Этиология, патогенез, клиника, диагностика септического шока 4 страница

Причинами ухудшения состояния больных во время беременно­сти могут быть миокардиты, которые были у них до наступления

235

беременности или развились во время беременности после перене­сенного острого инфекционного заболевания бактериальной или вирусной природы. Нарастание признаков СН может наступить в острый период заболевания или спустя 2—3 нед. после него.

Среди беременных наиболее распространены миокардиты рев­матической этиологии. Ухудшение состояния больной может быть обусловлено прогрессирующей гемодинамической нагрузкой на миокард по мере развития фетоплацентарного кровообращения увеличения потребности в кислороде, увеличения ОЦК и скорости кровотока в материнском организме. Перегрузка и перенапряжение миокарда в родах сопровождается повышением давления в боль­шом и малом кругах кровообращения, что вызывает изменение по­казателей гемодинамики.

К болезням миокарда, кроме миокардитов, относят миокардио- дистрофию, миокардитический кардиосклероз и миокардиопатии (Василенко В. X. [и др.], 1989). Патологические изменения в мио­карде являются завершающим этапом перенесенных ранее инфек­ционных процессов. Обменные и трофические процессы могут со­провождаться нарушением сердечной проводимости. Нередко мио-кардиодистрофия наблюдается при тиреотоксикозе и анемии беременных. Анемии у беременных представляют собой распро­страненную патологию. У части больных анемия существует до бе­ременности, чаще заболевание диагностируется во время беремен­ности и характеризуется значительным снижением уровня гемогло­бина, железа плазмы, увеличением свободного (несвязанного) сидерофилина. Степень выраженности анемии у беременных зави­сит от многих факторов: условий жизни и местожительства, особен­ностей питания, кратности родов, осложнений в родах, интервалов между родами. Кислородная емкость крови при анемии легкой сте­пени снижена на 15—16 %, средней тяжести — на 23—25 %, тяже­лой — на 38—52 %. Дефицит кислорода может вызвать дистрофи­ческие изменения в миокарде, недостаточность кровообращения у женщины и гипоксию плода.

Нарушения ритма возникают у беременных с приобретенными и врожденными пороками сердца, при нарастании недостаточности кровообращения, при миокардитах, тромбозе и эмболии легочной артерии. «Быстрые» предсердные тахикардии, наджелудочковые пароксизмальные тахикардии, фибрилляция и трепетание предсер­дий, желудочковые тахикардии могут стать причиной осложнений, угрожающих жизни беременных и рожениц. Патология может быть установлена до или во время беременности на основании клиниче­ской картины, данных ЭКГ. Нарушения ритма у беременных могут сочетаться с акушерской патологией.

236

В последние годы появилась группа женщин, у которых ослож­нения связаны с имплантированным искусственным водителем рит-ма с постоянной и регулируемой частотой стимуляции. Осложнения заключаются в смещении генератора импульсов и изменении часто­ты импульсов стимуляций.

Неотложная помощь при жизненно опасных состояниях у беременных и рожениц с заболеваниями сердца. К жизненно опасным осложнениям, требующим оказания неотложной помощи, у беременных и рожениц с органическими заболеваниями сердца относится отек легких.

Характерным признаком угрожающего развития отека легких является внезапно усиливающаяся одышка с числом дыхания до 30 и более в 1 мин, одновременно у больных появляются резкая сла­бость, холодный пот, чувство страха. Беременные принимают выну­жденное полусидячее положение, развивается акроцианоз. Появля­ется кашель со слизистой, трудноотделяемой мокротой. Пульс час­тый, малого наполнения. При аускультации сердца определяется выраженная тахикардия. Над легкими выслушиваются влажные хрипы в комбинации с сухими, иногда слышимыми на расстоянии. Усиливается одышка, в мокроте появляется пена, кровь. Появление пены в мокроте свидетельствует о том, что в результате резкого ос­лабления левых отделов сердца наступает увеличение притока жид­кости к легочной ткани, белковый транссудат и легочный сурфак-тант легкого переходят в просвет альвеол, смешиваются с воздухом, образуя стойкую пену. Пена заполняет воздухоносные пути, препят­ствует поступлению кислорода, нарушается состав газов крови, на­растает гипоксия, которая в свою очередь усиливает отек легких.

У беременных с заболеваниями сердца причиной развития отека легких является повышение кровенаполнения и растяжения легоч­ных капилляров с постоянной перегрузкой сердца, увеличением ОЦК, повышением гидростатического давления в легочных капил­лярах, увеличением их фильтрационной способности. Повышение притока крови к легким выражено у беременных с митральным сте­нозом, АГ, с миокардитом, при врожденных пороках сердца со сбросом крови справа налево (ДМПП, ДМЖП), комбинированных пороках сердца, недостаточности аортальных клапанов.

Клиническая картина отека легких характеризуется двумя вида­ми нарушений кровообращения: гипердинамическим и гиподинами-ческим. Вид нарушений кровообращения при отеке легких опреде­ляет характер неотложной помощи.

В основе гипердинамического типа нарушения кровообращения лежит увеличение УО сердца и скорости кровотока, повышение АД, особенно в легочной артерии.

237

Гиподинамический тип нарушения кровообращения проявляет­ся снижением УО сердца, замедлением скорости кровотока, незна­чительным повышением давления в легочной артерии и тенденцией к снижению АД.

При гипердинамическом типе нарушения кровообращения лече­ние отека легких следует начинать с немедленного внутривенного введения препаратов для создания нейролептаналгезии, т. е. тех средств, которые акушеры-гинекологи широко используют для пре­дупреждения тяжелых форм гестозов (преэклампсии, эклампсии). Для купирования отека легких в/в вводят 2—4 мл 0,25 % раствора пипольфена. Можно присоединить введение 1 мл 2 % раствора про-медола (или 2 мл 1 % раствора). Вместо промедола можно ввести 2 мл дипидолора или 2 мл трамала. Препараты можно вводить в/м. Морфин, омнопон роженицам вводить нежелательно ввиду угне­тающего воздействия на дыхательный центр внутриутробного пло­да. Синтетический анальгетик пентазоцин (лексир, фортрал) также обладает морфиноподобным действием, но дыхание матери и плода угнетает в меньшей степени, в связи с чем может быть использован у беременных и рожениц в дозе 1 мл (30 мг) в/в или в/м.

Беременным с отеком легких и снижением АД вводят в/в 20—30 мл 20 % раствора натрия оксибутирата, 2 мл 0,5 % раствора седуксена или 2 мл 2,5 % раствора пипольфена.

Для купирования отека легких с гипердинамическим типом на­рушения кровообращения можно использовать в/в и в/м ганглио-блокаторы пентамин или бензогексоний.

Важным компонентом ИТ при отеке легких являются меры, на­правленные на увеличение противодавления фильтрации в альвео­лах и уменьшение транссудации крови из капилляров малого круга кровообращения. Такими мерами являются спонтанное дыхание с сопротивлением на выходе или ИВЛ с режимом положительного давления в конце выхода (ПДКВ). Спонтанное дыхание осуществ­ляется с выдохом через водяной затвор с сопротивлением 5—6 см вод. ст. ИВЛ с ПДКВ достигается с помощью мешка или меха аппа­рата для ИВЛ с ручным приводом. В ходе ИТ используют ингаля­ции кислорода через маску (иди носовые катетеры) в дозе 10—12 л/мин. Вдыхаемый кислород пропускают через пеногасите-ли: этиловый спирт или 10 % водный (спиртовой) раствор анти-фомсилана. Обязательно очищают полость рта больной от пены, проводят аспирацию пены из верхних дыхательных путей.

Для купирования отека легких могут быть использованы сосу­дорасширяющие препараты периферического действия: прием нит­роглицерина под язык с интервалом в 10—20 мин (2—3 табл. или

238

5-10 кап.) под контролем АД до наступления улучшения состояния больной (хрипы становятся менее обильными и перестают выслу­шиваться у рта больной). Возможно внутривенное введение нитро-глицерина (ампулы содержат 1 мл — 1 мг и 1 мл — 5 мг активного вещества). Обычно используют инфузионный раствор (100 мкг нит­роглицерина в 1 мл раствора), который разводят в 500 мл 0,9 % рас­твора натрия хлорида или в 5 % растворе глюкозы. Раствор вводят в/в капельно со скоростью 20—30 мкг/мин в зависимости от со­стояния больной. Для лечения можно использовать также введение раствора промедола 2 % — 1 мл, стадола 2 мл; при сохраняющейся гипертензии 2 мл 0,25 % раствора дроперидола в/в или в/м, 1 % раствора фуросемида (2—4 мл). Применение их требует большой осторожности, обязателен контроль показателей гемодинамики, АД и ЦВД, ЭКГ, скорости диуреза.

При лечении отека легких сохраняют значение сердечные гли-козиды, которые вводят в/в: 0,5—0,75 мл 0,025 % раствора дигокси-на в 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 10—20 % раствора глюкозы. Дигоксин можно применять в виде внутривенных инфузий, для этого 1 мл 0,025 % раствора дигоксина разводят в 100 мл 5 % глюкозы. Дигоксин можно вводить повторно, суммарная доза составляет 1,25—1,5 мл. Целанид назначают 3—4 раза в сутки в/в по 1—2 мл 0,02 % раствора. После внутривен­ной дигитализации обязательна поддерживающая пероральная те­рапия. Строфантин вводят в/в по 0,5—0,75 мл раствора в 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида, либо 10—20 % раствора глюкозы. Через 1 ч можно ввести еще 0,25 мл строфантина, суммар­ная доза которого составляет 1,25—1,5 мл. Следует отметить, что сердечные гликозиды относительно менее эффективны при лечении отека легких.

Нарушения ритма сердца у беременных женщин усиливают СН и могут способствовать развитию отека легких. Быстрое и эффек­тивное лечение аритмии у больных с пороками сердца приводит к купированию угрожающего отека легких. Для подавления «мед­ленных» пароксизмов тахикардии (110—140 уд/мин) медленно в течение 2 мин вводят 2 мл 0,25 % раствора верапамила (изоптина, финоптина) в 8 мл изотонического раствора натрия хлорида. Если приступ не прекращается спустя 5 мин, дозу вводят повторно. «Бы­стрые» предсердные тахикардии (160—190 уд/мин) купируются внутривенным введением 5—10 мл 10 % раствора новокаинамида с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Пароксизмальные Желудочковые тахикардии купируются введением 6 мл 2 % раство­ра лидокаина в 60 мл изотонического раствора натрия хлорида.

239

При отсутствии положительного эффекта от проведения всех назначений, направленных на купирование отека легких, можно применить диуретики — лазикс в дозе 40—80 мг в/в с интервалом 4—6 ч. В настоящее время к использованию диуретиков у беремен­ных относятся с большой осторожностью, так как диуретики в больших дозах приводят к значительному снижению ОЦК. С разви­тием гиповолемии меняется периферическая и центральная гемоди­намика, что крайне нежелательно у беременных с органическими заболеваниями сердца. Применение диуретиков у беременных ока­зывает отрицательное воздействие на кровоток внутриутробного плода.

У беременных с клапанными пороками сердца может развивать­ся тромбоэмболия легогной артерии и ее ветвей (ТЭЛА). Правые от­делы сердца являются источником эмболов в 8,1—10,4 % случаев ТЭЛА. Клиническая картина ТЭЛА у беременных определяется сте­пенью нарушения легочного кровотока и тяжестью гемодинамиче-ских расстройств в большом круге кровообращения. Наиболее часто в клинической картине ТЭЛА наблюдается синдром острой дыха­тельной недостаточности: внезапно возникает ощущение нехватки воздуха, «немотивированной» одышки, удушья, сухого кашля, каш­ля с примесью крови. Может повыситься температура тела до 38—39 °С, иногда с ознобом. Даже при выраженной одышке боль­ные предпочитают горизонтальное положение в постели.

Синдром острой сосудистой недостаточности проявляется арте­риальной гипотензией, коллапсом. Синдром острого легочного сердца манифестирует выраженной тахикардией, иногда набухани­ем шейных вен, увеличением печени, развитием характерного циа­ноза с сероватым оттенком губ, крыльев носа на бледном фоне кож­ных покровов. Над легочной артерией выслушивается акцент и раз­двоение II тона, систолический шум. Наиболее неблагоприятная картина наблюдается при тромбозе основного ствола артерии, ко­торый может сочетаться с задержкой тромбов в правом желудочке и предсердии. Тромбоэмболия легочной артерии приводит к резкому затруднению опорожнения правого желудочка. Периферическое ле­гочное сопротивление возрастает вследствие механической окклю­зии путей оттока и спазма легочных сосудов. Микроциркуляторные нарушения в легочном русле приводят к несостоятельности правого желудочка, возможности которого при пороках сердца значительно снижены.

Вторично из-за гемодинамических расстройств возникает лево-желудочковая недостаточность, нарастают гипоксия и метаболиче­ские нарушения. В 60—70 % случаях тяжелого течения ТЭЛА без ак-

240

тивного лечения заболевание заканчивается смертью больных. При более легком течении ТЭЛА может развиваться инфаркт-пневмония.

Различают тяжелую, средней тяжести и легкую формы ТЭЛА: сверхострое (молниеносное), острое и рецидивирующее течение ТЭЛA. При молниеносной форме возникает состояние, близкое по своим гемодинамическим проявлениям к остановке сердца. Клини­ческая картина внезапной гемодинамической катастрофы, которая развивалась по типу остановки сердца, но без фактического прекра­щения сердечной деятельности, составляет важнейшую диагности­ческую особенность ТЭЛА. Диагноз ТЭЛА помогают установить и другие современные методы диагностики: ЭКГ, рентгено- и томо­графия, ангиопульмонография, исследования системы гемостаза, га­зов крови. Коагулограммы при ТЭЛА выявляют активизацию сосу-дисто-тромбоцитарного звена и гиперкоагуляцию при угнетении фибринолиза. Некоторые из методов диагностики могут быть ис­пользованы у беременных, рожениц, родильниц для дифференци­ального диагноза с эмболией легочной артерии и ее ветвей около­плодными водами.

Эмболия околоплодными водами развивается при акушерской патологии (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, чрезмерная родовая деятельность, травма матки и мяг­ких тканей родовых путей, кесарево сечение). Клиническая картина эмболии легочной артерии околоплодными водами и содержащи­мися в них элементами начинается с внезапного ухудшения состоя­ния беременной, роженицы или родильницы. Появляется кашель, одышка, боли в грудной клетке, нарастает возбуждение, падает АД, может быть коллапс, озноб, повышение температуры тела. При ос­мотре беременных выявляется цианоз губ, носа, бледность кожных покровов, учащение дыхания, тахикардия, гипотензия. Через неко­торое время может развиться синдром ДВС.

Лечебные мероприятия у беременных и рожениц с ТЭЛА долж­ны быть направлены на устранение бронхоспазма и спазма сосудов малого круга кровообращения, улучшение реологических свойств крови, поддержание эффективного легочного газообмена и крово­обращения. Лечение проводится с учетом формы порока сердца и степени выраженности гемодинамических расстройств. Необходимо Учитывать срок беременности и акушерскую ситуацию. Выполнение таких задач по силам только бригаде врачей в составе акушера-ги-неколога, терапевта, анестезиолога, коагулолога.

Неотложная помощь при ТЭЛА начинается с назначения строго-го постельного режима, внутривенного введения 2 мл 0,25 % рас-твора дроперидола, 1—2 мл 0,005 % раствора фентанила, 1—2 мл

241

1 % раствора димедрола. Дроперидол можно сочетать с введением 2—4 мл 50 % раствора анальгина или 1 мл (30 мг) пентазоцина (лексир, фортрал). Можно ввести в/в 2 мл трамала или препарат «Таламонал», в 2 мл которого содержится 5 мг дроперидола и 0,1 мг фентанила. Одновременно проводится ингаляция кислорода через маску и носовые катетеры. Для снятия бронхоспазма и улучшения реологических свойств крови, микроциркуляции в/в капельно вво­дят 15 мл 2,4 % раствора эуфиллина в 400 мл реополиглюкина со скоростью 60 кап./мин. При систолическом давлении ниже 100 мм рт. ст. эуфиллин использовать нежелательно. Одновременно вводят в/в 10 000—15 000 ЕД гепарина. Несмотря на то что гепарин не действует на уже образовавшийся тромб, как эндогенный индук­тор он препятствует дальнейшему внутрисосудистому свертыванию крови. В дальнейшем проводится тромболитическая терапия с при­менением стрептокиназы, урокиназы, фибринолизина. При резкой артериальной гипотензии больным вводят 400 мл реополиглюкина и 1 мл 0,2 % раствора норадреналина битартрата со скоростью 40—50 кап./мин, 60—90 мг преднизолона или 100—150 мг гидро­кортизона струйно. Возможно введение сердечных гликозидов: 1 мл 0,25 % раствора дигоксина, 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина ли­бо 1 мл 0,06 % раствора коргликона в 20 мл изотонического раство­ра натрия хлорида или 10—20 % раствора глюкозы. При нарастании дыхательной недостаточности показана ИВЛ. При наличии соответ­ствующих условий возможно оперативное лечение — экстренное удаление тромба.

Одновременно с проведением неотложных мероприятий бере­менной или роженице проводят профилактику внутриутробной ги­поксии плода, профилактику дыхательных расстройств.

При наличии устойчивых гемодинамических показателей дос­рочное родоразрешение показано не ранее, чем через 2 нед. после купирования отека легких. При решении вопроса о досрочном родо-разрешении желательно учитывать срок гестации, массу плода, по­казатели его жизнедеятельности. Операцию кесарева сечения про­водят под эндотрахеальным наркозом с ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Если клиника отека легких начинается в первый период родов, следует оказать экстренную помощь, улучшить со­стояние больной, правильно подобрать многокомпонентное анесте­зиологическое пособие на каждом этапе родов. Некоторые акушеры рекомендуют срочно родоразрешать больных путем операции кеса­рева сечения, другие считают, что роды возможны через естествен­ные родовые пути, если второй период родов закончить операцией наложения акушерских щипцов. В случае сохранения легочной ги-пертензии роды лучше проводить в условиях ГБО.

242

у больных с пороками сердца при 30—32 нед. беременности на­чинает прогрессировать недостаточностъ кровообращения. I стадия, согласно классификации Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко, прояв­ляется появлением одышки при обычной физической нагрузке, 11 стадия характеризуется нарушением показателей гемодинамики и расстройством функций органов в покое. Стадия ПА — начальная стадия недостаточности кровообращения; ПБ — конечная ее стадия; 111 - стадия дистрофических изменений в органах и тканях.

Сердечная недостаточность у беременных с заболеваниями серд­ца обусловлена рядом причин: нарушением обменных процессов, снижением сократимости миокарда или результатом его гиперфунк­ции при изменении регионарного кровотока и т. д. Выделяют систо­лическую и диастолическую формы СН, а также патогенетические ее варианты как следствие перегрузки давлением при стенозе аорты, клапанов легочной артерии, АГ или объемной перегрузке сердца при недостаточности митрального, аортального, трикуспидального клапанов, дефекте межжелудочковой перегородки.

У беременных для лечения СН как острой, так и хронической, используют три группы лекарственных средств: 1) препараты, по­вышающие сократительную функцию миокарда: сердечные глико-зиды, глюкагон, средства, влияющие на тканевой обмен, в-адрено-миметики; 2) препараты, производящие гемодинамическую разгруз­ку сердца, периферические вазодилататоры, мочегонные средства; 3) препараты, увеличивающие сократительную функцию миокарда и органный кровоток.

Использование названных групп препаратов зависит от сроков беременности, сопутствующей акушерской патологии и от влияния препарата на внутриутробный плод и новорожденного. К числу наи­более распространенных препаратов, направленных на улучшение функции миокарда и изменение тонуса периферических сосудов, от­носятся сердечные гликозиды, которые применяются не только в интересах больных женщин, но и могут быть использованы для ле­чения плацентарной недостаточности и нарушений проводимости сердца у внутриутробного плода.

Используют наиболее распространенные препараты: дигиток-син, дигоксин (целанид), строфантин и коргликон. Дигитоксин Употребляют в таблетках по 0,0001 г и свечах по 0,00015 г; дигок­син - в таблетках по 0,00025 г и в ампулах по 1 мл 0,025 % раство­ра; строфантин — по 1 мл 0,05 % раствора; коргликон — по 1 мл 0,06 % раствора.

Методика применения сердечных гликозидов у беременных °бычна. Препарат назначают в 2 этапа: во время 1-го этапа произ-

243

водят насыщение организма беременной препаратом до момента достижения терапевтической концентрации в органе-мишени -сердце; на 2-м этапе больная получает поддерживающие дозы сер-дечных гликозидов. Критериями дигитализации являются: норма лизация ЧСС (ликвидация тахикардии), исчезновение одышки цианоза, нормализация АД и ЦВД, исчезновение хрипов в легких уменьшение размеров печени, уменьшение отеков, увеличение ди­уреза.

Дигоксин назначают в первый день по 1 табл. в дозе 0,0025 г (0,25 мг) 4—5 раз через равные промежутки времени. Суточная доза составляет 1—1,25 мг, высшая суточная доза — 1,5 мг. В последую­щие дни дигоксин назначают по 0,25 мг 3 раза в сут. К началу 4-х суток уточняют дозу препарата, исходя из показателей пульса, ды­хания, диуреза. В зависимости от эффекта повторно назначают прежнюю дозу или ее постепенно снижают до поддерживающей: 0,5 мг (2 табл.) - 0,25 мг (1 табл.) - 0,125 мг (1\₂ табл.). В течение последующих 1—1,5 нед. для каждой беременной удается подобрать индивидуальную поддерживающую дозу дигоксина.

Можно использовать дигоксин в/в в дозе 0,25—0,5 мг (1—2 мл 0,025 % раствора) в 10 мл изотонического раствора или 5—10 % раствора глюкозы. В первые 1—3 дня препарат вводят 1—2 раза в день, в дальнейшем (4—5 дней) по 1 разу в день, после чего перево­дят больную на прием дигоксина внутрь. Для капельного вливания препарата 1—2 мл 0,025 % раствора дигоксина разводят в 100 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлори­да. Вводят медленно через микроперфузоры. Дигоксин применяют при хронической недостаточности кровообращения I, 11А, 11Б степе­ней, тахиаритмической форме мерцания предсердий, пароксизмаль-ной аритмии. Назначение сердечных гликозидов при СН, развив­шейся на фоне желудочковой пароксизмальной тахикардии, опасно, так как гликозиды могут способствовать возникновению трепета­ния и мерцания желудочков.

Целанид (изоланид) применяют при острой и хронической не­достаточности кровообращения per os в таблетках или в каплях и в/в. Внутрь назначают, начиная с 0,25—0,5 мг (1\₂ табл.) или с 10—25 кап. 0,05 % раствора 3—4 раза в сутки. На 4-й день уточняют дозу насыщения (в зависимости от терапевтического эффекта пре­парата). В последующие дни целанид назначают в поддерживающих дозах: 0,5-0,25 мг или 40-20-10 кап. 0,05 % раствора, а затем в течение одной — полутора недель по 1\₂ табл. 2 раза в день. При не­обходимости получения быстрого эффекта целанид назначают в/в по 0,2—4 мг (1—2 мл 0,02 % раствора) в 10 мл изотонического рас

244

 

вора натрия хлорида или 5—10—20 % раствора глюкозы 1—2 раза сутки, на 2—3-й день дозу уменьшают. В последующем целанид назначают внутрь в поддерживающей дозе.

Дигитоксин применяют главным образом для лечения хрониче­ской недостаточности, назначают внутрь в первые дни по 0,6—1,2 мг в сут. в 4 приема через 6 ч, при этом первая доза составляет 1/₂— ¹/3 суточной; на 4-й день дозу уточняют, по достижении терапевтическо­го эффекта дозу уменьшают, подбирая индивидуальную поддержи­вающую дозу; 0,1—0,05 мг (1— ¹/₂ табл.) 1—2 раза в сутки.

Строфантин и коргликон характеризуются высокой эффектив­ностью и быстротой действия. Препараты применяют при острой и хронической недостаточности кровообращения II и III степени, сер­дечной декомпенсации, осложненной тахисистолической формой мерцания предсердий, для купирования приступов пароксизмаль-ной тахикардии. Строфантин вводят в/в по 0,5—1 мл 0,05 % раство­ра в 10—20 мл 5 % или 10 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. Препарат можно вводить в/в капельно из расчета 1 мл в 100 мл раствора хлорида натрия. Коргликон вводят в/в по 0,5—1 мл 0,06 % раствора медленно в течение 5—6 мин в 10-20 мл 5 % или 10 % раствора глюкозы или изотонического рас­твора натрия хлорида.

Сердечные гликозиды нежелательно вводить с концентрирован­ными 20—40 % растворами глюкозы, инсулином, сульфаниламида­ми, глюкокортикостероидами, мочегонными средствами (особенно с гипотиазидом), резерпином и другими гипотензивными средства­ми, противоэпилептическими средствами, бутадионом. Перечислен­ные препараты по разным причинам могут получать беременные или родильницы с заболеваниями сердца. Нежелательный эффект наступает у больных при введении сердечных гликозидов и препа­ратов кальция, так как последний является синергистом токсиче­ского действия гликозидов. К аналогичной группе относятся непря­мые антикоагулянты, некоторые антибиотики (рифампицин) и др. Способствует развитию интоксикации гликозидами гипомагниемия, которая обнаруживается при тяжелых формах гестозов. Симптомы интоксикации сердечными гликозидами — тошнота, рвота, го­ловная боль, головокружения, тахикардия, тромбоцитопения, нару­шения свертывания крови, различные аллергические реакции.

Так как механизм развития интоксикации связан с нарушением функции «калий-натриевого насоса», лечение интоксикации сердеч­ными гликозидами состоит во внутривенном назначении 10 мл па-нангина. Содержимое 1—2 ампул панангина надо развести в 250-500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % рас-

245

твора глюкозы и ввести в/в капельно. Можно панангин назначить по 1—2 драже в день или заменить таблетками аспаркама. Для свя- зывания сердечных гликозидов можно применять препарат унитиол по 5—10 мл 5 % раствора в/в. Можно ввести реополиглюкин 400 мл, панангин 10 мл, папаверин 2 % — 2 мл или 0,9 % раствоп натрия хлорида 400 мл, 10 % раствор хлорида калия 10 мл, 25 % раствор сульфата магния 5 мл, 2,4 % раствор эуфиллина 10 мл, 5 % раствор аскорбиновой кислоты 5 мл. Усиливают терапевтическое действие сердечных гликозидов витамины С, В₁ В₂, В₆, Е, В₁₂, в сле­дующих дозах: С — по 2—3 мл 5 % раствора в/м или в/в (но не в одном шприце с сердечными гликозидами); В ₁ — (тиамина хлорид) по 1—2 мл 2,5 % и 5 % раствора в/м или в/в, или тиамина бромид по 1—2 мл 3 % и 6 % раствора в/м или в/в; кофермент витамина В₁ — кокарбоксилаза в дозе 0,05 г в/в и кофермент А — кальция пантотенат по 0,1 г внутрь по 1—2 табл. 2—4 раза в день или по 1—2 мл 20 % раствора п/к, в/м или в/в 1—2 раза в день; В₆ (пири-доксин) — таблетки по 0,002, 0,005 и 0,01 г или 1—2 мл 5 % раство­ра п/к или в/м, или кофермент витамина В₆ — пиридоксальфосфат по 0,01—0,02 г внутрь по 1—2 табл. 3—5 раз в день; Е (токоферола ацетат) — по 1 мл 5 %, 10 %, 30 % раствора в/м или в капсулах по 0,1—0,2 мл 5 % раствора; В₁₂ (цианокобаламин) — по 30, 100, 200 и 500 мкг в 1 мл п/к или в/м; фолиевая кислота — по 20—50 мкг, а у беременных по 400 мкг в день; можно вводить витогепат, содер­жащий цианокобаламин, фолиевую кислоту и другие факторы, по 1—2 мл в день. Комплекс витаминов желательно назначать вместе с препаратами железа, так как порокам сердца у беременных неред­ко сопутствует железодефицитная анемия.

При хронической СН, при врожденных и приобретенных пороках сердца, обусловленных недостаточностью аортальных и митральных клапанов, для гемодинамической разгрузки сердца используют арте­риальные вазодилататоры. Препараты этого ряда уменьшают общее периферическое сопротивление сосудов и способствуют перемеще­нию крови в большой круг кровообращения. Апрессин назначают внутрь в дозе 0,01—0,025 г (10—25 мг) после еды 2—4 раза в день, постепенно увеличивая дозу до 0,1—0,2 г (100—200 мг) в день в 4 приема. Вазодилататоры из группы ганглиоблокаторов применяют чаще для лечения острой СН, отека легких, гипертонической болезни.

С целью гемодинамической разгрузки сердца при недостаточно­сти кровообращения II степени, гипертонической болезни, в случае отсутствия эффекта от проводимой медикаментозной терапии могут быть использованы мочегонные средства: верошпирон по 0,025 г (25 мг), фуросемид (лазикс) по 40—80 мг.

246

Из средств, действующих непосредственно на миокард и проводя-щую систему сердца, у беременных чаще всего используют новокаи-намид, аймалии, орнид. Для купирования пароксизмальной желудоч­ковой тахикардии, пароксизмальной мерцательной аритмии ново-каинамид вводят в/в медленно 5—10 мл 10 % раствора в 15 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы, либо в/в капельно в 100—200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Сначала вливают 0,2—0,5 г со скоростью 25—50 мг в минуту, а после купирования пароксизма на­значают поддерживающую дозу — 0,25—0,5 г каждые 4—6 ч. Айма-лин (гилуритмал, тахмалин) вводят в/в медленно в течение 7-10 мин 2 мл 2,5 % раствора в 10 мл изотонического раствора на­трия хлорида или 5 % раствора глюкозы, либо капельно 2—4 мл 2,5 % раствора в 100—200 мл изотонического раствора хлористого натрия или 5 % раствора глюкозы; можно вводить в/м по 2 мл 2,5 % раствора каждые 8 ч до 0,15 г в сутки. После внутривенного или внутримышечного введения переходят на прием препарата внутрь по 1-2 табл. в дозе 0,05—0,1 г 3—4 раза в день в течение 3—4 нед. Пре­парат «Пульс-норма», составной частью которого является аймалин, у беременных применять нельзя из-за наличия в нем спартеина суль­фата, алкалоида, близкого по своему строению к пахикарпину.

Для купирования приступов желудочковой тахиаритмии, экст-расистолии назначают орнид в/в или в/м из расчета 0,1 мл 5 % рас­твора (5 мг) на 1 кг массы тела. Антиаритмические препараты — хи-нидина сульфат, близкий к нему этмозин, а также дизопирамид, ритмилен, ритмодан, обладающие хининоподобным действием, — применять у беременных не рекомендуется. При желудочковой экс-трасистолии можно использовать 2 % раствор лидокаина в изото­ническом растворе хлорида натрия (из расчета 6 мл 2 % раствора лидокаина в 60 мл изотонического раствора натрия хлорида). Лидо-каин можно вводить в/в струйно в дозе 80 мг и одновременно в/м в дозе 400 мг (4 мл 10 % раствора), затем каждые 3 ч вводят в/м по 200-400 мг (2-4 мл 10 % раствора).