Холестатический гепатоз беременных

Холестатическая желтуха беременных описывается в ли­тературе под многими названиями: холестатический гепатоз бере­менных, гестоз с печеночным синдромом, идиопатическая желтуха беременных, гепатопатия беременных, генерализованный зуд бере­менных и т. д. Широкое распространение нашел термин «холестати­ческий гепатоз беременных» (ХГБ).

Этиология и патогенез. Существует ряд гипотез, авторы кото­рых пытаются объяснить причину развития ХГБ. Одни авторы счи­тают, что холестатическая желтуха возникает в результате иммуно­биологического конфликта между организмами матери и плода. Н. А. Фарбер (1990) связывает развитие ХГБ с холангиоэндокрин-ной недостаточностью.

По мнению других исследователей, ХГБ развивается вследствие расширения желчных капилляров, смещения печени и уменьшения экскурсии диафрагмы, снижения тонуса желчевыделительной систе­мы, нарастания вязкости желчи и ее сгущения, увеличения продук­ции холестерина и тормозящего действия прогестерона на желчевы-делительную функцию холангиол. Е. Ю. Осадченко и О. И. Линева (2000) рассматривают ХГБ как атипичный гестоз с преимуществен­ным поражением печени.

Можно согласиться с мнением В. Е. Рычнева (1981), что ХГБ нельзя рассматривать как форму гестоза. Во-первых, ХГБ не имеет строгой привязанности к определенным срокам беременности, хотя

301

чаще всего встречается в III триместре. Во-вторых, симптомы этой патологии иногда длительно сохраняются в послеродовом периоде В-третьих, клинико-биохимический симптомокомплекс ХГБ не яв­ляется строго специфичным для беременности, он может наблю­даться у небеременных женщин и даже у мужчин.

Клиника и диагностика. Холестатическая желтуха в подав­ляющем большинстве случаев обнаруживается в III триместре бере­менности и, как правило, полностью проходит вскоре после родов Для нее характерны следующие клинические, лабораторные и пато-морфологические признаки.

Общее состояние беременной остается без существенных изме­нений. Крайне редко больные жалуются на потерю аппетита, тош­ноту, рвоту, поносы и боли в животе; если эти симптомы появляют­ся, то они выражены слабо и быстро проходят сами по себе. Печень не увеличена. Ведущим симптомом ХГБ является распространенный по всему телу зуд кожи, который всегда предшествует появлению желтухи. Желтуха, как правило, выражена слабо, а зуд весьма ин­тенсивен. Отсутствие корреляции не удивительно, так как желтуш­ное окрашивание слизистых оболочек и кожи обусловлено гиперби-лирубинемией, а зуд — гиперхолеацидемией (повышением уровня желчных кислот в крови).

При клиническом анализе крови выявляются умеренно выра­женный лейкоцитоз и нейтрофилез, а также несколько более выра­женное, чем при неосложненной беременности, увеличение СОЭ. Очень характерным является повторение холестатической желтухи в более выраженной форме при каждой последующей беременно­сти, поэтому некоторые авторы называют это заболевание рециди­вирующей холестатической желтухой беременных. Имеются указа­ния на то, что ХГБ является «семейным» заболеванием, оно законо­мерно появляется во время беременности у женщин, состоящих в ближайшем родстве. Предполагают, что в основе заболевания ле­жит генетическая предрасположенность.

Известный интерес представляют сообщения о том, что если у женщины имел место холестаз во время или после применения оральных контрацептивов, то при последующей беременности у нее обычно развивается ХГБ.

Результаты лабораторных исследований большей частью не имеют специфических черт. Отмечается умеренная гипербилируби-немия, причем общее содержание билирубина редко превышает 90 ммоль/л. В течение первых дней после родов содержание били­рубина быстро нормализуется. Установлено, что при нормальном течении беременности к концу III триместра содержание щелочной

302

фосфатазы (ЩФ) увеличивается примерно в 3 раза; в случае разви­тия холестатической желтухи наблюдается дальнейшее, но незначи­тельное ее увеличение. Диагностическое значение имеет понижение содержания протромбина в крови. По сравнению с нормально про­текающей беременностью отмечается большая гиперхолестерине-мия. Помогает диагностике бромсульфалеиновый тест. Бромсуль-фалеин выделяется в желчь из печеночных клеток. Уменьшение со­держания этого соединения в крови при ХГБ, по-видимому, свидетельствует о нарушении ферментативной активности печени. Увеличивается концентрация холестерина; снижаются показатели свертываемости крови.

Некоторые авторы считают характерным для ХГБ обнаружение в крови необычного для физиологической беременности альбумин-липопротеида (LP-X). Диагностическое значение имеет повышение активности фермента лейцинаминопептидазы и гамма-глутамил-трансферазы. При исследовании мочи обнаруживаются постоянно или транзиторно уробилиноген и билирубин.

Патоморфологические изменения в пегени при ХГБ имеют до­вольно определенный характер: в тканях печени обнаруживают рас­ширенные желчные канальцы, стаз желчи в них, образование так называемых желчных тромбов. Весьма характерным является пол­ное отсутствие признаков некроза, воспалительной реакции и про­лиферации мезенхимальных клеток.

При дифференциальном диагнозе с вирусными гепатитами (ВГ) обращают внимание на ряд признаков, характерных для ВГ. При ВГ развитие болезни может быть на любом сроке беременности. Забо­левание протекает циклично с коротким продромальным периодом; кожный зуд бывает кратковременным, желтуха различной степени интенсивности, часто определяется увеличение печени, селезенки; наблюдается артериальная гипотония. В лабораторных анализах: лейкопения, повышение уровня билирубина; в моче — желчные пигменты и уробилин; значительное (в 10 раз и более) повышение активности аспартатаминотрансферазы (АсТ) и аланинаминотранс-феразы (АлТ) в крови; щелочная фосфатаза (ЩФ) незначительно повышена, в крови определяются маркеры гепатита А и гепатита В.

Лечение больных ХГБ большей частью является симптоматиче­ским и заключается в назначении печеночной диеты (стол № 5) и в применении средств, способствующих устранению основного сим­птома — кожного зуда, а с патогенетической точки зрения — разре­шающих холестаз. Антигистаминные препараты и различные на­ружные средства в виде «болтушек» и мазей обычно оказываются малоэффективными.

303

Для лечения генерализованного кожного зуда используют не­сколько препаратов. Так, удовлетворительный эффект получен при применении анаболического стероида метандростенолона (неробо-ла). Препарат назначают по 5—10 мг/сут. (1—2 табл.) в течение 5—6 дней; если зуд возобновляется, то препарат назначают в тех же дозах повторно. Неплохой эффект получен при лечении ХГБ холе-стирамином, который представляет собой анионообменную смолу образующую в кишечнике невсасываемые комплексы с желчными кислотами и солями, что приводит к усилению выведения их из ор­ганизма, а также к уменьшению всасывания холестерина. Холести-рамин уменьшает желтуху; назначают его внутрь в больших до­зах — до 12—16 г/сут. Нужно помнить, что холестирамин тормозит всасывание жирорастворимых витаминов A, D₂, E, К, что может приводить к их недостатку в организме беременной. При необходи­мости их следует вводить парентерально.

Способствуют связыванию и удалению желчных кислот из ки­шечника энтеросорбенты (полифепам, фибромед, активированный уголь), тем самым снижая обратное всасывание желчных кислот в кровь. С этой же целью можно назначать антациды из группы не-всасывающихся (альмагель, фосфалюгель). В качестве желчегонных средств можно использовать растительное масло (подсолнечное, оливковое) по 1 столовой ложке перед едой, ксилит или сорбит по 15—20 г на ¹/₂ стакана воды перед едой 2—3 раза в сутки. С ксили­том и сорбитом можно проводить слепые тюбажи.

В качестве гепатопротекторов с превентивной целью назначают эссенциале, карсил, липоевую кислоту.

У больной в процессе лечения необходимо контролировать пока­затели свертываемости крови и вовремя осуществлять их коррекцию.

ХГБ, с точки зрения большинства авторов, является патологией, которая не оказывает заметного отрицательного действия на со­стояние матери. Клинические и лабораторные проявления заболе­вания очень быстро ликвидируются после родов у подавляющего большинства женщин, при этом хронические формы печеночной патологии не развиваются. Вместе с тем при ХГБ имеет место неко­торое нарастание частоты преждевременного прерывания беремен­ности, кровотечений в последовый и ранний послеродовой пе­риоды, перинатальной смертности.

Относительно редко возникает необходимость прерывания бе­ременности. Однако в отдельных случаях могут появиться показа­ния к досрочному родоразрешению вследствие нарастания клиниче­ских проявлений заболевания, ухудшения состояния плода и нали­чия сочетанной акушерской патологии.

304

9.2. ОСТРЫЙ ЖИРОВОЙ ГЕПАТОЗ БЕРЕМЕННЫХ

К группе желтух, возникающих в непосредственной связи сбеременностью, относится острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ). Эта одна из тяжелейших форм печеночной патологии встречается среди беременных и рожениц с различными формами желтух в 1,91 % случаев. Н. А. Фарбер, К. А. Мартынов (1991) за 30 лет работы наблюдали и проводили лечение 21 женщины с ОЖГБ. В течение последних 15 лет в акушерской клинике СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова мы наблюдали 7 больных с этой патологией.

Впервые этот синдром был описан в 1934 г. А. Стандером и В. Кадденом, но клиническую и морфологическую характеристики заболевания в 1940 г. описал Н. L. Scheehan и обозначил эту патоло­гию как «акушерская острая желтая атрофия печени». В зарубежной литературе описано около 250 клинических наблюдений данной па­тологии. В нашей стране первые сообщения о случаях ОЖГБ опуб­ликованы Н. А. Фарбером в 1970 г.

Заболевание чаще встречается у первородящих женщин обычно в начале III триместра беременности.

Этиология. До сих пор этиология заболевания не выяснена. Имеются отдельные сообщения о том, что данная патология связа­на с медикаментозной интоксикацией и белковым голоданием. Об­наружено, что тетрациклин и хлорамфеникол (левомицетин) подав­ляют обмен веществ в печеночных клетках и тем самым препятству­ют синтезу протеина. Не исключается вирусная природа данной патологии печени. Возможно, что на развитие ОЖГБ влияют изме­нения иммунных реакций в системе мать — плод. Не исключается, что заболевание связано с генетическими дефектами ферментатив­ной системы печени.

Морфологические признаки при ОЖГБ весьма специфичны и характеризуются тем, что в центролобулярной части органа обнару­живается резко выраженная жировая дистрофия гепатоцитов при отсутствии некроза. Печеночные клетки в центральных долях ор­гана выглядят набухшими и имеют пенистый вид вследствие накоп­ления в цитоплазме мельчайших капелек жира. Эти морфологиче­ские признаки совершенно не похожи на те, которые встречаются при обычном жировом перерождении печени и вирусном гепатите (при последнем отмечается некроз).

Клиника характеризуется чрезвычайно острым началом и бы­стрым прогрессированием заболевания. Типичными являются сле-

305

дующие симптомы: сильная головная боль, изжога, отсутствие ап­петита, боли в животе, нарастающая неукротимая рвота (рвотные массы вначале окрашены желчью, а позже имеют вид кофейной гу­щи с примесью алой крови), больные отличаются повышенной воз­будимостью и беспокойством. Почти у всех больных наблюдается выраженная тахикардия (пульс 120—140 уд/мин). Преджелтушная фаза сменяется прогрессивным нарастанием желтухи. Развивается олигоанурия. Сознание больных сохраняется долго. Формулируется тяжелый синдром ДВС крови с сильнейшим кровотечением из мат­ки, других органов и тканей. Часто ОЖГБ осложняется изъязвлени­ем слизистых оболочек пищевода, желудка, кишечника. Возникают массивные кровоизлияния в головной мозг, поджелудочную железу, что ускоряет летальный исход заболевания. В противоположность обычной печеночной коме при данной патологии развивается не ал­калоз, а метаболический ацидоз.

Обычно все симптомы связаны с тяжелой печеночной и почеч­ной недостаточностью, нарастающим геморрагическим синдромом с поражением жизненно важных органов. Энцефалопатия развивает­ся в терминальной стадии.

В клиническом течении ОЖГБ Н. А. Фарбер (1990) выделяет три стадии. Для практического врача важно обратить внимание на симптомы 1-й стадии (дожелтушной). Обычно они проявляются на 28—30-й неделе беременности: возникают тошнота, слабость, кож­ный зуд, могут иметь место и нерезко выраженные признаки гесто-за. Типичным является появление изжоги, нарастающей в своей ин­тенсивности и заканчивающейся рвотой «кофейной гущей». Через 1—2 дня появляется желтуха с быстрым нарастанием описанных выше симптомов.

Во 2-й стадии нарастает слабость, изжога мучительная и не под­дается терапии, наблюдаются выраженная желтуха, высокая темпе­ратура тела, боли в животе. Обращает на себя внимание уменьше­ние печени и нарастающая печеночная недостаточность.

В 3-й стадии состояние крайне тяжелое, нарастают печеночная и почечная недостаточность. Печень резко уменьшена, сознание больной сохраняется до терминальной стадии.

Лабораторные исследования выявляют нарастающий нейтрофиль-ный лейкоцитоз (30,0 • 10⁹/л и выше), повышенную СОЭ, прогрес­сивно увеличивающуюся, гипербилирубинемию, умеренное повыше­ние активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и аминотрансфераз, ги­погликемию, гипопротеинемию, понижение уровня протромбина.

Дифференциальный диагноз проводится с тяжелыми формами ВГ. При ОЖГБ нет цикличности течения заболевания, все симптомы

306

начинают появляться с III триместра беременности, постоянным признаком является изжога (интенсивная и быстро нарастающая), желтуха. По мере развития болезни размеры печени уменьшаются. Нарушается функция почек. Возникает отек головного мозга, разви­вается синдром ДВС крови. Появляется полиорганная недостаточ­ность.

Лечение. При любой стадии заболевания показано немедленное прерывание беременности! При наличии условий прерывание бере­менности проводится через естественные родовые пути. Параллельно проводится комплексная ИТ. При отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути производят кеса­рево сечение, хотя при этом возрастает риск для жизни женщины.

Комплексная терапия включает инфузии 10—20 % растворов глюкозы с инсулином, белковые препараты (10—20 % альбумин, мориамин С, полиамин), детоксикационные и реологически актив­ные средства (реополиглюкин, полиглюкин), антиоксиданты (мафу-сол). Под контролем коагулограммы в необходимых количествах производят трансфузии свежезамороженной плазмы и введение ин­гибиторов протеаз (контрикал, гордокс). Обязательно использова­ние витаминов B1, B₆, В₁₂, С, фолиевой и глутаминовой кислоты, ко-карбоксилазы, липоевой кислоты, эссенциале.

Материнская летальность при ОЖГБ остается высокой и состав­ляет 80—90 %. Однако при своевременной диагностике в 1-й стадии заболевания (дожелтушной), при экстренном прерывании беремен­ности удается снизить летальность. Н. А. Фарбер (1990) приводит данные собственных наблюдений: из 20 больных погибло 7 с мол­ниеносным развитием ОЖГБ.

9.3. ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Из числа желтух, не связанных с наличием беременности, первостепенное значение имеют вирусные гепатиты (ВГ).

У беременных ВГ обычно протекают тяжелее, чем у неберемен­ных. Н. А. Фарбер (1990), многие годы успешно изучающий гепати­ты у беременных, свидетельствует, что материнская летальность при вирусных гепатитах имеет тенденцию к снижению с 1,79 до 0,21 %. Вместе с тем он обращает внимание на то, что при ВГ А не было ни одного летального исхода, вся смертность была обу­словлена ВГ В.

Таким образом, клиническое течение ВГ и их исходов зависит от этиологических факторов, степени тяжести процесса, наступивших осложнений. Ниже приводим классификацию вирусных гепатитов,

307

которая отражает многообразие этиологических и клинических форм этих заболеваний, их осложнений и исходов.

Классификация вирусных гепатитов (Н. А. Фарбер, К. А. Мар­тынов, Б. Л. Гуртовой, 1990):

A. По этиологическим признакам:

а) вирусный гепатит А;

б) вирусный гепатит В;

в) вирусный гепатит С;

г) вирусный гепатит D:

• в условиях одновременного инфицирования с ВГ В (коин-фекция);

• в условиях последовательного инфицирования с ВГ В (су­перинфекция);

д) вирусный гепатит Е;

е) гепатит цитомегаловирусный.

Б. По выраженности и полноте клинических проявлений:

а) субклинические формы;

б) клинические формы — безжелтушная, стертая, желтушная,
фульминантная (молниеносная).

B. По цикличности течения:

а) острая форма;

б) затяжная форма;

в) хронические формы — хронический персистирующий ге­
патит и хронический активный гепатит.

Г. По степени тяжести:

а) легкая;

б) средней тяжести;

в) тяжелая;

г) фульминантная (молниеносная).
Д. Осложнения:

а) острая и подострая дистрофия печени (печеночная энце­
фалопатия);

б) рецидивы и обострения (клинические, ферментативные);

в) функциональные и воспалительные заболевания желчных
путей;

г) внепеченочные поражения.

Е. Отдельные исходы и последствия:

а) выздоровление;

б) остаточные явления (постгепатитная гепатомегалия, за­
тяжная реконвалесценция);

в) затяжной гепатит;

г) хронический персистирующий гепатит (ХПГ);

308

д) хронический активный гепатит (ХАГ);

е) цирроз печени;

ж) первичный рак печени;

з) бессимптомное вирусоносительство;

и) смешанные инфекции (вирусно-вирусные и вирусно-бак-териальные) с поражением желчевыводящей системы.

Заболеваемость вирусными гепатитами сохраняется на высоком уровне, поэтому при появлении желтухи у больной необходимо прежде всего исключить или подтвердить диагноз вирусного гепа­тита. Желтухи у беременных в 70 % случаев обусловлены той или иной этиологической формой или клиническим вариантом вирусно­го гепатита.

Вирусный гепатит А (ВГ А). Возбудителем заболевания явля­ется вирус, относящийся к энтеровирусам. Источником инфекции является больной человек. Наиболее массивное выделение вируса с фекалиями больного происходит в последние 7—10 дней инкубаци­онного периода. Механизм передачи возбудителя — фекаль-но-оральный, основные факторы передачи инфекции — вода, пища, «грязные руки», предметы обихода. Особенно опасен с эпидемиоло­гической точки зрения персонал пищевого блока с недиагностиро-ванными формами ВГ А. Рост заболеваемости ВГ А отмечается в оп­ределенные месяцы года — начиная с июля и августа. Наибольшее число заболеваний приходится на октябрь — ноябрь.

Вирус гепатита А при температуре 4 °С сохраняется несколько месяцев; при температуре -20 °С сохраняется несколько лет, устой­чив к воздействию кислот; при воздействии хлора в концентрации 2,0—5 мг/л ВГ А гибнет через 15 мин.

В анамнезе у беременных имеется контакт с больными. Основ­ные клинические черты ВГ А у беременных сохраняются. Однако существуют некоторые особенности течения заболевания: чаще на­блюдаются латентная продрома и генерализованный кожный зуд, более резко выражен холестатический синдром.

Инкубационный период длится от 9 до 40 дней. Преджелтуш-ный (продромальный) период продолжается от 2 до 10 дней и про­является в виде нескольких форм, или вариантов: диспепсического, гриппоподобного, астеновегетативного и смешанного, при котором Нельзя выделить преобладающий синдром. Желтушный период со­стоит из нескольких фаз: нарастания, разгара желтухи и угасания; Каждая из них в среднем длится 7 дней. Заключительным периодом заболевания является послежелтушный, или период реконвалесцен-ции (выздоровления).

309

По данным Е. П. Шуваловой и А. Г. Рахмановой (1981), у беремен-ных отмечается некоторое удлинение преджелтушного периода 2—3 нед., который в 34,4 % случаев протекает с преобладанием дис­пепсических признаков (плохой аппетит, отвращение к пище, тяжесть в подложечной области, тошнота, рвота), с наличием кожного зуда разной интенсивности. В этот период заболевания особенно важна дифференциальная диагностика с гестозом, которым иногда объясняют диспепсические симптомы, что приводит к запоздалому выявлению вирусного гепатита и к нарушению противоэпидемических мероприя­тий. В 29,5 % случаев был выявлен астеновегетативный тип преджел­тушного периода в виде недомогания, утомляемости, общей слабости нарушения сна. В 10,3 % случаев имел место гриппоподобный син­дром, который характеризовался кратковременной лихорадкой с про­явлениями воспалительного процесса в верхних дыхательных путях.

В желтушный период преобладает клиника гепатита легкой и средней степени тяжести, но возможны и тяжелые формы, особенно в сочетании с гестозом.

При вирусном гепатите у беременных чаще наблюдаются ане­мия, лейкоцитоз и нейтрофилез в крови, увеличение СОЭ. В полном объеме у них представлен биохимический симптомокомплекс, свой­ственный ВГ, гипербилирубинемия, диспротеинемия (снижение уровня альбуминов и повышение концентрации у-глобулинов), по­вышение активности аминотрансфераз в 10 раз и более по сравне­нию с нормой, значительное повышение тимоловой пробы. Вери­фицирующим (определяющим и окончательным) методом диагно­стики ВГ А является определение в сыворотке крови специфических антител к вирусу гепатита А из класса иммуноглобулинов М (ан-ти-ВГ A IgM) с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) или радиоиммунного анализа (РИА).

Вирусный гепатит В (ВГ В). Возбудитель гепатита В относится к ДНК-содержащим вирусам. В анамнезе у больных ВГ В, как пра­вило, имеются указания на переливание крови, инъекции различ­ных препаратов, но возможно заражение половым путем при накоп­лении вируса в цервикальном канале, во влагалище; при акушер­ских, хирургических операциях и зубоврачебных вмешательствах. При парентеральном пути заражения достаточно иметь контакт с Ю^-7 мл крови больного.

Возбудитель ВГ В устойчив к физическим и химическим факто­рам, поэтому инструментарий следует подвергать тщательной обра­ботке до автоклавирования, которое проводится в течение не менее 45 мин при температуре 120 °С.

310

Источниками ВГ В являются больные любой формой (острой и хронической), а также «носители» антигена вируса гепатита В (HBs Ag), особенно с наличием его в крови. Больные хроническим вирусным гепатитом В и носители вируса могут сохранять эпидемиологиче­ское значение на протяжении всей жизни.

Инкубационный период длительный: от 6 нед. до полугода. Преджелтушная стадия в среднем продолжается 14 дней, в этот пе­риод отмечаются диспепсические проявления, изредка аллергиче­ская реакция в виде уртикарных высыпаний, артралгии. По сравне­нию с ВГ А при ВГ В обычно более выражена интоксикация, кото­рая в особо тяжелых случаях продолжает нарастать и в желтушный период. Диагноз подтверждает положительная реакция на поверх­ностный HBs Ag. Эту реакцию необходимо ставить повторно, так как иногда отмечается отрицательный результат при наличии забо­левания. В подобных случаях для установления диагноза следует оценить все клинические симптомы и биохимические показатели. Обращают внимание на гепатоспленомегалию, потемнение мочи, обесцвечивание кала. Зуд обычно интенсивнее и длительнее, чем при ВГ А, выше показатели активности аминотрансфераз, содержа­ния билирубина. Снижен уровень протромбина, значительно сни­жена сулемовая проба. Следует однако подчеркнуть, что в некото­рых случаях разграничить ВГ А и ВГ В по клиническим и биохими­ческим данным трудно.

Течение ВГ В обычно более тяжелое, чем ВГ А, возможно разви­тие такого осложнения, как острая печеночная недостаточность.

Если при ВГ А у беременных ребенок не подвержен риску инфи­цирования (ВГ А перинатально не передается), то при ВГ В может происходить заражение во время родов через измененную кожу плода, в результате заглатывания и аспирации околоплодных вод. Трансплацентарное инфицирование подвергается в последние годы сомнению. По современным сводкам, риск внутриутробного инфи­цирования оценивается в 25—50 %.

Для предупреждения заражения новорожденных все беремен­ные должны быть обследованы высокочувствительными методами на наличие поверхностного антигена — HBs Ag — на ранних сроках беременности и в 32 нед.

Роды у рожениц с острым вирусным гепатитом В проводят в специализированных инфекционных стационарах; роженицы с хро­ническим гепатитом В и носительницы HBs Ag должны рожать в специализированных отделениях роддомов со строгим соблюдени­ем противоэпидемических мероприятий.

311

Гепатит С (ВГ С). Этот тип гепатита многие годы был известен под названием «ни А ни В». В 1989 г. был выделен вирус гепатита С (HCV), и терминология была изменена. Выделяют не менее 6 гено­типов HCV; кроме того, внутри генотипа наблюдаются значитель­ные различия между отдельными вариантами.

Как отмечает С. Д. Подымова (1998), вариабельность генома не приводит к иммунитету против реинфекции, а также препятствует созданию вакцины.

Главный путь заражения — парентеральный. Эпидемиологиче­ская характеристика идентична таковой при гепатите В. Часто забо­левание развивается при трансфузии донорской крови и плазмы, пе­реливании альбумина и протеина, различных инъекциях и гемодиа­лизе. Опасности заражения подвержены медицинские работники, поэтому важно соблюдение правил личной защиты: работа в пер­чатках, индивидуальные шприцы, осторожность в работе для избе­жания «случайных» уколов и т. д.

Инкубационный период продолжается от 5 до 180 дней. Чаще заболевание протекает в легкой форме, без выраженной интоксика­ции. Опасность инфекции заключается в высокой частоте носитель-ства вируса и развитии хронического течения заболевания (50—80 %). У 29 % заболевших развивается цирроз печени и у 10 % — гепато-целлюлярная карцинома (Шехтман М. И., Бурдули Г. М., 1997).

Лабораторная диагностика основана на проведении полимераз-ной цепной реакции (ПЦР) с выявлением РНК HCV и антител (ан-ти-HCV).

Гепатит С на течение беременности не оказывает особого влия­ния. О возможности инфицирования плода данные литературы про­тиворечивы.

Гепатит D. Возбудитель данной инфекции — дельта-вирус -был открыт в 1977 г. Этот вирус отличает способность реплициро­ваться в организме хозяина лишь при обязательном участии виру­са-помощника, каким является вирус гепатита В. Основным источ­ником инфекции являются больные острыми и хроническими фор­мами. Вирус сохраняет свою инфекционность как в цельной крови, так и в плазме, эритроцитной массе, в препаратах у-глобулина, аль­бумина. Заражение происходит так же, как и при ВГ В.

К группе повышенного риска относятся носители HBs Ag, боль­ные с хроническим персистирующим и активным гепатитом В. Од­новременное инфицирование вирусом гепатита D и вирусом гепати­та В (коинфекция) приводит к развитию микст-инфекции. При сме­шанной форме гепатита (В и D) инкубационный период длится от 1,5 до 6 мес. и от гепатита В не отличается. В преджелтушный пери-

312

од — высокая температура, рано проявляющаяся интоксикация. Желтушный период длится 7—12 дней. Существенной особенно­стью данной формы гепатита является двухфазное течение с клини-ко-ферментативным обострением; на 15—35-й день от начала жел­тухи наступает ухудшение состояния, усиливается слабость, повы­шается активность аминотрансфераз, повышается тимоловый тест, увеличивается риск развития тяжелых форм, и особенно фульми-нантных.

Хронические формы рано приводят к развитию цирроза печени. Смешанная форма гепатита (В и D) значительно ухудшает прогноз у беременных.

Гепатит Е (HEV). Вирус гепатита Е передается фекально-ораль-ным путем. Клиническая картина его напоминает течение гепати­та А. Обращает на себя внимание то, что у беременных женщин ге­патит Е протекает тяжело, особенно в III триместре беременности, быстро возникает желтуха; развивается почечно-печеночная недос­таточность, ДВС-синдром, и больные впадают в глубокую кому. Летальность достигает 50 %.

Для диагностики вирусных гепатитов большое значение имеет определение серологических маркеров (табл. 30).

Наряду с перечисленными нозологическими формами заболева­ний печени, сопровождающимися синдромом желтухи, последняя может развиться при холециститах, гепатохолециститах, а также при сепсисе, пиелонефрите и злокачественных новообразованиях.

При пиелонефрите синдром желтухи появляется в случае разви­тия тяжелого гнойного процесса, связанного с обтурацией мочевы-водящих путей. Обследование мочевыделительной системы дает возможность установить правильный диагноз.

При наличии сепсиса, обусловленного инфекцией в матке, син­дром желтухи развивается в связи с интоксикацией и поражением печени. В анамнезе имеются указания на развитие заболевания в связи с родами или абортами. Объективные данные: тяжелое общее состояние, интоксикация, изменения со стороны половых органов (матки), крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево), данные бактериологических исследований крови и выделе­ний — позволяют правильно установить диагноз.

Синдром желтухи может свидетельствовать о редко встречаю­щихся у молодых женщин новообразованиях в печени, желчном пу­зыре и протоках, поджелудочной железе и дуоденальном сосочке.

Для дифференциальной диагностики подпеченочной желтухи, возникшей на фоне новообразования, большого внимания заслужи­вают анамнестические данные. У 50 % больных заболевание начи-

313

Таблица 30 Серологические маркеры при вирусных гепатитах

(Подымова С. Д., 1998)

 

Возбудитель	Маркер	Диагностическое значение
Вирус гепатита А	Анти-HAV IgM IgG	Настоящая или недавно перенесенная ин­фекция Инфекция в настоящем или прошлом; ука­зывает на иммунитет
Вирус гепатита В	HBsAg HBcAg HBeAg Анти-НВс (IgM, IgG) Анти-НВе Анти-HBs pre SlAg Анти-рге S2	Положительный в большинстве случаев острого или хронического гепатита В сыворотке обычно не определяется Транзиторно положительный при репли­кации вируса Положительные в случаях острой и хрони­ческой инфекции и у носителей — марке­ров HBV-инфекции; непротективные; ан-ти-НВс IgM отражают репликацию вируса Транзиторно позитивные при реконвалес-ценции, при некоторых формах хрониче­ской инфекции и у носителей, непротек­тивные, отражают низкую инфекцион-ность Становятся позитивными в позднюю фазу реконвалесценции в большинстве острых случаев, протективные Маркер инфекционности и высокого рис­ка вертикальной передачи HBV Маркер выздоровления после HBV-ин­фекции и высокой эффективности вакци­нации
Вирус гепатита С	Анти-HCV	Становятся позитивными через 5—6 нед. после появления клинических симптомов; непротективные; серопозитивные лица должны рассматриваться как зараженные (как инфицированные)
Вирус гепатита D	Дельта-Ag анти-HDV (IgM или IgG)	Указывают на инфицированность; непро­тективные
Вирус гепатита Е	Анти-HEV IgM IgG	Настоящая или недавняя инфекция, ре-конвалесценция Инфекция в настоящем или прошлом; ука­зывает на иммунитет

314

нается постепенно. Больные жалуются на слабость, боли в области эпигастрия, понижение аппетита, жидкий стул, потерю массы тела. Преджелтушный период длится более 120 дней и не имеет никаких закономерностей. Появившаяся желтуха нарастает быстро; нет па­раллелизма между степенью интоксикации и выраженностью жел­тухи. Общее состояние женщин обычно тяжелое, пальпируются уве­личенная печень, желчный пузырь, отмечается асцит. Помогают ди­агностике ультразвуковое сканирование печени и биохимические исследования крови.

При наличии синдрома желтухи следует также исключить или, наоборот, подтвердить такие заболевания, как лептоспироз, инфек­ционный мононуклеоз. При подозрении на лептоспироз обязательно проводится реакция агглютинации и лизиса лептоспир (РАЛ), диаг­ностическое значение имеет нарастание титра антител. Общий би­лирубин крови может быть увеличен за счет как прямой, так и не­прямой фракции в связи с повышенным гемолизом эритроцитов. При инфекционном мононуклеозе характерным признаком являет­ся увеличение лимфатических желез (шейных, подчелюстных, под­мышечных, паховых). Наиболее показательными являются данные гемограммы: увеличение количества лимфоцитов, моноцитов, нали­чие атипичных клеток (монолимфоцитов), в сумме они превышают 70 % от общего количества циркулирующих лейкоцитов.

При выяснении природы желтухи врачу-акушеру следует обра­тить особое внимание на признаки гестоза. Появление симптома желтухи на фоне гестоза нужно расценивать как грозный симптом, который присущ крайне тяжелым стадиям заболевания и требует срочного прерывания беременности.

Лечение беременных с вирусными гепатитами проводится в ин­фекционной больнице. Участие акушера в ведении таких больных обязательно. При легких формах ВГ ограничиваются диетой. При заболевании средней тяжести проводится инфузионная дезинтокси-кационная терапия: 500 мл 5 % раствора глюкозы, 100—200 мл 5-10 % раствора альбумина; эссенциале по 10 мл 2 раза в сутки в/в; комплекс витаминов.

Применение глюкокортикостероидов, учитывая физиологиче­ский гиперкортицизм у беременных, проводится только в особо тя­желых случаях, при печеночной недостаточности: преднизолон по 60 мг 3—4 раза в сутки в/в или дексаметазон 7,5—10 мг 3—4 раза в сутки в/в. При средних и тяжелых формах гепатита применяется также реаферон (рекомбинатный а₂-интерферон) по 1 млн ЕД в/м 2 раза в сутки в течение 5—6 дней, а затем по 1 млн ЕД один раз в сутки в течение 5 дней, при необходимости продолжают введение

315

по 1 млн в/м 2 раза в неделю. Внутрь назначают рибоксин 0,2 г 4 раза в сутки в течение 10—14 дней; полезны цитохром С по 10 мг в/м и кверцетин по 0,04 г 3 раза в сутки внутрь. При геморрагиче­ских синдромах широко используют ингибиторы протеаз: контрикал 100 000 ЕД в сутки в/в. По соответствующим показаниям беремен­ным назначают дицинон по 4—6 мл в/в, проводят плазмаферез, ГБО

Акушерская тактика. Искусственное прерывание беременно­сти противопоказано в острой стадии всех вирусных гепатитов; при угрозе прерывания беременности следует направить все усилия на ее сохранение (применяют сернокислую магнезию, но-шпу, брика-нил и др.).

В отдельных случаях прерывание беременности проводят по акушерским показаниям: кровотечение при отслойке нормально расположенной плаценты, угроза разрыва матки и т. д.

Невынашивание беременности при вирусных гепатитах наблю­дается, по данным В. Е. Рычнева (1981), в 14—30 % случаев. В ро­дах встречаются осложнения в виде несвоевременного излития око­лоплодных вод, слабости родовой деятельности и кровотечений в III периоде родов и в ранний послеродовой период, поэтому врач, ведущий роды, должен своевременно регулировать родовую дея­тельность и проводить профилактику кровотечения. Дети, родив­шиеся в острый период ВГ, чаще бывают недоношенные и в состоя­нии гипоксии.

Практический врач-акушер неспециализированного родовспо­могательного учреждения должен иметь представление о методах лечения ВГ. Однако его основная задача в случае подозрения на ВГ состоит в проведении следующих мероприятий:

1) Больную необходимо изолировать в отдельную палату, выде­лить отдельную посуду, индивидуальные инструменты. Вызвать врача-инфекциониста.

2) Провести лабораторное обследование: клинический анализ крови и мочи, биохимические исследования крови на белок, били­рубин, АлТ, АсТ, ЩФ. Необходимо определить антитела к гепати­ту С и серологические маркеры других вирусных гепатитов.

3) При подтверждении диагноза обязателен перевод беремен­ной, роженицы или родильницы в инфекционную больницу.

4) В дальнейшем проводятся профилактические мероприятия, которые заключаются в следующем:

 

— активное выявление и изоляция больных с желтушными и особенно безжелтушными формами заболевания;

— за беременными и родильницами, бывшими в контакте с за­болевшими ВГ, должно быть установлено наблюдение: при ВГ А -

316

в течение 45 дней после изоляции больной, при ВГ В — в течение 3 мес; каждые 15—20 дней обязателен анализ крови на HBs Ag, ан-ти-HCV, на билирубин и активность аланин-аминотрансферазы;

— контактным больным ввести сывороточный полиглобулин
или у-глобулин;

—применение индивидуальных игл, шприцев одноразового пользования, скарификаторов, пипеток; тщательная обработка ин­струментов;

—обследование женщин на разных сроках беременности для выявления хронических, вирусных заболеваний печени и носи-тельства HBs Ag;

—переливание крови производить только по строгим показаниям;

—не прерывать беременность в острой стадии гепатита;

—не вводить беременным препаратов, оказывающих неблаго­приятное воздействие на печень (например, антибиотики тетрацик-линового ряда).

С целью профилактики неонатального гепатита необходимо применение гипериммунного у-глобулина и Энджерикс-В-вакцины против гепатита В. Эта вакцина является стерильной суспензией, содержащей очищенный основной поверхностный антиген вируса гепатита В.

Вакцину против гепатита В вводят в/м взрослым и детям стар­шего возраста в область дельтовидной мышцы, новорожденным и детям младшего возраста — в переднебоковую область бедра. Доза новорожденным и подросткам — 10 мкг (0,5 мл), взрослым — 20 мкг (1 мл). Иммунизация проводится по схеме: 0, 1, 6 мес, и дальше ревакцинация не ранее, чем через 5 лет.

При иммунизации лиц, заведомо подвергшихся возможной опасности инфицирования гепатитом В (например, при уколе кон-таминированной иглой для инъекций), рекомендуется ускоренная схема иммунизации: 0, 1, 2 мес, ревакцинация через 12 мес, сле­дующая ревакцинация через 5 лет. Условия хранения вакци­ны — при температуре от 2 до 8 °С, транспортировка ее производит­ся при той же температуре.

Согласно приказу Минздравмедпрома РФ и Государственного комитета санитарно-эпидемиологического надзора РФ (1999—2000), профилактические прививки против гепатита В необходимо прово­дить медицинским работникам, новорожденным от матерей — ис­точников вирусного гепатита В.

Следует подчеркнуть, что вирусные гепатиты являются серьез­ной проблемой и по распространенности, и по клиническому тече­нию. По данным А. Г. Рахмановой (1999), в настоящее время стали

317

чаще встречаться вирусные гепатиты смешанной этиологии, особен но у лиц, получавших большие количества парентеральных манипу­ляций, и наркоманов.

Поэтому все беременные женщины должны быть обследованы на гепатит с помощью ПЦР и с определением серологических маркеров

9.4. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Цирроз печени, по определению А. Ф. Блюгера (1978) -это хроническое диффузное поражение печени, которое морфологи­чески характеризуется нарушением цитоархитектоники печеночной дольки с формированием псевдодолек. Согласно определению Меж­дународного общества по изучению болезней печени, цирроз рас­сматривается как диффузный процесс с фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени и сосудистой системы. Это ко­нечная стадия эволюции многочисленных воспалительно-некроти­ческих патологических процессов паренхимы и желчевыделитель-ной системы печени, в первую очередь вирусного гепатита. Д. В. Ко­маров и В. А. Цинзерлинг (1999) рассматривают циррозы печени не как «постгепатитные осложнения», а как проявления поздних фаз этого заболевания. Согласно Международной классификации 1994 г., цирроз печени считается стадией течения хронического гепатита (Рахманова А. Г., 1999).

При циррозе печени, как правило, развивается функциональная недостаточность печени и портальная гипертензия.

Наиболее характерными клиническими признаками цирроза яв­ляются слабость, ухудшение общего состояния, нарастание желту­хи, повышение температуры тела, увеличение печени и селезенки. Можно обнаружить симптомы перигепатита, редко плеврита, пери­кардита. Увеличиваются лимфатические железы. На кожных покро­вах образуются сосудистые звездочки. Постепенно нарастает пор­тальная гипертензия. Развивается геморрагический синдром. Из ре­зультатов лабораторных исследований наиболее характерными являются: гипераминотрансфераземия, повышение АлТ, гипергам-маглобулинемия, снижение показателей сулемовой и повышение показателей тимоловой проб, повышение уровня билирубина, уве­личение СОЭ и др.

Цирроз печени развивается при гепатите В или при смешанных формах с участием вируса гепатита В, в то время как острые гепати­ты, вызванные вирусами гепатита А, Коксаки, цитомегалии, моно-нуклеоза, не переходят в хроническую стадию и не приводят к цир'

318

розу. Поэтому лабораторная идентификация инфекции весьма же­лательна.

Мы не останавливаемся на клинических признаках всех возмож­ных вариантов цирроза печени, но обращаем внимание врачей, что при подозрении на цирроз печени обследование должны проводить гепатологи в условиях специализированного стационара.

У больных с циррозом печени отмечается нарушение менструаль­ного цикла вплоть до аменореи, поэтому беременность у них наступает редко. Если же беременность наступила, то она может стать толчком к развитию печеночной недостаточности, нередко в сочетании с почеч­ной. Особенно опасна беременность у женщин с субкомпенсированной и декомпенсированной стадиями цирроза, а также при его активной форме. Отсюда следует вывод — беременность при циррозе печени противопоказана. До 12-недельного срока беременность прерывают обычным способом, в более поздние сроки — с помощью простаглан-динов. Если беременная обращается в женскую консультацию позже 28-недельного срока, то ее госпитализируют в родовспомогательное учреждение (специализированное или входящее в состав многопро­фильной больницы) для решения вопроса о возможности продолже­ния беременности. Тщательно обследовав функции печени и почек, определив состояние свертывающей системы крови, оценив состояние женщины и плода, акушер совместно с гепатологом в отдельных слу­чаях может разрешить продление беременности до 36—37 нед. Дос­рочное родоразрешение должно проводиться через естественные ро­довые пути. Кесарево сечение у подобных больных осуществляется по весьма строгим акушерским показаниям.