ПЕЧЕНИ
Во время беременности наблюдается существенная перестройка функций ряда органов, в том числе печени. У соматически здоровых женщин изменения в деятельности печени связаны с адаптацией к беременности и, как правило, не сказываются отрицательно на их самочувствии. У здоровых женщин во время беременности иногда при исследовании крови выявляются изменения функции печени: несколько снижается активность ацетилхолинэстеразы, липазы и, наоборот, повышается активность щелочной фосфатазы, нарастает содержание холестерина, фибриногена и др.
При гестозе у беременных наблюдаются существенные нарушения деятельности печени. В первую очередь это выражается расстройством детоксикационной и белковообразовательной функций. Важно отметить, что беременность и роды нередко приводят к обострению различных заболеваний печени, имевших вне гестации хроническое субклиническое течение.
Одним из ведущих клинических признаков, указывающих на заболевание печени, является желтуха. Желтуха у беременной женщины, роженицы и родильницы может иметь различное происхождение.
С практической точки зрения весьма важно, во-первых, уточнить генез желтухи, применить патогенетически обоснованную терапию заболевания; во-вторых, определить акушерскую тактику ведения заболевшей женщины с учетом того, выявилась ли желтуха во время беременности или признаки ее впервые обнаружены в послеродовой период; в-третьих, при проведении дифференциального Диагноза различных форм желтух исключить или, наоборот, установить наличие вирусного гепатита, что имеет большое эпидемио-
297
логическое значение; в-четвертых, решить вопрос об оказании неотложной акушерской и терапевтической помощи, если желтуха свидетельствует об экстремальной ситуации.
Имеется несколько классификаций желтух. Классификация разработанная А. Ф. Блюгером и Э. 3. Крупниковой (1967), до на-стоящего времени остается наиболее простой и удобной для практического врача (табл. 29).
Во время беременности, родов и в послеродовой период у женщин может встретиться практически любая из указанных форм желтух.
Н. А. Фарбер (1990) подразделяет основные разновидности желтухи у беременных на 3 группы:
Первая группа. Присоединение к беременности гепатотропной инфекции, обусловленной:
а) вирусами гепатита А, В, С, D, Е, инфекционного мононуклео-
за, цитомегалии, желтой лихорадки, ВИЧ;
б) спирохетами (лептоспирозы, сифилис);
в) бактериями (паратифозные палочки, иерсинии, сальмонеллы);
г) простейшими (малярия, амебиаз).
Вторая группа. Присоединение к беременности желтухи в результате воздействия различных факторов, не обусловленных гепатотропной инфекцией и состоянием беременности:
а) механических (холелитиаз, холециститы, неоплазмы);
б) обменных (ожирение, гипертиреоз и т. д.);
в) токсических (медикаментозных, профессиональных и др.);
г) септико-токсических (сепсис);
д) гемолитических (приобретенные и врожденные гемолитиче
ские формы желтухи различного типа).
Третья группа: желтухи, обусловленные собственно патологией беременности.
а) чрезмерная рвота беременных,
б) холестатический гепатоз беременных;
в) гестоз с почечно-печеночным синдромом при:
• пиелонефритах беременных;
• гестозе;
г) острый жировой гепатоз беременных.
Развитие желтухи, как известно, связано с нарушением пигментного обмена. Билирубин образуется из гемоглобина в ретикулоги-стиоцитарной системе (главным образом в печени, селезенке, костном мозге). Свободный (непрямой) билирубин попадает в кровь, где связывается с альбуминами, выполняющими транспортную функцию. Печень участвует как в образовании билирубина, так и в его метаболизме. Гепатоциты осуществляют три функции: 1) захват пиг-
298
Таблица 29
Классификация желтух
(по А. Ф. Блюгеру и Э. 3. Крупниковой, 1967)
| Тип желтухи | Характеристика основного патологического процесса | Ведущий патогенетический механизм развития | Нозологические формы и синдромы | Частота у беременных, % (данные В. Е. Рычнева, 1977) |
| Надпеченочный | Повышенное образование билирубина | Относительная недостаточность функции захвата, внутриклеточного транспорта и конъюгации билирубина | Гемолитические желтухи: корпускулярная, смешанная, при гематомах, инфарктах; анаболическая первичная шунтовая гипербилирубине-мия | 4,4 |
| Печеночный | Поражение печеночных клеток и холан-гиол | Нарушение захвата, внутриклеточного транспорта, конъюгации, экскреции билирубина; ре-гургитация билирубина | Печеночная желтуха при острых и хронических гепатитах, острых и хронических гепатозах, циррозах | 69,7 |
| То же | Нарушение экскреции билирубина; регургитация билирубина | Холестатическая желтуха при холестатических гепатозах, первичном билиарном циррозе и печеночно-кле-точных поражениях | 21,1 |
Таблица 29 (оконгание)
| Тип желтухи | Характеристика основного патологического процесса | Ведущий патогенетический механизм развития | Нозологические формы и синдромы | Частота у беременных, % (данные В. Е. Рычнева, 1977) |
| Поражение печеночных клеток и холан-гиол | Нарушение экскреции билирубина; нарушение захвата внутриклеточного транспорта и конъюгации билирубина | Печеночные энзимопатии: синдромы Дабина — Джонсона и Ротора; функциональная гипербилирубине-мия; физиологическая желтуха новорожденных; синдром Криглера — Найяра | 0,4 | |
| Подпеченочный | Нарушение проходимости желчных протоков | Нарушение экскреции билирубина, регургитация билирубина | Интраканаликулярная закупорка камнем, опухолью, паразитами, воспалительным экссудатом, экстраканалику-лярная закупорка опухолью | 4,4 |
мента из крови; 2) связывание билирубина с глюкуроновой кислотой при участии фермента глюкуронилтрансферазы; 3) выделение водорастворимого конъюгата билирубина в желчные капилляры.
Таким образом, указанные выше авторы классифицируют желтуху в зависимости от нарушений физиологических процессов образования, захвата и выделения билирубина или перегрузки печени пигментами при гемолизе.
Заслуживает внимания предложение некоторых зарубежных авторов подразделять желтухи у беременных, рожениц и родильниц на две группы: 1) желтухи, возникающие в непосредственной связи с беременностью, 2) желтухи, развивающиеся независимо от наличия беременности.
Из общего числа женщин, у которых имеются проявления желтушного синдрома, непосредственно связанные с беременностью, желтухи обнаруживаются в 35 %, а желтухи, развивающиеся независимо от беременности, — в 65 % случаев.
