Холестатический гепатоз беременных

Холестатическая желтуха беременных описывается в литературе под многими названиями: холестатический гепатоз беременных, гестоз с печеночным синдромом, идиопатическая желтуха беременных, гепатопатия беременных, генерализованный зуд беременных и т. д. Широкое распространение нашел термин «холестатический гепатоз беременных» (ХГБ).

Этиология и патогенез. Существует ряд гипотез, авторы которых пытаются объяснить причину развития ХГБ. Одни авторы считают, что холестатическая желтуха возникает в результате иммунобиологического конфликта между организмами матери и плода. Н. А. Фарбер (1990) связывает развитие ХГБ с холангиоэндокрин-ной недостаточностью.

По мнению других исследователей, ХГБ развивается вследствие расширения желчных капилляров, смещения печени и уменьшения экскурсии диафрагмы, снижения тонуса желчевыделительной системы, нарастания вязкости желчи и ее сгущения, увеличения продукции холестерина и тормозящего действия прогестерона на желчевы-делительную функцию холангиол. Е. Ю. Осадченко и О. И. Линева (2000) рассматривают ХГБ как атипичный гестоз с преимущественным поражением печени.

Можно согласиться с мнением В. Е. Рычнева (1981), что ХГБ нельзя рассматривать как форму гестоза. Во-первых, ХГБ не имеет строгой привязанности к определенным срокам беременности, хотя

301

чаще всего встречается в III триместре. Во-вторых, симптомы этой патологии иногда длительно сохраняются в послеродовом периоде В-третьих, клинико-биохимический симптомокомплекс ХГБ не является строго специфичным для беременности, он может наблюдаться у небеременных женщин и даже у мужчин.

Клиника и диагностика. Холестатическая желтуха в подавляющем большинстве случаев обнаруживается в III триместре беременности и, как правило, полностью проходит вскоре после родов Для нее характерны следующие клинические, лабораторные и пато-морфологические признаки.

Общее состояние беременной остается без существенных изменений. Крайне редко больные жалуются на потерю аппетита, тошноту, рвоту, поносы и боли в животе; если эти симптомы появляются, то они выражены слабо и быстро проходят сами по себе. Печень не увеличена. Ведущим симптомом ХГБ является распространенный по всему телу зуд кожи, который всегда предшествует появлению желтухи. Желтуха, как правило, выражена слабо, а зуд весьма интенсивен. Отсутствие корреляции не удивительно, так как желтушное окрашивание слизистых оболочек и кожи обусловлено гиперби-лирубинемией, а зуд — гиперхолеацидемией (повышением уровня желчных кислот в крови).

При клиническом анализе крови выявляются умеренно выраженный лейкоцитоз и нейтрофилез, а также несколько более выраженное, чем при неосложненной беременности, увеличение СОЭ. Очень характерным является повторение холестатической желтухи в более выраженной форме при каждой последующей беременности, поэтому некоторые авторы называют это заболевание рецидивирующей холестатической желтухой беременных. Имеются указания на то, что ХГБ является «семейным» заболеванием, оно закономерно появляется во время беременности у женщин, состоящих в ближайшем родстве. Предполагают, что в основе заболевания лежит генетическая предрасположенность.

Известный интерес представляют сообщения о том, что если у женщины имел место холестаз во время или после применения оральных контрацептивов, то при последующей беременности у нее обычно развивается ХГБ.

Результаты лабораторных исследований большей частью не имеют специфических черт. Отмечается умеренная гипербилируби-немия, причем общее содержание билирубина редко превышает 90 ммоль/л. В течение первых дней после родов содержание билирубина быстро нормализуется. Установлено, что при нормальном течении беременности к концу III триместра содержание щелочной

302

фосфатазы (ЩФ) увеличивается примерно в 3 раза; в случае развития холестатической желтухи наблюдается дальнейшее, но незначительное ее увеличение. Диагностическое значение имеет понижение содержания протромбина в крови. По сравнению с нормально протекающей беременностью отмечается большая гиперхолестерине-мия. Помогает диагностике бромсульфалеиновый тест. Бромсуль-фалеин выделяется в желчь из печеночных клеток. Уменьшение содержания этого соединения в крови при ХГБ, по-видимому, свидетельствует о нарушении ферментативной активности печени. Увеличивается концентрация холестерина; снижаются показатели свертываемости крови.

Некоторые авторы считают характерным для ХГБ обнаружение в крови необычного для физиологической беременности альбумин-липопротеида (LP-X). Диагностическое значение имеет повышение активности фермента лейцинаминопептидазы и гамма-глутамил-трансферазы. При исследовании мочи обнаруживаются постоянно или транзиторно уробилиноген и билирубин.

Патоморфологические изменения в пегени при ХГБ имеют довольно определенный характер: в тканях печени обнаруживают расширенные желчные канальцы, стаз желчи в них, образование так называемых желчных тромбов. Весьма характерным является полное отсутствие признаков некроза, воспалительной реакции и пролиферации мезенхимальных клеток.

При дифференциальном диагнозе с вирусными гепатитами (ВГ) обращают внимание на ряд признаков, характерных для ВГ. При ВГ развитие болезни может быть на любом сроке беременности. Заболевание протекает циклично с коротким продромальным периодом; кожный зуд бывает кратковременным, желтуха различной степени интенсивности, часто определяется увеличение печени, селезенки; наблюдается артериальная гипотония. В лабораторных анализах: лейкопения, повышение уровня билирубина; в моче — желчные пигменты и уробилин; значительное (в 10 раз и более) повышение активности аспартатаминотрансферазы (АсТ) и аланинаминотранс-феразы (АлТ) в крови; щелочная фосфатаза (ЩФ) незначительно повышена, в крови определяются маркеры гепатита А и гепатита В.

Лечение больных ХГБ большей частью является симптоматическим и заключается в назначении печеночной диеты (стол № 5) и в применении средств, способствующих устранению основного симптома — кожного зуда, а с патогенетической точки зрения — разрешающих холестаз. Антигистаминные препараты и различные наружные средства в виде «болтушек» и мазей обычно оказываются малоэффективными.

303

Для лечения генерализованного кожного зуда используют несколько препаратов. Так, удовлетворительный эффект получен при применении анаболического стероида метандростенолона (неробо-ла). Препарат назначают по 5—10 мг/сут. (1—2 табл.) в течение 5—6 дней; если зуд возобновляется, то препарат назначают в тех же дозах повторно. Неплохой эффект получен при лечении ХГБ холе-стирамином, который представляет собой анионообменную смолу образующую в кишечнике невсасываемые комплексы с желчными кислотами и солями, что приводит к усилению выведения их из организма, а также к уменьшению всасывания холестерина. Холести-рамин уменьшает желтуху; назначают его внутрь в больших дозах — до 12—16 г/сут. Нужно помнить, что холестирамин тормозит всасывание жирорастворимых витаминов A, D₂, E, К, что может приводить к их недостатку в организме беременной. При необходимости их следует вводить парентерально.

Способствуют связыванию и удалению желчных кислот из кишечника энтеросорбенты (полифепам, фибромед, активированный уголь), тем самым снижая обратное всасывание желчных кислот в кровь. С этой же целью можно назначать антациды из группы не-всасывающихся (альмагель, фосфалюгель). В качестве желчегонных средств можно использовать растительное масло (подсолнечное, оливковое) по 1 столовой ложке перед едой, ксилит или сорбит по 15—20 г на ¹/₂ стакана воды перед едой 2—3 раза в сутки. С ксилитом и сорбитом можно проводить слепые тюбажи.

В качестве гепатопротекторов с превентивной целью назначают эссенциале, карсил, липоевую кислоту.

У больной в процессе лечения необходимо контролировать показатели свертываемости крови и вовремя осуществлять их коррекцию.

ХГБ, с точки зрения большинства авторов, является патологией, которая не оказывает заметного отрицательного действия на состояние матери. Клинические и лабораторные проявления заболевания очень быстро ликвидируются после родов у подавляющего большинства женщин, при этом хронические формы печеночной патологии не развиваются. Вместе с тем при ХГБ имеет место некоторое нарастание частоты преждевременного прерывания беременности, кровотечений в последовый и ранний послеродовой периоды, перинатальной смертности.

Относительно редко возникает необходимость прерывания беременности. Однако в отдельных случаях могут появиться показания к досрочному родоразрешению вследствие нарастания клинических проявлений заболевания, ухудшения состояния плода и наличия сочетанной акушерской патологии.

304

9.2. ОСТРЫЙ ЖИРОВОЙ ГЕПАТОЗ БЕРЕМЕННЫХ

К группе желтух, возникающих в непосредственной связи сбеременностью, относится острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ). Эта одна из тяжелейших форм печеночной патологии встречается среди беременных и рожениц с различными формами желтух в 1,91 % случаев. Н. А. Фарбер, К. А. Мартынов (1991) за 30 лет работы наблюдали и проводили лечение 21 женщины с ОЖГБ. В течение последних 15 лет в акушерской клинике СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова мы наблюдали 7 больных с этой патологией.

Впервые этот синдром был описан в 1934 г. А. Стандером и В. Кадденом, но клиническую и морфологическую характеристики заболевания в 1940 г. описал Н. L. Scheehan и обозначил эту патологию как «акушерская острая желтая атрофия печени». В зарубежной литературе описано около 250 клинических наблюдений данной патологии. В нашей стране первые сообщения о случаях ОЖГБ опубликованы Н. А. Фарбером в 1970 г.

Заболевание чаще встречается у первородящих женщин обычно в начале III триместра беременности.

Этиология. До сих пор этиология заболевания не выяснена. Имеются отдельные сообщения о том, что данная патология связана с медикаментозной интоксикацией и белковым голоданием. Обнаружено, что тетрациклин и хлорамфеникол (левомицетин) подавляют обмен веществ в печеночных клетках и тем самым препятствуют синтезу протеина. Не исключается вирусная природа данной патологии печени. Возможно, что на развитие ОЖГБ влияют изменения иммунных реакций в системе мать — плод. Не исключается, что заболевание связано с генетическими дефектами ферментативной системы печени.

Морфологические признаки при ОЖГБ весьма специфичны и характеризуются тем, что в центролобулярной части органа обнаруживается резко выраженная жировая дистрофия гепатоцитов при отсутствии некроза. Печеночные клетки в центральных долях органа выглядят набухшими и имеют пенистый вид вследствие накопления в цитоплазме мельчайших капелек жира. Эти морфологические признаки совершенно не похожи на те, которые встречаются при обычном жировом перерождении печени и вирусном гепатите (при последнем отмечается некроз).

Клиника характеризуется чрезвычайно острым началом и быстрым прогрессированием заболевания. Типичными являются сле-

305

дующие симптомы: сильная головная боль, изжога, отсутствие аппетита, боли в животе, нарастающая неукротимая рвота (рвотные массы вначале окрашены желчью, а позже имеют вид кофейной гущи с примесью алой крови), больные отличаются повышенной возбудимостью и беспокойством. Почти у всех больных наблюдается выраженная тахикардия (пульс 120—140 уд/мин). Преджелтушная фаза сменяется прогрессивным нарастанием желтухи. Развивается олигоанурия. Сознание больных сохраняется долго. Формулируется тяжелый синдром ДВС крови с сильнейшим кровотечением из матки, других органов и тканей. Часто ОЖГБ осложняется изъязвлением слизистых оболочек пищевода, желудка, кишечника. Возникают массивные кровоизлияния в головной мозг, поджелудочную железу, что ускоряет летальный исход заболевания. В противоположность обычной печеночной коме при данной патологии развивается не алкалоз, а метаболический ацидоз.

Обычно все симптомы связаны с тяжелой печеночной и почечной недостаточностью, нарастающим геморрагическим синдромом с поражением жизненно важных органов. Энцефалопатия развивается в терминальной стадии.

В клиническом течении ОЖГБ Н. А. Фарбер (1990) выделяет три стадии. Для практического врача важно обратить внимание на симптомы 1-й стадии (дожелтушной). Обычно они проявляются на 28—30-й неделе беременности: возникают тошнота, слабость, кожный зуд, могут иметь место и нерезко выраженные признаки гесто-за. Типичным является появление изжоги, нарастающей в своей интенсивности и заканчивающейся рвотой «кофейной гущей». Через 1—2 дня появляется желтуха с быстрым нарастанием описанных выше симптомов.

Во 2-й стадии нарастает слабость, изжога мучительная и не поддается терапии, наблюдаются выраженная желтуха, высокая температура тела, боли в животе. Обращает на себя внимание уменьшение печени и нарастающая печеночная недостаточность.

В 3-й стадии состояние крайне тяжелое, нарастают печеночная и почечная недостаточность. Печень резко уменьшена, сознание больной сохраняется до терминальной стадии.

Лабораторные исследования выявляют нарастающий нейтрофиль-ный лейкоцитоз (30,0 • 10⁹/л и выше), повышенную СОЭ, прогрессивно увеличивающуюся, гипербилирубинемию, умеренное повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и аминотрансфераз, гипогликемию, гипопротеинемию, понижение уровня протромбина.

Дифференциальный диагноз проводится с тяжелыми формами ВГ. При ОЖГБ нет цикличности течения заболевания, все симптомы

306

начинают появляться с III триместра беременности, постоянным признаком является изжога (интенсивная и быстро нарастающая), желтуха. По мере развития болезни размеры печени уменьшаются. Нарушается функция почек. Возникает отек головного мозга, развивается синдром ДВС крови. Появляется полиорганная недостаточность.

Лечение. При любой стадии заболевания показано немедленное прерывание беременности! При наличии условий прерывание беременности проводится через естественные родовые пути. Параллельно проводится комплексная ИТ. При отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути производят кесарево сечение, хотя при этом возрастает риск для жизни женщины.

Комплексная терапия включает инфузии 10—20 % растворов глюкозы с инсулином, белковые препараты (10—20 % альбумин, мориамин С, полиамин), детоксикационные и реологически активные средства (реополиглюкин, полиглюкин), антиоксиданты (мафу-сол). Под контролем коагулограммы в необходимых количествах производят трансфузии свежезамороженной плазмы и введение ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс). Обязательно использование витаминов B1, B₆, В₁₂, С, фолиевой и глутаминовой кислоты, ко-карбоксилазы, липоевой кислоты, эссенциале.

Материнская летальность при ОЖГБ остается высокой и составляет 80—90 %. Однако при своевременной диагностике в 1-й стадии заболевания (дожелтушной), при экстренном прерывании беременности удается снизить летальность. Н. А. Фарбер (1990) приводит данные собственных наблюдений: из 20 больных погибло 7 с молниеносным развитием ОЖГБ.

9.3. ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Из числа желтух, не связанных с наличием беременности, первостепенное значение имеют вирусные гепатиты (ВГ).

У беременных ВГ обычно протекают тяжелее, чем у небеременных. Н. А. Фарбер (1990), многие годы успешно изучающий гепатиты у беременных, свидетельствует, что материнская летальность при вирусных гепатитах имеет тенденцию к снижению с 1,79 до 0,21 %. Вместе с тем он обращает внимание на то, что при ВГ А не было ни одного летального исхода, вся смертность была обусловлена ВГ В.

Таким образом, клиническое течение ВГ и их исходов зависит от этиологических факторов, степени тяжести процесса, наступивших осложнений. Ниже приводим классификацию вирусных гепатитов,

307

которая отражает многообразие этиологических и клинических форм этих заболеваний, их осложнений и исходов.

Классификация вирусных гепатитов (Н. А. Фарбер, К. А. Мартынов, Б. Л. Гуртовой, 1990):

A. По этиологическим признакам:

а) вирусный гепатит А;

б) вирусный гепатит В;

в) вирусный гепатит С;

г) вирусный гепатит D:

• в условиях одновременного инфицирования с ВГ В (коин-фекция);

• в условиях последовательного инфицирования с ВГ В (суперинфекция);

д) вирусный гепатит Е;

е) гепатит цитомегаловирусный.

Б. По выраженности и полноте клинических проявлений:

а) субклинические формы;

б) клинические формы — безжелтушная, стертая, желтушная,
фульминантная (молниеносная).

B. По цикличности течения:

а) острая форма;

б) затяжная форма;

в) хронические формы — хронический персистирующий ге
патит и хронический активный гепатит.

Г. По степени тяжести:

а) легкая;

б) средней тяжести;

в) тяжелая;

г) фульминантная (молниеносная).
Д. Осложнения:

а) острая и подострая дистрофия печени (печеночная энце
фалопатия);

б) рецидивы и обострения (клинические, ферментативные);

в) функциональные и воспалительные заболевания желчных
путей;

г) внепеченочные поражения.

Е. Отдельные исходы и последствия:

а) выздоровление;

б) остаточные явления (постгепатитная гепатомегалия, за
тяжная реконвалесценция);

в) затяжной гепатит;

г) хронический персистирующий гепатит (ХПГ);

308

д) хронический активный гепатит (ХАГ);

е) цирроз печени;

ж) первичный рак печени;

з) бессимптомное вирусоносительство;

и) смешанные инфекции (вирусно-вирусные и вирусно-бак-териальные) с поражением желчевыводящей системы.

Заболеваемость вирусными гепатитами сохраняется на высоком уровне, поэтому при появлении желтухи у больной необходимо прежде всего исключить или подтвердить диагноз вирусного гепатита. Желтухи у беременных в 70 % случаев обусловлены той или иной этиологической формой или клиническим вариантом вирусного гепатита.

Вирусный гепатит А (ВГ А). Возбудителем заболевания является вирус, относящийся к энтеровирусам. Источником инфекции является больной человек. Наиболее массивное выделение вируса с фекалиями больного происходит в последние 7—10 дней инкубационного периода. Механизм передачи возбудителя — фекаль-но-оральный, основные факторы передачи инфекции — вода, пища, «грязные руки», предметы обихода. Особенно опасен с эпидемиологической точки зрения персонал пищевого блока с недиагностиро-ванными формами ВГ А. Рост заболеваемости ВГ А отмечается в определенные месяцы года — начиная с июля и августа. Наибольшее число заболеваний приходится на октябрь — ноябрь.

Вирус гепатита А при температуре 4 °С сохраняется несколько месяцев; при температуре -20 °С сохраняется несколько лет, устойчив к воздействию кислот; при воздействии хлора в концентрации 2,0—5 мг/л ВГ А гибнет через 15 мин.

В анамнезе у беременных имеется контакт с больными. Основные клинические черты ВГ А у беременных сохраняются. Однако существуют некоторые особенности течения заболевания: чаще наблюдаются латентная продрома и генерализованный кожный зуд, более резко выражен холестатический синдром.

Инкубационный период длится от 9 до 40 дней. Преджелтуш-ный (продромальный) период продолжается от 2 до 10 дней и проявляется в виде нескольких форм, или вариантов: диспепсического, гриппоподобного, астеновегетативного и смешанного, при котором Нельзя выделить преобладающий синдром. Желтушный период состоит из нескольких фаз: нарастания, разгара желтухи и угасания; Каждая из них в среднем длится 7 дней. Заключительным периодом заболевания является послежелтушный, или период реконвалесцен-ции (выздоровления).

309

По данным Е. П. Шуваловой и А. Г. Рахмановой (1981), у беремен-ных отмечается некоторое удлинение преджелтушного периода 2—3 нед., который в 34,4 % случаев протекает с преобладанием диспепсических признаков (плохой аппетит, отвращение к пище, тяжесть в подложечной области, тошнота, рвота), с наличием кожного зуда разной интенсивности. В этот период заболевания особенно важна дифференциальная диагностика с гестозом, которым иногда объясняют диспепсические симптомы, что приводит к запоздалому выявлению вирусного гепатита и к нарушению противоэпидемических мероприятий. В 29,5 % случаев был выявлен астеновегетативный тип преджелтушного периода в виде недомогания, утомляемости, общей слабости нарушения сна. В 10,3 % случаев имел место гриппоподобный синдром, который характеризовался кратковременной лихорадкой с проявлениями воспалительного процесса в верхних дыхательных путях.

В желтушный период преобладает клиника гепатита легкой и средней степени тяжести, но возможны и тяжелые формы, особенно в сочетании с гестозом.

При вирусном гепатите у беременных чаще наблюдаются анемия, лейкоцитоз и нейтрофилез в крови, увеличение СОЭ. В полном объеме у них представлен биохимический симптомокомплекс, свойственный ВГ, гипербилирубинемия, диспротеинемия (снижение уровня альбуминов и повышение концентрации у-глобулинов), повышение активности аминотрансфераз в 10 раз и более по сравнению с нормой, значительное повышение тимоловой пробы. Верифицирующим (определяющим и окончательным) методом диагностики ВГ А является определение в сыворотке крови специфических антител к вирусу гепатита А из класса иммуноглобулинов М (ан-ти-ВГ A IgM) с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) или радиоиммунного анализа (РИА).

Вирусный гепатит В (ВГ В). Возбудитель гепатита В относится к ДНК-содержащим вирусам. В анамнезе у больных ВГ В, как правило, имеются указания на переливание крови, инъекции различных препаратов, но возможно заражение половым путем при накоплении вируса в цервикальном канале, во влагалище; при акушерских, хирургических операциях и зубоврачебных вмешательствах. При парентеральном пути заражения достаточно иметь контакт с Ю^-7 мл крови больного.

Возбудитель ВГ В устойчив к физическим и химическим факторам, поэтому инструментарий следует подвергать тщательной обработке до автоклавирования, которое проводится в течение не менее 45 мин при температуре 120 °С.

310

Источниками ВГ В являются больные любой формой (острой и хронической), а также «носители» антигена вируса гепатита В (HBs Ag), особенно с наличием его в крови. Больные хроническим вирусным гепатитом В и носители вируса могут сохранять эпидемиологическое значение на протяжении всей жизни.

Инкубационный период длительный: от 6 нед. до полугода. Преджелтушная стадия в среднем продолжается 14 дней, в этот период отмечаются диспепсические проявления, изредка аллергическая реакция в виде уртикарных высыпаний, артралгии. По сравнению с ВГ А при ВГ В обычно более выражена интоксикация, которая в особо тяжелых случаях продолжает нарастать и в желтушный период. Диагноз подтверждает положительная реакция на поверхностный HBs Ag. Эту реакцию необходимо ставить повторно, так как иногда отмечается отрицательный результат при наличии заболевания. В подобных случаях для установления диагноза следует оценить все клинические симптомы и биохимические показатели. Обращают внимание на гепатоспленомегалию, потемнение мочи, обесцвечивание кала. Зуд обычно интенсивнее и длительнее, чем при ВГ А, выше показатели активности аминотрансфераз, содержания билирубина. Снижен уровень протромбина, значительно снижена сулемовая проба. Следует однако подчеркнуть, что в некоторых случаях разграничить ВГ А и ВГ В по клиническим и биохимическим данным трудно.

Течение ВГ В обычно более тяжелое, чем ВГ А, возможно развитие такого осложнения, как острая печеночная недостаточность.

Если при ВГ А у беременных ребенок не подвержен риску инфицирования (ВГ А перинатально не передается), то при ВГ В может происходить заражение во время родов через измененную кожу плода, в результате заглатывания и аспирации околоплодных вод. Трансплацентарное инфицирование подвергается в последние годы сомнению. По современным сводкам, риск внутриутробного инфицирования оценивается в 25—50 %.

Для предупреждения заражения новорожденных все беременные должны быть обследованы высокочувствительными методами на наличие поверхностного антигена — HBs Ag — на ранних сроках беременности и в 32 нед.

Роды у рожениц с острым вирусным гепатитом В проводят в специализированных инфекционных стационарах; роженицы с хроническим гепатитом В и носительницы HBs Ag должны рожать в специализированных отделениях роддомов со строгим соблюдением противоэпидемических мероприятий.

311

Гепатит С (ВГ С). Этот тип гепатита многие годы был известен под названием «ни А ни В». В 1989 г. был выделен вирус гепатита С (HCV), и терминология была изменена. Выделяют не менее 6 генотипов HCV; кроме того, внутри генотипа наблюдаются значительные различия между отдельными вариантами.

Как отмечает С. Д. Подымова (1998), вариабельность генома не приводит к иммунитету против реинфекции, а также препятствует созданию вакцины.

Главный путь заражения — парентеральный. Эпидемиологическая характеристика идентична таковой при гепатите В. Часто заболевание развивается при трансфузии донорской крови и плазмы, переливании альбумина и протеина, различных инъекциях и гемодиализе. Опасности заражения подвержены медицинские работники, поэтому важно соблюдение правил личной защиты: работа в перчатках, индивидуальные шприцы, осторожность в работе для избежания «случайных» уколов и т. д.

Инкубационный период продолжается от 5 до 180 дней. Чаще заболевание протекает в легкой форме, без выраженной интоксикации. Опасность инфекции заключается в высокой частоте носитель-ства вируса и развитии хронического течения заболевания (50—80 %). У 29 % заболевших развивается цирроз печени и у 10 % — гепато-целлюлярная карцинома (Шехтман М. И., Бурдули Г. М., 1997).

Лабораторная диагностика основана на проведении полимераз-ной цепной реакции (ПЦР) с выявлением РНК HCV и антител (ан-ти-HCV).

Гепатит С на течение беременности не оказывает особого влияния. О возможности инфицирования плода данные литературы противоречивы.

Гепатит D. Возбудитель данной инфекции — дельта-вирус -был открыт в 1977 г. Этот вирус отличает способность реплицироваться в организме хозяина лишь при обязательном участии вируса-помощника, каким является вирус гепатита В. Основным источником инфекции являются больные острыми и хроническими формами. Вирус сохраняет свою инфекционность как в цельной крови, так и в плазме, эритроцитной массе, в препаратах у-глобулина, альбумина. Заражение происходит так же, как и при ВГ В.

К группе повышенного риска относятся носители HBs Ag, больные с хроническим персистирующим и активным гепатитом В. Одновременное инфицирование вирусом гепатита D и вирусом гепатита В (коинфекция) приводит к развитию микст-инфекции. При смешанной форме гепатита (В и D) инкубационный период длится от 1,5 до 6 мес. и от гепатита В не отличается. В преджелтушный пери-

312

од — высокая температура, рано проявляющаяся интоксикация. Желтушный период длится 7—12 дней. Существенной особенностью данной формы гепатита является двухфазное течение с клини-ко-ферментативным обострением; на 15—35-й день от начала желтухи наступает ухудшение состояния, усиливается слабость, повышается активность аминотрансфераз, повышается тимоловый тест, увеличивается риск развития тяжелых форм, и особенно фульми-нантных.

Хронические формы рано приводят к развитию цирроза печени. Смешанная форма гепатита (В и D) значительно ухудшает прогноз у беременных.

Гепатит Е (HEV). Вирус гепатита Е передается фекально-ораль-ным путем. Клиническая картина его напоминает течение гепатита А. Обращает на себя внимание то, что у беременных женщин гепатит Е протекает тяжело, особенно в III триместре беременности, быстро возникает желтуха; развивается почечно-печеночная недостаточность, ДВС-синдром, и больные впадают в глубокую кому. Летальность достигает 50 %.

Для диагностики вирусных гепатитов большое значение имеет определение серологических маркеров (табл. 30).

Наряду с перечисленными нозологическими формами заболеваний печени, сопровождающимися синдромом желтухи, последняя может развиться при холециститах, гепатохолециститах, а также при сепсисе, пиелонефрите и злокачественных новообразованиях.

При пиелонефрите синдром желтухи появляется в случае развития тяжелого гнойного процесса, связанного с обтурацией мочевы-водящих путей. Обследование мочевыделительной системы дает возможность установить правильный диагноз.

При наличии сепсиса, обусловленного инфекцией в матке, синдром желтухи развивается в связи с интоксикацией и поражением печени. В анамнезе имеются указания на развитие заболевания в связи с родами или абортами. Объективные данные: тяжелое общее состояние, интоксикация, изменения со стороны половых органов (матки), крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево), данные бактериологических исследований крови и выделений — позволяют правильно установить диагноз.

Синдром желтухи может свидетельствовать о редко встречающихся у молодых женщин новообразованиях в печени, желчном пузыре и протоках, поджелудочной железе и дуоденальном сосочке.

Для дифференциальной диагностики подпеченочной желтухи, возникшей на фоне новообразования, большого внимания заслуживают анамнестические данные. У 50 % больных заболевание начи-

313

Таблица 30 Серологические маркеры при вирусных гепатитах

(Подымова С. Д., 1998)

Возбудитель	Маркер	Диагностическое значение
Вирус гепатита А	Анти-HAV IgM IgG	Настоящая или недавно перенесенная инфекция Инфекция в настоящем или прошлом; указывает на иммунитет
Вирус гепатита В	HBsAg HBcAg HBeAg Анти-НВс (IgM, IgG) Анти-НВе Анти-HBs pre SlAg Анти-рге S2	Положительный в большинстве случаев острого или хронического гепатита В сыворотке обычно не определяется Транзиторно положительный при репликации вируса Положительные в случаях острой и хронической инфекции и у носителей — маркеров HBV-инфекции; непротективные; ан-ти-НВс IgM отражают репликацию вируса Транзиторно позитивные при реконвалес-ценции, при некоторых формах хронической инфекции и у носителей, непротективные, отражают низкую инфекцион-ность Становятся позитивными в позднюю фазу реконвалесценции в большинстве острых случаев, протективные Маркер инфекционности и высокого риска вертикальной передачи HBV Маркер выздоровления после HBV-инфекции и высокой эффективности вакцинации
Вирус гепатита С	Анти-HCV	Становятся позитивными через 5—6 нед. после появления клинических симптомов; непротективные; серопозитивные лица должны рассматриваться как зараженные (как инфицированные)
Вирус гепатита D	Дельта-Ag анти-HDV (IgM или IgG)	Указывают на инфицированность; непротективные
Вирус гепатита Е	Анти-HEV IgM IgG	Настоящая или недавняя инфекция, ре^-конвалесценция Инфекция в настоящем или прошлом; указывает на иммунитет

314

нается постепенно. Больные жалуются на слабость, боли в области эпигастрия, понижение аппетита, жидкий стул, потерю массы тела. Преджелтушный период длится более 120 дней и не имеет никаких закономерностей. Появившаяся желтуха нарастает быстро; нет параллелизма между степенью интоксикации и выраженностью желтухи. Общее состояние женщин обычно тяжелое, пальпируются увеличенная печень, желчный пузырь, отмечается асцит. Помогают диагностике ультразвуковое сканирование печени и биохимические исследования крови.

При наличии синдрома желтухи следует также исключить или, наоборот, подтвердить такие заболевания, как лептоспироз, инфекционный мононуклеоз. При подозрении на лептоспироз обязательно проводится реакция агглютинации и лизиса лептоспир (РАЛ), диагностическое значение имеет нарастание титра антител. Общий билирубин крови может быть увеличен за счет как прямой, так и непрямой фракции в связи с повышенным гемолизом эритроцитов. При инфекционном мононуклеозе характерным признаком является увеличение лимфатических желез (шейных, подчелюстных, подмышечных, паховых). Наиболее показательными являются данные гемограммы: увеличение количества лимфоцитов, моноцитов, наличие атипичных клеток (монолимфоцитов), в сумме они превышают 70 % от общего количества циркулирующих лейкоцитов.

При выяснении природы желтухи врачу-акушеру следует обратить особое внимание на признаки гестоза. Появление симптома желтухи на фоне гестоза нужно расценивать как грозный симптом, который присущ крайне тяжелым стадиям заболевания и требует срочного прерывания беременности.

Лечение беременных с вирусными гепатитами проводится в инфекционной больнице. Участие акушера в ведении таких больных обязательно. При легких формах ВГ ограничиваются диетой. При заболевании средней тяжести проводится инфузионная дезинтокси-кационная терапия: 500 мл 5 % раствора глюкозы, 100—200 мл 5-10 % раствора альбумина; эссенциале по 10 мл 2 раза в сутки в/в; комплекс витаминов.

Применение глюкокортикостероидов, учитывая физиологический гиперкортицизм у беременных, проводится только в особо тяжелых случаях, при печеночной недостаточности: преднизолон по 60 мг 3—4 раза в сутки в/в или дексаметазон 7,5—10 мг 3—4 раза в сутки в/в. При средних и тяжелых формах гепатита применяется также реаферон (рекомбинатный а₂-интерферон) по 1 млн ЕД в/м 2 раза в сутки в течение 5—6 дней, а затем по 1 млн ЕД один раз в сутки в течение 5 дней, при необходимости продолжают введение

315

по 1 млн в/м 2 раза в неделю. Внутрь назначают рибоксин 0,2 г 4 раза в сутки в течение 10—14 дней; полезны цитохром С по 10 мг в/м и кверцетин по 0,04 г 3 раза в сутки внутрь. При геморрагических синдромах широко используют ингибиторы протеаз: контрикал 100 000 ЕД в сутки в/в. По соответствующим показаниям беременным назначают дицинон по 4—6 мл в/в, проводят плазмаферез, ГБО

Акушерская тактика. Искусственное прерывание беременности противопоказано в острой стадии всех вирусных гепатитов; при угрозе прерывания беременности следует направить все усилия на ее сохранение (применяют сернокислую магнезию, но-шпу, брика-нил и др.).

В отдельных случаях прерывание беременности проводят по акушерским показаниям: кровотечение при отслойке нормально расположенной плаценты, угроза разрыва матки и т. д.

Невынашивание беременности при вирусных гепатитах наблюдается, по данным В. Е. Рычнева (1981), в 14—30 % случаев. В родах встречаются осложнения в виде несвоевременного излития околоплодных вод, слабости родовой деятельности и кровотечений в III периоде родов и в ранний послеродовой период, поэтому врач, ведущий роды, должен своевременно регулировать родовую деятельность и проводить профилактику кровотечения. Дети, родившиеся в острый период ВГ, чаще бывают недоношенные и в состоянии гипоксии.

Практический врач-акушер неспециализированного родовспомогательного учреждения должен иметь представление о методах лечения ВГ. Однако его основная задача в случае подозрения на ВГ состоит в проведении следующих мероприятий:

1) Больную необходимо изолировать в отдельную палату, выделить отдельную посуду, индивидуальные инструменты. Вызвать врача-инфекциониста.

2) Провести лабораторное обследование: клинический анализ крови и мочи, биохимические исследования крови на белок, билирубин, АлТ, АсТ, ЩФ. Необходимо определить антитела к гепатиту С и серологические маркеры других вирусных гепатитов.

3) При подтверждении диагноза обязателен перевод беременной, роженицы или родильницы в инфекционную больницу.

4) В дальнейшем проводятся профилактические мероприятия, которые заключаются в следующем:

— активное выявление и изоляция больных с желтушными и особенно безжелтушными формами заболевания;

— за беременными и родильницами, бывшими в контакте с заболевшими ВГ, должно быть установлено наблюдение: при ВГ А -

316

в течение 45 дней после изоляции больной, при ВГ В — в течение 3 мес; каждые 15—20 дней обязателен анализ крови на HBs Ag, ан-ти-HCV, на билирубин и активность аланин-аминотрансферазы;

— контактным больным ввести сывороточный полиглобулин
или у-глобулин;

—применение индивидуальных игл, шприцев одноразового пользования, скарификаторов, пипеток; тщательная обработка инструментов;

—обследование женщин на разных сроках беременности для выявления хронических, вирусных заболеваний печени и носи-тельства HBs Ag;

—переливание крови производить только по строгим показаниям;

—не прерывать беременность в острой стадии гепатита;

—не вводить беременным препаратов, оказывающих неблагоприятное воздействие на печень (например, антибиотики тетрацик-линового ряда).

С целью профилактики неонатального гепатита необходимо применение гипериммунного у-глобулина и Энджерикс-В-вакцины против гепатита В. Эта вакцина является стерильной суспензией, содержащей очищенный основной поверхностный антиген вируса гепатита В.

Вакцину против гепатита В вводят в/м взрослым и детям старшего возраста в область дельтовидной мышцы, новорожденным и детям младшего возраста — в переднебоковую область бедра. Доза новорожденным и подросткам — 10 мкг (0,5 мл), взрослым — 20 мкг (1 мл). Иммунизация проводится по схеме: 0, 1, 6 мес, и дальше ревакцинация не ранее, чем через 5 лет.

При иммунизации лиц, заведомо подвергшихся возможной опасности инфицирования гепатитом В (например, при уколе кон-таминированной иглой для инъекций), рекомендуется ускоренная схема иммунизации: 0, 1, 2 мес, ревакцинация через 12 мес, следующая ревакцинация через 5 лет. Условия хранения вакцины — при температуре от 2 до 8 °С, транспортировка ее производится при той же температуре.

Согласно приказу Минздравмедпрома РФ и Государственного комитета санитарно-эпидемиологического надзора РФ (1999—2000), профилактические прививки против гепатита В необходимо проводить медицинским работникам, новорожденным от матерей — источников вирусного гепатита В.

Следует подчеркнуть, что вирусные гепатиты являются серьезной проблемой и по распространенности, и по клиническому течению. По данным А. Г. Рахмановой (1999), в настоящее время стали

317

чаще встречаться вирусные гепатиты смешанной этиологии, особен но у лиц, получавших большие количества парентеральных манипуляций, и наркоманов.

Поэтому все беременные женщины должны быть обследованы на гепатит с помощью ПЦР и с определением серологических маркеров

9.4. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Цирроз печени, по определению А. Ф. Блюгера (1978) -это хроническое диффузное поражение печени, которое морфологически характеризуется нарушением цитоархитектоники печеночной дольки с формированием псевдодолек. Согласно определению Международного общества по изучению болезней печени, цирроз рассматривается как диффузный процесс с фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени и сосудистой системы. Это конечная стадия эволюции многочисленных воспалительно-некротических патологических процессов паренхимы и желчевыделитель-ной системы печени, в первую очередь вирусного гепатита. Д. В. Комаров и В. А. Цинзерлинг (1999) рассматривают циррозы печени не как «постгепатитные осложнения», а как проявления поздних фаз этого заболевания. Согласно Международной классификации 1994 г., цирроз печени считается стадией течения хронического гепатита (Рахманова А. Г., 1999).

При циррозе печени, как правило, развивается функциональная недостаточность печени и портальная гипертензия.

Наиболее характерными клиническими признаками цирроза являются слабость, ухудшение общего состояния, нарастание желтухи, повышение температуры тела, увеличение печени и селезенки. Можно обнаружить симптомы перигепатита, редко плеврита, перикардита. Увеличиваются лимфатические железы. На кожных покровах образуются сосудистые звездочки. Постепенно нарастает портальная гипертензия. Развивается геморрагический синдром. Из результатов лабораторных исследований наиболее характерными являются: гипераминотрансфераземия, повышение АлТ, гипергам-маглобулинемия, снижение показателей сулемовой и повышение показателей тимоловой проб, повышение уровня билирубина, увеличение СОЭ и др.

Цирроз печени развивается при гепатите В или при смешанных формах с участием вируса гепатита В, в то время как острые гепатиты, вызванные вирусами гепатита А, Коксаки, цитомегалии, моно-нуклеоза, не переходят в хроническую стадию и не приводят к цир'

318

розу. Поэтому лабораторная идентификация инфекции весьма желательна.

Мы не останавливаемся на клинических признаках всех возможных вариантов цирроза печени, но обращаем внимание врачей, что при подозрении на цирроз печени обследование должны проводить гепатологи в условиях специализированного стационара.

У больных с циррозом печени отмечается нарушение менструального цикла вплоть до аменореи, поэтому беременность у них наступает редко. Если же беременность наступила, то она может стать толчком к развитию печеночной недостаточности, нередко в сочетании с почечной. Особенно опасна беременность у женщин с субкомпенсированной и декомпенсированной стадиями цирроза, а также при его активной форме. Отсюда следует вывод — беременность при циррозе печени противопоказана. До 12-недельного срока беременность прерывают обычным способом, в более поздние сроки — с помощью простаглан-динов. Если беременная обращается в женскую консультацию позже 28-недельного срока, то ее госпитализируют в родовспомогательное учреждение (специализированное или входящее в состав многопрофильной больницы) для решения вопроса о возможности продолжения беременности. Тщательно обследовав функции печени и почек, определив состояние свертывающей системы крови, оценив состояние женщины и плода, акушер совместно с гепатологом в отдельных случаях может разрешить продление беременности до 36—37 нед. Досрочное родоразрешение должно проводиться через естественные родовые пути. Кесарево сечение у подобных больных осуществляется по весьма строгим акушерским показаниям.