоза.

Суть профилактических мероприятий при гипертонической бо­лезни и беременности сводится в первую очередь к профилактике самой гипертонической болезни. Широкое диспансерное наблюде­ние за женским населением дает возможность выделить группы по­вышенного риска возникновения гипертонической болезни. В эту

273

 

группу входят лица с отягощенной наследственностью, повышенной массой тела, избыточным потреблением натрия хлорида (поварен­ной соли), кратковременными и незначительными повышениями АД. К группе повышенного риска относят также женщин, длитель­ное время применявших гормональные контрацептивы.

Профилактика осложнений беременности и родов при гиперто­нической болезни сводится к регулярному и более частому, чем обычно, наблюдению беременной в женской консультации. Ведение больной должны осуществлять совместно акушер и терапевт. Следу­ет строго придерживаться правила трехразовой госпитализации бе­ременной даже при хорошем самочувствии и эффективности амбу­латорной гипотензивной терапии. Абсолютно показана госпитали­зация в случае присоединения гестоза, даже в легкой форме.

В послеродовой период больная должна быть поставлена на дис­пансерный учет у врача-терапевта по месту жительства.

Глава 8