Этиология, патогенез, клиника, диагностика септического шока 2 страница

При септическом шоке довольно быстро развивается метаболи­ческий ацидоз, который на первых порах может компенсироваться дыхательным алкалозом. Для коррекции ацидоза необходимо в со­став инфузионной терапии включать 500 мл лактасола, ацесоля, трисоля или квартасоля. Нужно помнить, что эти растворы оказы­ваются эффективными при ацидозе легкой или средней степени тя­жести. Наилучший эффект при всех случаях ацидоза дает введение 4-5 % раствора натрия бикарбоната в количестве 150—200 мл. Точное количество натрия бикарбоната определяется в зависимости от дефицита оснований (-ВЕ).

Нормализуют кислотно-основной баланс и газовый состав крови инфузионные антиоксиданты, одновременно восстанавливая клеточ­ный метаболизм, активируя адаптацию клетки к недостатку кислоро­да, способствуя утилизации жирных кислот и глюкозы. С этой целью применяется раствор фумарата — мафусол, который вводится в/в в количестве 500—1000 мл (при необходимости и более).

Для метаболического алкалоза, который часто сочетается с ги-покалиемией и гипохлоремией, целесообразно применять растворы, содержащие калий и хлор: раствор Дарроу или 4 % раствор калия хлорида. Последний предварительно разводят в 10 частях изотони­ческого раствора натрия хлорида или 5 % раствором глюкозы. До­зировка вводимого препарата определяется исследованием КОС и электролитного состава крови больной.

Септический шок быстро приводит к электролитному дисбалан­су. Уже на ранних этапах его развития имеется снижение содержа­ния не только ионов калия и хлора, но и кальция, и магния. В пер­вые сутки лечения необходимо корригировать недостаток этих

211

ионов путем капельной внутривенной инфузии. Помимо 4 % раство­ра калия хлорида можно использовать панангин, содержащий калия аспарагинат и магния аспарагинат. Доза вводимого в/в панангина со­ставляет 10—20 мл. Не следует забывать об инфузии 10 мл 10 % рас. твора кальция хлорида или 100 мл 1 % раствора того же препарата Необходимость во введении электролитных растворов должна под­тверждаться лабораторными данными; особую осторожность следует проявлять при наличии признаков нарушения функции почек.

Для улучшения окислительно-восстановительных процессов по­казано применение 10—20 % растворов глюкозы с адекватным ко­личеством инсулина (под контролем содержания глюкозы в крови) и витаминов: 1—2 мл 6 % раствора витамина B₁, 1—2 мл 5 % раство­ра витамина В₆, 400—500 мкг витамина В₁₂, 100—200 мг кокарбок-силазы, 5—10 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты. Следует пом­нить, что витамины группы В нельзя смешивать в одном шприце.

Для защиты и улучшения функции печени, кроме глюкозы, ви­таминов и коферментов, желательно использовать холина хлорид в количестве 200 мл 1 % раствора; 10—20 мл эссенциале, предвари­тельно разведенного кровью больной в соотношении 1: 1; 2 мл си-репара или других гепатотропных средств.

Наряду с восстановлением гемодинамических расстройств и коррекцией метаболических нарушений большое значение придается обеспечению адекватной оксигенации. Введение кисло­рода необходимо начинать с первых минут лечения, использовать для этого все имеющиеся способы вплоть до ИВЛ. Абсолютным по­казанием к ИВЛ является падение Р₀ ниже 60—70 мм рт. ст. при ингаляции 100 % кислорода через маску.

II. Мероприятия по борьбе с инфекцией. Наравне с противо­шоковыми мероприятиями неотъемлемой частью ИТ септического шока является борьба с инфекцией, которая включает в себя анти­бактериальную терапию и ликвидацию очага инфекции.

В последние годы появилось несколько настороженное отноше­ние к назначению антибиотиков при лечении септического шока. Это мнение связано:

• во-первых, с возможным ухудшением состояния больной вследствие увеличения поступления эндотоксина в кровь при разру­шении бактериальных мембран под воздействием антибиотиков;

• во-вторых, с отсутствием желаемого эффекта при возможном неправильном выборе препарата в связи с необходимостью экстрен­ного назначения его, или с резистентностью микроорганизмов;

• в-третьих, с некоторыми отрицательными свойствами антибио­тиков, особенно в высоких дозах: нефро-, ото- и гепатотоксически-

212

ми, возможностью развития аллергических реакций, дисбактериоза,

кандидоза.

Несмотря на все указанные недостатки, антибактериальная те-

рапия остается неотъемлемой и обязательной частью лечения. Учи­тывая этиологию септического шока, альтернативы ей нет, но, при­нимая во внимание патогенез шока, она должна проводиться на фо­не активной инфузионной противошоковой терапии.

Как уже отмечалось, антибактериальная терапия при септическом шоке является экстренной, времени на идентификацию флоры и оп­ределение ее чувствительности к антибиотикам нет, поэтому лечение начинается с введения антибиотиков широкого спектра действия, учитывая при этом существующие представления о наиболее вероят­ных патогенных микроорганизмах, вызывающих шок. В настоящее время наиболее частой причиной септического шока являются гра-мотрицательные бактерии (в первую очередь, кишечная палочка), часто — в сочетании с анаэробной флорой. Этим и определяется вы­бор антибактериальной терапии, причем дозировки препаратов должны значительно превышать средние и вводить антибиотики (или хотя бы один — при комбинации их) необходимо внутривенно.

Перекрыть весь предполагаемый спектр возбудителей вполне реально как путем монотерапии, используя новые мощные анти­биотики, так и комбинацией препаратов, действующих на основные патогены.

В качестве монотерапии используются пенициллины широкого спектра действия, резистентные к пенициллиназе. Такими препара­тами являются аугментин, тиментин, тазоцин, уназин. Аугментин (амоксициллин с клавулоновой кислотой) вводится в/в по 1,2 г ка­ждые 6—8 ч; тиментин (тикарциллин с клавуланатом) — 3,1 г также каждые 6—8 ч; тазоцин (пиперациллин с тазобактамом) — по 2,25 г каждые 6 ч, или по 4,5 г через 8 ч; уназин (ампициллин с сульбакта-мом) - по 1,5—3 г каждые 6 ч. В виде монотерапии можно приме­нять некоторые уреидопенициллины, например, азлоциллин и мез-лоциллин, перекрывающие основной спектр грамотрицательных и Неположительных аэробов и анаэробов. Азлоциллин вводится в/в по 2 г 4 раза в сутки, или по 4 г 3 раза. Мезлоциллин назначает­ся по 4 г 3 раза в сутки.

Некоторые цефалоспорины II поколения (цефокситин, цефоте-тан, цефметазол) могут быть использованы самостоятельно, так как к ним, в отличие от цефалоспоринов III поколения, оказываются высокочувствительными анаэробы, а не только аэробная флора. Цефокситин назначается каждые 6—8 ч по 2 г, цефотетан — через 12 ч по 2—3 г, цефметазол — каждые 12 ч по 1—2 г.

213

Эффективны в качестве монотерапии некоторые карбапенемы например меропенем и тиенам. Меропенем (меронем) вводится по 1 г каждые 8 ч, тиенам (имипенем + циластин) — по 0,5 г через 8-12 ч.

Для усиления антимикробного эффекта и расширения спектра действия антибактериальные препараты можно комбинировать ме­жду собой, учитывая определенную направленность их влияния. Большинство представителей грамположительных аэробов чувстви­тельны к полусинтетическим пенициллинам (ампициллин, оксацил-лин, ампиокс), цефалоспоринам (цефопиразин, цефотаксим, цеф-триаксон, нефтазидим, цефепим и др.), линкозаминам (клиндами-цин, линкомицин), фторхинолонам (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин). Грамотрицательная аэробная флора чувствительна к аминогликозидам (гентамицин, амикацин, нетилмицин, тобрами-цин), большинству представителей цефалоспоринов II, III и IV по­колений, фторхинолонам. Основными средствами, к которым про­являют высокую чувствительность анаэробные неспорообразующие бактерии, являются метронидазол и линкозамины.

При выборе комбинации препаратов необходимо учитывать ха­рактер их взаимодействия (индифферентный, аддитивный, синер-гидный или антагонистический), вероятную суммацию их побоч­ных действий и возможность внутривенного введения хотя бы од­ного из них.

В современной практике наиболее употребительными сочета­ниями антимикробных препаратов являются:

—линкозамины с аминогликозидами;

—цефалоспорины III и IV поколений с метронидазолом;

—полусинтетические пенициллины с аминогликозидами и мет­ронидазолом;

—фторхинолоны с метронидазолом;

—карбапенемы с аминогликозидами;

—гликопептиды с аминогликозидами и метронидазолом.

Дозировки препаратов при лечении септического шока значи­тельно превышают средние (табл. 24), во многом они определяются выделительной функцией почек. При нормальном диурезе исполь­зуют максимальные количества антибиотиков. При диурезе менее 800 мл аминогликозиды отменяют, а суточную дозу других анти­бактериальных средств можно рассчитать по формуле:

214

Таблица 24

Дозирование препаратов, применяемых для комбинированной антибактериальной терапии септического шока

 

Препарат	Способ введения	Разовая доза, г	Интервал между дозами, ч
	Линкозамины
Клиндамицин Линкомицин	в/в, в/м в/в	0,9 0,6	6-8 6-8
Аминогликозиды
Гентамицин Гентамицин Амикацин Нетилмицин Тобрамицин	в/в, в/м в/в в/в, в/м в/в, в/м в/в, в/м	0,8 1,0 0,5 г 0,1-0,15 0,8	8-12 12-24 8-12 8-12 8-12
Цефалоспорины
I	поколение
Цефазолин	в/в, в/м	2	8-12
	11 поколение
Цефамандол Цефуроксим Цефокситин Цефотин	в/в, в/м в/в, в/м в/в, в/м в/в, в/м	2-3 1,5-3 2-3 2-3	6 8 6 6-8
II	I поколение
Цефотаксим (клафоран) Цефоперазон (цефобид) Цефтазидим (фортум) Цефтриаксон	в/в, в/м в/в, в/м в/в, в/м в/в, в/м	3-4 3-4 2 2-3	8-12 8-12 8-12 24
1	! поколение
Цефепим Цефпиром	в/в в/в	2 1-2	12 8-12
Полусинт Оксациллин Ампициллин Ампиокс	етические пени в/в, в/м в/в, в/м в/в, в/м	циллины 2 1-2 1-2	4 4-6 6
Ингибиторе Амоксиклав (аугментин) Уназин	защищенные пен в/в в/м	ициллины 1,2-2,4 1,5-3,0	6-8 6-8
Имипенем (тиенам) Меропенем (меронем)	Карбапенемы в/м,в/в в/в	0,5-1,0 0,5-1,0	8-12 6-8
Ванкомицин (эдицин)	Тликопептиды в/в	1,0	12

215

Таблица 24 (окончание)

 

Препарат	Способ введения	Разовая доза, г	Интервал между дозами, ч
Тейкопланин	В/в	0,2-0,4	12-24
Фторхинолоны
Ципрофлоксацин	в/в	0,2-0,4-0,6	12
Офлоксацин	в/в	0,4	12
Пефлоксацин	в/в	0,8 первая, затем — 0,4	12
Левофлоксацин	в/в	0,5	24
Нитроимидазолы
Метронидазол (клион, флагил,	в/в	0,5 в 100 мл	8
Метрогил, эфлоран)		раствора для инфузий

Качественную и количественную коррекцию эмпирической про-тивомикробной терапии проводят сразу после получения результа­тов микробиологических исследований.

Результативность антибактериальной терапии можно повысить инфузией иммунокорректоров. К быстрому эффекту приводит вли­вание антиэшерихиозной и (или) гипериммунной антистафилокок­ковой плазмы, которые назначают ежедневно или через день в ко­личестве 200—400 мл, т. е. по 3—5 мл/кг в сутки. С такой же целью используется поливалентный иммуноглобулин человека пентагло-бин, который содержит иммуноглобулины G, М и А и обладает ши­роким спектром антител против многих бактерий и их токсинов. Ре­жим инфузий пентаглобина: 5 мл/кг в сутки 3 дня подряд.

Как известно, борьба с инфекцией включает в себя ликвидацию огага инфекции. В хирургической практике вопрос о раннем и пол­ном удалении септического очага не вызывает сомнения. Не так просто решить вопрос о ликвидации источника инфекции в акушер-ско-гинекологической практике, если этим источником является матка. Поэтому, многие весьма авторитетные авторы при шоке, причиной которого является септический аборт, рекомендуют одно­временно с проведением массивной противошоковой и антибакте­риальной терапии производить осторожное инструментальное опо­рожнение матки (Гуртовой Б. Л. [и др.], 2004; Кулаков В. И., Се­ров В. Н. [и др.], 1998). Конечно, подкупает мысль о том, что постоянное поступление микроорганизмов или их токсинов в кpo-веносное русло больной значительно опасней, чем одномоментный прорыв их при инструментальном опорожнении матки. Однако кли­ническая практика показывает: при септическом шоке, особенно

216

развившемся на фоне внебольничного аборта, инфекция нечасто ог­раничивается пределами плодного яйца. Значительно чаще в про­цесс вовлекаются миометрий, маточные вены или инфекция выхо­дит за пределы матки. В таких случаях инструментальное удаление плодного яйца не приводит к ликвидации септического очага.

Опыт акушерско-гинекологической практики свидетельствует о том, что подход к ликвидации очага инфекции при септическом шоке должен быть сугубо индивидуальным. В случае инфицирован­ного выкидыша раннего срока при отсутствии признаков воспали­тельного процесса в миометрий и за пределами матки допустимо и полезно опорожнение полости матки путем бережного выскаблива­ния. Выскабливание матки, безусловно, показано при кровотече­нии, не являющемся следствием синдрома ДВС. При начавшемся позднем выкидыше ликвидация инфицированного плодного яйца осуществляется проведением терапии, стимулирующей сократи­тельную деятельность матки: капельное внутривенное вливание ок-ситоцина или простагландинов. Задержавшийся послед удаляется инструментальным путем. При хориоамнионите роды необходимо закончить как можно быстрее: в зависимости от акушерской ситуа­ции применяются стимулирующая сократительную деятельность матки терапия, акушерские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода за ножку, плодоразрушающие операции. При наличии пока­заний ручное удаление последа или его частей необходимо осущест­влять весьма бережно.

Безусловно, наиболее радикальным способом борьбы с очагом инфекции является удаление матки. К оперативному удалению мат­ки следует подходить как к важнейшему, нередко решающему этапу комплексного лечения септического шока. Для достижения желае­мого результата хирургическое вмешательство должно осуществ­ляться своевременно. По мнению большинства отечественных и за­рубежных авторов, к операции следует прибегать при безуспешно­сти консервативной ИТ, проводимой в течение 4—6 ч. Основным отличием септического шока от других его видов является скорость развития глубоких и необратимых изменений в жизненно важных органах, поэтому фактор времени при лечении подобных больных приобретает решающее значение. Промедление с радикальным уда­лением септического очага, связанное как с преодолением мораль­ного барьера неизбежности удаления матки у молодых женщин, так и с необходимостью оперативного вмешательства у больных, нахо­дящихся в крайне тяжелом состоянии, может стоить жизни паци­ентке. Операцией выбора является экстирпация матки с удалением маточных труб, дренированием параметриев и брюшной полости.

217

При гнойных маститах, осложненных септическим шоком, про-изводится широкое рассечение гнойников с обеспечением хорошего оттока, при гангренозной форме показана мастэктомия. Оператив­ное вмешательство осуществляется хирургом.

Лечение септического шока при гестационном пиелонефрите на­чинается с создания лучших условий для пассажа мочи путем кате­теризации мочеточников или установки стента. При редко встре­чающихся случаях апостематозного пиелонефрита, или карбункула почки, объем операции определяет и осуществляет уролог: от де-капсуляции, вскрытия и дренирования абсцессов до нефрэктомии.

III. Мероприятия по предупреждению и ликвидации пора­ жений органов и систем. Наряду с многокомпонентной инфузи-онной терапией, направленной на выведение больной из состояния шока, и параллельно проводимой борьбой с инфекцией необходимо обращать особое внимание на предупреждение или ликвидацию поражений органов и систем, наиболее уязвимых при септическом шоке.

Как уже указывалось, в комплекс терапевтических мероприятий при септическом шоке должны входить средства, предохраняющие от развития ОПН или способствующие ее разрешению. Профилакти­ке ОПН служит быстрое и достаточное восполнение ОЦК с включе­нием в состав инфузионных сред реологически активных жидкостей с последующим внутривенным введением 10 мл 2,4 % раствора эу-филлина, 2—4 мл 2 % раствора но-шпы и 40—60 мг лазикса.

При развившейся ОПН первую помощь оказывает акушер-гине­колог совместно с реаниматологом. Ход дальнейшего лечения кор­ректирует нефролог, либо больная переводится в соответствующее отделение. Коррекция ОЦК и микроциркуляции, адекватное ис­пользование вазоактивных средств продолжаются и в данной ситуа­ции. Параллельно применяют диуретики. Салуретик лазикс вводят по 80—120 мг каждые 3—4 ч. Осмодиуретик быстрого действия маннит (маннитол) вводят в виде 15 % раствора в количестве 200 мл. При положительном диуретическом действии инфузионная терапия продолжается в соответствии с количеством выделяемой мочи. В случае отсутствия эффекта на введение маннита темп вли­вания жидкости обязательно следует замедлить, и во избежание межклеточного отека паренхиматозных органов осмодиуретики по­вторно не применять. Наличие стойкой анурии при восполненном ОЦК диктует необходимость ограничения количества вливаемой жидкости до 700—1000 мл/сут.

При септическом шоке ОПН в стадии олигоанурии характеризу­ется быстрым развитием азотемии и гиперкалиемии, поэтому в со-

218

став инфузионной терапии необходимо включать не менее 300—500 мл 20 % раствора глюкозы с инсулином. Глюкоза тормо­зит белковый катаболизм, а также способствует снижению гиперка-лиемии. В качестве антидота калия используется и 10 % раствор кальция глюконата или кальция хлорида и 4—5 % раствор натрия гидрокарбоната.

Для улучшения выведения азотистых шлаков, наряду с меро­приятиями, нормализующими функцию почек, не следует забывать о таких простых способах как промывание желудка содовым рас­твором с последующим введением альмагеля и сифонные клизмы с раствором соды.

Консервативная терапия ОПН может быть применена только при медленном темпе нарастания азотемии и дизэлектремии. Общепри­нятыми показаниями к переводу больной для гемодиализа в отделе­ние искусственной почки служат: повышение уровня калия в сыво­ротке крови до 7 ммоль/л и более, уровня мочевины — до 49,8 ммоль/л и более, уровня креатинина — до 1,7 ммоль/л и более, рН — менее 7,28, гипергидратация с явлениями отека мозга и легких.

Для профилактики и легения острой дыхательной недостатогно- сти (ОДН) проводятся следующие мероприятия:

—строгая коррекция водного баланса, которая заключается, с одной стороны, в своевременном восполнении ОЦК, с другой сторо­ны — в предупреждении или устранении гипергидратации;

—поддержание необходимого уровня онкотического давления плазмы за счет введения белковых препаратов;

—своевременное применение кортикостероидной терапии;

—обязательное проведение кардиальной терапии и использова­ние вазоактивных средств;

— адекватная оксигенация со своевременным переходом на ИВЛ.
Таким образом, все основные мероприятия, направленные на

ликвидацию септического шока, служат устранению явлений острой дыхательной недостаточности.

Синдром ДВС является важным звеном в патогенезе септическо­го шока, поэтому профилактика связанных с ним кровотечений, в том числе маточных, состоит в своевременном и адекватном лече­нии шока. Обязательное включение в комплекс проводимой тера­пии гепарина как специфического антикоагулянтного средства у всех больных нельзя считать правильным. Несмотря на все положи­тельные свойства гепарина, в том числе его способность повышать Устойчивость организма к тканевой гипоксии и действию бактери­альных токсинов, применение данного антикоагулянта должно осу­ществляться сугубо индивидуально. Обычно лечение проводится

219

врачом-гематологом под строгим контролем коагулограммы с уче­том стадии ДВС и индивидуальной чувствительности больной к ге­парину (см. главу 5). Антикоагулянтный и противотромботический эффекты гепарина связаны с содержанием антитромбина III, про­теинов С и S, уровень которых при септическом шоке падает, поэто­му гепаринотерапию необходимо сочетать с трансфузией свежеза­мороженной плазмы.

Лечение поздней стадии септического шока с появлением гемор­рагического синдрома, в том числе маточного кровотечения, также требует дифференцированного подхода. При сепсисе организм больной даже после санации очага инфекции испытывает тяжелей­шую двойную поломку гемостаза: повсеместное внутрисосудистое свертывание крови с нарушением микроциркуляции в органах и по­следующее истощение механизмов гемостаза с неконтролируемыми кровотечениями (Баркаган 3. С, 1988). В зависимости от показате­лей коагулограммы проводится заместительная терапия (1000-2000 мл свежезамороженной плазмы) с предварительным введени­ем антифибринолитических препаратов (100 000 ЕИК и более кон-трикала, 1 000 000 ЕД и более гордокса).

Для увеличения результативности проводимой терапии в ком­плекс лечебных мероприятий рационально включать сеансы фото­модификации крови: лазерное или ультрафиолетовое облучение ау-токрови. Оба метода обладают широким спектром действия:

—стимулируют факторы неспецифической защиты;

—повышают иммунные свойства крови;

—оказывают сильный бактерицидный эффект;

—стимулируют антиоксидантную защиту;

—благоприятно влияют на реологические свойства крови и мик­роциркуляцию;

— обеспечивают выраженный детоксикационный эффект.
Объем облучаемой крови определяется из расчета 1—2 мл крови

на 1 кг массы тела больной. Курс лечения 5—10 сеансов.

Сеансы фотомодификации аутокрови легко переносятся боль­ными, находящимися в самом тяжелом состоянии.

Эффективность лазерного и ультрафиолетового облучения ау­токрови возрастает, если оно дополняется гипербарической оксиге-нацией крови (ГБО). ГБО обладает бактерицидным, бактериостати-ческим и антисептическим действием, увеличивает тканевое давле­ние (Р₀₂) в очаге поражения, что способствует эффективности антибиотикотерапии. В этом плане наиболее демонстративна роль ГБО в отношении анаэробных возбудителей. Оптимальным режи-

220

мом ГБО-терапии является давление 1,5—3 атм., продолжитель­ность сеанса 45—60 мин, курс лечения 6—7 сеансов, проводимых ежедневно или через день.

При выведении больных из критических состояний, сопровож­дающихся развитием синдрома полиорганной недостаточности, все большее значение приобретают эфферентные методы ИТ (Кула­ков В. И., [и др.], 1998). Устраняя полиорганные расстройства, экст­ракорпоральные методы элиминационной терапии предупреждают развитие необратимости нарушений.

Эфферентные методы лечения, наиболее часто используемые в акушерско-гинекологической практике, по принципу действия под­разделяются на гравитационные (плазмаферез), фильтрационные (гемофильтрация), диффузионные (гемодиализ), сорбционные (ге-мосорбция).

Плазмаферез (ПА) — извлечение из организма больной плазмы с восполнением эксфузированного объема адекватным количеством свежезамороженной плазмы и белковыми препаратами. Лечебный эффект обусловлен удалением токсических веществ, медиаторов аг­рессии, иммунных комплексов, продуктов метаболизма, в том числе свободнорадикального окисления; повышением функциональной активности иммунокомпетентных клеток и фагоцитирующей систе­мы; улучшением реологических свойств крови, системной гемоди­намики, микроциркуляции и гемостаза; увеличением чувствитель­ности к медикаментозным средствам. Основываясь на механизмах действия ПА, его используют при острой печеночной недостаточно­сти. Коррекция белоксинтезирующей функции печени, элиминация билирубина, его производных и азотистых метаболитов, достигае­мых с помощью ПА, в сочетании с медикаментозными гепатокор-ректорами значительно улучшают состояние больных.

ПА может оказать существенную помощь при лечении началь­ной стадии острой почечной недостаточности. Способствуя стаби­лизации гемодинамики и гемостаза, ПА создает более благоприят­ные условия для хирургического удаления очага инфекции. В ран­нем послеоперационном периоде сеанс ПА может предупредить ухудшение состояния больной, связанное с неминуемым поступле­нием в кровеносное русло женщины микроорганизмов и токсинов во время хирургического вмешательства.

При осложнениях гнойно-септической инфекции находит при­менение метод гемофильтрации, с помощью которого можно уда­лить многие медиаторы агрессии и избавиться от гипергидратации Различного происхождения. Гемофильтрацию используют для лече-

221

ния «шокового легкого», так как эта процедура снижает проницае­мость микрососудов легких, уменьшает объем внутрисосудистой жидкости в легких, улучшает кислородтранспортную функцию кро­ви. Применяется гемофильтрация и при ОПН, хотя при глубоких изменениях гомеостаза, связанных с нарушением функции почек целесообразней своевременно переходить на гемодиализ.

В составе комплексной терапии тяжелых форм гнойно-септиче­ских заболеваний находят свое место и сорбционные эфферентные методы. В отечественной практике чаще всего используется самый простой из них — метод гемосорбции. При этом сорбенты могут быть самыми разными: от наиболее распространенных угольных до различных специфических, дающих возможность проводить селек­тивную «очистку крови». Существуют сорбционные методы, при ко­торых вместо искусственных сорбентов используется селезенка сви­ньи, которая является мощным биологическим фильтром, адсорби­рующим и элиминирующим большое количество микроорганизмов и токсических веществ. Кроме того, ксеноперфузия селезенки дает мощный иммуностимулирующий эффект.

Критериями эффективности комплексной терапии септического шока являются улучшение сознания больной, исчезновение циано­за, потепление и порозовение кожных покровов, уменьшение тахи­кардии и одышки, нормализация ЦВД и АД, повышение темпа мо­чеотделения, ликвидация тромбоцитопении. В зависимости от тя­жести септического шока, связанной с особенностями микрофлоры и реактивностью макроорганизма, от своевременности начала и адекватности проведения терапии нормализация вышеназванных показателей происходит в течение нескольких часов или несколь­ких суток. Однако выведение больной из состояния шока не должно служить сигналом к окончанию ИТ гнойно-септического заболева­ния, послужившего причиной развития шока. Целенаправленная антибактериальная, детоксикационная и гемостимулирующая тера­пия, восполнение энергетических ресурсов и повышение собствен­ных защитных сил организма, нормализация КОС, КОД и электро­литного гомеостаза должны продолжаться до полной ликвидации инфекционного процесса.

После выписки из стационара больная в течение 5 лет нуждается в диспансерном наблюдении с целью своевременного выявления и лечения возможных отдаленных последствий перенесенного сеп­тического шока: хронической почечной недостаточности, синдро­ма Шиена, диэнцефального синдрома, диабета, синдрома Уотер-хауса — Фридериксена.

222

6.3. ПРОФИЛАКТИКА СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА

Высокая летальность, угроза развития тяжелых отдален­ных последствий у больных, перенесших шок, свидетельствуют о том, что проблема лечения этого тяжелейшего патологического процесса в настоящее время далека от разрешения. Поэтому возрас­тает практическая ценность мероприятий, направленных на профи­лактику развития данной формы шока.

Септический шок может осложнять течение почти любого инфекционного процесса, поэтому главным направлением про­филактики шока является предупреждение возникновения и разви­тия гнойно-септических заболеваний у беременных, рожениц и ро­дильниц.

Среди беременных необходимо выявлять группу повышенного риска по возможности развития послеродовых инфекций. В эту группу включают женщин, которые имеют следующие особенности анамнеза или состояния здоровья: