Беременность, роды и послеродовой период при некоторых заболеваниях почек

Заболевания почек среди экстрагенитальных патологиче­ских процессов у беременных занимают второе место. Наиболее часто встречаются пиелонефриты (до 10 %), реже — гломерулонеф-риты (0,1—0,2 %), мочекаменная болезнь (0,1—0,2 %).

8.1. ПИЕЛОНЕФРИТ

Беременность предрасполагает к заболеваниям почек вследствие нарушения уродинамики мочевыводящих путей, обусловленной из­менением топографо-анатомических взаимоотношений по мере роста матки и плода, воздействием прогестерона на рецепторы мо­чевыводящих путей и влиянием глюкокортикоидов. Бессимптомная бактериурия беременных может быть потенциальным фактором риска развития пиелонефрита.

Пиелонефрит, который развивается во время беременности, не­которые авторы выделяют в особую форму «пиелонефрит беремен­ных». Этой форме заболевания противопоставляют другую, когда беременность развивается на фоне имеющегося хронического пие­лонефрита.

Гестационный пиелонефрит является одним из самых распро­страненных заболеваний беременных и родильниц. По данным аку-шерско-гинекологических стационаров, больные пиелонефритом составляют 33,8 %.

Возбудителями пиелонефрита являются грамотрицательные эн-теробактерии (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, клебсиелла), энтерококки, стафилококки, патогенные и непатоген­ные дрожжи, грибы рода кандида, уреаплазма, хламидии. Нередко микроорганизмы выделяются из мочи беременных женщин в виде ассоциаций.

275

Возникновение пиелонефрита возможно при наличии конкре­ментов в мочевыделительных путях и задержке выделения мочи.

Особенности течения заболевания. Пиелонефрит может про­текать в легкой, средней и тяжелой формах. Заболевание развивает­ся в любые сроки беременности, чаще всего в 12—15 нед. 24—29 нед., 32—34 нед., 39—40 нед., в послеродовом периоде на 2—5-й или 10—12-й день и позже. В острую фазу больные жалуют­ся на внезапное ухудшение общего состояния, слабость, головную боль, повышение температуры (иногда до 39—40 °С), сопровож­дающееся ознобами. Одновременно появляются дизурические нару­шения, присоединяются боли тупого характера в реберно-поясничном углу. Со временем состояние прогрессивно ухудшается, потрясаю­щие ознобы сопровождаются потом, тошнотой, рвотой; нарастает интенсивность болей в пояснице. Учащается пульс, дыхание; стано­вится положительным симптом поколачивания поясницы. Больные нередко принимают вынужденное положение. При калькулезном пиелонефрите боли иррадиируют в эпигастральную область, по хо­ду мочеточника, больные очень беспокойны.

Особенности течения беременности и родов. Инфекцион­ный процесс в почках и активация иммунного ответа приводит к уг­розе отторжения плодного яйца: повышается тонус матки, появля­ются клинические признаки угрожающего или начавшегося выки­дыша, на поздних сроках — предвестники родов. Невынашивание плода при пиелонефрите наблюдается в 5 раз чаще, чем при бере­менности у здоровых женщин. Инфекция проникает в плаценту, где вызывает развитие воспалительных процессов с последующим некро­зом отдельных участков трофобласта; изменения в плаценте приво­дят к нарушению плодовоплацентарного кровотока, внутриматоч-ной гипоксии, вплоть до антенатальной гибели плода. Пиелонеф­рит, развившийся в сроки до 12 нед., может привести к аномалиям развития плода, многоводию.

Если пиелонефрит развивается в последние недели беременно­сти, то роды сопровождаются несвоевременным излитием вод (бо­лее 40 % случаев), осложняются хориоамнионитом, эндометритом. Возможно развитие бактериального шока, сепсиса, в III и ранний послеродовой периоды возникает опасность кровотечений (до 10 %). Заболевания почек сопровождаются развитием анемии: при остром пиелонефрите анемия встречается в 16 раз чаще, чем при физиологической беременности.

При остром пиелонефрите увеличивается число преждевремен­ных родов. Роды часто осложняются аномалиями родовых сил. По-

276

вышается перинатальная смертность, постнатальная заболевае-мость детей.

В послеродовом периоде на фоне основного заболевания нарас­тает риск присоединения гнойно-воспалительных поражений родо­вых путей (эндометриты, инфицирование ран и т. д.).

Для диагностики пиелонефрита используют лабораторные данные. Анализы крови отражают степень активности пиелонефри­та: лейкоцитоз — до 20 • 10⁹/л и выше, нейтрофилез, лимфопения. Изменения состава (не менее 3 анализов) мочи характеризуются на­личием лейкоцитов, возможна гематурия, бактериурия, наличие осадка (ураты, фосфаты, оксалаты). В посеве мочи число колоний превышает 10⁵. Отмечается снижение концентрационной функции почек (проба Зимницкого), изменение соотношения дневного и ночного диуреза. Для распознавания скрытой лейкоцитурии ис­пользуют исследование мочевого осадка по Нечипоренко и Амбюр-же. Бактериологическое исследование мочи не только помогает ус­тановить вид возбудителя, но и его чувствительность к антибиоти­кам. Посевы мочи при пиелонефрите необходимо делать каждые 5-6 дней, так как возможна смена возбудителей заболевания, раз­витие (если беременная находится в стационаре) госпитальной эк-зоинфекции, возможна транслокация бактерий из кишечника. Кишечная палочка инициирует до 80 % острых воспалительных процессов в мочевых путях и почках у беременных женщин с пие­лонефритом без обструкции мочевых путей и без наличия конкре­ментов. Протей, клебсиелла, синегнойная палочка чаще встречают­ся при обструктивных формах пиелонефрита. Выявление в моче зо­лотистого стафилококка должно настораживать в отношении системности (сепсис) инфекционного процесса. Сапрофитному ста­филококку принадлежит роль начального воспалительного процес­са нижних отделов мочевых путей (уретриты, циститы). Заболева­ние последних приводит к уриногенному распространению инфек­ции. В последнее время уделяется большое внимание смене микробного пейзажа области промежности и мочеиспускательного канала, когда дифтероиды, стрептококки и сапрофитные стафило­кокки, в норме колонизующие эти области, уступают свое место грамотрицательной флоре кишечника. Способствуют развитию вос­палительных процессов в мочевых путях и почках влагалищные и кишечные дисбактериозы.

Простого инфицирования мочевых путей и почек недостаточно Для реализации в них воспалительного процесса. Слизистая мочево­го пузыря и структуры почек могут освобождаться от проникшей в них инфекции, если этому не препятствуют следующие обстоятель-

277

ства: гормональный дисбаланс беременных, нарушения уродинами-ки и внутрипочечной гемодинамики, обусловленные развитием маточно-плацентарного кровотока и внутриутробного плода, неаде­кватность иммунного реагирования организма беременной. К сожа­лению, диагностика иммунологических показателей у беременных вообще и в том числе при патологических процессах пока мало­доступна.

В развитии клинической картины пиелонефрита у беременных имеет значение вирулентность грамотрицательных бактерий, таких как кишечная палочка и протей, их способность прилипать к уро-эпителию (феномен бактериальной адгезии) и продвигаться по не­му против тока мочи, способность противодействовать фагоцитозу и давать эндотоксический эффект. Способностью к адгезии бакте­рии обязаны гликопротеидным ворсинам (фимбриям). Комплемен-тарностью к рецепторам клеток мочевого пузыря обладают фим-брии I порядка, к рецепторам клеток мочеточников и лоханок -Р-фимбрии (последние названы так из-за общей специфичности антигенов Р групп крови). Вирулентность бактерий зависит от их специфических капсулярных и эндоплазматических антигенов, ко­торые определяют в том числе силу эндотоксического действия на иннервацию мочеточников с нарушением функции последних, в ре­зультате чего развивается «физиологическая» обструкция мочеточ­ников. Подобная обструкция приводит к повышению внутримоче-точникового и внутрилоханочного давления, которое оказывается достаточным для развития лоханочно-почечных рефлюксов инфи­цированной мочи.

Определенное значение в развитии пиелонефрита имеет способ­ность бактерий, чаще всего кишечной палочки, к трансформации в L-формы, которые могут длительно персистировать в интерстиции почек и вновь возвращаться в исходные формы в момент, когда у женщины развивается беременность.

Следует отметить и такой факт, как тяжелое течение пиелонеф­рита, вызванное протеем, нередко осложненное полиорганной не­достаточностью (печеночно-почечной), бактериемическим (эндо­токсический) шоком, образованием альтеративно-деструктивных форм заболевания.

Еще один немаловажный аспект течения пиелонефрита связан с наличием общих гетерогенных антигенов у некоторых штаммов ки­шечной палочки и эритроцитов, которые определяют групповые ха­рактеристики крови по системе АВО. Имеются различия в течении пиелонефрита у лиц с неодинаковыми группами крови — более стер­тое у лиц с группой крови 0 и более яркое у лиц с группами В и АВ.

278

В связи со сказанным необходимо проводить тщательное клини­ческое обследование беременных, подробное изучение биохимиче­ских показателей крови, почечной гемодинамики, контролировать показатели креатинина в крови, клубочковой фильтрации (почеч­ный кровоток), скорость почасового (минутного) диуреза. При пие­лонефрите можно столкнуться с наиболее впечатляющими, иногда драматическими колебаниями функционального состояния почек, которые могут при рациональном лечении полностью или почти полностью нормализоваться. Однако воспалительный процесс в почках может сохраняться длительное время.

Пестрота клинической картины воспалительных процессов в мочевыводящих путях и почках, этиологическая неоднородность и трудности клинической диагностики диктуют необходимость не­формального подхода к лечению беременных с пиелонефритом на любом сроке до, во время и после родов.

Неотложная помощь при остром пиелонефрите. Лечение должно быть своевременным и комплексным. Базу его составляет коррекция нарушений почечной гемодинамики и адекватная анти-биотикотерапия, которая перекрывает возможный спектр возбуди­телей заболевания.

Острый пиелонефрит без признаков обструкции мочевых путей подлежит, в первую очередь, антибактериальной терапии. Если по данным УЗИ имеются признаки обструкции мочевых путей (расши­рение чашечно-лоханочной системы), то лечение больной начина­ют с восстановления оттока мочи с помощью стент-катетера, кото­рый может удерживаться в мочевых путях до родов, во время родов и после них. Если своевременно не восстановить пассаж мочи, то может возникнуть угроза эндотоксического шока. Пассаж мочи мо­жет быть произведен с помощью оперативного лечения — нефро-стомии.

В лечении пиелонефрита беременных используют широкий вы­бор антибактериальных средств, группу растительных антисепти­ков, препараты, улучшающие почечный кровоток и почечную гемо­динамику.

Для лечения среднетяжелых и тяжелых форм пиелонефрита в настоящее время используют полусинтетические пенициллины (аминопенициллины, карбоксипенициллины, уреидопенициллины), некоторые из них с ингибиторами в-лактамаз, цефалоспорины, ча­ще I и III поколений. При лечении заболеваний, обусловленных хламидийной, уреаплазменной и микоплазменной инфекциями, на­значают макролиды.

279

Дозы препаратов, используемые для лечения пиелонефрита следующие:

—аминопенициллины (ампициллин в/м и в/в по 0,5 г каждые 4—6 ч; амоксициллин по 0,5—1 г 3 раза в день внутрь);

—карбоксициллины (карбенициллин в/м по 3—4 г каждые 6 ч тикарциллин в/м или в/в в тех же дозах);

—уреидопенициллины (азлоциллин в/в или в/м по 2 г каждые 6 ч, пиперациллин в/в по 2 г каждые 8 ч);

—полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами (3-лактамаз (аугментин внутрь по 625 мг 3 раза в день или в/в по 1,2 г каждые 12 ч, амоксиклав в тех же дозах).

Можно использовать цефалоспорины I, II, III и IV поколений: цефазолин в/м, в/в по 2 г каждые 12 ч, цефуроксим внутрь по 0,25 г 2 раза в сутки, цефотаксим в/м, в/в по 1—2 г каждые 12 ч, цефтри-аксон в/м, в/в по 0,5—1 г каждые 12 ч, цефепим в/в по 1—2 г каж­дые 12 ч).

Карбопенемы и аминогликозиды применяются в исключитель­ных случаях, когда микрофлора, вызвавшая пиелонефрит, оказыва­ется нечувствительной к пенициллинам и цефалоспоринам. Причем и в этих случаях необходимо решать, превышает ли предполагаемая польза для матери потенциальный риск для плода. В таких случаях тиенам из группы карбопенемов вводят в/в по 0,5 г каждые 8 ч. Аминогликозиды (гентамицин, амикацин, нетилмицин) вводят в/м или в/в в следующих дозах:

—гентамицин по 80 мг через 12 ч; суточную дозу 160—240 мг можно вводить каждые 24 ч;

—амикацин по 0,5 г через 8—12 ч;

—нетилмицин по 0,1 г через 8—12 ч.

В зависимости от результатов посевов мочи иногда приходится комбинировать антибактериальные препараты, учитывая их взаи­модействие между собой. Парентеральное использование антибио­тиков обычно продолжается 7 дней, затем переходят на прием анти­бактериальных средств per os. Параллельно больная получает спаз­молитики: ависан, баралгин, но-шпа, папаверин.

Для борьбы с интоксикацией используют инфузионную тера­пию, применяют внутривенное введение трентала и для лечения ма­тери, и для улучшения маточного кровотока. Объем вводимой жид­кости проводится под контролем диуреза (не менее 30—40 мл/ч), ЦВД.

В последующие 2 нед. больная принимает внутрь антибиотики и растительные антисептики, 4-я неделя предназначается витамини­зации, приему клюквенного морса, отвара шиповника. В это время

280

производится посев мочи, чтобы иметь представление о наличии бактериурии и ее чувствительности к антибактериальным препара­там. Подобная (роторная) схема лечения помогает провести этап­ное лечение заболевания и предупредить рецидив заболевания на­значением очередной антибактериальной терапии.

Хотя лечение гестационного пиелонефрита проводится по об­щим принципам терапии воспалительного процесса в почках, однако необходимо учитывать возможное тератогенное действие препаратов. Легкие формы пиелонефрита можно лечить амбулатор-но, в условиях дневного стационара. В остальных случаях, и особен­но с присоединением гестозов, показана госпитализация в отделе­ния патологии беременных, в специализированные родильные дома или до 24-й недели — в отделения урологических стационаров.

Одновременно проводят кардиомониторинг плода, ультразвуко­вую плацентографию, уточняют срок беременности, назначают средства для профилактики гипоксии внутриутробного плода.

Тактика ведения беременности и родов. На фоне лечения пиелонефрита уменьшаются признаки угрозы прерывания беремен­ности. При прогрессировании тяжелых форм заболевания, несмотря на проводимую терапию гестационного пиелонефрита, необходимо ставить вопрос о прерывании беременности ввиду угрозы для жиз­ни женщины. После уточнения состояния родовых путей назначают медикаментозную подготовку к родовозбуждению. Роды проводят через естественные родовые пути. Операцию кесарева сечения про­изводят по акушерским показаниям, таким как преждевременная отслойка плаценты, предлежание плаценты, эмболия околоплодны­ми водами, узкий таз, нарастающая гипоксия плода при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути. В родах лечение пиелонефрита усиливают: проводят инфузионную терапию с целью детоксикации, улучшения микроциркуляции и оп­тимизации КОС. В родах, при выявлении аномалий родовой дея­тельности назначают стимулирующую терапию. В третьем периоде родов обязательна профилактика кровотечений. Больным с заболе­ваниями почек перед родами желательно проверить коагуляцион-ные свойства крови, так как в родах возможно развитие синдрома ДВС. В послеродовом периоде усиливают лечение пиелонефрита. Нередко острый пиелонефрит развивается только в послеродовом периоде на 2—5-й или 10—12-й дни. Симптомы заболевания в по­слеродовом периоде могут быть стерты, нередко оно протекает под флагом эндометрита, аднексита, параметрита. У ослабленных кро-вопотерей или осложненными родами родильниц пиелонефрит про­текает особенно тяжело и длительно.

281

Хронигеский пиелонефрит и беременность. Еще большую yгpoзу жизни беременной представляет хронический пиелонефрит. При хроническом пиелонефрите зоны воспалительных инфильтратов располагаются рядом со здоровыми и малоизмененными участками а на месте бывших очагов воспаления появляются рубцовые втяже-ния. В результате инфильтрации и рубцевания интерстициальной ткани наступает ее атрофия. Возникают эндартериит, гиперплазия средней оболочки сосудов и склероз артериол. Таким образом, при хроническом пиелонефрите в процесс вовлекаются клубочки. Раз­ница между тяжестью морфологических изменений канальцев и клубочков обусловливает функциональную характеристику пиело-нефротической и гломерулонефротической почки. При пиелонеф­рите страдает концентрационная способность почки, а при гломеру-лонефрите — клубочковая фильтрация. При хроническом пиело­нефрите происходят истончение коркового слоя; утолщение стенок чашечек, лоханок; склерозирование артериол; гиалиноз клубочков. В результате наступает сморщивание почки и нарушение ее функ­ций. К обострению заболевания во время беременности могут при­вести как общие причины (переохлаждение, условия работы, ин­фекционные заболевания), так и обусловленная беременностью до­полнительная нагрузка на почки.

Обострение хронигеского пиелонефрита протекает по типу остро­го пиелонефрита беременных и родильниц и проявляется общими и местными признаками. Обострение хронического пиелонефрита может наступить в любые сроки беременности, но чаще в III триме­стре. В послеродовом периоде обострение пиелонефрита наступает на 2—3-й день. У некоторых беременных хронический пиелонефрит может протекать латентно с маловыраженными симптомами, с дли­тельным периодом выздоровления. Большое значение для диагно­стики гестационного и хронического пиелонефрита приобретает анамнез, наличие очагов хронической инфекции, указания на пере­несенный цистит, пиелонефрит. Некоторые женщины указывают на обследование и лечение у нефролога в детстве, в подростковом воз­расте, на изменения анализов мочи во время предыдущих беремен­ностей, после родов.

Обследование беременных с хроническим пиелонефритом начи­нают с изучения анализов крови, мочи, биохимических показателей крови, проб Нечипоренко, Зимницкого, Реберга. Проводят ультра­звуковое обследование почек, плода, плаценты, исследование пла­центарного кровотока. Из лабораторных анализов важен контроль за уровнем креатинина, а также почечного кровотока для выявле­ния нарушений почечной гемодинамики.

282

Особенности теъения беременности и родов. Беременность, про­текающая на фоне хронического пиелонефрита, характеризуется рядом особенностей. Угроза прерывания беременности встречается в 10—20 % случаев, 3—6 % беременностей заканчиваются самопро­извольными выкидышами, а 12—15 % — преждевременными рода­ми. У женщин, страдающих пиелонефритом, беременность в 80 % случаев осложняется гестозом. Для чистых форм пиелонефрита оте­ки не характерны; АД нормальное, за исключением тяжелых случа­ев, при которых заболевание сопровождается вторичной гипертен-зией, диурез достаточный. При сочетании с гестозом отеки встреча­ются у 90 % больных, АД повышается до значительных цифр. Выражена протеинурия. При офтальмоскопии обнаруживают глу­бокие изменения глазного дна: ангиоретинопатию, нейроретинопа-тию, кровоизлияния с отеком сетчатки.

Присоединение гестозов значительно ухудшает прогноз. Воз­можно развитие тяжелых осложнений: ОПН, бактериаль­но-токсического шока, сепсиса. Хронический пиелонефрит у бере­менных характеризуется упорным течением, плохо поддается лече­нию, нередко сочетается с мочекаменной болезнью и может сам способствовать нефролитиазису, гидронефрозу. Все вышеперечис­ленное дает основание с большой осторожностью высказываться об исходе беременности и родов при хроническом пиелонефрите. В 10 % случаев приходится проводить досрочное родоразрешение. Показаниями для него являются: отсутствие эффекта от лечения, сочетание пиелонефрита с гестозом, ОПН, нарастающая гипотро­фия и гипоксия плода.

Легение обострения хронигеского пиелонефрита проводится по тем же схемам, что и при остром пиелонефрите беременных.

В комплекс лечения включают использование различных трав, ягод и отваров из них, обладающих уроантисептическим и мочегон­ным эффектом: толокнянка, брусничный лист, листья березы, пло­ды шиповника, плоды черемухи, ягоды земляники, рябины, семена тыквы, клюквенный морс, настойка эвкалипта, фитолизин, содер­жащий экстракты растений и растительные масла.

В комплексное лечение беременных с хроническим пиелонефри­том в качестве адаптогенов включают экстракт элеутерококка или настойку аралии манчжурской; кокарбоксилазу, рибофлавин, каль­ция пантотенат, липоевую кислоту, токоферола ацетат. Одновре­менно назначают десенсибилизирующие средства (димедрол, супра-стин, дипразин). Курс лечения составляет 10—15 дней.

Беременным рекомендуют соблюдение постельного режима и «позиционную терапию», т. е. положение на боку в коленно-локте-

283

вом положении с приподнятым ножным концом кровати, умень­шающее давление на мочеточник. Улучшение оттока мочи достига­ется введением спазмолитических средств. При нарушении пассажа мочи первоочередным мероприятием считают установку стента, ка­тетеризацию мочеточников или нефростомию на фоне антибактери­альной и дезинтоксикационной ИТ.

Для борьбы с интоксикацией применяют инфузионную терапию с включением белковых препаратов, полиионных растворов, рас­твора натрия хлорида; для улучшения реологических характеристик крови вводят реополиглюкин.

Лечение гипоксии и гипотрофии плода при хроническом пиело­нефрите часто не дает эффекта, поэтому возможно досрочное родо-разрешение через естественные родовые пути. После родов может наступить обострение хронического пиелонефрита.

В связи с неблагоприятным течением беременности при хро­ническом пиелонефрите рекомендовано направлять больную в ран­ние сроки (до 12 нед.) в стационар для обследования функции по­чек и решения вопроса о сохранении или прерывании беременно­сти. Обязательна госпитализация в акушерский стационар за 2 нед. до родов.

8.2. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Хронический гломерулонефрит, согласно статистике, встречается у беременных нечасто (0,1—2 %). Однако многие аку­шеры убеждены, что тяжелые формы гестоза протекают на фоне не­распознанного до беременности гломерулонефрита. Классическая картина хронического гломерулонефрита характеризуется наличи­ем отеков (чаще на лице, конечностях), гипертензией и альбумину­рией разной степени выраженности. При микроскопии мочевого осадка обнаруживается гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. В анализах мочи по Нечипоренко количество эритроцитов преобла­дает над лейкоцитами. В анализах крови выражена анемия. В сыво­ротке крови при гломерулонефрите выявляются гипо- и диспротеи-немия, увеличение фибриногена, холестерина; при тяжелом течении заболевания увеличивается содержание креатинина, мочевины, мо­чевой кислоты, остаточного азота. При наличии острого процесса нарастают титры противострептококковых антител (антистрептоли-зина-О, антигиалуронидазы). Концентрационная способность почек при гломерулонефрите нарушается мало, поэтому относительная плотность мочи не изменяется. Поражение клубочков приводит к

284

уменьшению клубочковой фильтрации на 40—50 % по сравнению со здоровыми беременными. Клубочковая фильтрация оценивается методом определения клиренса очищения эндогенного креатинина (проба Реберга). Значительно уменьшается почечный кровоток.

Клиника хронического гломерулонефрита у беременных во мно­гом определяется давностью заболевания и особенностями клини­ческих форм. При латентной форме гломерулонефрита ведущий симптом — стойкая гематурия с незначительной протеинурией и от­сутствием других симптомов. При нефротической форме выражены массивные отеки, протеинурия, гипопротеинемия и гиперхолесте-ринемия. Нефротическая форма может сопровождаться инфекцией мочевыводящих путей, почечной недостаточностью. При гиперто­нической форме на первый план выступают высокие цифры систо­лического (200 мм рт. ст. и более) и диастолического (120 мм рт. ст. и более) давления при невыраженном мочевом синдроме. При сме­шанной форме имеются все типичные признаки болезни, но могут преобладать те или иные симптомы.

Особенности течения заболевания у беременных. Если бе­ременная не знает о своем заболевании, то поставить диагноз во время беременности нелегко; трудно также провести дифференци­альный диагноз с сердечно-сосудистыми заболеваниями, пиелонеф­ритом, гестозом. Требуются профессиональные консультации тера­певтов, нефрологов, специальные лабораторные данные функцио­нального обследования почек, в некоторых случаях результаты морфологического исследования, полученные путем биопсии почек. Поэтому женщинам с указаниями в анамнезе на острый или хрони­ческий гломерулонефрит должна быть предложена госпитализация в терапевтический или специализированный стационар для уточне­ния диагноза и решения вопроса о сохранении беременности. Хро­нический гломерулонефрит вне обострения не является абсолют­ным показанием для прерывания беременности, однако надо пом­нить, что прогноз для беременной женщины с гломерулонефритом чрезвычайно серьезен — такие осложнения гломерулонефрита как сердечная и почечная недостаточность, энцефалопатия, отек легких могут привести к гибели женщины или к тяжелой инвалидности. Смертность среди женщин, больных гломерулонефритом, в возрас­те до 40 лет составляет 27,1 %. Острый гломерулонефрит во время беременности встречается редко и является показанием к прерыва­нию беременности. Хронический гломерулонефрит в стадии обост­рения, выраженная гипертензия, азотемия являются противопока­заниями для сохранения беременности.

285

Различают три степени риска беременности и родов для матери и плода:

I степень — латентная форма хронического гломерулонефрита и
гипертоническая форма, если АД до беременности находилось на
нормальных цифрах;

II степень — нефротическая форма хронического гломеруло­нефрита;

III степень — гипертоническая и смешанные формы хроническо­го гломерулонефрита, острый гломерулонефрит, обострение хрони­ческого гломерулонефрита и любая форма нефрита с азотемией.

Беременность может быть разрешена при I степени риска.

Течение беременности и родов при хроническом гломеру- лонефрите. Гломерулонефрит во время беременности приводит к ряду серьезных осложнений, самое частое из которых — гестоз, причем развивается он рано, начиная со второй половины беремен­ности, быстро прогрессирует, приобретая тяжелое течение. Особен­но неблагоприятно сочетание гестоза с гипертонической и смешан­ной формой гломерулонефрита.

Течение беременности и родов при хроническом гломерулонеф-рите у 11 % больных заканчивается самопроизвольным выкиды­шем, у 29—37 % — преждевременными родами. У недоношенных новорожденных отмечается выраженная незрелость. Из всех забо­леваний почек больше всего выражена фетоплацентарная недоста­точность при хроническом гломерулонефрите, особенно при стой­кой гипертензии.

Роды при хроническом гломерулонефрите осложняются нару­шениями в системе гемостаза.

Тактика ведения беременности и родов. Ведение и лечение беременных женщин, больных гломерулонефритом, проводится со­вместно акушером и терапевтом (нефрологом). Кроме первичной госпитализации в ранние сроки, показано стационарное лечение в любые сроки беременности при ухудшении общего состояния, появ­лении признаков угрозы прерывания беременности, гестоза, гипо­трофии и гипоксии плода. В сроки 36—37 нед. требуется плановая госпитализация в дородовое отделение для подготовки беременной к родам и выбора метода родоразрешения.

Комплекс терапевтических мероприятий состоит из лечения ос­новного заболевания, присоединившихся осложнений беременно­сти и коррекции плацентарной недостаточности. Рекомендуется по­стельный режим. Диета с ограничением жидкости нецелесообразна, так как ухудшает реологические свойства крови. Соль не менее 5 г в сутки. Назначают среднебелковую диету (1 г/кг).

286

Для лечения гломерулонефрита у беременных используют рас­творы реополиглюкина с 5—10 % глюкозой и тренталом. Для вос­полнения гипопротеинемии используют альбумин. При лечении обязателен контроль за электролитами Na⁺, К+ Са²⁺ Гипонатрие-мия нежелательна. При лечении гломерулонефрита у беременных используют средние дозы мочегонных.

При гипертонической форме гломерулонефрита используют ан-тигипертензивные средства четырех основных групп: 1) диуретики; 2) в-блокаторы — пропранолол и другие препараты (последние в акушерстве используют только в крайних случаях, с большой осто­рожностью и прекращают применять за 48—72 ч до родов); 3) анта­гонисты кальция (широко применяются у беременных и рожениц); 4) ингибиторы фермента, конвертирующего ангиотензин — капо-тен, каптоприл, энап и другие (могут быть использованы только у родильниц). В акушерстве хорошо зарекомендовал себя препарат клофелин в дозах 0,075 мг и 0,15 мг с учетом индивидуального под­бора, вазодилататоры (нитроглицерин в таблетках и растворе), 1 % раствор дибазола 3—4 мл в/м, 2 % раствор папаверина в/м; 2,4 % раствор эуфиллина 10 мл в/в, 25 % раствор сульфата магния в/м (по схеме Бровкина, применяемой в акушерской практике) и в/в в количестве 20—30—40 мл на растворе реополиглюкина или 0,9 % раствора натрия хлорида.

Для усиления гипотензивного эффекта назначают физиотера­певтические процедуры в виде гальванизации воротниковой зоны, особенно показанные беременным с эмоциональной неустойчиво­стью, повышенной раздражительностью, невротическими реакция­ми. На область почек можно применить ультразвук в импульсном режиме, диадинамические токи.

Таким образом, лечение гломерулонефрита носит симптоматиче­ский характер, прогнозировать дальнейшее течение заболевания трудно. Современные методы диагностики доказали, что у беремен­ных с гломерулонефритом выражена плацентарная недостаточность. В результате у внутриутробного плода возникает синдром задержки развития. Дети рождаются не только недоношенными, но и глубоко незрелыми.

Почти у 29—37 % женщин с хроническим гломерулонефритом наступают преждевременные роды, из них у 10 % проводится дос­рочное родоразрешение. Показаниями для досрочного родоразре-шения являются обострение хронического гломерулонефрита, со­провождающееся нарушением функции почек (уменьшение суточ­ного диуреза, клубочковой фильтрации, почечного кровотока), нарушение белкового обмена с нарастанием креатинина, повыше-

287

ние АД, присоединение тяжелых форм гестоза, отсутствие эффекта от проводимого лечения, нарастание фетоплацентарной недостаточ ности, задержка развития плода. Роды ведутся через естественные родовые пути с широким применением спазмолитиков, анальгети­ков, гипотензивных средств. Обязательна профилактика кровотече­ния в родах. Ведение II периода родов определяется цифрами АД состоянием плода. Осуществляют управляемую гипотонию, укоро­чение периода изгнания плода путем наложения акушерских щип­цов или перинеотомией. Кесарево сечение у беременных с гломеру-лонефритом производят редко, в основном по акушерским показа­ниям: гипоксия внутриутробного плода, различные кровотечения У 14,4 % больных женщин после родов наступает активация хрони­ческого гломерулонефрита.

8.3. МОЧЕКАМЕННАЯ БОАЕЗНЬ

Уретеролитиаз у беременных встречается довольно часто, однако почечные колики не так распространены, как пиелонефри­ты. В развитии мочекаменной болезни играют роль изменения фос-форно-кальциевого обмена, нарушения обмена мочевой, щавелевой кислот. Инфекция также способствует образованию камней, а кам­ни травмируют мочевые пути и тем самым способствуют распро­странению инфекции. Продукты воспаления (слизь, гной, эпители­альные клетки) участвуют в образовании ядра почечного камня, на который наслаиваются кристаллы. Хронический пиелонефрит ос­ложняется мочекаменной болезнью у 85 % больных, а к мочекамен­ной болезни у 60—80 % больных присоединяется пиелонефрит.

Изменение уродинамики и гипертрофия стенок мочеточников предрасполагают к продвижению конкрементов, поэтому у ¹/₃ боль­ных женщин течение мочекаменной болезни во время беременно­сти ухудшается.

Конкременты могут располагаться в чашечно-лоханочной систе­ме и в различных отделах мочеточника. Камни бывают единичны­ми и множественными. По химическому составу различают оксала-ты, ураты, фосфаты.

Мочекаменная болезнь проявляется классической триадой при­знаков: боль, гематурия, отхождение конкрементов. Приступ возни­кает внезапно на любом сроке беременности. Боль локализуется в реберно-поясничном углу, может иррадиировать в пах, половые гу­бы, в ногу, в эпигастральную область и другие отделы брюшной по­лости. Общее состояние беременных остается удовлетворительным,

288

несмотря на выраженное беспокойство. Больные пытаются найти удобное положение, при котором уменьшаются боли: коленно-лок-тевое, на боку, противоположном болям в пояснице. Симптом Пас-тернацкого положителен на больной стороне поясницы. При ран­них сроках беременности удается пальпировать почку или напряже­ние мышц спины. В поздние сроки беременности объективное обследование затруднено. Установить диагноз мочекаменной болез­ни помогают данные анамнеза, наличие тупых болей в пояснице, отхождение конкрементов, результаты ультразвукового скрининга. Из инструментальных методов исследования можно использовать хромоцистоскопию. При исследовании осадка мочи обнаруживают значительное количество эритроцитов с лейкоцитами или без них. В осадке можно найти большое количество кристаллов солей, сви­детельствующих о мочекаменной болезни. Однако кристаллы не­редко встречаются в осадке мочи здоровых женщин.

Часто приступы болей приводят к угрозе прерывания беремен­ности, преждевременным родам. В некоторых случаях приходится проводить досрочное родоразрешение из-за неподдающихся меди­каментозному лечению колик. Для купирования почечной колики можно использовать наркотики: промедол 2 % раствор 1 мл, пента-зоцин (лексир) 1 мл; анальгетики: анальгин 50 % раствор 2 мл, или трамал 2 мл; спазмолитики: 2,5 % раствор галидора, 2 % раствор па­паверина 2 мл, или но-шпа 2 % раствор 2 мл, или ганглерон 2 % раствор 2 мл, баралгин 5 мл; антигистаминные препараты: димед­рол 1 % раствор 2 мл, пипольфен 2,5 % раствор 2 мл. Препараты вводятся в/в или в/м.

У 15 % женщин мочекаменная болезнь во время беременности протекает бессимптомно. Но могут возникать осложнения в виде за­купорки мочевыводящих путей, развития ОПН. Присоединение вторичного пиелонефрита вызывает лихорадящее состояние, пиу­рию, гипоксию и инфицирование внутриутробного плода.

У большинства беременных женщин удается купировать при­ступ почечной колики. Показанием для оперативного вмешательст­ва при мочекаменной болезни является обструкция мочевых путей, подтвержденная данными УЗИ (реже урографии). Для восстановле­ния пассажа мочи используют катетеризацию мочевых путей (луч­ше всего стент-катетером). Кроме того, показанием для операции является состояние больной, при котором наблюдаются сильные боли, не поддающиеся лечению наркотиками, анальгетиками и спазмолитиками (размер конкрементов более 10 мм), отсутствие эффекта от консервативного лечения. Хирургическое лечение долж­но сочетаться с введением антибиотиков и уроантисептиков.

                                                                                                                 289

8.4. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая почечная недостаточность (ОПН) — это синдром развивающийся в результате тяжелых нарушений протекающих в почках процессов, приводящих к расстройству гомеостаза и - как следствие этого — к азотемии, нарушению водно-электролитного ба­ланса и КОС. ОПН представляет собой чрезвычайно тяжелое ослож­нение многих патологических процессов в акушерской практике, в том числе и заболеваний почек, требует от врача ориентировки в соз­давшейся экстремальной ситуации и оказания неотложной помощи.

Основные функции почек заключаются в выведении продуктов обмена, поддержании постоянства водно-электролитного баланса и КОС организма. Эти функции осуществляются за счет почечного кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевой секреции и реаб-сорбции, концентрационной способности почек.

Существует много классификаций клинических форм ОПН. Наиболее часто выделяют следующие формы острой почечной не­достаточности: 1) острая циркуляторная нефропатия, возникающая у больных с кровопотерей, после переливания несовместимой кро­ви, при всех видах шока, остром панкреатите, холецистите, перито­ните, тяжелых инфекционных заболеваниях, тяжелой рвоте и поно­се; 2) острые токсические нефропатии при отравлении солями тяже­лых металлов, марганца, ядохимикатами, алкоголем, лаками, кислотами, лекарственными препаратами; 3) острые инфекционные нефропатии (геморрагическая лихорадка и т. д.); 4) острые сосуди­стые нефропатии на почве тромбоза и эмболии почечных артерий, вен, острого гломерулонефрита, острого пиелонефрита; 5) обструк­ции мочевых путей камнями.

Основными причинами, приводящими к развитию ОПН во вре­мя беременности, родов и послеродового периода, являются: 1) кро­вотечения при предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, гипо- и атонии матки, разры­вах матки и травмах мягких родовых путей; 2) эмболия околоплод­ными водами; 3) синдром ДВС; 4) тяжелые формы раннего токсико­за беременных и гестоза; 5) гнойно-септические осложнения, септи­ческий шок; 6) гемотрансфузионные осложнения; 7) заболевания почек.

А. И. Дубов [и др.] (1991) различают следующие варианты ОПН, вызванной акушерской патологией.

1-й вариант («чистая» форма ОПН) встречается у больных, ко­торым акушерская помощь или оперативное вмешательство оказа­ны своевременно и уровень кровопотери при этом невысок.

290

В клинике развившейся ОПН преобладают собственно симпто­мы уремии: резко снижено или отсутствует мочеотделение, нараста­ют признаки интоксикации (тошнота, рвота, резкая слабость, энце­фалопатия в виде заторможенности, дезориентировки, периодов психомоторного возбуждения, галлюцинаций), гипергидратации (отеки, одышка, влажные хрипы в легких, отек мозга от возбужде­ния и гиперфлексии до сопора и комы), электролитных нарушений (судорожные подергивания мышц, боли за грудиной, жажда, нару­шения сердечного ритма, изменения ЭКГ, сосудистая недостаточ­ность), гипоксии и ацидоза (сонливость, зевота, головные боли, мы­шечная слабость, тахикардия, гипервентиляция легких).

2-й вариант ОПН, вызванной акушерской или гинекологиче­ской патологией (ОПН на фоне сепсиса), характеризуется полимор­физмом клинической картины, где симптоматика сепсиса, проте­кающего с поражением печени и ДВС-синдромом, накладывается на уремический фон. У больных может развиваться гипергидратация в виде отека легких, энцефалопатии, неустойчивой гемодинамики с тенденцией к неуправляемой гипотонии и коллаптоидными реак­циями, с выраженным расстройством микроциркуляции, трудно-корригируемой постгеморрагической анемией, депрессией костного мозга, блокадой иммунной системы, надпочечниковой недостаточ­ностью.

3-й вариант — ОПН на фоне экзогенного отравления: при кри­минальных абортах либо в результате перорального, парентераль­ного или внутриматочного введения токсических средств, либо в ре­зультате действия токсинов на почки, печень, желудочно-кишечный тракт. При 1-м варианте ОПН на первое место выступают симптомы поражения почек. 2-й и 3-й варианты протекают наиболее тяжело, высок процент летальных исходов.

Морфологигеские изменения в почках при ОПН при всем много­образии этиологических факторов однотипны и являются следстви­ем острого нарушения кровообращения, развивающейся ишемии и гипоксии почечной ткани. Клубочки малокровны, капилляры спав­шиеся, пустые, особенно в корковом слое. Базальная мембрана клу­бочков утолщена. Имеются тромбоз и некроз капиллярных клубоч-ковых петель. Базальная мембрана канальцев разрушается, клетки некротизируются, отторгаются в просвет канальцев. Там же скапли­вается детрит форменных элементов крови, что ведет к закупорке просвета канальцев. Слущивание эпителия канальцев приводит к соприкосновению клубочкового инфильтрата с интерстициальной тканью, развивается отек интерстиция, сдавление кровеносных со­судов канальцев, что усугубляет ишемию.

291

В развитии ОПН различают четыре стадии: 1) агрессия в момент воздействия фактора, приводящего к ОПН; 2) олигоанурия; 3) вос­становление диуреза (полиурия) и 4) выздоровление.

Клинические симптомы ОПН разнообразны, зависят от при­чин ОПН и периода заболевания. Больные жалуются на слабость головную боль, сонливость, нарушение сна, тошноту, рвоту, умень­шение выделения мочи. У них нарастают азотемия, гипергидрата­ция, наблюдаются электролитные нарушения. Появляются судоро­ги, мышечные подергивания, заторможенность сознания, усилива­ется одышка, развивается отек легких, присоединяется гипертензия. Выражены тахикардия, расстройства сердечного ритма при нараста­нии гиперкалиемии. Имеется желтушность кожных покровов и склер. Подобная картина нарастания симптомов ОПН наблюдается у беременных с заболеваниями почек, при тяжелых формах гесто-зов, сепсисе, криминальных вмешательствах. У большинства аку­шерских больных ОПН развивается быстро и является следствием тяжелых осложнений беременности и родов, в связи с чем имеют значение постоянный контроль почасового (минутного) диуреза и лабораторная диагностика. В анализах крови выражена гипохром-ная анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В сы­воротке крови нарастает уровень креатинина, мочевины, а не толь­ко остаточного азота, уровень которого может изменяться под влиянием многих экстраренальных факторов.

При ОПН значительно нарушаются показатели азотосодержа-щих продуктов и ионное равновесие организма. Показатели гомео-стаза здоровых беременных, представленные в табл. 28, отличаются от биохимических показателей небеременных женщин. Для ОПН в период олигоанурии характерно нарушение баланса всех электро­литов: в сыворотке крови уменьшается концентрация натрия, каль­ция, хлора, повышается содержание калия и магния. Изменяется КОС за счет развития метаболического ацидоза, снижается уровень стандартного бикарбоната крови, выражен дефицит буферных осно­ваний. В плазме крови при ОПН, вызванной внутрисосудистым гемолизом, возможна гипербилирубинемия (в норме у беременных 3,4—13,7 мкмоль/л) и гиперхолестеринемия (в норме 3,1-7,8 ммоль/л).

Уменьшается суточное количество мочи за 24 ч: олигурия от 500 до 100 мл, олигоанурия — менее 100 мл, полное отсутствие мо­чи — анурия. Соответственно изменяется почасовой и минутный диурез. Для контроля за выделением мочи при различных акушер­ских осложнениях, которые наступают внезапно, быстро прогресси-руют и могут привести к ОПН, следует ввести постоянный катетер-

292

Таблица 28