Профилактика разрывов матки

Профилактика разрывов матки является одной из важ­нейших задач акушерства, выполнение которой может быть обеспе­чено лишь при условии согласованной преемственной работы жен­ских консультаций и стационаров.

Самой частой причиной разрыва матки является неполноцен­ность ее рубца после предшествующего кесарева сечения. Профи­лактике этой неполноценности уделяется огромное внимание. Осу­ществляется профилактика по нескольким направлениям.

Очень важными являются предложения по улучшению техники операции. Ряд авторов предлагают у беременных группы риска по развитию воспалительных осложнений производить разрез брюш­ной стенки по Джоэлю—Кохену, позволяющий снизить число гной­но-септических осложнений почти в 2 раза (Баев О. Р., Рыбин М. В., 1997). У этой же группы беременных некоторые авторы предпочи­тают производить кесарево сечение экстраперитонеально.

Кесарево сечение в большинстве случаев следует производить поперечным разрезом в нижнем сегменте матки, концы разреза ре­комендуется закруглять кверху. Облегчить извлечение головки пло­да можно дополнительным рассечением апоневроза или надсечени-ем прямых мышц живота.

Очень существенным улучшением техники операции представ­ляется снижение рядности швов на матке, которое стало воз­можным в связи с появлением нового шовного материала. Умень­шение количества швов на единицу площади поврежденной матки ведет к снижению ее реакции на шовный материал, улучшает крово­снабжение в области раны, способствуя ее полноценному заживле­нию. Непрерывный шов к тому же делает давление нити на ткани более равномеренным, особенно если не производить блокировки нити «захлестом». В последнее время используется однорядный не­прерывный маточный шов с одномоментной перитонизацией. В ка­честве шовного материала применяют синтетические, биологически неактивные, рассасывающиеся нити (викрил, сафил и др.) и атрав-матические иглы.

В формировании неполноценного рубца большую роль играет инфекция. Известно, что гнойно-септические осложнения после

103

кесарева сечения встречаются в десятки раз чаще, чем при родах ес­тественным путем, достигая в отдельных клиниках 50—76 % (Чер­нуха Е. А. [и др.], 1998). Частота развития перитонита после кесаре­ва сечения составляет от 0,47 до 2 % (Серов В. Н., 1996), летально­сти от перитонита — почти 33 %. Естественно, что борьбе с инфекцией придается первостепенное значение. Широко применя­ются антибиотики, в частности, цефалоспорины 3-го поколения, иммуномодуляторы; используется экстракорпоральная детоксика-ция; разрабатываются методы биогемосорбции, обработки крови лазерным лучом и другие методы (подробнее см. в главе 10).

Широко используется дренирование полости матки с последую­щим ее промыванием хлоргексидином. Следует шире применять в послеоперационном периоде возможности УЗИ с целью выявления в матке патологического субстрата и контроля за формированием рубца. Гистероскопия позволяет диагностировать и улучшать усло­вия для заживления (удаление оболочек, сгустков крови, некроти­ческих масс и провисающих нитей), судить, в конечном счете, о бу­дущей полноценности рубца.

В женской консультации уже при первой явке следует тщательно собрать анамнез для выявления лиц с наличием в прошлом ослож­нений при абортах или в родах, операций на матке с сопутствующей патологией. Сразу же должны быть выяснены размеры таза, отсут­ствие или наличие каких-либо препятствий для родоразрешения. Необходимо своевременно диагностировать и госпитализировать в дородовое отделение женщин с наличием крупного плода, много­плодия, перенашивания, с любым сужением таза, неправильным по­ложением плода, отягощенным акушерским анамнезом: затяжными родами в прошлом, инфекцией, мертворождением, акушерскими операциями или кровотечениями и т. п.

Задачей врачей дородового отделения является оценка всей со­вокупности анамнестических и объективных данных, с тем чтобы своевременно наметить наиболее рациональный план ведения ро­дов. Большое значение имеет формирование биологической готов­ности к родам у женщин с осложненным анамнезом, нарушенным течением беременности.

При ведении родов особого внимания требуют женщины с весь­ма неблагоприятным сочетанием отягощенного акушерского анам­неза, перерастяжения матки, аномалий родовой деятельности. При­менение у них мер форсированного родоразрешения, введение в/в сокращающих матку средств категорически противопоказано. Чрез­вычайно осторожным должно быть ведение родов у женщин с руб­цом на матке. Необходимо внимательно выявлять у них малейшие

104

признаки угрожающего разрыва матки с тем, чтобы предотвратить его. Акушерские операции следует выполнять с тщательным соблю­дением всех правил, помня о возможных противопоказаниях. В по­дозрительных случаях, а также после плодоразрушающих операций и родов с рубцом на матке обязательно следует производить ручное обследование полости матки.

По литературным данным, каждая 3-я женщина, перенесшая ке­сарево сечение, и каждая 2-я, у которой произведена консерватив­но-пластическая операция на матке, в последующем решаются иметь детей. При непрерывном увеличении числа подобных жен­щин их родоразрешение вырастает в серьезную проблему, что свя­зано с опасностью разрыва матки по рубцу. Имеются данные, что рубец матки наиболее полноценен в сроки от 2 до 4 лет после опе­рации. Состояние рубца, следовательно, и исход для родов сущест­венно ухудшается, если в этот промежуток времени женщина произ­водит аборт. На формирование рубца существенно влияют обстоя­тельства, при которых производится вмешательство: они хуже при экстренных операциях по сравнению с плановыми.

Необходимо подчеркнуть, что ни один рубец на матке не может считаться абсолютно полноценным, поэтому никогда нельзя быть твердо уверенным в конечном благоприятном исходе родоразреше-ния через естественные родовые пути как для матери, так и для ее ребенка. Тем не менее накопленный акушерами опыт позволил вы­делить ряд условий, наличие которых допускает возможность бла­гоприятного состояния рубца и оправдывает попытку завершения родов через естественные родовые пути. Этими условиями являются:

• наличие в анамнезе единственного кесарева сечения, произве­денного поперечным разрезом в нижнем сегменте матки;

• гладкое течение операции и послеоперационного периода;

• отсутствие при данной беременности осложнений, являвшихся показанием к первой операции;

• головное предлежание среднего по величине плода при нормаль­ных размерах таза;

• расположение плаценты вне зоны рубца;

• рубец на матке не имеет признаков неполноценности.

На решение вопроса о способе родоразрешения большое влия­ние оказывает состояние мягких родовых путей. Применение лами­нарий или простагландинов, вызывающих сокращение матки при еще не подготовленной шейке, считается опасным. В настоящее вре-мя стали использовать препараты синтетичесих антигестагенов, действующим началом которых является мифепристон. Препарат блокирует рецепторы прогестерона, потенцирует действие эндоген-

105

ных простагландинов, повышает чувствительность миометрия к утеротоническим средствам (Айламазян Э. К., 2005).

Выявление при беременности или в родах признаков несостоя­тельности рубца матки служит показанием к повторному кесареву сечению, которое должно завершиться, как правило, стерилизацией женщины.

Хотя несостоятельность рубца матки является самым частым показанием к повторному кесареву сечению, по данным литерату­ры, этот диагноз не подтверждается при операции у 30—50 % жен­щин, что, очевидно, является следствием достаточно субъективной оценки ситуации, опасениями врачей за судьбу женщины, боязнью оказаться в критической ситуации без должного медицинского обеспечения.

В последние годы частота консервативного родоразрешения женщин с рубцом на матке постепенно возрастает, чему в немалой степени способствует появление и развитие методов объективной оценки состояния рубца (вне беременности — с помощью гистеро­скопии и гистерографии, при наличии ее — используя эхографию). УЗИ производится в динамике, но наиболее информативны данные, полученные при сроке беременности свыше 36—37 нед. При полной регенерации рубца его зона эхографически не отличается от обыч­ного миометрия. Признаками неполноценности рубца является его истончение менее 0,3 см (даже локальное), неравномерность, ниши, акустически плотные включения (признак наличия рубцовой тка­ни). Морфологические исследования зоны предыдущего разреза на матке при сопоставлении с данными УЗИ подтверждают высокую информативность эхографии (Лебедев В. А., Стрижаков А. Н., Же­лезное Б. И., 1991).

В связи с возрастанием частоты применения кесарева сечения, производимого «в интересах плода», чрезвычайно важным является развитие методов объективной оценки его состояния и средств кор­рекции выявленных нарушений. Нередкие для женщин с рубцом на матке трофические изменения маточной стенки и нарушения маточ-но-плацентарного кровообращения требуют тщательного динами­ческого наблюдения за состоянием плода, раннего выявления при­знаков задержки его развития. Это осуществляется с помощью повторного ультразвукового сканирования и антенатальной кар-диотокографии. Достаточно информативным является определение в плазме крови концентрации эстриола и плацентарного лактогена, при родах — определение рН крови из предлежащей головки плода.

При выявлении неполноценного рубца на матке (клинически или аппаратным способом) беременная должна быть госпитализи-

106

рована за 3—4 нед. до родов. При диагностике рубца, не внушающе­го опасений, и наличии условий, делающих возможной попытку консервативного завершения родов, женщины могут быть госпита­лизированы за 2 нед. до родов. При ведении родов следует прояв­лять крайнюю осторожность, проводить их под тщательным мони-торным контролем за состоянием плода и родовой деятельностью. Ультразвуковое сканирование в процессе родов позволяет не только оценить состояние рубца в динамике, но и выявить его опасные из­менения (Ананьев В. А., Побединский Н. М., Липман А. Д., 2002). Применение родостимулирующих средств увеличивает возмож­ность разрыва матки, а введение наркотиков для обезболивания ро­дов может сгладить клинические проявления этой катастрофы и привести к задержке операции, поэтому эти препараты не рекомен­дуется применять у данного контингента рожениц.

Опыт отечественных и зарубежных авторов показывает, что при тщательном обследовании и отборе беременных с рубцом на матке у многих из них могут быть запланированы самопроизвольные ро­ды. По данным В. И. Краснопольского, Л. С. Логутовой, Н. Д. Гаспа-рян и Е. В. Могилевской (2003), из 723 беременных с оперирован­ной маткой у 298 (41 %) были запланированы самопроизвольные роды. Из них самостоятельно родили 258 (35,7 %) женщин, или 87 % из числа планируемых самопроизвольных родов.

Среди беременных с рубцом на матке роды чаще заканчиваются консервативно у тех женщин, которые до или после кесарева сече­ния уже рожали, или у которых кесарево сечение производилось при значительном раскрытии шейки матки. В то же время примеры многих авторов свидетельствуют о том, что даже после нескольких успешно проведенных консервативно родов разрыв матки может иметь место.

Распространенное мнение о целесообразности производства по­вторного кесарева сечения у женщин с неполноценным рубцом на матке за 2 нед. до родов в настоящее время пересматривается в свя­зи с ухудшением прогноза для плода. Дети, извлеченные в этот срок, при достаточной массе нередко оказываются функционально незрелыми. У них высок риск развития респираторных заболева­ний, в частности болезни гиалиновых мембран. При необходимости Досрочного родоразрешения следует проводить своевременную про­филактику дистресс-синдрома у новорожденных.

При решении вопроса о необходимости повторного кесарева се­чения следует учитывать множество факторов, в том числе и повы­шенный риск подобных операций как для матери, так и для плода. Спаечный процесс в брюшной полости может обусловить значи-

107

тельные технические трудности операции, увеличивает опасность ранения кишечника, мочевого пузыря. При повторных операциях возрастает частота и интенсивность кровотечений, обусловленных как гипотонией матки, так и нарушениями расположения и прикре­пления плаценты, что может привести к необходимости расшире­ния вмешательства.

Доказано, что адаптация новорожденных к внеутробной жизни после кесарева сечения происходит тяжелее, чем после спонтанных родов, заболеваемость превышает таковую в общей популяции. Среди заболеваний преобладает гипоксия, достигая 60 %. Гипоксия и гипоксические повреждения центральной нервной системы при экстренных операциях встречаются в 3 раза чаще, чем после плано­вых кесаревых сечений. В большинстве случаев гипоксия обуслов­ливается влиянием на плод акушерской патологии, в 43 % асфиксия у новорожденных является следствием погрешностей техники хирургического вмешательства и дефектов анестезиологического пособия.

Материнская смертность после кесарева сечения в 4—10 раз пре­вышает таковую после самопроизвольных родов. Повторные опера­ции для матери и плода представляют еще большую опасность. Приведенные данные заставляют настаивать на госпитализации бе­ременных с рубцом на матке лишь в крупные, хорошо оснащенные акушерские стационары, в которых возможно мониторное наблюде­ние за состоянием внутриутробного плода, имеются круглосуточные бригады квалифицированных акушеров, анестезиологов и неонато-логов, способных к оказанию экстренной полноценной помощи.

Необходимо подчеркнуть еще раз, что ни один рубец на матке не может считаться абсолютно полноценным, поэтому в интересах будущего следует ограничить расширение показаний к кесареву се­чению. Увеличение частоты кесарева сечения с целью улучшения перинатальных показателей смертности и заболеваемости имеет свои пределы. Опыт показывает, что оптимальная частота кесарева сечения составляет 10—15 %, расширение показаний к операции влияния на перинатальные показатели не оказывает.

Глава 4