Классификация разрывов матки

Разработанная Л. С. Персианиновым в 1964 г. классифи­кация разрывов матки является до настоящего времени наиболее распространенной.

I. По времени происхождения:

1. Разрыв во время беременности.

2. Разрыв во время родов.

П. По патогенетическому признаку: 1. Самопроизвольные разрывы матки:

1) механические (при механическом препятствии для родо-разрешения и здоровой маточной стенке);

2) гистопатические (при патологических изменениях ма­точной стенки);

87

3) механическо-гистопатические (при сочетании препятст­вия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки). 2. Насильственные разрывы матки:

1) травматические (от грубого вмешательства во время ро­дов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или во время беременности и родов от случайной трав­мы);

2) смешанные (от внешнего воздействия при наличии пере­растяжения нижнего сегмента матки).

III. По клиническому течению:

1. Угрожающий разрыв.

2. Начавшийся разрыв.

3. Совершившийся разрыв.

IV. По характеру повреждения:

1. Трещина (надрыв).

2. Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость).

3. Полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

V. По локализации:

1. Разрыв в дне матки.

2. Разрыв в теле матки.

3. Разрыв в нижнем сегменте.

4. Отрыв матки от сводов влагалища.

Общепринятым является деление всех разрывов матки на само­ произвольные и насильственные; последние встречаются значитель­но реже (5,6—12 %). Уже из самого названия следует, что к группе самопроизвольных следует относить разрывы, в возникновении ко­торых внешнее воздействие не имело места. При насильственных разрывах внешнее воздействие (грубая травма, неграмотно прове­денные акушерские вмешательства, неуместное применение родо-стимулирующих средств) является определяющим признаком, хотя сам разрыв матки может быть подготовлен другими причинами (на­пример, рубцом на матке, перерастяжением ее при угрожающем разрыве и т. п.). Предотвратить это осложнение, несомненно, мож­но, если помнить об условиях, предрасполагающих к разрыву мат­ки, четко знать показания и противопоказания к акушерским опера­циям, владеть техникой их выполнения.

Разделение самопроизвольных разрывов на механические, гис-топатические и механическо-гистопатические имеет до некоторой степени условный характер и подчеркивает преобладающую причи­ну разрыва матки. Общепризнано, что в основе разрывов матки ле­жат большие или меньшие изменения структуры ее стенки. Механи-

88

ческий компонент разрыва также всегда присутствует, но выражен­ность его может быть весьма различной — от обычного растяжения матки растущим плодным яйцом до чрезвычайного ее перерастяже­ния. Несмотря на это, выделение механических разрывов в отдель­ную группу имеет большое практическое значение. Подобные раз­рывы, встречаясь при непреодолимых для плода препятствиях в ро­дах при здоровой (точнее, почти здоровой) маточной стенке, имеют настолько четкую, хорошо изученную клиническую картину (сим-птомокомплекс Бандля), что возникновение их может считаться ре­зультатом грубой ошибки ведения родов и свидетельством недоста­точной квалификации медицинского персонала.

По клиническому течению представляется более целесообраз­ным выделять две группы разрывов — угрожающий и совершив­шийся, так как у постели больной различить симптомы начавшегося и совершившегося разрывов практически невозможно, к тому же врачебная тактика при них одинакова.

По степени повреждения стенки матки разрывы разделяются на полные и неполные. Полные разрывы обычно наступают в тех мес­тах, где брюшина неотделима от мышечного слоя, полость матки непосредственно сообщается с брюшной полостью, а содержимое их может поменяться местами (части плодного яйца, кровь, как прави­ло, выходят в брюшную полость, петли кишечника, сальник изредка могут проникать в матку и ущемляться). Неполные разрывы харак­теризуются повреждением слизистого и мышечного слоев матки. Рыхло прикрепленная брюшина (в области нижнего сегмента, по боковым поверхностям матки) не разрывается, а отодвигается вы­ходящим из матки содержимым, кровью. В этих случаях было бы неточным говорить о неполном разрыве матки: повреждаются все имеющиеся в этом отделе слои, но сам разрыв располагается экстра-перитонеально, являясь поэтому непроникающим. Для неполных разрывов матки характерно развитие гематом в забрюшинном про­странстве, нарастание которых может сопровождаться разрывом брюшины. Повреждению брюшины, т. е. переходу разрыва в пол­ный, способствует нередкое изгнание из матки плода или его час­тей. Именно этим следует объяснить тот факт, что при наибольшей частоте локализации разрывов в нижнем сегменте подавляющее большинство разрывов матки бывают проникающими (последние встречаются почти в 10 раз чаще, чем непроникающие).

Разрывы в нижнем сегменте могут располагаться поперечно, ко­со, переходить на переднюю или боковые поверхности матки и иметь разнообразную форму. При разрывах матки по рубцу или при прорастании ее хорионом локализация разрыва может быть разно-

89

образной, в том числе в дне и по задней поверхности, что встречает­ся редко. Как исключение описывают «двойные» разрывы — разры­вы в разных местах, разделенные неповрежденной тканью. По сходст­ву этиологии, патогенеза, клиники и врачебной тактики к разрывам матки отнесен отрыв ее от влагалищных сводов (colpoporrhexis), кол торый может быть проникающим.

Н. С. Бакшеев предлагал разделять разрывы матки на чистые и сочетанные, относя к последним разрывы, сопровождающиеся по­вреждением смежных органов: влагалища, мочевого пузыря, кишеч­ника.

В последние годы в мировой литературе прослеживается тенден­ция обособления в отдельную группу разрывов матки по рубцу, что вполне оправдано как возрастанием их частоты, возможностью пре­дупреждения, так и особенностями клиники, хирургического лече­ния, исходами для матери и плода.

3.2. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА РАЗРЫВОВ МАТКИ

Этиология и патогенез. До недавнего времени мнения о происхождении разрывов матки значительно расходились. Механиче­ским причинам разрыва противопоставлялась роль предшествующих ему структурных изменений матки. В настоящее время эти теории сближены; доказано, что оба фактора имеют существенное значение в патогенезе разрыва; структурные изменения следует рассматривать как предрасполагающий фактор, механическое воздействие как фактор выявляющий. От взаимоотношений этих факторов, преобладания того или иного из них зависит клиника разрыва матки.

По теории Л. Бандля (L. Bandl), разрыв матки является следст­вием перерастяжения ее нижнего сегмента, связанного с наличием механического препятствия для прохождения головки плода. При этом, как правило, головка ущемляет шейку матки, мешает ее сме­щению вверх. При излившихся водах под влиянием все возрастаю­щей родовой деятельности плод изгоняется в перерастянутый ниж­ний сегмент. Переход за пределы возможной растяжимости тканей, а также любое, даже самое незначительное, вмешательство извне приводят к разрыву матки.

Причины препятствий в родах, способствующие разрыву матки, многообразны: суженный таз, большие размеры (крупный плод, гидроцефалия) или неправильные вставления головки (особенно разгибательные в переднем виде), неправильное положение плода (поперечное, косое), значительные рубцовые изменения шейки мат-

90

ки или влагалища, экзостозы, фиксированные в малом тазу опухоли яичника или матки. Заслуживает внимания выявление форм узкого таза, при которых преобладает сужение поперечного или прямого размера широкой части полости малого таза, труднодиагностируе-мых традиционными методами. Большое значение имеет увеличе­ние массы плода, особенно при повторных родах.

Современные представления о причинах разрыва матки во мно­гом основываются на работах отечественных ученых. Н. 3. Иванов еще в начале XX в., изучая структуру матки после разрыва, во мно­гих случаях находил значительные рубцовые изменения ее стенки, возникновение которых относил к патологическому течению пред­шествующих родов (ущемления, «перетирания» тканей матки го­ловкой о кости таза). Именно этим он объяснял то, почему при пер­вых родах разрывы матки встречаются исключительно редко. Я. В. Вербов в то же время видел причину разрывов в морфологиче­ских изменениях стенки матки, которые, с одной стороны, обуслов­ливают функциональную неполноценность матки, проявляющуюся в слабости сокращений, а с другой — приводят к разрыву матки из-за хрупкости ее тканей. Поэтому Я. В. Вербов, отвергая учение Л. Бандля, считал, что для разрыва матки характерна не бурная ро­довая деятельность, а слабая.

Роль морфологических изменений стенки матки при ее разрыве многократно подтверждалась и уточнялась. При гистологическом исследовании стенок матки, подвергшихся разрыву, обнаруживают­ся обильные участки соединительной ткани, обеднение эластиче­ской ткани, наличие диффузной круглоклеточной инфильтрации. В ряде случаев в ткани разорвавшейся матки не удается определить каких-либо гистологических изменений. По мнению И. И. Яковле­ва, в этих случаях предпосылкой к разрыву маточной стенки явля­ются начавшиеся в мышечных волокнах сложные биохимические процессы, что было подтверждено работами Л. И. Чернышевой об изменениях сетчато-волокнистой структуры матки при патологиче­ских состояниях.

Еще в 70-е годы XX в. были выделены новые факторы, помо­гающие объяснить наступление разрывов матки даже при первых родах и названные Н. С. Бакшеевым «биохимической травмой мат­ки». При затяжных родах наступают значительные нарушения энергетического метаболизма, сопровождающиеся накоплением не-доокисленных соединений и приводящие к ацидозу, повреждающе­му ткани. При нарастании биохимических расстройств структурные изменения матки прогрессируют, мышца ее становится дряблой, легко рвется. Разрыв матки происходит на фоне ослабленных со-

91

кращений или дискоординированной родовой деятельности. Воз­можность разрыва возрастает при применении оперативных мето­дов родоразрешения.

Таким образом, положение Я. В. Вербова о том, что «здоровая матка не разрывается», подтверждается многими исследованиями. Следует подчеркнуть, что здоровая матка может стать неполноцен­ной, способной к разрыву при недостаточно внимательном ведении родов, при упорных повторных родостимуляциях, неоправданном стремлении во что бы то ни стало завершить роды через естествен­ные родовые пути. В то же время при любом разрыве хоть какое-то физическое воздействие обязательно присутствует.

В свете изложенного к гистопатическим следует относить те раз­рывы матки, в возникновении которых механический фактор при­нимает завуалированное участие, причем чем выраженнее пораже­ние маточной стенки, тем меньшее механическое воздействие мо­жет привести к разрыву.

Причины неполноценности миометрия разнообразны. Разрывы матки у первобеременных могут наступить вследствие инфантилиз­ма. В этих случаях матка бедна мышечной тканью, менее эластична и легко рвется. Сходные изменения наблюдаются при пороках раз­вития матки (двойная, дву- или однорогая матка). У женщин с по­добными пороками разрыв матки может наступить во время бере­менности или при первых схватках. Кроме того, при пороках разви­тия встречаются аномалии прикрепления плаценты с глубоким врастанием хориона, способствующие разрыву матки. Это сочета­ние настолько закономерно, что беременность в рудиментарном ро­ге относят к разряду эктопических.

Развитие рубцовых изменений тесно связано с числом предше­ствующих родов, чаще всего осложненных слабостью родовой дея­тельности, кровотечениями, инфекцией, акушерскими вмешательст­вами, особенно затрудненным ручным отделением плаценты. Гисто-патические изменения миометрия в подобных случаях могут быть не менее тяжелыми, чем после операций на матке (Репина М. А., 1984). Повреждения при абортах возможны не только вследствие перфорации матки. Поражение мышечной ткани и замещение ее рубцовой является результатом чрезмерно старательного выскабли­вания («до хруста»), развития метрита. Мышца матки может повре­ждаться не только при воспалении гениталий, но и при распростра­ненных воспалительных процессах другой локализации, перитони­те. Описаны разрывы матки у женщин с аденомиозом.

Особенно частой причиной развития больших, а нередко и гру­бых рубцов на матке является, как уже упоминалось, операция кеса-

92

рева сечения, особенно корпорального. Худшие условия сопостав­ления более толстых и более подвижных краев раны в области тела матки повышают возможность образования дефектного рубца даже при отсутствии явного инфицирования раны. Но и операции в ниж­нем сегменте матки, технически безукоризненно выполненные и не сопровождающиеся инфекцией, не гарантируют формирования пол­ноценного рубца.

Еще А. С. Слепых (1986) на основании гистохимических иссле­дований указывал, что процесс заживления ткани матки после опе­рации кесарева сечения весьма сложен. Даже при полной мускуля-ризации рубца в последующем, вследствие прогрессирующего скле­роза, может наступить значительная его дезорганизация с атрофией мышечных и дегенерацией эластических волокон вплоть до их рас­пада, нарушения васкуляризации и иннервации маточной стенки.

Все это обусловливает нарастающую неполноценность рубца. Ав­тор приходит к выводу, что даже при так называемых полноценных рубцах может возникнуть разрыв матки, если в процессе родов поя­вятся условия, хотя бы в небольшой степени затрудняющие изгнание плода. Следует подчеркнуть, что после перенесенного кесарева сече­ния анатомические нарушения определяются практически по всей передней стенке матки. При локализации на ней плаценты возрастает риск нарушения плацентации и связанные с этим отставание плода в развитии, перинатальная заболеваемость и смертность новорожден­ных. По данным М. А. Пасынкова (1989), среди родившихся посред­ством повторного кесарева сечения новорожденных с отставанием морфофункциональной зрелости 72,4 % родились от беременности с локализацией плаценты на передней стенке матки.

Особую форму самопроизвольных разрывов представляют со­бой редко встречающиеся перфорации матки вследствие разруше­ния ее стенки ворсинами хориона. Патологическое разрастание по­следних происходит, как правило, в области рубцовых изменений, где нарушена выработка антиферментов, блокирующих протеолиз.

К неполным разрывам матки следует отнести разрывы шейки матки III степени, с повреждением нижнего маточного сегмента, при которых образуются гематомы параметральной клетчатки.

К редким причинам разрыва матки относят грубые травмы. При этом опасны не только удары животом, но и падение на ягодицы, прыжки даже с небольшой высоты. Некоторые авторы отмечают, что иногда случайные движения плода могут способствовать пере­ходу неполного разрыва в полный.

Резюмируя изложенное, следует отметить, что однозначно Решить вопрос о конкретной причине наступившего разрыва матки

93

не всегда возможно — разрыв чаще всего завершает действие ком­плекса неблагоприятных факторов. Гистопатические изменения матки являются тем фоном, при котором малейшие погрешности в ведении родов могут привести к ее разрыву.

Клиника разрывов матки отличается исключительным разно­образием, что связано с обилием влияющих на нее факторов. Веду­щими являются причины, приводящие к разрыву (различные соче­тания механических и гистопатических факторов, травмы и т. п.), стадия развития процесса (угрожающий или совершившийся раз­рыв), локализация (нижний сегмент, дно матки и т. п.) и характер повреждения (полный, неполный разрыв). При совершившемся разрыве проявления зависят от того, проникает ли он в брюшную полость или нет, от полного или частичного выхождения плода в параметрий или брюшную полость, от калибра поврежденных сосу­дов и их локализации, от направленности кровотечения и т. п. Большое влияние на скорость и тяжесть развития геморрагического шока (основной причины гибели больных при разрывах матки) оказывает фон, на котором наступила катастрофа. Сопутствующие хронические заболевания паренхиматозных органов, гестоз, исто­щение физических и духовных сил роженицы, присоединение ин­фекции способствуют более быстрому развитию необратимых со­стояний.

Изложение клинических проявлений традиционно начинается с признаков угрожающего разрыва матки при наличии механическо­го препятствия для родоразрешения. Описанный Л. Бандлем сим-птомокомплекс настолько характерен и так долго был единственно изученным, что за ним закрепилось название типичного. Признаки разрывов, отличные от бандлевских, стали называть атипичными. В настоящее время при редкости бандлевских разрывов «атипич­ные» симптомы составляют основную массу признаков разрыва матки, но сохраняют свое исторически сложившееся название.

Симптомокомплекс Бандля складывается из признаков, связан­ных с задержкой продвижения плода по родовому каналу в период изгнания при излившихся водах. Усиление родовой деятельности, направленное на преодоление сопротивления таза, приводит к тому, что схватки приобретают бурный характер, принимая затем харак­тер судорог. Матка между схватками не расслабляется, вытянута, чрезвычайно напряжена, так что ее необычно четкие контуры не могут не обратить на себя внимание.

В силу перерастяжения нижнего сегмента изгоняемым в него плодом контракционное кольцо располагается на уровне пупка или выше, матка имеет необычную форму песочных часов. Женщина

94

очень беспокойна, кричит от болей, которые почти не уменьшаются между схватками, не находит себе места, принимая самые причуд­ливые позы. Лицо у нее покрасневшее, выражение его испуганное. Пульс обычно учащен, температура несколько повышена. Язык су­хой. Пальпация дает также необычные данные, матка напряженная, болезненная в нижних отделах. Круглые связки могут определяться как натянутые болезненные тяжи. Части плода, как правило, про­щупать не удается. Сердцебиение плода страдает или отсутствует. Иногда отмечаются отек наружных половых органов, затруднение мочеиспускания. При влагалищном исследовании нередко опреде­ляется отечная передняя губа шейки матки, из-за чего неопытный врач может подозревать неполное ее раскрытие. Плодного пузыря давно нет. Родовая опухоль часто очень резко выражена, в связи с чем затрудняется определение характера вставления головки. Тако­ва типичная клиника угрожающего разрыва матки, которая может быть стертой в связи с применением анестезиологического пособия в родах.

Клиническая картина угрожающего разрыва при наличии струк­турных изменений стенки матки любой природы весьма разнооб­разна и зависит от характера поражений, их интенсивности и лока­лизации.

Диагностика угрожающего разрыва у женщин, перенесших операцию на матке, существенно облегчается информацией о самом факте операции. В этих случаях придается значение таким симпто­мам, которые в обычных условиях могли бы быть просмотрены. Кроме того, знание анамнеза с достаточной вероятностью позволяет судить о состоянии рубца на матке. Если кесарево сечение было произведено менее чем за 2 года до настоящей беременности, после­операционное течение было лихорадочным, имелось нагноение пе­редней брюшной стенки, следует полагать, что рубец неполноцен­ный. Если станет известно, что производилось корпоральное кеса­рево сечение, суждение о неполноценности рубца становится почти несомненным. На неполноценность рубца может указать и наличие во время беременности болей в животе, скудных кровянистых выде­лений, появляющихся иногда задолго до родов. Диагностика облег­чается с помощью ультразвукового сканирования, в том числе с по­мощью влагалищного датчика.

Одним из почти постоянных признаков разрыва матки в родах являются боли в области послеоперационного рубца или внизу жи­вота, сохраняющиеся вне схваток. Подтверждают подозрение на уг­розу разрыва данные пальпации, при которой можно обнаружить болезненность всего рубца матки или его участков, истончения, на-

95

личие ниш. Обращают на себя внимание беспокойство рожениц, не­соответствие жалоб на болезненность схваток объективно опреде­ляемой их силе. В ряде случаев при внешне достаточно интенсив­ных схватках раскрытие шейки не наступает или бывает очень замедленным, предлежащая часть долго остается подвижной. Появ­ление непродуктивных потуг при высоко стоящей головке также по­дозрительно в отношении угрозы разрыва матки. Часто встречается несвоевременное излитие околоплодных вод, но разрыв матки мо­жет наступить и при целом плодном пузыре. Должно настораживать появление признаков гипоксии плода и (или) даже небольших кро­вянистых выделений.

Трудности диагностики угрожающего разрыва матки возрастают в тех случаях, когда структурные изменения ее стенки не могут быть связаны с предшествующими операциями, а в родах проявле­ния клинического несоответствия минимальны или вовсе отсутству­ют. У женщин этой группы предшествующие роды и аборты, как правило, осложнялись аномалиями родовой деятельности, мертво-рождениями, травмами шейки матки, кровотечениями, акушерски­ми операциями, воспалительными процессами и т. п.

Роды, при которых наступил разрыв, нередко бывают несвое­временными, носят патологический характер. Почти у трети жен­щин разрыву матки предшествует слабость родовой деятельности, являющаяся функциональным проявлением морфологических из­менений матки. У подавляющего большинства женщин этой группы применялись родостимулирующие средства, приведшие к бурной родовой деятельности. У значительной части женщин фактором, проявляющим структурные изменения матки, было затрудненное течение родов вследствие завуалированного клинического несоот­ветствия (относительно крупный плод, неправильные вставления головки, небольшие сужения таза и т. п.). При этом симптомоком-плекс Бандля, как правило, развиться не успевает — разрыв насту­пает раньше. Иногда у этих женщин роды заканчиваются оператив­но (акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец), а раз­рыв матки диагностируется в последовом или послеродовом периоде, подчас позднем.

С полным основанием некоторые из упомянутых разрывов мож­но отнести к разряду насильственных, которых при большей осто­рожности ведения родов можно было бы избежать. Непосредствен­ные проявления угрожающего разрыва матки у данной группы жен­щин аналогичны приводимым ранее при описании разрывов по рубцу: беспокойство рожениц, несоответствие болей и характера схваток, неэффективная родовая деятельность, потуги при высоко

96

стоящей головке, появление кровянистых выделений, признаков ги­поксии плода.

Возможность гистопатических разрывов матки заставляет с осо­бой настороженностью подходить к ведению родов у повторнородя­щих с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, нали­чием даже небольшого сужения таза или крупного плода, перерас­тяжения матки в сочетании с аномалиями родовой деятельности. Морфологические изменения в стенке матки могут возникнуть не только вследствие патологически протекавших ранее родов и абор­тов. Многократно описаны разрывы матки после неосложненных, но чрезмерно частых, следующих друг за другом родов.

Диагностика совершившегося разрыва матки в типичных случаях затруднений не вызывает, слишком ярок контраст между бурной картиной бандлевского симптомокомплекса и наступающим за­тишьем. Нередко сами женщины отмечают, что у них «что-то лоп­нуло». Схватки внезапно прекращаются, боли стихают. На глазах меняются контуры матки, форма живота, постепенно развивается вздутие кишечника. Живот становится повсеместно болезненным, особенно в нижних отделах. При полном разрыве матки и изгнании плода в брюшную полость легко пальпируются его части, сам плод становится подвижным, фиксированная ранее головка отходит кверху. Рядом с плодом может прощупываться сокращенная матка, сердцебиение плода исчезает. При неполном разрыве выхождение плода или его частей из матки также возможно, но плод в этих слу­чаях менее подвижен и хуже прощупывается. Мнимое улучшение самочувствия больной может очень быстро исчезнуть в связи с на­растанием симптомов шока и анемии. Роженица становится вялой, заторможенной; появляются слабость, холодный пот, головокруже­ние, тошнота; пульс учащается, становится нитевидным; снижается АД. В патогенезе шока большое значение, помимо кровопотери, принадлежит болевому и травматическому компоненту.

Следует отметить, что клиника шока не всегда бывает выражен­ной, несмотря на кровотечение и травму, связанную с разрывом матки и выхождением плода в брюшную полость. Кровотечение при разрывах матки может происходить не только из разорванных сосу­дов мышечного слоя тела, нижнего сегмента и шейки матки, но и из маточных сосудов и их ветвей. Усиление кровотечения.может быть обусловлено утратой поврежденной маткой способности сокращать­ся и развитием ДВС-синдрома (Репина М. А., 1984). Кровотечение может быть наружным, внутренним или смешанным. Для неполных Разрывов матки характерно развитие подбрюшинных гематом, рас­полагающихся сбоку от матки и смещающих ее кверху и в противо-

                                                                                                                                                                                                      97

положную сторону. В некоторых случаях гематомы распространя­ются далеко кверху, захватывая околопочечную область. Забрю-шинная гематома прощупывается в виде болезненной опухоли тестоватой консистенции, с нерезкими контурами, сливающимися со стенкой таза. В тех случаях, когда неполный разрыв матки пере­ходит в полный, распространенные гематомы параметрия сочетают­ся с внутрибрюшинным кровотечением. Появляется притупление в отлогих местах живота.

При изгнании плода в параметрий или брюшную полость разры­вы сосудов и, следовательно, кровотечения бывают особенно значи­тельными. В редких случаях, когда маточные сосуды в силу эла­стичности не разрываются, а матка хорошо и быстро сокращается, кровопотеря может быть небольшой.

Кровопотеря при разрывах матки может быть очень значитель­ной и приводить к быстрой смерти больной. Чаще события развива­ются по-другому. Снижение АД и замедление кровотока при ухуд­шении деятельности сердца способствуют тромбообразованию и ос­тановке кровотечения. Женщина приходит в сознание, улучшается работа сердца, повышается АД, что приводит к отторжению тром­бов и возобновлению кровотечения. Это «перемежение» кровотече­ния и его остановки, шока и улучшения состояния при отсутствии должной помощи может повторяться несколько раз. Поэтому ино­гда проходят часы, пока не разовьется необратимое состояние.

Рассчитывать на полное и окончательное прекращение кровоте­чения при разрывах матки невозможно, поэтому как только уста­новлен диагноз, следует немедленно оперировать больную.

Симптомы разрыва матки в родах могут оказаться стертыми, приниматься за проявления эмболии околоплодными водами, нару­шения мозгового кровообращения или за аллергическую реакцию на вводимые лекарства. При этом родовая деятельность может со­храняться и роды могут завершиться через естественные родовые пути.

В неясных случаях внезапного ухудшения состояния роженицы или родильницы, при появлении шока, кровотечения неясной при­роды, при развитии гипоксии плода следует предположить возмож­ность разрыва матки и произвести ее тщательное ручное обследова­ние. Ручное обследование полости матки необходимо производить также после плодоразрушающих операций, комбинированного аку­шерского поворота плода, легкость которого не исключает возмож­ности разрыва.

Клиника совершившегося разрыва матки по рубцу развивается на фоне уже имеющихся симптомов угрожающего разрыва (боль

98

и болезненность рубца, его истончение, неэффективность родовой деятельности и т. п.). При постепенно нарастающем разрыве проис­ходит более или менее быстрое нарастание болей и болезненности, появляются кровянистые выделения из влагалища. Присоединяют­ся боль и ощущение тяжести в подложечной области, тошнота, ино­гда кратковременное обморочное состояние, рвота, небольшой па­рез кишечника, могут появиться неотчетливые симптомы раздраже­ния брюшины. Часто страдает сердцебиение плода.

Если разрыв матки ограничился областью старого рубца и не пе­решел на неизмененную мышцу, кровотечения из разрыва может не быть или оно будет незначительным. Если при этом плод задержи­вается в матке, у женщины может не наблюдаться шока и анемии При разрывах матки, прикрытых припаянными к области рубца сальником, кишечником, высоко смещенным при перитонизации во время предыдущей операции мочевым пузырем или париетальной брюшиной, симптомы совершившегося разрыва матки могут сво­диться только к небольшим болям внизу живота. В редких случаях разрывов при пальпации тканей над лоном возникает крепитация, как при наличии подкожной эмфиземы, иногда наблюдается отек наружных половых органов, выпячивание в области рубца.

Изредка симптомы разрыва матки по рубцу бывают настолько стертыми, что на них вообще не обращают внимания или принима­ют их за проявление терапевтических заболеваний (пищевое отрав­ление, боли в сердце и т. п.). Правильный диагноз может устанавли­ваться очень поздно — при развившемся перитоните или во время операции по поводу кишечной непроходимости.

Описано выявление разрывов матки на 8—10-й и более поздние дни послеродового периода. Чтобы избежать диагностических оши­бок, при малейшем подозрении на возможность разрыва в любой день послеродового периода следует произвести тщательное ручное или пальцевое обследование внутренней поверхности матки. При невозможности их выполнения допустимо весьма осторожное зон­дирование матки. Весьма достоверным может оказаться УЗИ.

Разрыв матки может наступить и внезапно, быстро и сопровож­даться бурной клинической картиной. Чаще всего это относится к разрывам по рубцу после корпорального кесарева сечения, непол­ноценность которого может выявиться задолго до родов. В этих случаях стремительно развиваются симптомы анемизации и шока, плод погибает. Клиника становится сходной с описанной выше при наступившем механическом разрыве.

Разрывы матки по рубцу в нижнем сегменте чаще наступают в родах, сопровождаются меньшими кровотечениями и более редким

99

развитием шока. Эти разрывы также могут сопровождаться образо­ванием забрюшинной гематомы. Тщательное наблюдение за боль­ной в динамике, выявление признаков нарастающей анемизации, появление припухлости, расположенной рядом с маткой — все это может облегчить установление диагноза.

Забрюшинные гематомы могут быть и следствием значительных травм шейки матки, переходящих на нижний сегмент. В этих случа­ях большое значение имеют тщательность осмотра шейки матки в зеркалах, оценка глубины разрыва и всей совокупности поврежде­ний при пальцевом исследовании.

Симптомы редких разрывов матки, обусловленных прорастани­ем в ее стенки ворсин хориона, сходны с проявлениями нарушенной внематочной беременности: вслед за внезапно появившимся при­ступом обычно нерезких болей в животе развивается картина ост­рого внутреннего кровотечения. Диагностика этого разрыва, осо­бенно при локализации его на задней стенке матки, очень трудна, так как матка остается мягкой и безболезненной, сердцебиение пло­да некоторое время также не нарушается При скоплении крови в правом латеральном кармане возникает подозрение на острый ап­пендицит. Нарастающий метеоризм может привести к мысли о ки­шечной непроходимости. Признаки прогрессирующего малокровия заставляют прибегнуть к операции.

В заключение следует подчеркнуть, что полностью бессимптом­но разрыв матки произойти не может. Должная профессиональная подготовка медицинского персонала, внимательный подход к жало­бам беременных и рожениц, тщательная оценка анамнеза и всех возникающих в родах особенностей могут и должны способствовать правильной и своевременной диагностике разрыва матки.

3.3. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАЗРЫВАХ МАТКИ

Врачебная тактика при разрывах матки зависит прежде всего от того, наступил ли разрыв или существует только его угроза. Сказанное не относится к разрывам по рубцу: невозможность досто­верного разграничения клиники угрожающего и совершившегося раз­рыва делает тактику при них единой — немедленное чревосечение.

Главная задача врача при угрожающем механическом разрыве матки заключается в предупреждении наступления разрыва. Это достигается двояким способом: с одной стороны, немедленно пред­принимаются меры по прекращению сократительной деятельности

100

матки, с другой — так же срочно — по удалению из матки плода, ко­торый служит причиной ее перерастяжения.

Выключение родовой деятельности быстрее всего достигается проведением острого токолиза путем внутривенного введения (3-ад-реномиметика, например, 25 мкг гинипрала медленно в 20 мл фи­зиологического раствора, или применением ингаляционного нарко­за фторотаном. Наркоз должен быть достаточно глубоким, чтобы последующие акушерские манипуляции не привели к сокращению перерастянутой матки и не обусловили ее разрыва. В то же время следует помнить, что передозировка фторотана может вызвать ато­нию матки и связанное с этим кровотечение в послеродовом периоде.

Оказание неотложной помощи при совершившемся разрыве матки является нередко задачей исключительной сложности. Дейст­вия врачей при этой катастрофе должны отличаться не только сверхэкстренностью, но и слаженностью, целеустремленностью, быть основанными на знании акушерства и реаниматологии. Реани­мационные мероприятия должны проводиться параллельно с ане­стезиологическими и хирургическими. При операции следует ис­пользовать эндотрахеальный наркоз (с ИВ Л), обеспечивающий при минимальном количестве наркотических веществ не только доста­точную релаксацию и тем самым наилучшие условия для проведе­ния технически трудной операции, но и оптимальную оксигенанию больной.

Хирургическое лечение при разрывах матки должно начинаться немедленно, сразу же после установления диагноза. Целью его яв­ляется устранение источников кровотечения, восстановление нару­шенных травмой анатомических отношений, а также ликвидация входных ворот для внедрения инфекции в брюшную полость и за-брюшинное пространство.

Разрез брюшной стенки проводится по средней линии живота между пупком и лобком. По вскрытии брюшной полости удаляют плод и послед, с помощью электроотсоса — жидкое содержимое (кровь, околоплодные воды). Затем определяют характер поврежде­ния и производят возможный гемостаз. При повреждении боковой поверхности матки с нарушением сосудистого пучка и наличием об­ширной гематомы в параметрии нецелесообразно искать повреж­денные сосуды. В этих случаях основной операции следует предпо­слать перевязку внутренней подвздошной артерии, что значительно облегчает и ускоряет гемостаз. Чтобы улучшить условия для пере­вязки сосудов, матку необходимо сместить в противоположную сто-рону, а в нижние отделы забрюшинного пространства ввести там-пон, который ассистент фиксирует рукой.

101

Решение об объеме операции принимается строго индивидуаль­но, с учетом тяжести состояния больной, локализации и обширности повреждений, наличия инфекции и т. п. При отсутствии противопо­казаний и наличии соответствующих условий следует стремиться к сохранению менструальной, а иногда и репродуктивной функции, но это, естественно, не является основной задачей акушера.

Выбор оптимального варианта операции колеблется между уши­ванием разрыва и удалением матки, полным или частичным. По ли­тературным данным, при разрыве матки по старому рубцу у 90— 95 % больных возможна органосохраняющая операция, при иных разрывах около 70 % женщин лишаются матки. Основными усло­виями проведения в той или иной степени щадящих операций явля­ются отсутствие признаков инфекции в родах и сохранение сокра­тительной способности матки. При непродолжительном безводном периоде, наличии свежего линейного разрыва (особенно по старому рубцу) допустимо ушивание места разрыва после предварительного освежения его краев. При обширной ране с рваными, размозженны­ми краями, сложным ходом, со значительными кровоизлияниями в стенке следует производить удаление матки.

Грубые повреждения, захватывающие нижний сегмент матки, а тем более переходящие на шейку или влагалище, влекут за собой необходимость экстирпации матки. Последняя производится также при отрыве матки от свода влагалища, при признаках ДВС. По по­казаниям к экстирпации матки, разрыв которой обусловил развитие обширной гематомы параметрия, производится бестампонное дре­нирование параметриев по Брауде. При обширных гематомах, дохо­дящих до околопочечной области, дополнительно дренируется за-брюшинное пространство.

Если операция производится на фоне перитонита, во всех случа­ях следует делать экстирпацию матки, широко дренировать брюш­ную полость после ее тщательной предварительной санации.

Вопрос о стерилизации женщин после ушивания разрыва матки решается индивидуально с учетом характера повреждений, согласия больной, ее возраста, семейного анамнеза, наличия хронических со­матических заболеваний и других факторов, но рекомендовать ее необходимо.

В заключении операции должна проводиться тщательная реви­зия мочевого пузыря и прилежащих отделов кишечника.

В послеоперационный период продолжают проводить антибак­териальную, интенсивную терапию, инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию водно-электролитного баланса при тщатель­ном контроле за анализами крови, гематокритом, КОС, содержани-

102

ем электролитов, ЦВД (см. главу 5). Даже при благоприятном тече­нии послеоперационного периода требуются тщательное длитель­ное наблюдение и уход за больной, ее лечение, постоянная забота о ней всего медицинского персонала.