Тактика после остановки кровотечения.

В течение не менее 2 ч после остановки кровотечения для избе­жания его рецидива больных не следует перекладывать и транспор­тировать.

5.2.3. Коагулопатия потребления с активацией вторичного фибринолиза (3- я сталия острого ДВС - синдрома)

Инициаторы развития. Поступление в системный кровоток инициаторов активации системы гемостаза:

• тканевого тромбопластина (преждевременная отслойка нор­мально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, атоническое маточное кровотечение, внутриутробная гибель плода);

• фосфолипидов из разрушенных форменных элементов крови и эндотелия сосудов (тяжелые бактериальные и вирусные инфекции, кризис микроциркуляции во время шока любой природы и при им-мунокомплексных заболеваниях).

Клинические признаки. Коагулопатический и капиллярно-ге-матомный характер кровотечения:

• усиление кровотечения из родовых путей, тканей операцион­ного поля;

• кровотечение по дренажам;

175

• изливающаяся кровь образует единичные, рыхлые, спонтанно лизирующиеся сгустки;

• диффузная кровоточивость тканей операционного поля, сли­зистых, мест инъекций;

• на коже и слизистых оболочках обильная геморрагическая сыпь, местами склонная к слиянию, возможно образование гематом.

• матка Кувелера.
Лабораторная диагностика.

Время свертывания крови по Ли — Уайту увеличено (12—60 мин), а в тесте спонтанного лизиса сгустка — быстрый лизис свернувшей­ся крови.

Снижение числа (< 100 ■ 10⁹/л) и функции тромбоцитов.

Снижение факторов свертывания крови, преимущественно фиб­риногена (< 1,0 г/л).

Высокий уровень маркеров тромбинемии (F1 + 2, фибрин-моно­мер, комплекс тромбин + антитромбин, РКМФ) и плазминемии (плазмин-антиплазминовый комплекс, ПДФн и ПДФ, D-димер).

Гемостатическая терапия.

Ингибиторы протеаз: контрикал — 60—100 тыс. АТрЕ или гор-докс — 600—1000 тыс. Е или тразилол — 100—300 тыс. КИЕ вводят в/в шприцем.

Свежезамороженную плазму 15—20 мл/кг массы тела следует пе­реливать через 15 мин после введения ингибиторов протеаз. Она применяется в/в, струйно. Необходимо использовать только плаз­му, совместимую по системе АВ0. Ее следует размораживать в тече­ние 20 мин при температуре 37—38 °С.

Воздерживаться от переливания крови, заготовленной на гепа­рине, и реинфузии.

Местно с гемостатической целью в рану или в дренаж целесооб­разно на 20—30 мин вводить смесь, состоящую из е-аминокапроно-вой кислоты (100—400 мл 5 % раствора), сухого тромбина (125-500 ЕД) и адроксона (1—4 мл) или дицинона (250—500 мг). Эффект достигается лишь после применения ингибиторов протеаз или СЗП.

Местный гемостатик тахокомб, состоящий из коллагеновой пластины, покрытой с одной стороны высококонцентрированными тромбином, фибриногеном и апротинином, надежно склеивает за 5 мин раневую поверхность и коллагеновую пластину, даже при на­рушениях биологического гемостаза.

Инфузионная терапия. Для лечения гиповолемии применять кровезаменители, не оказывающие прямого отрицательного воздей­ствия на первичный и вторичный гемостаз (гелофузин, изотониче­ские электролитные растворы).

176

Критерии эффективности гемостатической терапии:

1. Через 15 мин после введения ингибиторов протеаз изливаю-щаяся кровь образует единичные, рыхлые, спонтанно уже не лизи-руюшиеся сгустки.

2. После введения первых 2—3 доз СЗП (500—750 мл) наблюда­ются следующие изменения:

. уменьшение кровотечения из родовых путей, тканей операцион­ного поля, по дренажам и уменьшение повышенной кровоточивости мест инъекций;

. изливающаяся кровь образует плотные, спонтанно не лизиру-ющиеся сгустки;

• уменьшение диффузной кровоточивости тканей операционно­
го поля, слизистых, мест инъекций.

3. После введения повторно 2—3 доз СЗП (500—750 мл) наблю­
даются следующие изменения:

• резкое уменьшение или прекращение кровотечения из родо­вых путей, тканей операционного поля, по дренажам и уменьшение повышенной кровоточивости мест инъекций;

• изливающаяся кровь образует плотные, спонтанно не лизиру-ющиеся сгустки;

• уменьшение или прекращение диффузной кровоточивости тканей операционного поля, слизистых, мест инъекций.

 

4. Через 30 мин после введения тромбоцитов (0,5 дозы на 10 кг массы тела) прекращение диффузной кровоточивости тканей опера­ционного поля, слизистых, мест инъекций.

5. Окончательная остановка кровотечения наблюдается через 60-90 мин от начала введения ингибиторов протеаз.

6. Если по истечении 60—90 мин уже нет клинико-лабораторных данных, подтверждающих острый ДВС-синдром, но интенсивность кровотечения сохраняется, следует предположить дефект хирурги­ческого гемостаза.

Тактика после остановки кровотечения. В течение не менее 2 ч после остановки кровотечения для избежания его рецидива больных не следует перекладывать и транспортировать.

5.2.4. Полное несвертывание крови (4- я сталия острого ДВС - синдрома)

Инициаторы развития. Поступление в системный кровоток инициаторов активации системы гемостаза:

• тканевого тромбопластина (преждевременная отслойка нор­
мально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами,
атоническое маточное кровотечение, внутриутробная гибель плода);

177

• фосфолипидов из разрушенных форменных элементов крови и
эндотелия сосудов (тяжелые бактериальные и вирусные инфекции
кризис микроциркуляции во время шока любой природы и при при
иммунокомплексных заболеваниях).

Клинические признаки. Коагулопатический и капиллярно-ге-матомный характер кровотечения:

• профузное кровотечение из родовых путей, тканей операцион­ного поля;

• по дренажам изливается жидкая кровь;

• изливающаяся кровь не образует сгустков;

• профузное кровотечение из неповрежденных слизистых носа, верхних дыхательных путей, желудка;

• кровоизлияния в жизненно важные органы: головной мозг, надпочечники;

• матка Кувелера.

Лабораторная диагностика.

Время свертывания крови по Ли — Уайту (более 60 мин) и тесты коагулограммы не определяются.

Снижение числа тромбоцитов (< 60 • 10⁹/л).

Плазминемия (плазмин-антиплазминовый комплекс, ПДФн и ПДФ, D-димер).

Гемостатическая терапия.

Ингибиторы протеаз: контрикал — более 100 тыс. АТрЕ или гор-докс — более 1000 тыс. Е или тразилол — более 300 тыс. КИЕ, вво­дят в/в шприцем.

Свежезамороженную плазму 20—30 мл/кг массы тела следует пе­реливать через 15 мин после введения ингибиторов протеаз. Она применяется в/в, струйно. Необходимо использовать только плаз­му, совместимую по системе АВ0. Ее следует размораживать в тече­ние 20 мин при температуре 37—38 "С.

Воздерживаться от переливания крови, заготовленной на гепа­рине, и реинфузии.

Местно с гемостатической целью в рану или в дренаж целесооб­разно на 20—30 мин вводить смесь, состоящую из е-аминокапроно-вой кислоты (100—400 мл 5 % раствора), сухого тромбина (125-500 ЕД) и адроксона (1-4 мл) или дицинона (250-500 мг). Эффект достигается лишь после применения 750 мл СЗП.

Местный гемостатик тахокомб, состоящий из коллагеновой пластины, покрытой с одной стороны высококонцентрированными

178

тромбином, фибриногеном и апротинином, надежно склеивает за 5 мин раневую поверхность и коллагеновую пластину, даже при нарушениях биологического гемостаза. Инфузионная терапия. Для лечения гиповолемии применять кровезаменители, не оказывающие прямого отрицательного воздейст­вия на первичный и вторичный гемостаз (гелофузин, изотонические электролитные растворы).

Критерии эффективности гемостатической терапии:

1. Через 15 мин после введения ингибиторов протеаз клиниче­ские признаки без динамики.

2. После введения первых 3—4 доз СЗП (750—1000 мл) наблю­даются следующие изменения:

 

• уменьшение кровотечения из родовых путей, тканей операци­онного поля, по дренажам и уменьшение повышенной кровоточиво­сти мест инъекций;

• изливающаяся кровь образует единичные, рыхлые, спонтанно уже не лизирующиеся сгустки;

• уменьшение диффузной кровоточивости тканей операционно­го поля, слизистых, мест инъекций.

3. После введения повторно 2—3 доз СЗП (500—750 мл) наблю­
даются следующие изменения:

• резкое уменьшение кровотечения из родовых путей, тканей операционного поля, по дренажам и уменьшение повышенной кро­воточивости мест инъекций;

• изливающаяся кровь образует плотные, спонтанно не лизиру­ющиеся сгустки;

• уменьшение диффузной кровоточивости тканей операционно­го поля, слизистых, мест инъекций.

 

4. Через 30 мин после введения тромбоцитов (1 доза на 10 кг массы тела) прекращение диффузной кровоточивости тканей опера­ционного поля, слизистых, мест инъекций.

5. Окончательная остановка кровотечения наблюдается через 90-120 мин от начала введения ингибиторов протеаз.

6. Если по истечении 90—120 мин уже нет клинико-лаборатор-ных данных, подтверждающих острый ДВС-синдром, но интенсив­ность кровотечения сохраняется, следует предположить дефект хи­рургического гемостаза.

Тактика после остановки кровотечения. В течение не менее 2 ч после остановки кровотечения для избежания его рецидива больных не следует перекладывать и транспортировать.

179

5.3. ИНФУЗИОННЫЕ СРЕДЫ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ

Инфузионные среды (кровезаменители) широко использу­ют при выведении беременных, рожениц и родильниц из критиче­ских (экстремальных) состояний.

При неосложненном течении беременности к моменту родов во-лемические сдвиги выражаются гиперволемической гемодилюцией: прирост ОЦК на 80 % (1000-1200 мл), из которых за счет ОЦП 60 % (800-850 мл) и 20 % за счет ОЦЭ (200-350 мл); гематокрит 30—35 %. Реологические сдвиги проявляются повышением относи­тельной вязкости крови, снижением КОД до 22 мм рт. ст., снижени­ем осмолярности на 10 мосм/л (275—280 мосм/л), повышением аг­регации эритроцитов. Повышается первичный и вторичный гемо­стаз. Развивается компенсированный метаболический ацидоз.

При течении беременности, осложненной гестозом, железодефи-цитной анемией, предлежанием плаценты, прирост ОЦК незначите­лен или отсутствует, КОД ниже 22 мм рт. ст., осмолярность ниже 275 мосм/л. Более выражено повышение относительной вязкости крови и агрегации эритроцитов. Нарушения гемостаза протекают по типу подострого или хронического ДВС-синдрома. Метаболический ацидоз уже декомпенсирован.

Выбор кровезаменителей должен основываться как на волеми-ческих, реологических и гемостатических свойствах крови и КОС беременных, так и на их свойствах.

Кровезаменители — водные растворы органических и неоргани­ческих веществ, вводимые парентерально для возмещения дефицита функций крови и коррекции патологических состояний организма человека.

Предложено несколько классификаций кровезаменителей: А. Н. Филатов (1943); А. Н. Филатов, И. Р. Петров, Л. Г. Богомоло­ва (1958); А. А. Багдасаров, П. С. Васильев, Д. М. Гроздов (1969); А. Н. Филатов, Ф. В. Баллюзек (1972).

Наибольшее практическое значение имеет классификация кро­везаменителей по механизму лечебного действия, предложенная А. А. Багдасаровым, П. С. Васильевым, Д. М. Гроздовым и допол­ненная О. К. Гавриловым (1973):

I. Г емодинамические кровезаменители, производные:

—декстрана;

—желатина; -ГЭК;

—полиэтиленгликоля.

180

II. Регуляторы для коррекции водно-солевого баланса и КОС:

—электролитные растворы;

—раствор глюкозы 5 %;

—электролитные растворы с 5 % глюкозой;

—полуэлектролитные растворы с 5 % глюкозой;

—осмодиуретики.

III. Растворы для «малообъемной реанимации»:

—раствор натрия хлорида 7,2 %;

—растворы натрия хлорида 7,2 % и искусственных коллои­дов.

IV. Инфузионные антигипоксанты:

—растворы фумарата;

—растворы сукцината.

V. Кровезаменители с функцией переноса кислорода:

—растворы гемоглобина;

—эмульсии перфторуглеродов.

VI. Кровезаменители комплексного действия.

VII. Препараты для парентерального питания:

—смеси аминокислот;

—жировые эмульсии;

—углеводы;

— смеси «все в одном» (аминокислоты, жиры и углеводы).
Гемодинамигеские кровезаменители предназначены для нормали­
зации показателей центральной и периферической гемодинамики:

• лечения и профилактики абсолютной и относительной гипо-волемии;

• нормоволемической гемодилюции.

Они созданы на основе желатины, декстрана, ГЭК и полиэти-ленгликоля. Рецептура гемодинамических кровезаменителей опре­деляет следующие их свойства:

• максимальную гемодинамическую эффективность (волемиче-ский эффект и его продолжительность, максимальную суточную дозу);

• побочные эффекты (прямое отрицательное воздействие на первичный и вторичный гемостаз, гемодилюцию, острое гиперонко-тическое повреждение почек, частоту анафилактоидных реакций и частоту зуда кожи и слизистых).

Волемический эффект (ВЭ) — отношение прироста ОЦК к объе­му введенной инфузионной среды в процентах (табл. 12). Волеми-ческий эффект и его продолжительность устанавливаются опытным путем на добровольцах, которым после удаления 400 мл крови пе­реливали в течение 15 мин 500 мл кровезаменителя.

181

Таблица 12 Гемодинамическая эффективность коллоидов

 

Производные	Молекуляр­ный вес, тыс. Да/степень за­мещения	Волемиче-ский эф­фект, %	Продол­житель­ность ВЭ, ч	Максималь­ная суточная доза, мл/кг массы тела
Желатины:
гелофузин	30	100	3-4	200
желатиноль	20	60	1-2	30
Декстрана:
полиглюкин	60	120	4-6	20
реополиглюкин	35	140	3-4	12
Гидроксиэтилкрахмала (ГЭК):
венофундин (6 %)	130/0,42	100	4	50
волювен (6 %)	130/0,4
гемохес (6 %)	200/0 5	100	4	33
рефортан (6 %)
гемохес (10 %)	200/0,5	145/1ч	4	20
рефортан плюс (10 %)		100/3 ч
ХАЕС-стерил 10 %
стабизол (6 %)	450/0,7	100	6-8	20
Полиэтиленгликоля:
полиоксидин	20	-	-	20

Продолжительность волемигеского эффекта (плато) — время, в течение которого волемический эффект составит не менее 100 %.

Волемический эффект и его продолжительность служат для сравнения гемодинамических кровезаменителей между собой.

Максимальная сутогная доза для всех рассматриваемых гемоди­намических кровезаменителей различна. В сочетании с кристаллои­дами, компонентами и препаратами крови ими можно восполнять различную по величине кровопотерю (табл. 13). Однако на практи­ке следует обязательно учитывать выраженность прямого отрица­тельного влияния на гемостаз декстранов и ГЭК.

К одному из побочных эффектов ряда кровезаменителей следует отнести их прямое отрицательное воздействие на первичный и вто­ричный гемостаз (табл. 14).

Декстраны уменьшают адгезивность тромбоцитов, снижают ак­тивность фактора Виллебранда, оказывают дезагрегантное действие на тромбоциты, снижают активность коагуляционной части молеку­лы фактора VIII, блокируют молекулу фибриногена, увеличивают чувствительность фибринового сгустка к лизису плазмином, оказы-

182

Таблица 13 восполнение кровопотери гемодинамическими кровезаменителями

 

Производные	Молеку­лярный вес, тыс. Да/сте­пень заме­щения	Максималь­ная суточная доза, мл/кг массы тела	Максималь­ная суточная доза, л/70 кг массы тела	Величина кровопотери, % ОЦК
Желатины:
гелофузин	30	200	14,0	400
желатиноль	20	30	2,1	150
декстрана:
полиглюкин	60	20	1,4	100
реополиглюкин	35	12	0,84	—
Гидроксиэтилкрахмала (ГЭК):
венофундин (6 %)	130/0,42	50	3,5	250
волювен (6 %)	130/0,4
гемохес 6 %	200/0,5	33	2,2	150
рефортан (6 %)
гемохес (10 %)	200/0,5	20	1,4	100
рефортан плюс (10 %)
ХАЕС-стерил (10 %)
стабизол (6 %)	450/0,7	20	1,4	100
Полиэтиленгликоля: полиоксидин	20	20	1,4	100

Таблица 14

Прямое отрицательное воздействие на первичный и вторичный гемостаз

 

 

 

Гемостаз	Лабораторные тесты		Коллоиды на основе
		Желатина (гелофу- зин)	ГЭК 130/0,42	ГЭК 200/0,5	ГЭК 450/0,7; декстрана
Сосудисто-тромбоци-	Активность фактора Виллеб-ранда	-
тарный	Адгезия тромбоцитов	-
	Агрегация тромбоцитов	-
	Длительность кровотечения	-
Коагуля-	Строение фибринового сгустка	-
Ционный	Плотность тромба	-
	Активность фактора VIII	-
	Протромбиновое время	-
	АПТВ	—

Примечание: «—» — не оказывает; — слабо выражено; — умеренно выражено;  - выражено.

183

вают «силиконизирующий» эффект. Степень отрицательного воз­действия декстранов находится в прямой зависимости от молеку­лярной массы и усиливается от реополиглюкина к полиглюкину.

ГЭК за счет «силиконизирующего» эффекта снижают адгезию и агрегацию тромбоцитов, активность факторов VIII и IX, антитром-бина-Ш и фибриногена. У ГЭК степень этого отрицательного воз­действия находится в прямой зависимости не только от молекуляр­ной массы, но и от степени замещения, и усиливается от 130/0,42 к 200/0,5 и 450/0,7. Согласно инструкциям, декстраны и ГЭК (200/0,5 и 450/0,7) противопоказаны при тяжелых геморрагиче­ских диатезах, а при использовании ГЭК 130/0,42 (Венофундин) следует соблюдать осторожность.

Производные желатины (гелофузин, желатиноль) и полиэти-ленгликоля (полиоксидин) не оказывают прямого отрицательного воздействия на первичный и вторичный гемостаз. В опытах in vitro при добавлении к донорской плазме от 6,7 об % до 37,5 об % гело-фузина не выявлено прямого снижения ристоцитин-кофакторной ак­тивности фактора Виллебранда, снижения обратимой и необрати­мой АДФ-агрегации тромбоцитов, удлинения АПТВ, снижения ак­тивности фактора VIII, удлинения протромбинового времени и сни­жения концентрации фибриногена. Следовательно, гелофузин является гемодинамическим кровезаменителем выбора при инфузи-онной терапии акушерских кровотечений, особенно обусловленных нарушением биологического гемостаза (ДВС-синдром, гемодилю-ционная коагулопатия, болезнь Виллебранда и др.).

Гемодилюционный эффект. Каждые в/в введенные 500 мл гемо-динамического кровезаменителя в течение 15 мин снижают гема-токрит в среднем на 4—6 %. При гемодилюционном снижении гема-токрита менее 28 % может развиться гемодилюционная коагулопа­тия и тромбоцитопения.

Коллоидно-осмотическое давление (КОД) создается белками плазмы крови (в основном альбумином) и является одним из регу­ляторов транскапиллярного обмена. Согласно закона Старлинга разница между силами фильтрации и реабсорбции на артериальном участке капилляра достигает 7 мм рт. ст. (под таким давлением жид­кость из капилляров фильтруется в ткани), а на венозном -7—8 мм рт. ст. (под таким давлением жидкость из тканей поступает в сосудистое русло). Из 33 мм рт. ст. сил реабсорбции на долю КОД приходится 25 мм рт. ст. КОД в пределах нормы (16,7— 24,2 мм рт. ст.) имеют желатиноль (16,2—21,4 мм рт. ст.) и стабизол (18 мм рт. ст.). У 6 % ГЭК (130/0,42 и 200/0,5) КОД колеблется в пределах 28—36 мм рт. ст. Следовательно, при введении кровезаме-

184

«теля с КОД выше, чем у плазмы крови, создаются условия для по­ступления жидкости из интерстициального пространства в сосуди-стоерусло. Однако при применении гиперонкотических растворов:

декстранов, в особенности низкомолекулярного декстрана — реопо-лиглюкин (КОД составляет 90 мм рт. ст.); 10 % растворов ГЭК 200/0,5 (КОД составляет 65—80 мм рт. ст.) в большей степени харак­терно развитие так называемого синдрома острого гиперонкотигеско- го повреждения почек. Существует несколько гипотез патогенеза пора­жения почек при применении коллоидных растворов. По одной из них развитие острой почечной недостаточности (ОПН) связано с на­коплением низкомолекулярных фракций в почечных канальцах и по­вышением осмолярности мочи, что и запускает некротические измене­ния в клетках канальцевого эпителия. По другой — поражение почек обусловлено дисбалансом между гидростатическим давлением (почеч­ное перфузионное давление) и онкотическим давлением (плазмы кро­ви) на мембране клубочков. Повышение онкотического давления плазмы связанно с применением гиперонкотических растворов вплоть до резорбции клубочковой фильтрации, что в конечном итоге приво­дит к ишемии и повреждению канальцевого эпителия.

При введении коллоидных кровезаменителей любого класса мо­гут возникать анафилактоидные реакции (табл. 15). Согласно клас­сификации Ринга и Мессмера, они делятся на легкие (1—2 степени) и угрожающие жизни, или тяжелые (3—4 степени). Частота (%) и тяжесть (1—4 степень) их возникновения должны быть указаны в инструкции по применению этих препаратов. Например, для альбу­мина - 0,099 %, желатиноля - 0,155 %, гелофузина - 0,0077 %, декстранов - до 7 %, ГЭК 200/0,5 - до 0,047 % и для ГЭК 450/0,7 — до 0,085 %. С целью профилактики анафилактоидных ре­акций следует проводить биологическую пробу.

Таблица 15 Степени анафилактоидных реакций по Рингу и Мессмеру (1977)

 

Степень	Клинические проявления
1	Аллергическая реакция на коже
2	Не представляющая угрозы для жизни гемодинамическая реакция (гипотония, тахикардия), тошнота, рвота, респираторные нарушения (одышка), возбуждение, беспокойство, парестезия и боли
3	Бронхоспазм, судороги, потеря сознания, ангионевротический отек, отек гортани
4	Кардиопульмональный шок

185

Длительное ежедневное применение ГЭК в средних (500 мл) и высоких (1000 мл) дозах (суммарная курсовая доза ГЭК более 300 г) может вызывать зуд кожи и гениталий различной интенсив­ности и продолжительности. Он связан с отложением молекул ГЭК по ходу нервов и проходит лишь после выведения или распада ГЭК Классические антигистаминные препараты, противозудные средст­ва, ультрафиолетовая терапия и нейролептики оказываются беспо­лезными при лечении зуда данного типа.

Гидроксиэтилкрахмалы (130/0,42; 200/0,5 и 450/0,7) обладают цитопротекторными свойствами. Сильно разветвленные молекулы крахмала образуют «заклепки» в пространствах между клетками эн­дотелия по всей базальной мембране, эффективно устраняя транс­капиллярную утечку, имеющую место при многих патологических состояниях, и защищая эндотелиоциты от повреждений различны­ми агентами.

Основной путь выведения всех гемодинамических кровезамени­телей — с мочой, только ГЭК вначале расщепляются амилазой кро­ви до фракций. У больных с почечной недостаточностью наблюда­ется снижение элиминации кровезаменителей.

Показания для применения 6 %-го ГЭК и гелофузина зависят не только от уровня гиповолемии, но и от наличия у больной геморра­гических диатезов (табл. 16).

Регуляторы водно-электролитного баланса и КОС предназначе­ны для коррекции нарушений:

• водного обмена;

• электролитного обмена;

• КОС (метаболического ацидоза).

Таблица 16 Показания для применения 6 % ГЭК и гелофузина при гиповолемии

 

Показания	Гелофузин	ГЭК 6 % 130/0,42	ГЭК. 6 % 200/0,5
Относительная гиповолемия	+	+	+
Абсолютная гиповолемия (< 30 % ОЦК)	+	+	+
Абсолютная гиповолемия (> 30 % ОЦК)	+	+	1
Абсолютная гиповолемия с доклинической стадией геморрагических диатезов	+	+	1
Абсолютная гиповолемия с коагулопатиче-ским кровотечением (ДВС, гемодилюция, отрицательное воздействие ГЭК и декстра-нов и др.)	+	1	1
Абсолютная гиповолемия с тромбоцитопе-ническим кровотечением	+	1	1

Примечание: «+» — показано; «—» — не показано. 186

Эти растворы условно можно разделить на пять групп:

1) электролитные растворы;

2) электролитные концентраты;

3) осмодиуретики;

4) раствор глюкозы 5 %;

5) полуэлектролитные растворы.

Рецептура электролитных растворов (табл. 17, 18) определяет их свойства — осмолярность, изотоничность, ионность, резервную щелочность.

По отношению осмолярности электролитных растворов к крови они проявляют изо-, гипо- или гиперосмолярный эффект.

Изоосмолярный эффект. Вода, химически связанная с иона­ми, распределяется между внутрисосудистым и внесосудистым про­странствами как 25 % к 75 %. Волемический эффект (прирост ОЦК к объему введенной инфузионной среды в %) составит 100 % при струйном введении и около 25 % через 30 мин после оконча­ния введения. Эти растворы показаны при лечении гиповолемии (табл. 19).

В зависимости от содержания электролита в растворе они могут быть изотоническими (раствор натрия хлорида 0,9 %), гипотониче­скими (дисоль, ацесоль) и гипертоническими (раствор натрия хло­рида 10 %, раствор калия хлорида 4 %, раствор натрия гидрокарбо­ната 4,2 и 8,4 %). Последние носят название электролитных кон­центратов и применяются как добавка к инфузионным растворам (раствору глюкозы 5 %, раствору Рингер-ацетата) непосредственно перед введением.

В зависимости от числа ионов в растворе различают моноион­ные (раствор натрия хлорида) и полиионные растворы (раствор Рингера и др.).

Введение в электролитные растворы носителей резервной ще­лочности позволяет проводить быструю (гидрокарбонат) и отсро­ченную (ацетат, лактат, малат) коррекцию метаболического ацидоза или поддерживать существующее КОС (см. табл. 17).

Изотонические электролитные растворы (см. табл. 17) в зависи­мости от состава применяются при:

• изотонической дегидратации внеклеточного пространства (за счет воды, химически связанной с ионами);

• нарушениях электролитного обмена (за счет ионов Na⁺, K⁺, Са²⁺, Mg²⁺, С1^_);

• неизмененном КОС (за счет BE от -3 до +2,5 ммоль/л);

• метаболическом ацидозе (за счет BE более +3 ммоль/л).

187

Таблица 17 Изотонические электролитные растворы

 

 

 

Показатель				Ингредиенты, ммоль/л					Осмо- лярность, мосм/л
	Na+	к+	Са2+	Mg2+	С1-	НСО3	Ацетат	BE
Внутриклеточное про­странство	10	150	-	30	-	10	-	-	300
Внеклетогное пространство:
интерстициальная жидкость	145	4	2,5	1	116	29	—	—	298
плазма крови	136-143	3,5-5,0	2,38-2,63	0,75-1,1	96-105	24 + 2	-	-3-+2.5	280-300
натрия хлорид 0,9 %	154	-	-	-	154	-	-	-24	308
рингер	140	4	6	-	150	-	-	-24	300
рингер-ацетат	131	4	2	1	111	-	30	+6	280
стерофундин	140	4	2,5	1	127	-	24 + (5 малат)	0	304
изотонический
ионостерил	137	4	1,65	1,25	110	-	36,8	+18	291
плазмалит 148	140	5	-	1,5	98	-	27 + (23 глюко-нат)	+26	294

Таблица 18 Электролитные растворы (изотонические) с 5 % глюкозой

 

 

 

Показатель			И	нгредиенты, ммоль/л				Осмо- лярность, мосм/л
	Na+	К+	Са2+	Mg2+	С1-	Глюкоза, г/л	НСО3-
Внутриклеточное пространство	10	150	-	30	-	-	10	300
Внеклетогное пространство:
интерстициальная	145	4	2,5	1	116	-	29	298
жидкость
плазма крови	136-143	3,5-5,0	2,38-2,63	0,75-1,10	96-105	-	26-30	300
плазмалит 148	140	5	-	1,5	98	50	27 ацетат	564
стерофундин Г-5	140	4	2,5	1	141	50	10 малат	575

Таблица 19

Распределение воды между физиологическими пространствами организма через 30 мин после введения кровезаменителей

 

 

 

 

Раствор	Осмолярность, мосм/л	Внеклеточное пространство		Внутриклеточное пространство
		Плазма, %	Интерстиций, %
Гемодинамические кровезаменители	300	100	-	-
Электролитный	300	25	75	-
5 % глюкозы	277	7	28	65

Таблица 20

Скорость введения и максимальные дозы изотонических электролитных растворов

 

Наименование раствора	Скорость введения, кап./мл • мин"1	При необходимости за 15 мин, мл	При необходимости мл/сут.
Натрия хлорид 0,9 %	180/9	До 500	До 3000
Рингер	80/4	-	-
Рингер-ацетат	80/4	-	—
Ионостерил	60/3	—	—
Плазмалит 148	80/4	—	—
Стерофундин изото­нический	80/4

Изотонические электролитные растворы можно вводить как че­рез периферические, так и через центральные вены. Скорость и максимальные суточные дозы взрослым приведены в табл. 20.

Электролитные растворы (изотонические) с 5 % глюкозой при­меняются при:

• изотонической или гипотонической дегидратации внеклеточ­ного пространства;

• нарушениях электролитного обмена (за счет ионов Na⁺, K⁺, Са²⁺, Mg²⁺, C1-);

• метаболическом ацидозе (за счет ацетата, малата) и для час­тичного покрытия энергетической потребности.

Инфузионные антигипоксанты (мафусол, реамберин, стерофун-дин Г-5) предназначены для повышения энергетического потенциа­ла клетки (табл. 21). Они выполняют следующие функции:

1) восстанавливают клеточный метаболизм, активируя адапта­цию клетки к недостатку кислорода, за счет участия в реакциях об­ратимого окисления и восстановления в цикле Кребса;

Таблица 21 Инфузионные антигипоксанты

 

 

 

 

Показатель	Ингредиенты, ммоль/л					Анти- гипоксант, ммоль/л	Осмо- ляр- ность, мосм/л
	Na*	к+	Са2+	Mg2+	С1-
Плазма	136-143	3,5-5,0	2,38-2,63	0,75-1,1	96-105	—	300
Мафусол	280	4	-	1,2	109	86 фумарат	410
Реамберин	142,4	4,0		1,2	109	44,7 сукци-нат	346
Стерофун­дин Г-5	140	4	2,5	1	141	10 малат 50 г/л глю­козы	575

190

2) способствуют утилизации жирных кислот и глюкозы клетками;

3) нормализуют кислотно-щелочной баланс и газовый состав

крови;

4) дезагрегируют тромбоциты.

Инфузионные антигипоксанты показаны для лечения и профилак­тики абсолютной и относительной гиповолемии (кровопотеря, шок), гипоксических состояний различной этиологии и интоксикаций.

5.4. КОМПОНЕНТЫ КРОВИ

В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ

Компоненты крови — используемые для лечебных целей составляющие крови, которые могут быть приготовлены из цельной крови различными методами.

Среди компонентов крови можно выделить:

• клеточные компоненты (эритроциты, тромбоциты, лейкоциты);

• плазму;

• составляющие плазмы (криопреципитат, криосупернатантная плазма).

Эритроцитсодержащие компоненты (ЭК) предназначены для за­мещения кровопотери и лечения анемии.

В распоряжении врача может быть несколько ЭК (табл. 22).

Выбор ЭК для замещения кровопотери зависит от ее состава и свойств.

Массивная кровопотеря 25—30 % ОЦК, сопровождающаяся сни­жением уровня гемоглобина ниже 70—80 г/л, гематокрита ниже 25 % и возникновением циркуляторных нарушений, является пока­занием к трансфузии ЭК. Есть мнение, что при нормальном газооб­мене в легких критический уровень доставки кислорода тканям (Са О₂) 10 мл/дл осуществляется при гемоглобине 65—70 г/л.

Одна доза перелитого донорского ЭК повышает содержание ге­моглобина у реципиента в среднем на 10 г/л, а гематокрита на 4-6 %.

Следует применять нативные ЭК до 3 дней хранения в консер­ванте CPD (цитрат, фосфат, декстроза) или глюгицир, до 5 дней — в консерванте CPDA-1 (цитрат, фосфат, декстроза, аденин) и до 7 дней — в ресуспендирующем растворе SAGM. Эти рекомендации связаны с тем, что основную и ведущую роль в кислородотранс-портной функции донорских эритроцитов играет промежуточный компонент гликолиза — 2,3-бифосфоглицерат. Через 7 дней хране­ния в консерванте CPD или глюгицир, через 10 дней в консерванте СPDA-l и через 15 дней в ресуспендирующем растворе SAGM

191

Таблица 22 Состав эритроцитсодержащих компонентов

 

 

Эритроцитсодержащие компоненты	Максималь­ный срок хранения, сут.	НЬ, г/доза	Остаточное содержание в дозе
			лейко­цитов	тромбо­цитов	плазмы
Эритроциты (эритроцит­ная масса)	35/10	>45	> 2,5-109	До 90 %	>70мл
Эритроциты с удаленным лейкотромбоцитарным слоем	35/10	>43	< 1,2 • 109	< 20 • 109	>70мл
Эритроцитная взвесь	До 42	>45	> 2,5 • 109	До 90 %	+
Эритроцитная взвесь с уда­ленным лейкотромбоци­тарным слоем	42/15	>43	< 1,2 -109	< 20 -109	+
Отмытые эритроциты	1	>40	+	+	<0,5г белка (IgA < 0,2 мг)
Эритроциты, обедненные лейкоцитами	До 42	>40	< 1,0-106	+	+
Криоконсервированные эритроциты	До 10 лет	>36	< 0,1 - 109	+	+
Эритроциты, полученные методом афереза	42	>40	+	+	+

содержание этого фермента снижается до уровня, при котором за­трудняется диссоциация оксигемоглобина и передача кислорода тка­ням. Его содержание в донорских эритроцитах после переливания восстанавливается в кровотоке реципиента лишь через 12—24 ч.

ЭК должен быть перелит через фильтр с размером пор не более 170—200 мкм, так как с первых часов хранения спонтанно образу­ются агрегаты тромбоцитов. В течение суток в них включаются лей­коциты и затем вокруг тромбоцитарно-лейкоцитарных агрегатов формируются нити фибрина. В процессе последующего хранения число микроагрегатов размером от 4 до 200 мкм прогрессивно на­растает. Удаление при трансфузии микроагрегатов от 30 до 40 мкм предотвращает микротромбоэмболию сосудов легких и развитие рес­пираторного дистресс-синдрома. Уменьшить число микроагрегатов можно двумя путями: 1) применять эритроциты с удаленным лейко­тромбоцитарным слоем или обедненные лейкоцитами; 2) использо­вать при переливании эритроцитов микроагрегатные фильтры.

Применение эритроцитов, обедненных лейкоцитами (менее 1 • 10⁶ в дозе) позволяет предотвратить ряд посттрансфузионных реакций и осложнений: HLA-аллоиммунизацию, гипертермическую

192

Таблица 23 Тромбоциты: восстановленные

 

	Тромбоциты: в	осстановленные
Состав	из обогащенной тромбоцитами плазмы	из лейкотромбоцитар-ного слоя
Тромбоциты	> 60 • 109/	цоза/40 мл
Лейкоциты	< 0,2 - 109/доза	< 0,05-109/доза
Лейкоциты (после удаления/ЛФ)	<0,2-	106/доза

негемолитическую реакцию, посттрансфузионную пурпуру, переда­чу цитомегаловируса и вируса Эпстайна — Барр, а также снизить частоту возникновения иммуносупрессии и респираторного ди­стресс-синдрома.

Тромбоциты: восстановленные — компонент донорской крови че­ловека, полученный из цельной крови и содержащий в дозе большую часть тромбоцитов в терапевтически эффективной форме (табл. 23).

Восстановленные тромбоциты применяют при клинически зна­чимом кровотечении, связанном с дефицитом тромбоцитов.

Доза перелитых донорских тромбоцитов увеличивает их число у реципиента на 7 • 10⁹/л.

Свежезамороженная плазма (СЗП) — компонент донорской кро­ви человека для переливания, полученный либо из цельной крови, либо из полученной методом афереза плазмы, замороженный в те­чение определенного периода времени при определенной темпера­туре, гарантирующей сохранение функционального состояния лабильных факторов свертывания.

СЗП содержит альбумины, иммуноглобулины, а также не менее 70 % от исходного уровня фактора VIII и, по крайней мере, такое же количество других лабильных факторов свертывания и естествен­ных ингибиторов. В дозе СЗП (250 мл) содержится в среднем 0,75 г фибриногена и не менее 150 ME фактора VIII.

Сроки ее хранения: 24 мес. при температуре ниже -25 °С, 3 мес. при температуре от -18 °С до -25 °С.

Размораживание СЗП можно осуществлять на водяной бане (37 °с в течение 20 мин) или с помощью быстрого размораживателя плазмы в течение 12—15 мин. Активность фактора VIII лучше сохра­няется при использовании быстрого размораживателя плазмы.

Сразу после размораживания СЗП должна быть перелита через фильтр с размером пор не более 170—200 мкм. Повторное замора­живание недопустимо.

                                                                                                                  193

СЗП можно применять при нарушениях свертывания, особенно в тех клинических случаях, когда имеется дефицит нескольких фак. торов свертывания крови, и при отсутствии подходящего ви-рус-инактивированного стабильного препарата.

СЗП не должна использоваться:

• для коррекции дефицита ОЦК;

• при отсутствии дефицита факторов свертывания;

• в качестве источника иммуноглобулинов;

•   у пациентов с непереносимостью белков плазмы.
Необходимо использовать только плазму, совместимую по сис­
теме АВО.

Криопреципитат — компонент донорской крови человека, полу­чаемый при последующей обработке СЗП и содержащий фракцию криоглобулинов плазмы.

Препарат содержит в дозе не менее 70 ME фактора VIII, не менее 0,14 г фибриногена, и основную часть фактора Виллебранда, факто­ра XIII и фибронектина.

Криопреципитат можно применять при:

• состояниях с дефицитом фактора VIII (гемофилия А, болезнь Виллебранда при недоступности соответствующих вирус-инактиви-рованных препаратов);

• других состояниях комплексного дефицита факторов сверты­вания, например ДВС;

•  дефиците фибриногена (качественном и количественном).
Криосупернатантная плазма — компонент донорской крови че­
ловека, приготовленный из плазмы удалением криопреципитата.

Препарат содержит такое же количество альбумина, иммуногло­булинов и факторов свертывания крови, как в СЗП, за исключением тех, которые остались в удаленном криопреципитате.

Сроки ее хранения: 24 мес. при температуре ниже -25 °С, 3 мес. при температуре от -18 °С до -25 °С.

Размораживание можно осуществлять на водяной бане (37 °С в течение 20 мин) или с помощью быстрого размораживателя плаз­мы в течение 12—15 мин.

Сразу после размораживания плазма должна быть перелита че­рез фильтр с размером пор не более 170—200 мкм. Повторное замо­раживание недопустимо.

Препарат можно применять при приобретенных коагулопатиях, синдроме ДВС крови (при уровне фибриногена пациента выше 1,5 г/л).

Необходимо использовать только плазму, совместимую по сис­теме АВО.

194

Информированное добровольное согласие пациента на гемотрансфу-зии. Основы законодательства Российской Федерации об охране здо-ровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1, приказы МЗ РФ, методи­ческие рекомендации Фонда обязательного медицинского страхования требуют предварительного информированного добровольного согла-сия (ИДС) пациента на любое медицинское вмешательство.

Переливание донорской крови и ее компонентов, даже без де­фекта их проведения, сопряжены с развитием реакций и осложне­ний и требуют ИДС на их проведение.

Предлагаемая форма на ИДС не предусматривает риски, связан­ные с нарушениями методики и техники трансфузии.

Перед плановой манипуляцией или оперативным вмешательст­вом, возможно, потребующим переливания донорской крови или ее компонентов, лечащий врач и (или) анестезиолог заполняет ИДС пациента (Приложение).

В экстренных ситуациях, требующих принятия срочных реше­ний, когда состояние больного не позволяет ему выразить свою во­лю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о перелива­нии донорской крови или ее компонентов в интересах больного решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — не­посредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомле­нием должностного лица клиники.

Документы по ИДС вклеиваются в историю болезни.

Приложение