Этиология, патогенез, клиника, диагностика септического шока 3 страница

—аборты, предшествующие настоящей беременности;

—воспалительные гинекологические заболевания в прошлом;

—наступление данной беременности вскоре после удаления внутриматочного контрацептива;

—осложненное течение послеродового периода в прошлом;

—трубно-перитонеальное бесплодие в анамнезе;

—очаги экстрагенитальной инфекции (тонзиллит, отит, пиело­нефрит и др.);

—вагинит, эндоцервицит, III—IV степень чистоты влагалища, выявленные при настоящей беременности;

—истмико-цервикальная недостаточность, в том числе корриги­рованная;

—заболевания сердечно-сосудистой системы;

—эндокринная патология, ожирение;

—грипп и респираторные инфекции, перенесенные во время бе­ременности;

—длительно проводимая терапия кортикостероидами;

—гестозы;

—анемия беременных;

—кровотечение во время беременности и родов;

—продолжительность родов 16 ч и более;

—продолжительность безводного промежутка 12 ч и более;

— 3 и более влагалищных исследований во время родового акта;
- оперативные вмешательства в родах (акушерские щипцы, руч-

ное вхождение в полость матки, кесарево сечение).

223

Исходя из этого формируются задачи, которые должны решать акушеры на разных этапах течения беременности, родов и послеро­дового периода.

В женских консультациях необходимо выявлять и санировать очаги инфекции; проводить профилактику гестоза и анемии; реко­мендовать женщинам прием витаминов, микроэлементов, препара­тов железа, можно в виде официнального комплекса типа «матер-на», «прегнавит»; своевременно диагностировать осложнения бере­менности и вовремя госпитализировать пациенток в дородовое отделение.

В акушерском стационаре обязательно тщательное соблюдение санитарно-эпидемиологических норм и строгое осуществление ме­роприятий по предупреждению госпитальных инфекций. Большое значение имеет рациональное ведение родов: нельзя допускать за­тяжного течения родового акта и длительного безводного проме­жутка. Влагалищные исследования проводить по строгим показани­ям с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Оператив­ные вмешательства во время родов диктуют необходимость проведения профилактики послеродовой инфекции кратковремен­ными курсами антибиотиков и средств, сокращающих матку. В ка­честве антибактериальных препаратов можно использовать полу­синтетические пенициллины широкого спектра действия. Напри­мер, при кесаревом сечении в/в вводится аугментин в количестве 1,2 г сразу после пережатия пуповины, через 6 ч и 12 ч дополни­тельно вводится еще по 0,6 г препарата.

В группу риска по развитию лактационных маститов включают­ся женщины с маститом в анамнезе, перенесшие гнойные заболева­ния во время беременности, с осложненным течением беременности и родов, страдающие экстрагенитальной патологией, мастопатией, аномалиями развития молочных желез и сосков, «злостные» стафи-лококконосители. У таких женщин, помимо мероприятий, направ­ленных на профилактику и лечение трещин сосков, необходимо принимать меры, предупреждающие или ликвидирующие лактостаз. К ним относятся: назначение перед кормлением окситоцина и но-шпы для улучшения молокоотдачи, сцеживание остаточного мо­лока с помощью электроотсоса, применение мочегонных средств с целью дегидратации и использование препаратов, снижающих вы­брос пролактина. К последним относится бромкриптин (парлодел), который назначается по 2,5 мг 2—3 раза в сутки. В клинике акушер­ства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного меди­цинского университета в качестве средства, предупреждающего или ликвидирующего лактостаз, применяется пиридоксин (витамин В₆)

224

путем эндоназального электрофореза. Время процедуры — 10 мин, сила тока — 10 мА, расход препарата - 1-2 мл. Процедура легко переносится родильницами, дает быстрый и выраженный эффект и практически не имеет противопоказаний. Продолжительность при­менения всех средств и методов предупреждения или ликвидации лактостаза зависит от их клинического эффекта и составляет от 2 до

5 дней.

В случае развития инфекционных осложнений родов и послеро­дового периода, а также при наличии инфицированного аборта про­филактика непосредственной угрозы возникновения септического шока проводится по двум направлениям.

Первое, основное направление состоит в ранней диагностике и адекватной терапии инфекционного заболевания. Недооценка тяже­сти инфекционного процесса приводит к недостаточному лечению и способствует возникновению шока. Антибактериальную терапию необходимо проводить с учетом характера флоры, в связи с чем подбирать оптимальные дозировки антибиотиков. В случае необхо­димости в комплекс лечебных мероприятий включают средства, способствующие детоксикации, корригирующие электролитный ба­ланс, восполняющие энергетические запасы организма, повышаю­щие анаболические и снижающие катаболические процессы, стиму­лирующие специфический и неспецифический иммунитет, а также витамины и десенсибилизирующие препараты. Неотъемлемой ча­стью терапии послеродовых гнойно-септических заболеваний и ин­фицированных выкидышей является ликвидация очага инфекции. Показанием для срочного удаления матки с маточными трубами и дренированием брюшной полости служит перитонит после кесарева сечения. При родоразрешении через естественные родовые пути по­казаниями к хирургическому удалению очага инфекции являются выход инфекции за пределы матки с образованием гнойных очагов в придатках матки и послеродовый сепсис при отсутствии клиниче­ских и лабораторных признаков улучшения на 3-й день ИТ. У жен­щин с наличием инфицированного аборта очаг инфекции должен быть удален как можно быстрее. При инфекции, ограниченной пре­делами плодного яйца, в первые 12 нед. беременности выскаблива­ние матки должно производиться сразу после поступления больной в стационар. При поздних выкидышах в подобной ситуации назна­чают терапию, стимулирующую сократительную деятельность мат­ки, а в случае необходимости и при наличии условий производят плодоразрушающую операцию или инструментальное удаление по­следа. При септических выкидышах очаг инфекции может быть ли­квидирован посредством инструментального опорожнения матки

                                                                                                                  225

под прикрытием инфузионной и антибактериальной ИТ, проводи, мой в течение 2—3 ч до вмешательства и продолжающейся до пол­ного эффекта лечения. Лапаротомия и радикальное удаление очага инфекции показаны в случае отсутствия эффекта от консервативно­го лечения после инструментального опорожнения матки при тяже­лом клиническом течении септического аборта, в случае перфора-ции матки, при наличии перитонита и гнойного процесса в придат­ках матки, в случае подозрения на некроз матки после введения лизола, мыла, любых других моющих средств, концентрированных растворов калия перманганата при криминальном вмешательстве.

Второе направление предупреждения септического шока у боль­ных высокого риска (быстрое нарастание температуры, повторяю­щиеся ознобы) состоит в профилактическом применении гепарина и в обязательном включении в арсенал лечебных средств препара­тов, улучшающих реологические свойства крови. Гепарин вводят п/к по 5000 ЕД каждые 8—12 ч под контролем времени свертыва­ния крови перед каждой инъекцией. Вместо обычного нефракцио-нированного высокомолекулярного гепарина можно использовать низкомолекулярные гепарины, которые вводят подкожно 1 раз в су­тки: фраксипарин по 0,3 мл (7500 ЕД), клексап по 0,4 мл, фрагмин по 1 мг (10 000 ЕД).

В заключение следует подчеркнуть необходимость и важность знакомства акушера-гинеколога с принципами проведения превен­тивных мер, уменьшающих частоту возникновения септического шока. Как уже отмечалось, лечение септического шока осуществля­ет реаниматолог совместно с акушером-гинекологом, в случае необ­ходимости привлекая нефролога и гематолога-коагулолога. Прове­дение мероприятий по профилактике этой тяжелейшей патологии является обязанностью акушера-гинеколога, вся работа которого должна базироваться на известном положении: по уровню заболе­ваемости гнойно-септической инфекцией можно судить о качестве организации всей акушерской помощи.

Глава 7

БЕРЕМЕННОСТЬ, РОДЫ

И ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД

ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ

ПАТОЛОГИИ

7.1. ПОРОКИ СЕРДЦА, БОЛЕЗНИ МИОКАРДА, СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Среди экстрагенитальной патологии заболевания сердца у беременных женщин занимают одно из первых мест. Наиболее часто встречаются приобретенные и врожденные пороки сердца. Среди приобретенных пороков преобладают пороки ревматической этиологии. Многочисленную группу составляют беременные с мио­кардитами, с нарушениями ритма сердца. Заметно увеличилось чис­ло беременных с оперированным сердцем.

Известно, что во время физиологической беременности во всех органах и системах материнского организма проходят адаптивные изменения, обусловленные сосуществованием двух организмов — матери и плода. Гемодинамические показатели определяются сер­дечной деятельностью и тонусом сосудов. Центральную гемодина­мику характеризуют частота сердечных сокращений (ЧСС), удар­ный объема (УО) и минутный объем сердца (МОС), артериальное давление (АД), среднее артериальное давление (САД), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопро­тивление сосудов (ОПСС). Важное значение имеют показатели КОС крови, парциальное давление газов, эффективный и реальный транспорт кислорода. У женщин с нормальным течением беремен­ности наблюдается физиологическая тахикардия, которая более вы­ражена в III триместре беременности, одновременно увеличиваются УО и МОС. К 26—32 нед. СВ увеличивается почти на 30 % в основ­ном за счет учащения сердечных сокращений и увеличения УО сердца. При схватках за счет венозного возврата (400—800 мл) УО увеличивается еще больше, параллельно с нарастанием МОС

227

и развитием гиперкинетического типа кровообращения у беремен­ных увеличивается ОЦК, который возрастает на 30—40 %. При этом объем плазмы (ОП) увеличивается на 35—50 %, а глобулярный объем (ГО) — на 17—18 %. Вместе с увеличением ОЦК на 1,5 л и ОЦК в среднем на 2,5 л возрастает объем интерстициальной жидко­сти, что также приводит к развитию гипердинамического типа кро­вообращения. В первые недели беременности снижается диастоли-ческое давление и в меньшей степени — систолическое, в результате чего увеличивается пульсовое давление. Затем АД возвращается к исходным цифрам и даже возрастает.

Под влиянием гормональных воздействий при беременности на­блюдается снижение ПСС и вязкости крови, что облегчает процесс гемоциркуляции. Венозное давление снижается до 80 мм вод. ст. Возникают изменения регионарного кровотока, в первую очередь, за счет прогрессирующего увеличения объема сосудистого русла матки, плаценты, молочных желез, почек. Кровоток в матке увели­чивается в 10 раз, в почках — на 25—35 %. Гемодинамика матки и фетоплацентарного комплекса отличается нестабильностью, что связано со многими причинами (гормональными, нейрорефлектор-ными и др.), обусловленными ростом и развитием плода, плаценты, продукцией гормонов. К концу беременности кругооборот крови увеличивается в среднем на 14—16 %. По мере прогрессирования беременности нарастает потребность организма матери и плода в кислороде. К родам потребность в кислороде возрастает на 100-120 %.

Увеличение кислородной емкости крови обеспечивается тремя факторами: сердечной деятельностью, системой дыхания и систе­мой красной крови. Со стороны сердца отмечается гиперфункция, со стороны органов дыхания — умеренная гипервентиляция, учаще­ние дыхания, увеличение объема дыхания и МОД. Компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы выражены больше, чем системы дыхания. В связи со снижением гемоглобина у беременных отмечается кислородная задолженность, которая компенсируется увеличением ОЦК и минутного объема сердца.

Изменения, которые наступают во всех органах и системах мате­ринского организма при беременности, направлены на поддержание гомеостаза, обеспечивающего физиологическое развитие плода. Компенсаторные возможности женщины, страдающей пороком сердца, ограничены, поэтому при беременности, в родах и послеро­довом периоде могут наступить критические состояния, которые требуют от врача-акушера оказания экстренной помощи. Эффек­тивность лечебных мероприятий зависит от клинических проявле-

228

ний заболеваний сердца у беременной и соблюдения принципов оказания кардиальной и акушерской помощи.

Особенности течения заболеваний сердца при беременно­сти. Частота ревматизма среди беременных составляет 2—6 %. За­болевание имеет активную и неактивную фазу и три степени актив­ности процесса (по Нестерову). Первую фазу, при которой симпто­мы мало выражены (субфебрилитет, общее недомогание), у беременных выявить трудно. Вторая фаза проявляется типичной клинической симптоматикой; ревматическим кардитом, васкулита-ми, крайне редко — хореей. Первичный ревмокардит у беременных почти не встречается, но сформировавшиеся ревматические пороки составляют основной процент заболеваний сердца. Ревмокардит мо­жет сочетаться с эндокардитом. Рецидивы ревматического эндомио-кардита могут наступить у беременных как с митральным стенозом, так и с митральной недостаточностью. Следует отметить, что если у женщины до наступления данной беременности были атаки ревма­тизма с сердечной недостаточностью (СН), то уже с первых недель беременности может наступить ухудшение состояния. Обострение ревматизма может наступить и в раннем, и в позднем послеродовом периоде.

Диагностика ревматизма у беременных представляет значитель­ные трудности: во-первых, в последние годы наибольшее распро­странение получили субклинические формы течения ревматизма; во-вторых, диагностика ревматизма затруднена из-за наличия дру­гих заболеваний и осложнений беременности; в-третьих, интерпре­тация лабораторных данных у беременных требует большой осто­рожности. Кроме общеклинических и биохимических исследований, беременным и родильницам следует определить титры антистрепто-гиалуронидазы, антител к стрептолизину-0 в крови, молозиве и грудном молоке; количество сиаловых кислот, общего белка крови, белковых фракций, ревматоидного фактора. Кроме того, необходи­мо оценить состояние клеточного и гуморального иммунитета.

Для оценки сократительной способности миокарда и функцио­нального состояния клапанов используют методы сонаро-, элек-тро-, фоно-, поли-, кинетокардиографии раздельно правых и левых отделов сердца, тетраполярную реографию с применением пробы Вальсальвы. Оценивают также функцию внешнего дыхания и легоч­ный кровоток, газовый состав крови, КОС. Эти исследования помо­гают выявить скрытую недостаточность кровообращения, наруше­ния регионарной гемодинамики, степень легочной гипертензии. Убеременных с заболеваниями сердца обязательно исследование гемостазиограммы.

229

Для оценки состояния плода проводят ультразвуковое сканиро-вание, кардиомониторное наблюдение, исследование маточно-пла-центарного и плодового кровотока, определяют степень выражен-ности нарушений в материнско-плодовом комплексе.

При ревматическом поражении сердца неизбежно наступают ме­таболические нарушения в системе мать—плацента—плод. Об этом свидетельствуют изменения показателей белкового, электролит­ного, углеводного, гормонального обмена у матери, снижение со­держания макроэргических фосфатов (АТФ и АДФ) и активности АТФаз в крови матери и пуповинной крови, повышение содержания термостабильной щелочной фосфатазы.

Приобретенные ревматигеские пороки сердца у беременных со­ставляют 50—60 % поражений сердца и остаются наиболее распро­страненной патологией, которая сопровождается тяжелыми гемоди-намическими расстройствами. Выраженность клинических проявле­ний приобретенных пороков сердца разнообразна и зависит от многих факторов, давности заболевания, активности процесса, фор­мы поражения клапана, степени выраженности митрального стено­за, наличия сопутствующей соматической патологии других орга­нов, степени компенсаций нарушений гемодинамики. Согласно классификации А. Н. Бакулева и Е. А. Дамир, различают пять ста­дий митрального стеноза, который по частоте опережает другие формы пороков сердца у беременных и является причиной развития грозных осложнений:

I стадия — полная компенсация кровообращения, отсутствие жа­
лоб, отсутствие одышки даже после значительной физической на­
грузки.

II стадия — относительная недостаточность кровообращения:
после физической нагрузки возникают симптомы нарушения крово­
обращения в малом круге в виде одышки; в покое одышки нет.

III стадия — начальная стадия выраженной недостаточности
кровообращения; появление застоя в легких, повышение венозного
давления, некоторое увеличение печени, отсутствуют признаки зна­
чительного увеличения сердца, нет мерцательной аритмии и отеков.

IV стадия — выраженная недостаточность кровообращения; зна­
чительный застой в малом и большом круге кровообращения, повы­
шение венозного давления, увеличение размеров и плотности пече­
ни, небольшой асцит, отеки, мерцательная аритмия.

V стадия — дистрофический период недостаточности кровообра^-
щения: резкое увеличение размеров сердца, одышка в покое, огром­
ные размеры печени, асцит, периферические отеки, поражение
внутренних органов.

230

При митральном стенозе женщине разрешается сохранять бере-менность в том случае, если имеются признаки митрального стеноза 1 степени, нет активности ревматического процесса, сердечной не-достаточности и нарушений ритма. При II и III степени стеноза бе­ременность должна быть прервана.

Беременные женщины с заболеваниями сердца, согласно систе­ме организации акушерской и кардиологической помощи, должны быть госпитализированы в специальные родильные дома или отде­ления не менее 3 раз: в начале беременности, при сроке беременности в 28-30 нед. и за 2 нед. до родов. Первая госпитализация может быть осуществлена в терапевтический стационар, так как необходи­ло провести диагностическое обследование больной и решить во­прос о прерывании или сохранении беременности. Для этой цели тщательно собирают анамнез, запрашивают амбулаторные карты из детской и взрослой поликлиник, кардиологического диспансера, выясняют состояние больной до беременности, наличие или отсут­ствие осложнений, операций, их исход. До 12 нед. беременность прерывают путем выскабливания полости матки, в более поздние сроки производят прерывание беременности путем введения про-стагландинов. После подготовки родовых путей можно использо­вать обычные схемы родовозбуждения. При необходимости стери­лизации по медицинским показаниям делают кесарево сечение с пе­ревязкой маточных труб.

Определенные затруднения возникают при контакте между вра­чами и больной, которая, зная о своем тяжелом недуге, категориче­ски отказывается от прерывания беременности и, несмотря на серь­езный риск для своего здоровья и даже для жизни, настаивает на продолжении беременности. Желательно провести беседу не только с больной, но и с ее мужем, родителями. Однако практика убеждает, что все доводы уступают перед желанием больной женщины стать матерью, иметь полноценную семью. Если не удалось убедить жен­щину прервать беременность, то нужно найти с больной контакт, Убедить в необходимости постоянного наблюдения врачей за со­стоянием ее здоровья. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что одной из причин нарастания недостаточности кровообра­щения является длительное отсутствие больной на приеме после конфликтных ситуаций. Предлоги бывают самые разные — от се­мейных, бытовых, до негативного отношения к врачам. Врачам-аку-шерам у беременных с пороками сердца необходимо учитывать не только данные объективного обследования сердца, но и особенно-сти психологического здоровья, которые характеризуются увеличе-нием личностно-тревожных показателей. У некоторой части бере-

231

менных женщин повышено чувство страха: за судьбу ребенка, за ис­ход родов, за возможное ухудшение своего здоровья.

Стрессовые ситуации, как и страх, вызывают у больных гипеп-катехоламинемию и активацию симпатико-адреналовой системы и как следствие, прогрессирование нарушений кровообращения. Боли любой локализации и этиологии, связанные с основным заболева­нием, а также обусловленные развитием сократительной деятельно­сти матки при угрозе прерывания беременности или в родах образу­ют мощный поток импульсаций в мозг. Передача и переработка бо­левой импульсации происходит с участием подкорковых образова­ний мозга: таламуса, гипоталамуса, ретикулярной формации про­долговатого и среднего мозга, лимбических структур. В таламической области болевое возбуждение приобретает характер тягостного, неприятного чувства. В гипоталамусе формируется вегетативный компонент болевой реакции, наступает возбуждение центров, регу­лирующих обмен веществ, функции сердечной, эндокринной и дру­гих систем. Ретикулярная формация мобилизует кору на воспри­ятие болевых ощущений. Лимбические структуры определяют эмо­ционально-негативное отношение к боли. Формируется порочный круг и, как его следствие, — ухудшение регуляции сердечной дея­тельности.

Развитию тромбоэмболических осложнений у беременных с приобретенными пороками сердца, особенно с митральным стено­зом, способствует нарушение всех звеньев системы гемостаза: про-коагулянтного, тромбоцитарного, фибринолитического. Одновре­менно наступает изменение реологических свойств крови.

У беременных с приобретенными пороками сердца и явлениями декомпенсации сердечной деятельности нарастает гипоксия и ише­мия тканей, которая сопровождается повышенным освобождением из тромбоцитов серотонина. Уменьшение уровня серотонина в тромбоцитах и повышение его в плазме приводит к интенсифика­ции агрегационно-адгезивных свойств тромбоцитов. Серотонин по­тенцирует реакцию тромбоцитов на эндогенные агреганты: АДФ-АТФ, коллаген, простагландины и простеноиды, к которым отно­сятся простациклины и тромбоксан А₂. Тромбоксан А₂ является мощным вазоконстриктором и агрегантом. Увеличение уровня тромбоксана приводит к нарушениям органной микроциркуляции.

У беременных с пороками сердца ревматической этиологии об­наружены нарушения минералокортикоидной функции надпочеч­ников, что наряду с изменениями в почках и фетоплацентарном комплексе приводит к расстройству водно-солевого обмена, создает предпосылки для развития отеков. Нарастающие отеки могут быть

232

приняты либо за проявление декомпенсации кровообращения, либо

гестоз. Гестоз у больных с ревматическими пороками сердца про­является рано, быстро прогрессируют, приводят к гипотрофии плода.

Повышенное содержание простагландинов в крови беременных способствует развитию самопроизвольных выкидышей и прежде-временных родов. В родах может наступить чрезмерная родовая деятельность. Быстрые и стремительные роды вызывают дестаби­лизацию центральной гемодинамики.

При динамическом наблюдении за беременными с сочетанными пороками установлено, что ухудшение гемодинамики в последние недели беременности связано со скоростью движения передней створки митрального клапана, которая снижается на 5—9 % при од­новременном уменьшении амплитуды движения на 2,5—4,5 % по сравнению с I триместром, что свидетельствует о прогрессировании процесса стенозирования левого атриовентрикулярного отверстия во время беременности.

Пролапс митрального клапана выявляется у 6—17 % женщин. Гемодинамические сдвиги у них обусловливаются недостаточно­стью митрального клапана. Синдром выбухания митрального кла­пана может сочетаться с поражением аортального и трикуспидаль-ного клапанов.

Беременность повышает опасность осложнения подострым эн­докардитом, могут учащаться пароксизмы аритмий. Аортальные по­роки встречаются в форме «чистого» стеноза устья аорты и в соче­тании с митральным стенозом. Недостаточность клапана аорты мо­жет сочетаться со стенозом устья аорты, который чаще всего имеет ревматическую этиологию. Одним из проявлений порока являются внезапно возникающие обморочные состояния, что заставляет аку­шеров искать у больных осложнения беременности (синдром сдав-ления нижней полой вены, эмболии околоплодными водами). При стенозе устья аорты может развиться отек легких, в послеродовой период — септический эндокардит. При аортальных пороках бере­менность может протекать без осложнений лишь при полной ком­пенсации порока.

Врожденные пороки сердца и аномалии магистральных сосудов встречаются у беременных женщин из года в год все чаще. К числу врожденных пороков относят более 50 форм аномалий развития сердца и сосудов. Наибольшую группу риска составляют беремен­ные, имеющие врожденные пороки сердца с повышенным кровотоком в системе малого круга кровообращения: открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), дефект меж-желудочковой перегородки (ДМЖП); врожденные пороки сердца

233

с препятствием оттока из желудочков: стеноз легочной артерии и аорты; врожденные пороки со стенозом легочной артерии в сочета­нии с ДМПП, ДМЖП, тетрадой Фалло цианотического типа и ко-арктацией аорты. Общее число беременных женщин с врожденны­ми пороками сердца за последние годы увеличилось в 10 раз. У час­ти больных женщин к моменту наступления беременности имеется стойкий положительный эффект после проведенной хирургической коррекции порока.

Характер осложнений при врожденных пороках зависит от мно­гих факторов: размеров дефекта, места его расположения, степени выраженности дефекта, декомпенсации кровообращения. При уси­лении нагрузки на сердце во время беременности, а затем в родах дополнительный приток крови через имеющиеся дефекты попадает в левые отделы сердца, в результате чего может возникнуть приступ острой гипоксемии, нарастает декомпенсация кровообращения. При дефектах межжелудочковой перегородки более 1,5 см в диаметре может развиться легочная гипертензия. У беременных с открытым аортальным протоком заболевание может осложниться легочной гипертензией и обратным шунтированием, развитием подострого эндокардита, недостаточностью кровообращения. При наличии не­значительного шунтирования осложнения выражены минимально.

К врожденным порокам сердца со сбросом крови справа налево относят сложные сочетанные пороки: тетрада Фалло, синдром Эй-зенмейгера. Несмотря на достижения современной кардиологии, смертность беременных при данных пороках остается самой высо­кой (до 40—70 %), поэтому беременность следует прервать еще на ранних сроках. Если больная настаивает на сохранении беременно­сти, то возникает опасность грозных осложнений, которые в любой срок беременности и за короткое время могут привести к летально­му исходу. У беременных с тетрадой Фалло цианотического типа даже в покое возникают приступы резкого усиления цианоза, нару­шения дыхания, потери сознания. Наиболее опасны для больных с пороками сердца нарушения гемодинамики, связанные с кровотече­ниями во время беременности или в родах. Однако восполнение кровопотери путем переливания крови или кровезаменителей мо­жет усугубить состояние больных вследствие резкого изменения ге-модинамических показателей.

Врожденные пороки с препятствием кровотоку, которые обу­словлены коарктацией аорты, стенозом легочной артерии и стено­зом устья аорты, среди беременных встречаются редко. Подобные пороки, как правило, диагностируются до беременности, у некото­рых женщин проводятся пластические операции с применением

234

синтетических материалов и других видов трансплантатов. К числу факторов риска у беременных при данных врожденных пороках следует отнести внезапные приступы резкого ухудшения состояния больных в результате разрыва аневризмы аорты или разрыва арте­рий головного мозга. Нередко такие диагнозы устанавливаются лишь на секционном столе. Клинику разрыва аорты в периоде из­гнания плода можно принять за совершившийся разрыв матки.

Оперированное сердце. В последнее время благодаря развитию кардиохирургии все чаще встречаются женщины, перенесшие до или во время беременности различные хирургические вмешательст­ва, наиболее часто — митральную комиссуротомию по поводу сте­ноза II и III стадии по А. Н. Бакулеву и Е. А. Дамир; корригирующие операции с применением шариковых протезов; вальвулопластику. Беременность и роды у таких больных представляют большой риск, зачастую неоправданный, так как у части больных после хирургиче­ской коррекции сохраняются явления недостаточности кровообра­щения 11А степени, нередко при наличии ревматического процесса; наблюдается митральный порок без четкого преобладания, возни­кает рестеноз левого венозного отверстия или недостаточность мит­рального клапана. При беременности у больных нарастает одышка, появляются боли в области сердца, кровохарканье, аритмия и бло­када сердца.

Чрезвычайно велик риск оперативных вмешательств у больных с приобретенными пороками сердца во время беременности. Хирур­гическая коррекция оправдана при митральном стенозе, когда от­сутствует положительный эффект и ухудшаются показатели гемоди­намики после 8—12 дней интенсивного комплексного лечения. Луч­шим временем для операции на сердце у беременных является срок 20—24 нед. (до времени наибольшего прироста ОЦК). Важно, что при этом остается время для адаптации гемодинамики к родам. Од­номоментно выполнение операции комиссуротомии и кесарева се­чения представляется крайне опасным.

У больных с клапанными протезами сердца может наступить ухудшение состояния вследствие обострения ревматизма, нарушения ритма сердца, нарастания явлений декомпенсации кровообращения, тромбоза клапана, эмболии легочной артерии. У рожениц с клапан­ными протезами сердца, которые длительное время получали анти-коагулянтную терапию, возрастает риск развития кровотечений, на­рушения свертывания крови. Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах увеличивается до 10—20 %.