Кровотечения во время беременности поздних сроков, в родах и в послеродовом периоде

Одним из наиболее частых и серьезных осложнений бе­ременности и родов является кровотечение. Показатель акушерских кровотечений колеблется от 3 до 8 % по отношению к общему чис­лу родов.

Акушерские кровотечения характеризуются внезапностью воз­никновения, массивностью кровопотери, частым сочетанием с выра­женным болевым синдромом, быстрым истощением компенсаторных механизмов, связанным с особенностями гемодинамики и коагуляци-онных свойств крови беременных, рожениц и родильниц, особенно выраженными при осложненном течении беременности и родового акта. Эти факторы, несмотря на постоянное внимание акушеров к данной патологии, могут приводить к гибели матери и плода. В структуре материнской смертности акушерские кровотечения в 20—25 % являются основной причиной, в 42 % — конкурирующей и в 78 % - фоновой (Баранов И. И., 1999; Кулаков В. И., Серов В. Н. [и др.], 1999). Велика и перинатальная потеря плодов и новорожден­ных.

Чаще всего кровотечения (нередко массивные) связаны с пред-лежанием плаценты, преждевременной отслойкой нормально рас­положенной плаценты, патологией отделения плаценты в III перио­де родов, гипо- и атоническим состоянием миометрия в раннем по­слеродовом периоде. В последнее десятилетие появилась некоторая тенденция к снижению числа кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах с одновременным увеличением частоты преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и оперативных родоразрешений (Кулаков В. И., Серов В. Н. [и др.], 1999). Кровотечения могут приводить к геморрагическому шоку и сопровождаться нарушениями в свертывающей системе крови.

109

4.1. ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Предлежанием плаценты называют неправильное ее рас­положение: вместо тела матки плацента в той или иной степени за­хватывает нижний сегмент. Частота данного осложнения составляет 0,5—0,8 % от общего числа родов. Для понимания клиники предле-жания плаценты надо иметь четкое представление о клинической анатомии матки и, особенно, ее перешейка, который во II и III три­местрах беременности и в родах, называясь нижним сегментом, пре­терпевает весьма существенные изменения.

Классификация. Большинство современных авторов выделяют понятие «низкое расположение плаценты», когда ее край, находясь ближе чем на 5 см (условная граница нормы) от внутреннего зева, при окончательном развертывании нижнего сегмента в родах час­тично захватывает его верхний отдел. Исходя из этого, становится ясным, что низкое расположение плаценты можно рассматривать как переходную форму между нормальным расположением и пред­лежанием.

Чаще всего различают следующие варианты предлежания пла­центы:

1) центральное, при котором плацента располагается в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний зев;

2) боковое, при котором плацента частично располагается в нижнем сегменте и не полностью перекрывает внутренний зев;

3) краевое, когда плацента также располагается в нижнем сег­менте, краем достигая внутреннего зева.

Однако такое подразделение, приемлемое с научной точки зре­ния, не может удовлетворить практического врача, так как описыва­ет взаимоотношения между плацентой и внутренним зевом при со­храненной шейке во время беременности или в самом начале родо­вого акта. В клинической практике при значительном раскрытии зева (около 5—6 см) эти соотношения могут меняться, характер предлежания плаценты также может измениться, поэтому для леча­щего врача целесообразно пользоваться упрощенной классификаци­ей — делением предлежания плаценты на полное и неполное (час­тичное).

Касаясь классификации предлежания плаценты, следует особо выделить редкие варианты предлежания, когда большая или мень­шая часть плаценты захватывает не только нижний сегмент матки, но и шеечный канал. В силу неполноценности децидуальной реак­ции в шейке при шеечной и шеечно-перешеечной беременности хо­рион глубоко врастает в подлежащую ткань — возникает прираще-

110

ние плаценты. Указанные варианты могут быть незнакомы или ма­лознакомы начинающему врачу, что приводит к запоздалой диагностике и печальному исходу. Вместе с тем следует помнить, что при любом варианте предлежания плаценты, как полном, так и частичном, из-за недостаточного развития децидуальной реакции в нижнем сегменте матки нередко встречается более интимное при­крепление плаценты.

Этиология и патогенез. Причины предлежания плаценты под­разделяют на две группы:

1) зависящие от состояния организма женщины;

2) связанные с особенностями плодного яйца.

Не отрицая роли причин 2-й группы, остановимся на причинах 1-й группы как основных, наиболее часто встречающихся. К факто­рам, влияющим на формирование предлежания плаценты, в первую очередь, относятся разнообразные патологические изменения мат­ки. К ним относятся травмы и заболевания, сопровождающиеся ат-рофическими и дистрофическими изменениями эндометрия. По­добные изменения нередко являются следствием многократных ро­дов, осложнений в послеродовом периоде. Поэтому предлежание плаценты чаще возникает у повторнородящих (около 75 %) и зна­чительно реже — у первородящих (около 25 %), имея явную тен­денцию к учащению с увеличением возраста женщины. Дистрофи­ческие и атрофические процессы в эндометрии могут возникать в результате воспалительных процессов и выскабливаний матки по поводу самопроизвольных и искусственных абортов. Среди факто­ров, способствующих формированию предлежания плаценты, сле­дует указать генитальный инфантилизм, эндокринопатии, рубцы на матке, миому. Возможной причиной возникновения предлежания плаценты, а также шеечно-перешеечного расположения ее является истмико-цервикальная недостаточность.

Некоторые экстрагенитальные заболевания, нарушающие кро­вообращение в органах малого таза, могут предрасполагать к фор­мированию низкой плацентации и предлежания плаценты. К ним относятся болезни сердечно-сосудистой системы, почек и печени.

Издавна клиницисты обращали внимание на возможность ми­грации плаценты. Основной причиной ее можно считать «поиск» ворсинами более благоприятных, чем нижние отделы матки (пере­шеек — нижний сегмент), мест для обеспечения необходимого пита­ния плодного яйца. Поэтому плацента при предлежании обычно отличается от нормально расположенной: она тонка, увеличена в размерах, дифференцировка базального и лысого хориона задержи­вается, наступает во II и III триместрах беременности, а иногда

111

не происходит совсем. По этим же причинам предлежащая плацента может захватить глубокие слои нижнего сегмента матки. Ультразву­ковое сканирование дает возможность в течение беременности про­следить миграцию плаценты (так называемая динамическая пла­цента) и место ее расположения (на передней, задней или боковых стенках матки). Нередко определяемое в I триместре центральное (полное) предлежание ворсинчатого хориона или плаценты к концу беременности переходит в низкое расположение плаценты. Мигра­ция плаценты чаще наблюдается при ее локализации на передней стенке матки.

Клиническая картина. Ведущим симптомом предлежания пла­центы является кровотечение. В его основе лежит отслойка плацен­ты от стенок матки вследствие растяжения нижнего сегмента в ходе беременности, а затем быстрого развертывания его во время родов. Ворсинки предлежащей плаценты в силу ее недостаточной растяжи­мости теряют связь со стенками матки, вскрываются интервиллез-ные пространства — начинается кровотечение. В зависимости от ва­рианта предлежания плаценты кровотечение возникает на протяже­нии беременности или во время родов. Так, при полном предлежании кровотечение может начинаться рано — во II тримест­ре, при неполном — в III триместре беременности или во время ро­дового акта, при низком расположении плаценты — в активную фа­зу I периода родов. Блестящий русский акушер И. И. Яковлев еще в 70-е годы XX в. подчеркивал, что учащение кровотечений, связан­ных с неправильным расположением плаценты, происходит в по­следние 2 нед. беременности, когда в организме женщины происхо­дит сложная и многообразная перестройка, направленная на обес­печение родового акта. Наряду с этим И. И. Яковлев считал, что кровотечение в конце I и начале II триместров беременности может быть обусловлено предлежащей плацентой или ветвистым хорио­ном и являться одной из причин выкидышей. За последние годы благодаря широкому внедрению новых диагностических методик подтверждено, что среди причин выкидыша немалая доля прихо­дится на предлежание плаценты.

Характер кровотечения при неправильном расположении пла­центы может быть разнообразным. При полном предлежании пла­центы сила кровотечения обычно значительнее, чем при частичном. Кровотечение чаще начинается спонтанно, без всякой травмы. Ино­гда первое кровотечение столь интенсивно, что может приводить к летальному исходу. В других случаях неоднократные незначитель­ные или умеренные кровотечения, хотя и остаются весьма опасны­ми, приводя к хронической анемизации беременной, по своему ис-

112

ходу могут быть более благоприятными. У подавляющего большин­ства женщин начавшееся кровотечение провоцирует наступление преждевременных родов. В этих случаях сглаживание шейки матки и отслойка нижнего полюса плодного яйца приводят к обязательному отделению части предлежащей плаценты и усилению кровотечения.

Следует еще раз напомнить, что в некоторых случаях форми­рующееся неправильное расположение плаценты может проявлять­ся кровяными выделениями еще в I триместре беременности, хотя, конечно, в подавляющем большинстве случаев этот симптом в ран­ние сроки свидетельствует об угрозе прерывания беременности. Вместе с тем рано возникшие и повторяющиеся кровотечения могут сигнализировать о грозной патологии — перешеечно-шеечной и ше­ечной беременности.

Вторым важным симптомом неправильного расположения пла­центы является внутриматочная гипоксия плода: хрониче­ская — вследствие плацентарной недостаточности, острая — вслед­ствие отслойки плаценты.

Следующим проявлением предлежания плаценты является вос­ходящая инфекция, благоприятными факторами для развития кото­рой служат нарушение защитных механизмов со стороны шейки матки и наличие благоприятной питательной среды в виде сгустков крови. К тому же сопротивляемость макроорганизма значительно ослаблена предшествующими кровотечениями.

При предлежании плаценты беременность и роды нередко ос­ложняются косым и поперечным положением или тазовым предле-жанием плода; беременность часто прерывается досрочно; родовой акт сопровождается слабостью сократительной деятельности, нару­шением отделения плаценты и выделения последа в III периоде, ги-по- и атоническими кровотечениями в раннем послеродовом перио­де. Неправильные расположения плаценты могут приводить к та­ким тяжелейшим осложнениям, как эмболия околоплодными водами и тромбоэмболия.

Диагностика. Диагностика различных вариантов предлежания плаценты обычно не представляет особых трудностей. Если у жен­щины во II—III триместрах беременности или в начале родового ак­та из половых путей появляются кровянистые выделения при отсут­ствии других жалоб, то в первую очередь следует думать об этой па­тологии. Дальнейшие диагностические действия врача зависят от того, где находится больная.

Если женщина пришла на прием в женскую консультацию или вызвала врача на дом, то, ограничившись бережным наружным аку-

113

шерским исследованием, больную незамедлительно госпитализиру­ют сантранспортом в сопровождении медперсонала. Наружное об­следование констатирует обычный тонус маточной мускулатуры, отсутствие болезненности, высокое стояние предлежащей части плода независимо от срока беременности и количества околоплод­ных вод, нередко неправильное положение или тазовое предлежа-ние плода, в некоторых случаях тестоватость в области нижнего сег­мента матки. Выслушивание сердцебиения плода с помощью стето­скопа иногда выявляет учащение или урежение его, связанное с площадью отслойки плаценты, но чаще всего сердцебиение плода не страдает. Проведение влагалищного исследования в амбулаторных условиях является грубой ошибкой: оно может спровоцировать уси­ление кровотечения. Особой необходимости прибегать к аппарат­ным методам обследования в амбулаторных условиях нет. В подоб­ной ситуации немедленная транспортировка больной в стационар важнее точного определения варианта неправильного расположе­ния плаценты и состояния плода.

Более тщательное обследование больной проводят в стационаре, где имеются все условия для возможного немедленного чревосече­ния. Объем обследования зависит от степени и скорости кровотече­ния. Производится оценка общего состояния женщины и объема кровопотери. Наружное акушерское обследование дополняется ос­мотром шейки матки и влагалища с помощью зеркал и осторожным внутренним исследованием.

В современных условиях ведущим диагностическим методом, с высокой точностью подтверждающим наличие и вариант предлежа-ния плаценты, является ультразвуковое сканирование. С его помо­щью определяют не только диагноз предлежания плаценты, но и ее размеры, степень зрелости, площадь отслойки, а также соответствие развития плода гестационному возрасту. Кардиотокография уточня­ет состояние плода.

Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, со­провождающимися кровотечением (табл. 7): шеечно-перешеечным предлежанием плаценты, шеечной и перешеечно-шеечной беремен­ностью, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом матки. В таблицу не включены кровотечения при разрыве варикозных узлов влагалища и раке шейки матки, так как эти состояния обычно легко диагностируются при осмотре шей­ки матки и влагалища в зеркалах. Наибольшие трудности испыты­вают практические врачи при дифференциальной диагностике пред­лежания плаценты и различными вариантами шеечной беременно­сти. Наряду с клиническими признаками, указанными в таблице 7,

114

можно привлечь результаты ультразвукового сканирования, такие как ширина внутреннего зева, соотношение с ним плаценты, а также выраженность границы между плацентой и стенкой тела или шейки матки. К сожалению, далеко не всегда, даже при максимальном ста­рании врачей удается провести дифференциальный диагноз этих со­стояний, и точный диагноз устанавливается только на операцион­ном столе. Однако стремиться к этому следует, чтобы не оказались неожиданными трудности при оперативном вмешательстве, кото­рые могут возникать вследствие прорастания плаценты в шейку матки вплоть до влагалищных сводов или параметриев.

Лечение. Женщины с предлежанием плаценты относятся к группе высокого риска, поэтому все они, независимо от того, при­сутствует или отсутствует кровотечение, установлен или только по­дозревается данный диагноз, должны находиться в условиях ста­ционара. Ведение беременности и родов у них сугубо индивидуаль­ное: у одних могут применяться консервативные методы лечения, у других — плановое или срочное хирургическое вмешательство. Избирая тот или иной метод лечения больной, необходимо учиты­вать вариант предлежания плаценты, срок беременности, состояние родовых путей, возраст женщины, сопутствующую акушерскую и соматическую патологию, исходы прошлых беременностей, состоя­ние плода. Но определяющим фактором является характер крово­течения.

Учитывая вышеизложенное, практический врач должен быть го­товым к решению ситуационных акушерских задач, которые ставит перед ним жизнь.

Ведение беременности. Беременная при любом варианте предле­жания плаценты, даже не осложненном кровотечением, должна на­ходиться в дородовом отделении под круглосуточным наблюдением медицинского персонала. В отделении проводится полное клиниче­ское обследование с использованием аппаратных диагностических методов. Производится оценка общего здоровья беременной. Уточ­няется вариант неправильного расположения плаценты. Выявляет­ся возможная сопутствующая акушерская патология. Осуществляет­ся постоянный контроль за состоянием плода. При наблюдении за беременной особое внимание обращают на изменения красной кро-ви (эритроциты, гемоглобин, гематокрит) и динамику состояния свертывающей системы (коагулограмма).

Параллельно с обследованием и наблюдением за беременной составляется план родоразрешения, который предусматривает роды через естественные родовые пути или абдоминальное кесарево се­чение.

115

Таблица 7

Клинические дифференциально- диагностические признаки патологии,

сопровождающейся кровотечением во время беременности поздних сроков и в родах

 

		Акушерская	патология
Симптомы и признаки	Предлежание плаценты	Шеечное предлежание плаценты	Шеечная (ШБ) и переше-ечно-шеечная беремен­ность (ПШБ)	Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты	Разрыв матки
Кровотечение	Чаще во II—III триме­страх беременности, в I периоде родов; обильное, наружное, повторяющееся	В течение всей беременности, в I период родов; обильное, наружное, повторяющееся	В течение всей беременности, в I период родов; обильное, наружное, повторяющееся	Чаще в I период родов, в III триместре беременности, реже во II период родов и во II триместре беременности; чаще внутреннее, реже наруж­но-внутреннее	Чаще в родах, реже в III триместре беременности; внутреннее, иногда наружно-внутреннее
Боль	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Выражена	Выражена
Состояние матки	Консистенция и форма обычные	Консистенция и форма обычные	При ШБ плотное тело матки симулирует узел миомы; при ПШБ консистенция и форма обычные	Плотная, напряженная, часто с локальными выпячиваниями и болезненностью	Контуры нечеткие
Состояние плода	Хорошо пальпируется; сердцебиение чаще нормальное, реже страдает	Хорошо пальпируется; сердцебиение чаще нормальное, реже страдает	Хорошо пальпирует­ся; сердцебиение чаще нормальное,   реже страдает	Пальпируется с трудом; сердцебиение страдает или отсутствует	Пальпируется чрезвы­чайно легко (в брюш­ной полости), сердце­биения нет
Раздражение брюшины	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Может быть	Выражено
Признаки восходящей инфекции	Могут быть	Могут быть	Могут быть	Отсутствуют	Отсутствуют
Осмотр в зеркалах	Без особенностей	Шейка синюшная, увеличенная, иногда прорас­тание хориона в своде влага­лища	При ШБ синюшная, иногда прорастает тканью хориона, ино­гда с эксцентрично­стью зева; при ПШБ чаще обычная	Без особенностей	Без особенностей
Влагалищное исследование	Шейка обычная, за внутренним зевом — ткань плаценты	Шейка обычная, ткань плаценты прорастает стенку верхних отделов шеечного канала	Влагалищная часть шейки отсутствует; за наружным зевом — ткань плаценты, про­растающая шейку	Шейка обычная, ткань плацен­ты не пальпируется	Шейка обычная, пред­лежащая часть может не пальпироваться
Сопутствующая патология	Осложненные роды и аборты в анамнезе	Осложненные роды и аборты в анамнезе	Осложненные роды и аборты в анамнезе	Гестоз беременных, гипертоническая болезнь, болезни почек	Рубец на матке; частые осложненные роды и аборты в анамнезе

116

117

Роды per vias naturales планируются в тех случаях, когда имеет место:

—неполное предлежание плаценты;

—отсутствие кровотечения;

—отсутствие иных осложнений беременности;

—молодой возраст женщины;

—благоприятный акушерский анамнез;

—головное предлежание плода;

—хорошее состояние плода.

Плановое кесарево сечение обычно намечается на 38-ю неделю беременности при достаточной зрелости плода. Безусловным пока­занием к выбору такого метода родоразрешения является полное предлежание плаценты.

При неполном предлежании плаценты кесарево сечение плани­руется в тех случаях, если существует:

— сопутствующая акушерская патология (поперечное или косое
положение плода, тазовое предлежание, узкий таз, рубец на матке
и др.);

— отягощенный акушерский или гинекологический анамнез
(мертворождение, невынашивание беременности, длительное бес­
плодие и т. п.);

—старший возраст беременной;

—соматическая патология, требующая оперативного родоразре­шения.

Однако необходимо помнить, что неправильное расположение плаценты является весьма коварной патологией, которая в любой момент может изменить составленный план и потребовать экстрен­ных действий. Показанием к экстренному кесареву сечению во вре­мя беременности служит сильное или умеренное, но рецидивирую­щее кровотечение независимо от срока беременности, состояния плода и варианта предлежания плаценты. Критический объем кро-вопотери, который меняет тактику врача, составляет 250 мл, ибо кровотечение при предлежании плаценты непредсказуемо. Умерен­ное кровотечение в считанные минуты может перейти в массивное с развитием геморрагического шока. Кроме того, не следует забывать, что и сама операция кесарева сечения сопровождается значитель­ной кровопотерей (не менее 700 мл), которая, безусловно, отража­ется на состоянии женщины, поэтому проводить ее необходимо своевременно.

Ведение родов. Ведение рожениц с предлежанием плаценты тре­бует индивидуального подхода: в каждом конкретном случае реша­ется вопрос об абдоминальном родоразрешении или о ведении ро­дов через естественные родовые пути.

118

Показаниями к операции кесарева сечения являются: полное предлежание плаценты; частичное предлежание плаценты, сопровож­дающееся значительным кровотечением при малых степенях рас­крытия маточного зева (менее 4 см), наличием сопутствующей аку­шерской патологии. Эту операцию в случае предлежания плаценты в последние годы стали производить гораздо чаще, что привело к 10- 15-кратному уменьшению материнской и существенному сни­жению перинатальной смертности. В порядке подготовки к опера­ции для предотвращения прогрессирования отслойки частично предлежащей плаценты необходимо произвести амниотомию. Тех­ника оперативного вмешательства типичная: матка, как правило, вскрывается поперечным разрезом в нижнем сегменте; предлежа­щая плацента не рассекается, а отслаивается. При такой технике кровь в основном теряет мать, а не плод, который плохо переносит кровопотерю. После извлечения плода, приступая к удалению по­следа, можно столкнуться с тяжелой патологией — врастанием пла­центы в нижний сегмент матки или в шейку. Кровотечение при этом резко усиливается. Для спасения жизни роженицы приходится при­бегать к удалению матки.

Если по вскрытии брюшной полости диагностируется истинная шеечная беременность (шейка матки вмещает все плодное яйцо, а маленькое тело матки с придатками «сидит» на растянутой шейке), прежде всего необходимо разобраться в измененной топографии. Учитывая большие трудности в предстоящей экстирпации матки, которая неизбежно сопровождается обильнейшим кровотечением, желательно привлечь к участию в операции наиболее опытного спе­циалиста. Пузырно-маточная складка при истинной шеечной бере­менности находится очень высоко, ее необходимо рассечь и вместе с мочевым пузырем осторожно отсепаровать вниз. Только после этого вскрывают шейку матки и извлекают плод. Попытка удалить послед является грубой ошибкой, ведущей к резкому усилению кро­вотечения, так как при шеечной беременности плацента обязатель­но глубоко врастает в стенку шейки. Поэтому сразу после извлече­ния ребенка приступают к экстирпации матки. Подобной тактики приходится придерживаться и при шеечно-перешеечной беремен­ности, а также при шеечном предлежании плаценты. Вполне понят­но, что до операции, во время нее и после ее окончания проводятся мероприятия, восполняющие кровопотерю.

Абдоминальное родоразрешение является частым, но не фаталь­ным методом. Если имеет место неполное предлежание плаценты, незначительное кровотечение, затылочное вставление головки пло­да и хорошая родовая деятельность при раскрытии шейки матки

119

не менее 4 см, то браншей пулевых щипцов (ни в коем случае не паль­цем) бережно и возможно шире вскрывают плодный пузырь. Голов­ка быстро опускается, прижимает отделившуюся часть плаценты к плацентарной площадке. Кровотечение обычно прекращается, и ро­ды благополучно заканчиваются через естественные родовые пути. Однако, избрав консервативный путь ведения родов, акушер дол­жен быть готовым в любой момент при возобновлении кровотече­ния изменить план ведения родов и произвести кесарево сечение.

В некоторых случаях (при наличии мертвого плода и умеренном кровотечении вследствие неполного предлежания плаценты) можно провести роды per vias naturales, в зависимости от акушерской си­туации (головное или тазовое предлежание плода), применяя кожно-головные щипцы либо низведение ножки. Целью данных вмешательств является тампонада кровоточащей плацентарной пло­щадки.

При головном предлежании выполняется операция наложения кожно-головных щипцов по Уилту—Гауссу-Иванову, которая со­стоит в следующем: после вскрытия плодного пузыря на складку ко­жи головки накладывают щипцы Мюзо или специальные щипцы, не имеющие острых зубцов. К рукоятке щипцов привязывается нить, которая перекидывается через блок, и к ее концу привязывается не­большой груз — до 300 г, так как применение большего груза может сопровождаться разрывом нижнего сегмента матки. Вместо щипцов можно воспользоваться маленькой чашечкой вакуум-экстрактора. При тазовых предлежаниях мертвого плода производят низведение ножки, закрепив ее петлей из марлевого бинта, к которому через блок подвешивается груз 300 г. Если подобными мерами не удается остановить кровотечение, то, несмотря на наличие мертвого плода, необходимо приступить к экстренному абдоминальному родоразре-шению.

Статистика свидетельствует о том, что при консервативном ро-доразрешении последовый и ранний послеродовой периоды пред­ставляют для матери не меньшую, а даже большую опасность, чем период раскрытия или изгнания. Резкое снижение сократительной способности нижнего сегмента матки и (или) истинное приращение плаценты могут привести к массивному кровотечению, угрожающе­му жизни матери. Поэтому III период родов следует вести активно. Обязательное ручное отделение плаценты помогает своевременно выявить приращение ее, а тщательное обследование стенок мат­ки — диагностировать гипотонию или разрыв нижнего сегмента. Своевременная констатация этих осложнений предупреждает раз­витие массивных кровотечений, ибо ранняя диагностика позволяет

120

врачу осуществить весь комплекс необходимого лечения (вплоть до удаления матки) и спасти женщину. Еще раз следует подчеркнуть, что активной тактики в III периоде необходимо придерживаться во всех случаях ведения родов через естественные родовые пути, неза­висимо от того, применялись ли в родах какие-либо операции (на­ложение кожно-головных щипцов, низведение ножки плода) или роды протекали относительно благополучно и акушерская помощь ограничилась амниотомией.

Исходы для плода (новорожденного). Патологическое расположе­ние плаценты представляет большую опасность не только для жен­щины, но и для плода (новорожденного). Во-первых, беременность, осложненная предлежанием плаценты, часто заканчивается прежде­временными родами со всеми вытекающими отсюда неблагоприят­ными последствиями для плода. Во-вторых, даже при любом геста-ционном возрасте в 18—20 % случаев у плода наблюдается хрониче­ская внутриматочная гипоксия и синдром задержки развития. Эти состояния связаны с хронической недостаточностью неправильно расположенной плаценты и анемизацией матери. При переходе от внутриматочного к самостоятельному существованию у таких ново­рожденных происходит быстрое истощение резервных адаптацион­ных возможностей, что проявляется вторичной асфиксией. При массивных кровопотерях у матери плод рождается в состоянии ане­мии и шока.

4.2. ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

В норме плацента отделяется только после рождения плода. Если ее отделение происходит раньше (во время беременно­сти или в I и II периодах родов), то такая патология называется преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Впервые преждевременная отслойка плаценты была описана в XVII веке.

В настоящее время частота рассматриваемой патологии колеб­лется в довольно широких пределах — 0,4—1,4 % от общего количе­ства родов и увеличивается по мере приближения срока родов. Та­кие колебания зависят от учета степени отслойки. Одни авторы учи­тывали случаи клинически выраженной отслойки плаценты, Другие — все случаи, в том числе и те, при которых беременность и Роды протекали как будто без особенностей, но после родов на пла­центе обнаруживались небольшие фасетки со старыми, организо-

121

вавшимися сгустками крови. Не являясь частым осложнением бере­менности и родов, преждевременная отслойка нормально располо­женной плаценты представляет собой весьма серьезную проблему, ибо в структуре массивных кровотечений на ее долю приходится 45 % случаев (Баранов И. И., 1999).

Преждевременная отслойка нормально расположенной плацен­ты чаще всего происходит во время беременности, особенно в III триместре, значительно реже — в I и II периодах родов. По ре­зультатам наблюдений 72 случаев преждевременной отслойки нор­мально расположенной плаценты, проведенных в родильном доме им. проф. В. Ф. Снегирева Санкт-Петербурга за период 2000-2003 гг., специализирующегося на лечении гестозов, у 77,7 % жен­щин преждевременная отслойка нормально расположенной плацен­ты развилась в III триместре беременности, у 19,4 % — в I периоде родов и только у 2,7 % — в конце II периода родов.

Классификация. Большинство акушеров традиционно выделя­ют 2 варианта преждевременной отслойки нормально расположен­ной плаценты: полную (тотальную) и неполную (частичную).

Этиология и патогенез. История изучения этиологии прежде­временной отслойки плаценты восходит к началу XX века, когда трудами Г. Г. Гентера, Р. В. Кипарского и других отечественных аку­шеров сформировались первые представления о причинной роли эклампсии и патологии почек в генезе отслойки плаценты. Важ­ность хронических нарушений маточно-плацентарного кровотока и ДВС крови, характерных для гестоза факторов, предшествующих преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, признается подавляющим большинством современных исследовате­лей. Основные изменения происходят в базальной пластинке. На фоне ангиопатии нарушения гемодинамики и микроциркуляции приводят к разрыву артериол и капилляров, затем микрогематомы сливаются в образующуюся ретроплацентарную гематому. Таким образом, сформировался взгляд на отслойку плаценты как на ти­пичное осложнение патологических состояний и заболеваний, со­провождающихся патологией сосудистой стенки и нарушениями ге­мостаза, таких как гестоз, заболевания почек, гипертоническая болезнь, васкулиты. Вместе с тем в ряде случаев такую причин­но-следственную связь установить не удается. Так, по данным В. Н. Серова и А. Д. Макацарии (1987), из 104 беременных с от­слойкой плаценты у 36,5 % выявлен гестоз, у 18,2 % — пиелонеф­рит, у 15,3 % — гипертоническая болезнь, в то время как у 29,8 % беременных патологии не было обнаружено.

122

Преждевременная отслойка нормально расположенной плацен­ты может развиваться при состояниях, сопровождающихся спасти­ческими сокращениями матки, и, как следствие, нарушениями кро­вотока, в том числе и венозного оттока, что происходит при травме, быстром уменьшении объема матки, дискоординированной родо­вой деятельности, миоме матки.

Кроме того, важной группой причин, приводящих к преждевре­менной отслойке нормально расположенной плаценты, являются хронические интоксикации (курение, наркомания) и различные ме­таболические нарушения, например, связанные с нарушением обме­на серотонина, гипергомоцистеинемия.

Крайне важны данные о возможности рецидива преждевремен­ной отслойки нормально расположенной плаценты, частота которо­го составляет 15 %, а после двух случаев подобного рецидива воз­растает до 25 % (Макацария А. Д. [и др.], 2003). Вышеизложенное позволило предполагать наличие генетических факторов в генезе отслойки плаценты. В настоящее время не вызывает сомнений при­чинно-следственная связь ее с врожденными и приобретенными тромбофилиями, такими как антифосфолипидный синдром, мута­ция фактора V Leiden, мутация G/A455 в гене фибриногена, мута­ция G20210A в гене протромбина, мутация С677Т в гене метилен-тетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), полиморфизм 4G/5G в гене ингибитора тканевого активатора плазминогена 1 типа (PAI-1), по­лиморфизм A1/A₂ в гене рецептора тромбоцитов GpIIIa. У беремен­ных с тромбофилией выявлено снижение содержания естественного антикоагулянта антитромбина и увеличение содержания D-димера, что свидетельствует в пользу активации внутрисосудистой коагуля­ции как состояния, предшествующего преждевременной отслойке плаценты.

Механические факторы, такие как травма живота, быстрое опо­рожнение полости матки в случаях отхождения большого количест­ва околоплодных вод или изгнания одного из плодов при двойне, короткая пуповина или запоздалое вскрытие плодного пузыря при продвижении плода по родовому каналу, в настоящее время рас­сматриваются только как провоцирующие на фоне предшествую­щих изменений в маточно-плацентарной области. Быстрое опорож­нение матки приводит к резкому снижению внутриматочного давле-ния, уменьшению объема полости и площади плацентарного ложа, что и приводит к отслойке плаценты.

Факторы риска преждевременной отслойки плаценты рассмат­ривались многими исследователями. P. Baumann [et al] (2000) иро­анализировали исходы 25 000 родов и построили математическую

123

модель значимости факторов риска для перво- и повторнородящих. Несмотря на то что эти факторы в своем подавляющем большинст­ве были различными, основным из них, имеющим первостепенную значимость для перво- и повторнородящих, была угроза прерыва­ния беременности, сопровождающаяся кровянистыми выделениями как до 28 нед. беременности, так и после, что, по-видимому, связано с нарушениями плацентации.

Исследования, проведенные в последние годы (Радзинский В. щ Милованов А. П., 2004), а также выполненные сотрудниками ка­федры акушерства и гинекологии СПГМУ им. акад. И. П. Павлова на большом клиническом материале (72 случая преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты), показали, что у всех женщин с преждевременной отслойкой плаценты вне зависи­мости от фона, на котором она развивается, имеет место неполная децидуальная перестройка эндометриальных и миометриальных от­делов маточно-плацентарных артерий, что свидетельствует о нару­шении I и II волны инвазии трофобласта. Маточно-плацентарные артерии в 60 % случаев сохраняют эндотелиальную выстилку, мы-шечно-эластический каркас и имеют узкий просвет, что способству­ет увеличению градиента давления, под которым кровь поступает из спиральных артерий плацентарного ложа в межворсинковое про­странство. Сохранившийся эндотелий маточно-плацентарных арте­рий экспрессирует повышенное количество адгезивного гликопро-теина — фактора Виллебранда, что вместе с узким просветом арте­рий способствует повышенному тромбообразованию в просвете сосудов.

Более чем в 80 % случаев в плацентах родильниц с преждевре­менной отслойкой наблюдаются различные варианты патологиче­ской незрелости ворсин и микроциркуляторные нарушения. Синци-тиотрофобласт благодаря антикоагулянтной системе на поверхности ворсин, имеющей площадь 10—12 м², способствует поддержанию жидкого состояния крови в межворсинковом пространстве, что обеспечивает адекватное жизнеобеспечение плода. В синцитиотро-фобласте определяется экспрессия основного плацентарного анти-коагулянтного протеина аннексина 5; тромбомодулина, принимаю­щего участие в активации системы протеина С, простациклина, а также имеется система синтеза оксида азота (эндотелиальная и ин-дуцибельная NO-синтазы). Аннексии 5 образует своеобразный «щит» на поверхности фосфолипидов, защищая их от контакта с факторами свертывания. Вытеснение аннексина 5 сопровождается обнажением фосфолипидов, инициацией процесса коагуляции в межворсинковом пространстве. У женщин с преждевременной

124

отслойкой нормально расположенной плаценты экспрессия аннек­сина 5 в синцитиотрофобласте терминальных, промежуточных и стволовых ворсин, синцитиальных почках и капиллярах терминаль­ных ворсин по сравнению с физиологическим течением беременно­сти снижается в 4 раза, а экспрессия тромбомодулина и эндотели-альной NO-синтазы — в 2 раза. Имеются данные о наличии мута­ций в генах тромбомодулина и эндотелиальной NO-синтазы у женщин с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Выявленные изменения в спиральных артериях плацен­тарного ложа и в синцитиотрофобласте сопровождаются повыше­нием резистентности кровотоку в маточных артериях, патогенети­чески взаимосвязанному с дефицитом оксида азота в маточно-пла-центарной циркуляции, что выявляется при допплерометрии и служит показанием к выделению беременных в группу высокого риска по преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

Механизм типичного варианта преждевременной отслойки нор­мально расположенной плаценты заключается в образовании ба-зальных гематом вследствие указанных выше патофизиологических изменений в кровоснабжении децидуальной оболочки у женщин с гестозом или соматическими заболеваниями. Ограниченные гемато­мы, достигая значительных размеров, разрушают базальную мем­брану и прорываются в межворсинковое кровяное пространство. Возникает участок отслойки плаценты от стенки матки. Образовав­шаяся гематома сдавливает плацентарную ткань и стенку матки. При частичной отслойке на материнской поверхности плаценты по­сле ее рождения можно обнаружить блюдцеобразное вдавле-ние — «фасетку» («старая» отслойка) или сгустки крови («острая» отслойка). Нарастающая гематома может полностью отслоить пла­центу от стенки матки. Этот процесс может совершаться постепенно или молниеносно.

Если гематома располагается по периферии плаценты, то она может легко отслоить плодные оболочки от стенки матки — возника­ет наружное кровотечение. При центральном расположении ретроп-лацентарной гематомы наружного кровотечения может не быть или оно появляется через какой-то промежуток времени и не соответст­вует общей кровопотере. В этих случаях гематома резко повышает внутриматочное давление и на фоне нарушения целостности маточ-но-плацентарных сосудов и тканевых элементов способствует быст­рому поступлению в материнский кровоток тромбопластических тканевых субстанций, которые провоцируют развитие острой фор-мы синдрома ДВС. Кроме того, в подобной ситуации стенки матки

125

пропитываются кровью, и миометрий теряет способность сокра­щаться. Такую матку, макроскопически имеющую «мраморный» вид, впервые описал А. Кувелер.

Клиника. Клиническая картина преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты зависит от площади отделив­шейся поверхности ее (полная или частичная), локализации на­чального участка отслойки, скорости и объема кровопотери.

Основными симптомами преждевременной отслойки плаценты являются:

—кровотечение;

—болевой синдром;

—гипоксия или гибель плода;

—изменение тонуса и сократительной деятельности маточной мускулатуры.

Сведения о частоте выявления этих симптомов, приводимые раз­ными авторами, мало отличаются друг от друга. Самыми распростра­ненными симптомами являются боли и кровотечение. Из 42 случаев преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, наблюдавшихся в акушерской клинике Санкт-Петербургского государ­ственного медицинского университета имени академика И. П. Пав­лова, кровотечение встретилось у 35 (83,3 %) женщин, причем у 14 (33,3 %) больных кровопотеря превысила 1,5 л. Практически с такой же частотой присутствовал болевой синдром — 34 (80,9 %) случая. Признаки внутриматочной гипоксии плода были обнаруже­ны в 24 (57,1 %) случаях; 8 (19 %) плодов погибли антенатально. Гипертонус или нерегулярные сокращения матки были обнаружены у 22 (52,4 %) беременных. Только 4 (9,5 %) случая отслойки пла­центы протекали практически бессимптомно, и диагноз был постав­лен после родов по характерным изменениям плаценты (наличие «фасеток» или «старых» сгустков крови). Вместе с тем некоторые исследователи полагают, что в настоящее время классическая кли­ническая картина преждевременной отслойки нормально располо­женной плаценты наблюдается лишь у 25 % женщин. Выраженный болевой синдром часто отсутствует, а ведущими признаками явля­ются кровянистые выделения и признаки гипоксии плода.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плацен­ты относится к чрезвычайно серьезному осложнению беременности и родов. По степени тяжести ее подразделяют на 3 варианта; тяже­лую, средней тяжести и легкую. Однако это деление довольно ус­ловное, ибо прогнозировать течение патологического процесса практически невозможно. Переход от более легких вариантов кли-

126

нического течения отслойки плаценты к тяжелому может совер­шиться за очень короткий промежуток времени.

Наиболее тяжело протекает отслойка, начавшаяся с центра и распространившаяся на всю или почти всю площадь плаценты. Про­грессирующее внутреннее кровотечение сопровождается выражен-ным болевым синдромом. Повышение тонуса мускулатуры и резкая болезненность матки при пальпации (особенно над местом локали­зации ретроплацентарной гематомы, где в некоторых случаях опре­деляется эластическая выпуклость), исчезновение сердцебиения плода, невозможность определить его положение и ухудшение об­щего состояния женщины являются признаками тяжелого течения отслойки плаценты, для которого характерно быстрое развитие ге­моррагического шока, маточно-плацентарной апоплексии и синдро­ма ДВС крови.

Отслойка плаценты, начавшаяся по ее краю, протекает значи­тельно легче. В таких случаях отделение плаценты от стенки матки чаще бывает неполным. Кровотечение происходит наружу, поэтому его объем легко учесть и адекватно отреагировать. Интенсивность болевого синдрома менее выражена. Боль может носить неопреде­ленный характер, особенно при локализации плацентарной площад­ки на задней стенке матки. Иногда боль симулирует начало родовой деятельности, тем более что при начинающейся отслойке плаценты могут появляться нерегулярные сокращения маточной мускулатуры.

Признаки страдания плода возникают с первыми симптомами заболевания. При отслойке плаценты до 30 % материнской поверх­ности степень тяжести состояния плода обусловлена сроком бере­менности, при котором наступила преждевременная отслойка пла­центы, и длительностью последней. Случаи мертворождения, как правило, связаны с отслойкой более 70 %, а при недоношенной бе­ременности — с отслойкой 30 % и более материнской поверхности плаценты. Гибель плода может наступать при отслойке меньшей площади, если плацента имеет признаки морфологической или функциональной недостаточности.

Случаи с незначительной площадью отслойки плаценты при от­сутствии прогрессирования процесса относят к клинически легким, при которых вся симптоматика может быть стертой, кратковремен­ной или полностью отсутствовать.

Диагностика. Преждевременная отслойка нормально располо­женной плаценты диагностируется на основании жалоб беременной или роженицы, данных общего и акушерского обследования с при­менением УЗИ. Больная, чаще всего в III триместре беременности

127

страдающая гестозом, гипертонической болезнью или патологией почек, предъявляет жалобы на остро возникшие боли в животе кровотечение или кровянистые выделения из влагалища, напряже-ние матки, слабость, головокружение. При осмотре больной обра­щают внимание на последствия кровотечения: цвет кожных покро­вов, АД, частоту пульса, диурез и другие признаки возможного ге­моррагического шока. Оценивая состояние больной, практический врач должен помнить, что объем наружной кровопотери часто не соответствует истинной. Кроме того, обращая внимание на симпто­мы, характеризующие тяжесть состояния женщины, необходимо воспринимать их в комплексе, иначе ошибки неизбежны. Напри­мер, даже один такой важный признак геморрагического шока как падение АД может маскироваться его исходно высокими цифрами при гестозе или гипертонической болезни.

Наряду с клиническими признаками своевременной диагностике преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты помогают дополнительные методы исследования, в первую очередь, ультразвуковое сканирование, дающее возможность с большой дос­товерностью судить о площади отслойки и величине ретроплацен-тарной гематомы.

Дифференциальная диагностика преждевременной отслойки плаценты проводится с предлежанием плаценты и разрывом матки (см. табл. 7). В некоторых случаях отслойку плаценты приходится дифференцировать с синдромом нижней полой вены. Однако карти­на коллапса при этом синдроме не сопровождается болью, тонус и сократительная способность матки не изменяются, а главное, со­стояние больной и плода быстро возвращается к норме при измене­нии положения женщины.

Лечение. Преждевременная отслойка нормально расположен­ной плаценты является чрезвычайно опасной патологией беремен­ности и родов, представляющей смертельную угрозу для матери и плода. Тяжелый геморрагический шок, острый синдром ДВС крови, атоническое состояние матки — вот те тяжелейшие осложнения от­слойки плаценты, которые развиваются за очень короткое время. Фактор времени при ведении таких больных приобретает важней­шее значение. Поэтому главной задачей лечения является быстрое и бережное родоразрешение. Этому требованию отвечает операция кесарева сечения, которая является обязательной во всех случаях преждевременной отслойки, сопровождающейся явными клиниче­скими проявлениями (тяжелая и средняя степень тяжести) во время беременности и в I периоде родов. Гибель плода не должна останав-

128

пивать врача от оперативного родоразрешения, так как она свиде­тельствует о тяжести течения отслойки и о непосредственной опас­ности для женщины.

Операция кесарева сечения дает возможность быстро обнару­жить геморрагическое пропитывание миометрия (матка Кувелера) и (или) атоническое состояние матки. Поэтому должно стать зако­ном следующее правило: врач обязан как можно быстрее опорож­нить матку, а затем замедлить свои действия, тщательно осмотреть матку, убедиться в отсутствии кровоизлияний и в том, что она хоро­шо сократилась, оценить визуально и получить лабораторные дан­ные о наличии или отсутствии острого синдрома ДВС крови. Толь­ко убедившись в благоприятных результатах, операцию заканчива­ют. При выявлении любого из указанных осложнений операцию расширяют до экстирпации матки.

В процессе подготовки больной к операции кесарева сечения, ес­ли позволяет акушерский статус, показано осторожное вскрытие плодного пузыря. Излитие околоплодных вод не останавливает от­слойку плаценты, а в некоторых случаях даже приводит к некоторо­му усилению кровотечения. Смысл этой манипуляции состоит в том, что, снижая внутриматочное давление, она уменьшает возмож­ность поступления тромбопластических факторов и, возможно, око­лоплодных вод в кровеносную систему матери.

Если преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты диагностируется в конце I или во II периоде родов, осо­бенно в тех случаях, когда она обусловлена механическими факто­рами (короткая пуповина, быстрое излитие околоплодных вод и т. д.), роды могут быть закончены через естественные родовые пути. Принцип быстрого опорожнения матки остается неизменным и в этих случаях. В зависимости от акушерской ситуации проводится родоразрешение с помощью выходных или полостных акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, извлечением за ножку или плодораз-рушающими операциями. У всех женщин после извлечения плода через естественные родовые пути плацента отделяется, послед выде­ляют рукой, затем производят ручное обследование состояния сте­нок матки. Если послед рождается самостоятельно сразу же за пло­дом (как это нередко бывает при полной преждевременной отслой­ке плаценты), ручное обследование полости матки остается обязательным. Оно необходимо для исключения (или подтвержде­ния) целостности стенки матки, а также для своевременной диагно­стики и, следовательно, лечения возможной гипотонии или атонии матки.

                                                                                                                   129

 

Консервативное ведение родов через естественные родовые пути в качестве исключения допускается в легких случаях преждевремен­ной отслойки плаценты, когда площадь отслойки ограничена не­большим участком без дальнейшего прогрессирования процесса Клинические проявления в таких случаях обычно отсутствуют, со­стояние женщины и плода остается вполне удовлетворительным Диагноз обычно устанавливается на основании данных УЗИ осмот­ра родившейся плаценты. Бережное ручное обследование полости матки желательно и в этих случаях.

С окончанием родового акта опасность для здоровья и жизни женщины не исчезает. Течение раннего послеродового периода может осложниться гипо-, атонией матки и (или) синдромом ДВС крови. Параллельно с лечением этих состояний акушер должен быть готов к срочной операции, лапаротомии или релапаротомии с удалением матки. В ряде случаев после экстирпации матки при­ходится производить перевязку внутренних подвздошных артерий. При синдроме ДВС крови для контроля за гемостазом есть смысл осуществить бестампонное дренирование параметриев по Брауде, а в брюшную полость ввести дренажные трубки.

Исходы родов для плода (новорожденного). Преждевременная от­слойка нормально расположенной плаценты неблагоприятно сказы­вается на исходах родов для плода. В 3—4 раза чаще, чем в популя­ции, при этой патологии дети рождаются преждевременно. Гипок­сия плодов и новорожденных наблюдается в 60 % случаев. Более половины новорожденных имеют признаки анемизации разной сте­пени выраженности.

Среди причин мертворождаемости преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты составляет 41,3—55,2 % и сре­ди причин детской смертности — 35,6 %. Высокая частота заболе­ваемости и смертности находятся в прямой зависимости от степени зрелости плода и его массы при рождении.

Среди причин детской заболеваемости первое место занимает патология дыхательных путей, у части новорожденных дист­ресс-синдром сочетается с неврологическими нарушениями, кото­рые в последующем приводят к развитию церебрального паралича, эпилепсии, задержке психомоторного развития. В 14,3 % при преж­девременной отслойке нормально расположенной плаценты наблю­дается синдром задержки внутриутробного развития плода (Ananth С. V. [et al], 1999).

Перинатальная смертность при преждевременной отслойке нор­мально расположенной плаценты колеблется от 15 до 35 (Karegard M. [et al.], 1986, Krohn M. [et al], 1987).

130

4.3. АНОМАЛИИ ПРИКРЕПЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

Кровотечение в последовом периоде может быть обу­словлено более интимным, чем в норме, прикреплением плаценты к стенке матки, нарушающим физиологический процесс отделения

плаценты.

Частота аномального прикрепления многие годы остается на од­ном и том же уровне, составляя 1—2 % от общего числа родов. Од­нако с каждым годом уменьшается количество патологических и особенно массивных кровопотерь, что можно объяснить современ­ными взглядами на ведение III периода родов.

Классификация. В настоящее время большинство акушеров различают 2 формы патологического прикрепления плаценты: плотное прикрепление (placenta adhaerens) и приращение (placenta accreta). Плотное прикрепление плаценты происходит вследствие атрофических изменений губчатого слоя децидуальной оболочки. Ворсины хориона доходят до базального слоя, но не проникают в миометрий. Приращение плаценты представляет собой такую связь ее со стенкой матки, при которой губчатый слой отпадающей обо­лочки практически отсутствует, а базальный — дистрофичен, ворси­ны достигают мышечного слоя матки и даже внедряются в него.

Как плотное прикрепление, так и приращение плаценты бывает полным (если вся площадь плаценты интимно связана со стенкой матки) или частичным (если плацента тесно связана на отдельных участках).

Некоторые акушеры в зависимости от глубины внедрения вор­син выделяют еще два варианта приращения плаценты:

1) врастание плаценты (placenta increta), если ворсины проника­ют глубоко в миометрий, но не достигают серозного покрова;

2) прорастание плаценты (placenta percreta), при котором пла­цента прорастает стенку матки насквозь и может привести к ее раз­рыву.

Врастание и прорастание плаценты относятся к чрезвычайно редко встречающейся патологии.

Этиология и патогенез. Причины и механизм формирования плотного прикрепления и приращения плаценты обусловлены одни­ми и теми же факторами, которые можно разделить на две группы:

1) зависящие от состояния организма беременной и структурно-
морфологических изменений в эндометрии и миометрий;

2) связанные с ферментативной активностью ворсин хориона и
защитной ролью децидуальной оболочки матки.

К первой группе причин можно отнести структурно-анатомиче-ские изменения отпадающей оболочки, преимущественно дегенера-

131

тивного и атрофического характера, развившиеся вследствие пере­несенного ранее эндометрита, нередко вызванного инфекцией, пе­редающейся половым путем; у беременных с тяжелыми формами гестоза, гипертонической болезнью, заболеваниями почек; у жен­щин с осложненным течением предыдущих беременностей и опера­тивными вмешательствами на матке (выскабливание матки, ручное вхождение в полость матки, рубцы после кесарева сечения или миом-эктомии), а также при аномалиях расположения плаценты и поро­ках развития матки.

Вторая группа причин связана с нарушением физиологического ферментативного равновесия между ворсинами хориона и дециду-альной оболочкой. При нормально развивающейся беременности децидуальная ткань противостоит инвазии хориона в мышцу матки, при аномалиях прикрепления плаценты активность хориона резко возрастает или снижаются защитные свойства децидуальной обо­лочки. В патогенезе нарушения прикрепления плаценты нередко имеет место сочетание нескольких факторов.

Клиника. Клиническими проявлениями аномалий прикрепления плаценты являются: 1) кровотечение в III периоде родов; 2) отсутст­вие самостоятельного отделения плаценты при наличии схваток.

В первом случае при частичном плотном прикреплении или при­ращении плацента на каком-то участке начинает отслаиваться от плацентарной площадки, что приводит к вскрытию межворсинча­тых пространств, заполненных материнской кровью. Кровотечение может быть умеренным или сразу приобретает профузный харак­тер. Степень кровопотери во многом определяется размерами пла­центарной площадки, с которой плацента потеряла связь, а также сократительной способностью миометрия и коагуляционными свойствами крови. Реакция организма роженицы зависит от количе­ства потерянной крови и ее состояния до начала кровотечения (на­личие гестоза, соматических заболеваний, анемии, осложненного течения родового акта).

Во втором случае при плотном прикреплении или приращении плаценты на всем ее протяжении восстановившиеся после рождения плода схватки не приводят к потере связи плаценты с плацентарной площадкой и, следовательно, кровотечения не возникает.

Иная клиническая картина характерна для редчайших случаев прорастания плаценты через все слои маточной стенки, включая се­розную оболочку (placenta percreta). При такой патологии основным симптомом является внутреннее кровотечение, которое может на­ступить во время беременности и в любом периоде родов.

Диагностика. Кровотечение, начавшееся в III периоде родов при отсутствии признаков отделения плаценты, или отсутствие кро-

 

132

вотечения и симптомов отслойки плаценты на фоне восстановив­шихся схваток позволяют заподозрить патологию прикрепления плаценты. Однако точная диагностика, в том числе определение формы аномалии прикрепления, возможна только во время опера­ции ручного отделения плаценты, показаниями к которой служат:

1) отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечения в течение 30 мин после рождения ребенка;

2) кровопотеря 200—250 мл на фоне продолжающегося кровоте­чения при отсутствии признаков отделения плаценты.

Операцию производят под внутривенным обезболиванием с од­новременным капельным введением средств, сокращающих матку. Если плацента довольно легко отделяется от стенки матки, то диаг­ностируется плотное прикрепление плаценты. В этом случае ручное вхождение в матку является не только диагностическим, но и лечеб­ным мероприятием. Если плаценту (или часть ее) не удается отде­лить от матки, то, во избежание травматизации миометрия и усиле­ния кровотечения, следует прекратить все попытки отделить пла­центу, ибо установлен диагноз приращения плаценты, который требует экстренного чревосечения.

Кровотечение в III периоде родов, связанное с аномалиями при­крепления плаценты, следует дифференцировать от кровотечения, обусловленного задержкой или ущемлением отделившейся плаценты. Причиной задержки в полости матки отделившейся плаценты явля­ется недостаточная сократительная активность миометрия и недос­таточность мышц брюшного пресса, чему может способствовать пе­реполненный из-за пареза мочевой пузырь, перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие), преждевременные или запоздалые роды, первичная и (или) вторичная слабость родовой деятельности, переутомление роженицы, быстрое родоразрешение оперативным путем. Ущемление плаценты может происходить вследствие спазма в области трубного угла или внутреннего зева матки. Причиной подобных состояний обычно является неравно­мерное сокращение матки вследствие ее грубого массажа, несвое­временной попытки выжимания последа по Креде — Лазаревичу, потягивания за пуповину. Такие необоснованные действия наруша­ют физиологический ритм и силу распространения последовых со­кращений маточной мускулатуры, приводят к судорожному сокра­щению отдельных групп мышц, неравномерному отделению частей плаценты и в конечном итоге — кровотечению.

Задержка последа при отделившейся плаценте легко диагности­руется с помощью общеизвестных признаков, свидетельствующих об отделении плаценты. При задержке отделившейся плаценты и

133

компенсированной кровопотере после катетеризации мочевого пу­зыря женщине предлагают потужиться. Если эта попытка окажется неэффективной, послед выделяют с помощью метода Абуладзе или Креде — Лазаревича. Наиболее щадящим является метод Абуладзе, обеспечивающий активизацию всех изгоняющих сил. Он особенно эффективен у повторнородящих, имеющих дряблую брюшную стен­ку. При обильном кровотечении, а также при отсутствии убедитель­ных признаков отделения плаценты показано срочное ручное уда­ление последа.

В тех случаях, когда происходит ущемление плаценты в области трубного угла, при осмотре живота определяется выпячивание, от­деленное перетяжкой от остальной части тела матки. При отделив­шейся плаценте и ущемлении ее в результате спазма циркулярной мускулатуры внутреннего зева матка приобретает форму песочных часов. Помогают диагностике этих состояний некоторые признаки отделения плаценты, например признак Штрассмана или Гогенбих-лера. При подтверждении диагноза ущемления плаценты в области трубного угла или внутреннего зева матки роженице вводят спазмо­литики и под внутривенным наркозом производят попытку выделе­ния последа по Креде — Лазаревичу. Если она окажется неэффек­тивной, сразу же приступают к ручному удалению последа.

Кровотечения, обусловленные аномалиями прикрепления пла­центы, необходимо дифференцировать от кровотечений, связанных с травмами мягких родовых путей. Родам, особенно у первородя­щих, почти всегда в той или иной степени сопутствует повреждение мягких тканей. Осложненное течение родового акта, нарушение пространственных соотношений между величиной плода и родовы­ми путями, различные оперативные вмешательства, неправильное или несвоевременное оказание акушерских пособий, наличие мест­ных острых или хронических воспалительных процессов увеличи­вают возможность травматизации наружных половых органов, про­межности, влагалища и шейки матки. Однако кровотечение, даже при обширных повреждениях, как правило, не бывает значитель­ным. Исключениями являются разрывы варикозных узлов, травмы пещеристых тел клитора, глубокие разрывы шейки матки, а также состояния, обусловленные гемокоагуляционными нарушениями, связанными и не связанными с беременностью. Травматизация мяг­ких родовых путей диагностируется без особого труда. Осмотр на­ружных половых органов, промежности и вульвы, осмотр влагали­ща и шейки матки с помощью зеркал констатируют характер повре­ждения. При разрыве шейки матки III степени с целью исключения возможного повреждения нижнего сегмента матки осмотр дополня-

134

ют пальпаторным обследованием места, расположенного выше ви­димого повреждения.

Лечение. Оказание помощи роженицам при аномальном при­креплении плаценты зависит от характера патологии: имеет ли врач дело с плотным прикреплением или приращением плаценты.

При плотном прикреплении плаценты ручное ее отделение и выде­ление последа являются одновременно диагностическим и лечебным мероприятием, которое дополняется введением сокращающих средств.

В случаях приращения плаценты (при любой глубине и площади поражения) попытка ручного ее отделения служит лишь диагности­ческим методом, поэтому стремление отделить плаценту от стенки матки любой ценой является грубой ошибкой, которая может при­вести к усилению кровотечения и развитию синдрома ДВС крови. Единственной возможностью остановить кровотечение в таком слу­чае может быть только срочная операция — чревосечение и удале­ние матки. Экстирпация показана при развитии синдрома ДВС кро­ви и (или) атонии матки, в остальных случаях можно ограничиться надвлагалищной ампутацией.

Параллельно с проведением мероприятий по остановке кровоте­чения необходимо осуществлять инфузионно-трансфузионную тера­пию, адекватную кровопотере. Как известно, объем физиологической кровопотери соответствует количеству крови в межворсинчатых про­странствах и равен 250 мл. Пограничная кровопотеря не превышает 0,5 % от массы тела и примерно равна 400 мл. Такая кровопотеря легко переносится женщинами. При кровопотере 500—1000 мл включаются механизмы компенсации, адаптирующие организм боль­ной к кровопотере. Потеря крови, превышающая 1000—1200 мл, гро­зит срывом компенсаторных возможностей и развитием геморраги­ческого шока. Своевременно начатая и квалифицированная инфузи-онно-трансфузионная терапия служит профилактикой шока, а при развитии его способствует успешному лечению.

4.4. ГИПО- И АТОНИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Кровотечение, возникшее в первые 2 ч послеродового пе­риода, наиболее часто обусловлено нарушением сократительной способности матки — гипо- или атоническим состоянием ее. Терми­ном «атония» обозначают состояние матки, при котором миомет-Рий полностью теряет способность сокращаться. «Гипотония» ха­рактеризуется снижением тонуса и недостаточной способностью миометрия к сокращению.

135

 

Частота гипо- и атонических кровотечений составляет 2—4 % от общего числа родов. В настоящее время превалирует процент случаев гипотонического кровотечения с умеренной кровопотерей. Соотноше­ние частоты массивной кровопотери к умеренной составляет 1: 50.

Этиология и патогенез. Послеродовой гемостаз обусловлен двумя факторами:

1) контракцией и ретракцией миометрия; 2) тромбообразовани-ем в сосудах плацентарной площадки. Нарушение механизма любо­го из них приводит к развитию кровотечения