Этиология, патогенез, клиника, диагностика септического шока 5 страница

Препарат верапамил (изоптин, финоптин) используют у больных с пароксизмальной тахикардией. Применяют его внутрь после еды по 0.04—0,08 г (40—80 мг) 3—4 раза в день, затем дозы снижают инди­видуально для каждой больной и проводят поддерживающую тера­пию в течение нескольких недель. Для купирования приступа паро­ксизмальной тахикардии верапамил можно вводить в/в струйно 2-4 мл 0,25 % раствора (5—10 мг) в течение 1 мин.

При прогрессирующей СН у беременной проводят тщательный

 контроль за состоянием внутриутробного плода: ежедневный кар-247

диомониторинг, особенно в последнем триместре беременности ультразвуковое исследование динамики роста плода (бипариеталь-ный размер головки, длина бедренной кости), массы плода (окруж. ность живота), соответствие плода сроку беременности, степень зре­лости плаценты. С помощью допплерометрии измеряют скорости кровотока в пуповинной, срединной мозговой артерии плода и ма­точной артерии, определяют систоло-диастолическое соотношение

Нарушения плацентарного кровотока у беременных с пороком сердца имеют прямую корреляционную зависимость от степени вы­раженности недостаточности кровообращения. У больных с порока­ми сердца и недостаточностью кровообращения I степени наруше­ния носят преимущественно функциональный характер и могут быть устранены за счет терапии основного заболевания. Нарушения плацентарного кровотока нарастают при выраженной декомпенса­ции кровообращения у беременных с пороками сердца. Для лечения плацентарной недостаточности используют большую группу препа­ратов, средства, улучшающие газообмен и метаболизм (актовегин, солкосерил, растворы глюкозы, кокарбоксилаза, токоферол ацетат, унитиол); анаболические препараты (рибоксин, оротат калия); ва-зоактивные препараты (эуфиллин, трентал); препараты токолитиче-ского действия (партусистен, бриканил, гинипрал); кальциевые ан­тагонисты, спазмолитики. Часть перечисленных препаратов исполь­зуется для лечения основного заболевания беременной, другие препараты применяют для лечения явлений угрозы прерывания бе­ременности, которая нередко осложняет нормальное ее течение.

На практике широко используют следующие схемы лечения плацентарной недостаточности: в/в капельно вводят 4 мл (2 ампу­лы, содержащие 160 мг актовегина) на 5 % растворе глюкозы 400 мл. Курс лечения при гипотрофии плода I степени 7—10 дней. Если гипотрофия плода выражена в большей степени (II степень), курс лечения продлевают до 20— 30 дней. На практике лечение пла­центарной недостаточности начинают с внутривенного введения ак­товегина, в последующем вводят в/в капельно 5 мл трентала на 400 мл 5 % раствора глюкозы. Можно в/в капельно вводить 4 мл солкосерила на 400 мл 5 % раствора глюкозы или в/в ввести 5 мл эссенциале, на аутокрови (3—4 мл). Во всех случаях курс лечения составляет 5 дней.

Если лечение плацентарной недостаточности проводят при при­знаках угрозы прерывания беременности, то в 5 % раствор глюко­зы, кроме актовегина, вводят 2 мл (0,01 г) гинипрала или применя­ют гинипрал перорально по 0,5 мг 2—3 раза в день. Если у беремен­ной с пороком сердца и плацентарной недостаточностью имеются

248

гипертензивные формы гестоза, введение 4 мл актовегина можно сочетать с приемом финоптина (изоптина) по 0,04 г (40 мг) 2-3 раза в день Возможно сочетание применения актовегина 4 мл с приемом клофелина по 0,075—0,15 мг 2—3 раза в день. При вы­паженной гипертензии в/в капельно вводят 160 мг (4 мл) акто­вегина и 1 мл 0,01 % раствора клофелина на 400 мл 5 % раствора глюкозы.

Через 10—14 дней проводят контрольную ультразвуковую фето-метрию с обязательным определением окружности живота и при­ростом веса плода. Обязателен контроль данных кардиомониторин-га и допплерометрии плода.

Если у больной с сердечно-сосудистой патологией есть сведения о привычном невынашивании беременности или данные о частич­ной отслойке плодного яйца в I триместре беременности, аномалии развития матки, эндокринном бесплодии, курении, неблагоприят­ных профессиональных факторах, то длительное применение акто­вегина показано с целью профилактики плацентарной недостаточ­ности, начиная с 16-недельного срока беременности, в виде драже пролонгированного действия в дозе 200 мг 1—2 раза в сутки.

Исход беременности для матери и плода у женщин с заболева­ниями сердца зависит не только от состояния гемодинамики, но и от эффективности предродовой подготовки больной и внутриутроб­ного плода. Большая часть беременных поступает на плановую гос­питализацию при сроке 36—37 нед. Предродовая подготовка заклю­чается в антиревматической, кардиотонической и кардиотрофиче-ской терапии, лечении акушерских осложнений. Одновременно проводится подготовка родовых путей путем введения спазмолити­ков, витаминов, гормонов, энергетических веществ, ультразвуково­го воздействия на шейку матки, введения геля с простагландинами в задний свод влагалища или шеечный канал.

Беременным с выраженной СН рекомендуется госпитализация в более ранние сроки.

Если в процессе предродовой подготовки удается улучшить со­стояние больных, приблизить выраженность явлений СН к I степе­ни, то беременность можно заканчивать срочными родами. Роды у Женщин могут начинаться спонтанно, или на фоне улучшения об­щего состояния проводится родовозбуждение по общепринятым схемам. Обязательна ранняя амниотомия и тщательное наблюдение за развитием родовой деятельности, так как слабость родовой дея­тельности встречается всего в 3,1 % случаев, а чрезмерная родовая Деятельность с быстрым и стремительным течением родового акта Наблюдается у 13,8 % больных.

249

Роды через естественные родовые пути разрешаются тем боль-ным, у которых имеются стабильные гемодинамические показатели (в основном беременным с пороками сердца и недостаточностью кровообращения I степени) и благоприятная акушерская ситуация. неотягощенный акушерский анамнез, возраст не старше 28 лет, го­ловное предлежание плода, масса плода больше 2500 г, удовлетво­рительное состояние, подготовленные родовые пути.

Второй период родов укорачивают перинеотомией или наложе­нием выходных акушерских щипцов. В родах проводится поэтапное многокомпонентное обезболивание. В третьем периоде обязательна профилактика кровотечения путем внутривенного введения мети-лэргометрина или окситоцина.

Роды у больных с пороками сердца и недостаточностью кровооб­ращения I степени протекают для матери и плода благополучно. Од­нако у части новорожденных оценка по шкале Апгар снижена.

Наивысший риск представляют роды у беременных с пороками сердца и недостаточностью кровообращения 11А, 11Б, III степени, особенно при отсутствии достаточного эффекта от проводимой пе­ред родами ИТ в течение 2 нед., у больных с нарастающей легочной гипертензией, бактериальным эндокардитом, обострением ревмати­ческого процесса, при пароксизмах тахиаритмий, у больных после таких осложнений, как тромбоэмболия легочной артерии и ее вет­вей, отек легких.

К вопросу о времени и способе родоразрешения тяжелых боль­ных подходят индивидуально, разрабатывая поэтапное ведение ро­дов и оказание специализированной кардиологической акушерской помощи. Акушер-гинеколог, терапевт или кардиолог совместно с анестезиологом намечают день родов, средства для поэтапного не­ингаляционного наркоза с ИВЛ, объем ИТ в I, II, III периодах родов и в послеродовом периоде; способы уменьшения физической на­грузки в родах, ведут расчет допустимой кровопотери и выбирают методы ее коррекции. Определяется состав врачей, ответственных за проведение родов у больной. Родоразрешение больных с тяжелой сердечной патологией проводят или в специализированных родиль­ных домах (отделениях), или в отделениях крупных стационаров, располагающих необходимой аппаратурой, обеспечивающей на­блюдение за состоянием матери и плода, а также условиями для оказания экстренной помощи. Обязательна катетеризация подклю­чичной вены для проведения интенсивной сердечной терапии и од­ной из вен предплечья, если проводится родовозбуждение с амнио-томией и внутривенным введением сокращающих матку средств.

250

Накануне родов беременная получает 2 мл 0,5 % раствора седук-сена или 2 мл реланиума, 2 мл 1 % раствора димедрола. В родах с усилением схваток больной вводят 1 мл 2 % раствора промедола или1-2 мл 0,005 % раствора фентанила или 2 мл трамала. Можно ввести 15 мл 20 % раствора оксибутирата натрия вместе с 20 мл 40 % раствора глюкозы. Можно 20 % раствор оксибутирата натрия дать внутрь в количестве 20—30 мл. Действие препаратов потенци­рует введенный в/в нейролептик дроперидол (0,25 % раствор 2-4 мл), спазмолитики — ганглерон (1,5 % раствор 2—4 мл в/м или в/в), но-шпа (2—4 мл в/м или в/в), антигистаминные препара­ты - димедрол (1 % раствор 2 мл), пипольфен (2,5 % раствор 1 мл), седативные препараты — 2 мл седуксена или реланиума. Роженицам проводят оксигенацию через маску или через носовые катетеры. В конце I периода родов наркоз углубляют ИВЛ с предварительной кураризацией больной релаксантами деполяризующего действия (листенон, дитилин), интубацией и последующей ингаляцией воз­душно-кислородной смеси (1: 1) в режиме умеренной гипервенти­ляции (Ванина Л. В., Бейлин А. Л., 1988) с перемежающимся давле­нием на выдохе и вдохе. Такое многокомпонентное обезболивание позволяет избежать тяжелых осложнений в период усиления родо­вой деятельности и изгнания плода.

Послед может отделиться и выделиться самопроизвольно, одна­ко ряд авторов предлагают под продолжающимся наркозом произ­вести ручное отделение плаценты и выделение последа, что предот­вращает повышенную кровопотерю в III периоде родов.

Состояние новорожденного зависит, в первую очередь, от массы тела, степени доношенности и зрелости плода, состояния матери и течения родового акта. У беременных с пороками сердца и недоста­точностью кровообращения ПБ степени преждевременные роды на­блюдаются в 10 раз чаще, чем при отсутствии недостаточности кро­вообращения.

В последние годы заметно расширились показания к операции кесарева сечения. Мнения специалистов по вопросам оперативного родоразрешения беременных с заболеваниями сердца разноречивы, но многие признают, что с помощью операции кесарева сечения можно увеличить шанс на сохранение жизни и здоровья матери и Ребенка. Подход к родоразрешению больных с пороками сердца путем операции кесарева сечения должен быть строго индивидуаль­ным и основываться на оценке кардиальной и акушерской си­туации.

Показаниями к кесареву сечению являются: митральный стеноз 11-111 степени по А. Н. Бакулеву — Е. А. Дамир; комбинированная

251

недостаточность митрального и аортального клапанов; клапанные протезы при отсутствии эффекта от лечения СН; артериальные тромбоэмболии, перенесенные во время беременности; бактериаль-ный эндокардит; паравальвулярная фистула; многоклапанные про-тезы сердца, осложнения или неудовлетворительный эффект хирур-гической коррекции пороков сердца; рестеноз, реканализация; трав­матическая недостаточность после митральной комиссуротомии-отек легких, перенесенный во время беременности. Акушерские по­казания: тазовые предлежания, предлежание плаценты, преждевре­менная отслойка нормально расположенной плаценты, неправиль­ные положения плода, сужения таза III и IV степени, наличие рубца на матке, возраст первородящих старше 28 лет, отягощенный аку­шерский анамнез.

За последнее время отмечается увеличение частоты операций ке­ сарева сечения у тяжело больных женщин с пороками сердца и СН II—III степени. Быстрота выполнения операции, современный эн-дотрахеальный наркоз в режиме умеренной гипервентиляции по­зволяют предотвратить у больных отек легких, адекватно воспол­нить кровопотерю, провести коррекцию волемических нарушений, своевременно провести реанимационные мероприятия новорожден­ному. Больные с врожденными пороками «синего типа» родораз-решаются в условиях барокамеры. В результате оперативного ро-доразрешения больных с пороками сердца и недостаточностью кровообращения II—III степени удалось значительно снизить мате­ринскую и перинатальную смертность.

Кесарево сечение противопоказано больным с кардиомегалией, тяжелыми расстройствами сердечного ритма, сложными врожден­ными пороками «синего типа», выраженной легочной гипертензией.

У женщин с заболеваниями сердца после родов могут наступить осложнения, связанные с субинволюцией матки, развитием после­родовой септической инфекции. Нередкое осложнение послеродо­вого периода — обострение ревматического процесса. Частота СН, тромботических осложнений увеличивается до 1,8—2,7 %, чаще все­го после оперативного родоразрешения у больных с искусственны­ми биологическими ауто- и ксенотрансплантатами. В послеродовой период у родильниц может возникнуть тромбоз и тромбофлебит та­зовых вен, ТЭЛА сердечного происхождения.

Родильницам, страдающим ревматизмом, необходимо назначать курс антиревматической терапии, проводить кардиальную терапию, профилактику послеродовых заболеваний. Продолжительность постельного режима определяется тяжестью заболевания, наличием или отсутствием недостаточности кровообращения, активацией рев-

252

матизма и др. Строгий постельный режим показан при СН и актив-ном ревматическом процессе с явлениями эндокардита.  Вопрос о кормлении грудью необходимо решать индивидуально, Грудное вскармливание ребенка можно разрешить родильницам при полной компенсации сердечной деятельности или при нарушении кровообращения I степени. При недостаточности кровообращения ПА и тем более ПБ и III степени кормление грудью противопоказано.

Родильницы с заболеваниями сердца могут быть выписаны из акущерского стационара не ранее чем через 2 нед. после родов при удовлетворительном состоянии. После выписки женщины нуждают­ся в диспансерном наблюдении и при необходимости — в продол­жении лечения.

7.2. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОАЕЗНЬ

Повышение АД может быть обусловлено гипертониче­ской болезнью (эссенциальная гипертензия), заболеваниями почек (врожденные аномалии, пиелонефриты, амилоидоз почек, гломеру-лонефриты, поражения магистральных почечных сосудов и др.), бо­лезнями сердца и крупных артериальных сосудов (коарктация и атеросклероз аорты, стенозы сонных и позвоночных артерий), эн­докринными заболеваниями (тиреотоксикоз, болезнь Иценко — Ку-шинга, феохромоцитома, кортикостерома), поражениями ЦНС (эн­цефалит, опухоли и травмы головного мозга), гестозом.

К числу наиболее распространенных заболеваний сердечно-со­судистой системы относится гипертоническая болезнь (эссенциаль­ная АГ). По данным Всемирной организации здравоохранения, ги­пертонической болезнью страдают 90—95 % всех лиц с повышен­ными цифрами АД. Повышение АД чаще отмечается у жителей городов в промышленно развитых странах.

Массовые обследования позволили установить возрастные нор­мативы величины АД. Считается, что для здоровых людей в возрас­те 17—18 лет в норме АД равно 129/79 мм рт. ст., для 19—39 лет — 134/84 мм рт. ст., 40—49 лет — 139/84 мм рт. ст.

Определение АД по методу И. А. Короткова не лишено некото­рого субъективизма. Кроме того, на величину АД оказывают влия­ние суточные его колебания, положение руки пациента, размеры и Расположение манжеты, ее прессорный эффект. Все это в совокуп­ности может привести к погрешности измерения, равной 10 мм рт. ст.

АД при беременности существенно не изменяется, хотя имеет Некоторую тенденцию к снижению в первой ее половине. Одновре-

253

менно наблюдается уменьшение общего периферического сосуди стого сопротивления. Установлено, что прогестерон отчетливо сни жает систолическое АД и оказывает регионарное сосудорасширяю-щее действие (в первую очередь, на сосуды матки).

АГ наблюдается у 5—15 % беременных. Из этого числа в 70 % случаев выявляется гестоз, в 15—25 % — гипертоническая болезнь в 2—5 % случаев — вторичные АГ. Гипертоническая болезнь и вто­ричные АГ часто сочетаются с гестозом и таким образом «маскиру­ют» основной фон, на котором развился гестоз, затрудняя тем са­мым правильную диагностику. В этих случаях разобраться в причи­нах повышения АД помогают правильно и подробно собранный анамнез, данные объективного обследования (гипертрофия левого желудочка, акцент II тона на аорте, исследование глазного дна и др.).

Классификация. До настоящего времени в мире нет единой клас­сификации гипертонической болезни, которая, учитывая множество клинических признаков, давала бы возможность проводить целена­правленную терапию и отвечала запросам различных специалистов. Отсутствие единой классификации не позволяет с достаточной объек­тивностью сопоставлять данные об эпидемиологии гипертонической болезни и эффективности различных методов лечения.

Классификация А. Л. Мясникова, принятая конференцией тера­певтов, является общепризнанной. В этой классификации нашли от­ражение идеи выдающегося терапевта Г. Ф. Ланга, предложившего разделить гипертоническую болезнь на три стадии: нейрогенную, переходную и нефрогенную.

По А. Л. Мясникову различают три стадии болезни с дополни­тельным делением каждой из них на фазы А и Б.

I стадия, фаза А — латентная, характеризуется повышением АД при перенапряжении психической сферы; в обычных условиях АД нормаль­ное. Фаза Б — преходящая (транзиторная) гипертония: АД повышается на некоторое время и при определенных условиях; объективные изме­нения отсутствуют; изредка бывают гипертонические кризы.

Во II стадии АД повышено постоянно и более значительно. Фаза А характеризуется постоянной, но неустойчивой гипертонией. Выра­жены субъективные ощущения, возможны гипертонические кризы, спазмы мозговых и коронарных артерий. Появляются признаки ги­пертрофии левого желудочка. Для фазы Б характерно значительное и стойкое повышение АД. Часто возникают гипертонические кризы. Отмечаются приступы стенокардии. Обнаруживаются изменения глазного дна, признаки гипертрофии левого желудочка.

В III стадии, склеротической, наряду со стойким и значитель­ным повышением АД, наблюдаются склеротические изменения

254

органах и тканях. Фаза А — компенсированная: отмечается атеро­склероз сосудов почек, но без выраженного нарушения их функции; наблюдаются явления кардиосклероза без стойкой сердечной не­достаточности, склероз мозговых сосудов — без выраженных нару­шений мозгового кровообращения. Фаза Б — декомпенсированная, стяжелыми нарушениями функции органов, развитием сердечной и почечной недостаточности, нарушением мозгового кровообраще­ния, гипертонической ретинопатией. В этой фазе АД может сни­зиться после инфарктов или инсультов.

Однако, как отмечал А. Л. Мясников, никакая классификация не в состоянии предусмотреть или охарактеризовать бесчисленные ва­риации развития болезни; в клинической практике сложно, а иногда и невозможно установить, к какой стадии относится гипертониче­ская болезнь у того или иного больного.

В нашей стране принята классификация, по которой различают три стадии болезни (табл. 25).

По классификации ВОЗ, уточненной в последние годы, принято различать следующие степени АГ (табл. 26).

Таблица 25