Основные виды и направления консультирования химических зависимостей

Вопросы консультирования личности, принимающей психоактивные вещества, достаточно актуально обсуждаются в современной литературе. По мнению ряда авторов, вопросы консультирования потребителей психоактивных веществ необходимо рассматривать в контексте следующих факторов: люди, принимающие психоактивные вещества, имеют, как минимум, три синдрома, требующих комплексного воздействия на себя. Во-первых, это синдром измененной реактивности, связанной с изменением дозы необходимого вещества для создания определенного настроения. Во-вторых, это синдром психической зависимости, связанной с постоянной фиксацией на наркотиках или на другом психоактивном веществе, или на состоянии предчувствия приема препарата, ожидание психологического комфорта, который наступит после. В-третьих, это синдром физической зависимости, с физическим непреодолимым стремлением к употреблению психоактивного вещества.

Необходимо помнить, что существует несколько стратегий индивидуальной и групповой работы с потребителями психоактивных веществ. Так, Р.К. Пейдж в своей статье «Лечение наркомании» описывает индивидуальное и групповое консультирование. Индивидуальное консультирование, по мнению автора, чаще вызвано ситуацией, когда потребитель ПАВ не имеет доступа к наркотику, и именно желание получить необходимый препарат вызывает обращение за личной консультацией. Второе направление индивидуального консультирования связанно с личными проблемами, которые могут возникать у потребителей психоактивных веществ: это профессиональное консультирование, связанное с невозможностью достигать профессиональных высот, нетрудоустроенностью или разрывам социальных отношений с работодателем.

Групповая терапия потребителей в первую очередь связанна с психофизиологическим лечением, в рамках которого обязательным аспектом является психотерапия. Исследования многих авторов говорят о том, что в анамнезе значительного числа потребителей ПАВ существуют проблемы в семье, собственно с родителями, и групповая психотерапия с этой точки зрения имеет несколько направлений. Первое связанно с оказанием поддержки потребителей в состоянии ремиссии, для того чтобы они могли изменяться в положительную сторону. Высокоструктурированные группы Глассера связаны в первую очередь с тем, чтобы фиксировать внимание на поведении наркозависимых, без нравоучений, но с возвращением ответственности за собственное поведение. Кроме того, существуют так называемые группы интенсивной конфронтации, направленные на то, чтобы изменить асоциальное поведение зависимого и сделать его более конформным к социально ответственной референтной группе. Кроме того, используют и другие типы групповой психотерапии, в рамках которой возможно обсуждение различных проблем, возникающих у потребителей, связанных с формированием позитивных установок.

Достаточно подробно вопросы консультирования и терапии наркозависимых отраженны в: А.И. Копытин, О.В. Богачев, 2008; В.Д. Менделевич (ред.), 2007; С.В. Березин, К.С. Лисецкий, Е.А. Назаров, 2001.

Рассматривая консультирование химических зависимостей необходимо отметить, что первый этап консультирования всегда связан с процессом детоксикации и купирования синдрома отмены. Обычно зависимый госпитализируется в стационар на срок от 2 до 4 недель. В стационаре зависимый получает комплекс воздействий, включающих детоксикацию, купирование абстинентных состояний, психотерапию, общеукрепляющую терапию.

В рамках психотерапевтического воздействия могут применяться различные подходы и направления психотерапии.

Рациональная психотерапия направлена на разъяснение причин возникновения болезни, специфики ее динамики, прогноз и способы излечения.

Гипносуггестия, основанная на использовании механизма внушения в трансовом состоянии, для усиления мотивации к лечению, мобилизации ресурсов и позитивное планирование будущего.

Аутогенная тренировка как метод лечебного самовнушения, на фоне расслабления мышц тела.

Эмоционально-стрессовая психотерапия, направленная на подчинение ипохондрических и депрессивных мотивов духовным ценностям жизни без аддикции. Повышение роли и ценности семьи.

Наркопсихотерапия, как терапевтическое воздействие на пациента, находящегося в медикаментозном гипноидном состоянии.

Игровая психотерапия и терапия творческим самовыражением. Связана с использованием ролевых и ситуационных игр, обсуждением произведений искусства, библиотерапии, создание собственных продуктов творчества.

Групповая психотерапия в виде клинических бесед с врачом, психотерапевтом, с использованием групповой динамики.

Психоанализ, направленный на проработку глубинных регрессивных конфликтов, лежащих в основе зависимости. Важным аспектом работы в психоаналитическом направлении является учет низкой переносимости фрустрации зависимых и работа психических защит, направленных на снижение собственной уязвимости.'

Экзистенциальная терапия, смысл которой заключен в обсуждении основополагающих экзистенциальных состояний, придании смысла жизни зависимого, нахождении ценности жизни. Среди тем, необходимых для обсуждения с зависимыми, выделяются: смысл существования, вопросы жизни и смерти, взаимодействие человека и общества, свобода и бегство от нее, воля и безволие.

Краткосрочная структурная семейная терапия. Чаще всего данное направление психотерапии применяется при лечении молодых наркозависимых, находящихся в родовой семье (проживающих вместе с родителями). Основная задача в данном случае включает структурирование семьи, выстраивание иерархии, нормализацию функционирования систем и подсистем. Проблемы семьи в этом контексте рассматриваются с точки зрения их влияния на зависимого и возможности оказания поддержки ему в процессе излечения. Обычно после месяца ремиссии ставится вопрос отделения молодого человека от семьи. Важным моментом является удержание зависимого от вмешательства в проблемы родителей, или попытки занять супружескую позицию по отношению к матери в случае отсутствия отца.

Основной программой является 12-шаговая программа. Общества Анонимных Наркоманов (Анонимных Алкоголиков), которая в настоящее время достаточно широко применяется и является адаптированной в России, позволяет эффективно решать многие проблемы. Подробнее с этой программой можно ознакомиться в таких источниках, как Ц.П. Короленко, В.Н. Дмитриева (2001).

Достаточно активной в коррекции аддиктивных нарушений является работа с родителями аддикта как с созависимыми членами аддективной реализации.

Существует программа рационального выздоровления, направленная на повышение внутреннего достоинства аддикта. В этом случае поддержка трезвости в первую очередь направлена на то, чтобы испытать чувства положительной самооценки. Человек перестает пить, чтобы думать о себе хорошо, нравится себе. Чувство личной значимости и ориентированность на позитивную оценку себя являются основополагающими факторами этой программы. Опираясь на чувства уважения к себе, внутреннего достоинства, человек начинает прерывать саморазрушительное поведение и утверждается в позитивной оценке себя. При этом в программе «Общество рационального выздоровления» поддерживается идея о дистанцированности по отношению как положительной, так и отрицательной оценки окружения. Основная идея заключается в том, чтобы человек мог поддерживать собственное поведение только личной оценкой, независимо от оценки окружающих. Частью программы «Общество рационального выздоровления» является семейная психотерапия, в рамках которой семья приобретает навыки, позволяющие справится со стрессами и другими жизненными трудностями. Выделяются следующие специфические характеристики «Общества рационального выздоровления».

1. В отличие от «Общества Анонимных Алкоголиков» и других анонимных обществ члены общества не обсуждают свои проблемы в группе, предпочитают индивидуальную психотерапию. Эмоциональный катарсис в группе не приветствуется.

2. Проникновение в прошлое идет с большой осторожностью, чтобы не вызвать у человека чувства вины, основной акцент делается на планирование будущего. Часто в рамках этого направления используют когнитивную психотерапию или трансактный анализ Эрика Бэрна.

3. Члены общества не называют себя аддиктами, т.е. приветствие в обществе не имеет мазохистической гордости.

4. В «Обществе рационального выздоровления» нет жетонов или значков, как, например, в «Обществе Анонимных Алкоголиков», для демонстрации степени времени воздержания.

5. Нет встреч, связанных с различными юбилейными датами (например, дни рождения, годовщины), основная концентрация на изменениях, на прогрессе. При этом о выздоровлении в этом обществе не говорится, говорится только об улучшении состояния.

6. Перекрестный динамический разговор в обществе является основой взаимодействия, членов общества учат думать и задавать вопросы.

7. «Рациональное выздоровление» считается образовательной программой, которая требует от всех участников дополнительного обучения, чтения соответствующей литературы, дискуссий. Считается позитивным, если друзья и родственники аддикта также приходят на встречи и изучают данную тему, повышают собственное знание по данной теме.

8. Добровольные пожертвования принимаются по принципу «шляпа по кругу» и носят анонимный характер.

9. Желающим стать членом общества предлагается несколько раз посещать занятия организации и только после этого принять решение. Если решение принято, то дальше используется суггестия для организации регулярных посещений занятий.

10. Курение на заседаниях «Общества рационального выздоровления» запрещено и нет упрощения восприятия процессов.

Кроме этого существуют и другие направления. «Программа жизненного процесса» Peele, Brodsky (1992, по Ц.П. Короленко, Н.В. Дмитриева, 2001), направлена на улучшение способов функционирования человека с его реальной средой. Такой подход в первую очередь направлен на социальное усиление, семейные поддерживающие группы, для того чтобы позволить аддикту, часто вырванному из социальной среды, вернуться в нее. Здоровое состояние рассматривается как естественное и нормальное состояние человека, а ад- дикция как нечто неподходящее. Основополагающими в данном подходе являются ценности группы. Работа направлена на включение и формирование круга друзей, создание различных клубов поддержки по месту работы, планирование развлечений и активности, проведение свободного времени вне активной реализации, обучение социальным навыкам и консультирование по вопросам брачных проблем.

Достаточно часто вопросы лечения химических зависимостей рассматриваются с точки зрения оказания комплексной помощи в рамках выездных групп или домов отдельного проживания, центров, куда зависимый помещается на срок от трех месяцев до года. Таких центров в России достаточно много. В рамках лечения лежат программы различных авторов:

· «Кодирование», основанное на чувстве страха по методу А.Р. Довженко.

· Метод Назаралиева, основанный на применении атропиновый комы.

· Программа «Детокс», смысл которой в быстром избавлении от ломок.

· Метод Маршака, проходящий в два этапа: на первом дезинтоксикация под наркозом (то же, что и в программе «Детокс»); на втором — терапевтическое вмешательство, основанное на использовании религиозной психотерапии (например, «його-терапия»), или программа «12 шагов».

· Гемосорбция и «искусственная почка», основанные наосвобож- дении крови от токсинов вне организма.

В нашей стране достаточно распространено направление, связанное с организацией комплексной психофизической реабилитации при химической зависимости.

В задачи такой комплексной помощи входит организация методами психофизической коррекции и социальной реабилитации помощи лицам с возникшим из-за зависимости поведенческими и психическими расстройствами. Среди основных задач прекращение приема препаратов, улучшение качества жизни, социального функционирования, межличностных связей.

Как принципы психотерапии зависимого поведения выделяют:

· добровольность участия;

· обязательная изоляция от социума (вплоть до того, что это может быть дом, или палаточный лагерь без воды и отопления);

· участие в терапии «бывших» наркоманов с ремиссией 5 лет и больше;

· трудотерапия;

· укрепление привычек к здоровому образу жизни (спорт, режим труда и отдыха, питания, активный досуг);

· четкое соблюдение всех принятых правил, без возможностей для исключений;

· духовный поиск;

· проведение групповой психотерапии;

· социальная поддержка.

Чаще всего структурно программы реабилитации включают пять этапов и продолжаются в течение от одного года до полутора лет. Первый этап лечения связан с предварительной беседой с самим зависимым и его родственниками, для выявления специфики зависимости и сопутствующих зависимости проблем.

В дальнейшем зависимый поступает в учреждение и переживает синдром абстиненции. После абстиненции (через 12—14 дней), зависимый становится способным к восприятию информации. На этом этапе формируется новое мировоззрение в процессе индивидуальной и групповой психотерапии, консультирования с опорой на когнитивно-поведенческий подход, изучение литературы. На данном этапе используются методы поведенческого научения управления собственным поведением (методики усиления мотивации, релаксация, аутогенная тренировка, антистрессовая методика), образовательные методики, формирование духовности. На этом этапе возникает постепенное подключение зависимого к трудотерапии и занятиям спортом. Общая продолжительность этапа варьируется, в зависимости от состояния больного, от трех месяцев до полугода.

Следующий этап связан с научением понимания своих эмоций, формированием эмоциональной компетентности, проявления заботы о себе, своих переживаниях. На этом этапе формируется самосознание зависимого, развитие его «Я»-концепции, адекватной самооценки, способности к принятию решений, умения обращаться за помощью.

Следующий этап реабилитации связан с обретением жизненной позиции. На этом этапе закрепляются положительные привычки, познавательные интересы, формируется умение справляться со стрессами, регулировать эмоции, решать конфликты. На этом же этапе разрабатывается представление о том, как зависимый по прошествии курса реабилитации будет решать свои социальные задачи: трудоустройство, семейные, жилищные вопросы и т.д.

На заключительном этапе как основополагающие рассматриваются вопросы реадаптации человека к социуму. На этом этапе в рамках консультирования привлекаются родственники. Основным методом на данном этапе является групповая психотерапия, включая разбор отношений с ближайшим окружением. Возможным на этом этапе становиться возвращение в социум в виде экскурсий, поездок по делам группы, закупкам продуктов и т.д.

Консультирование табакозависимых

В настоящее время официально признано наличие табачной зависимости. Табак является одним из наиболее мощных канцерогенов, вызывая риск возникновения различных заболеваний. Анализ различных методов, применяемых для лечения табачной зависимости, выделил несколько максимально эффективных направлений: никотин-заместительная терапия, поведенческая психотерапия, условно-рефлекторная, акупунктура и т.д. Достаточно распространены различные авторские методики лечения табакокурения. Среди максимально популярных можно отметить: медикаментозную терапию; микрочиповое программирование, направленное на подавление влечения к никотину; рефлексо-терапия, позволяющая избавляться от условленных рефлексов, связанных с курением; методы сенситивного вытеснения, замещающие потребность, лежащую в основе зависимости от табака. А.Г. Чучалин, Г.М. Сахаров, К.Ю. Новиков (2001), предлагают следующий алгоритм лечения табачной зависимости.

1. Беседа, направленная на выявление мотивации прекращения табакокурения;

2. Усиление мотивации.

3. Определение максимально эффективных направлений, свойственных данному пациенту, и разработка индивидуальной программы по купированию табачной зависимости.

4. Внедрение лечебной программы и оценка ее эффективности.

5. В случае неудачи проводится анализ причин и формирование новой программы.

6. В случае отсутствия желания бросить курить окончательно, проводится программа на снижение интенсивности курения.

Кофеиновая зависимость и ее консультирование

Кофеин считается самым распространенным психостимулятором. При возникновении зависимости от кофеина в виде злоупотребления кофе или крепким чаем формируется зависимость от психостимуляторов. К психостимуляторам относятся не только кофеиновые препараты, но и препараты эфидронового и амфетаминового ряда. Наиболее часто в лечение кофеиновой зависимости выделяют технологичный и философский подходы. Технологический подход связан с оптимизацией образа жизни зависимого для снижения потребности в кофеине. Философский подход направлен на поиск внутренний потребности использования кофеина и нахождения других способов удовлетворения этой потребности. В любом случае, консультирование кофеиновой зависимости будет содержать ряд этапов:

1) признание проблемы;

2) анализ зависимости с точки зрения выявления ее причин, внутренних и внешних барьеров, мешающих отказу от зависимости, скрытых выгод;

3) принятие решения об освобождении от зависимости;

4) работа с внутренними желаниями и глубинными потребностями;

5) формулирование желаемого результата в виде позитивной цели достижения;

6) осознание своего состояния и научение управлению собственными чувствами, эмоциями, потребностями;

7) сознательное изменение моделей поведения;

8) изменение социального окружения.

Токсикомания и подходы к ее консультированию

Токсикомания это наркотическая зависимость от различного типа препаратов, не относящихся к категории наркотиков, способных вызвать как психическое, так и физическое расстройства функций организма. К токсикомании относят злоупотребление препаратами барбитуровой кислоты, транквилизаторами, средствами бытовой химии (бензин, клей, пятновыводитель и т.д.).

Лечение токсикомании является длительным процессом и осуществляется только в стационаре в несколько этапов:

8. снижение детоксикации и купирование абстинентного синдрома;

9. восстановление нарушенных соматических функций и нормализация психологического состояния;

10. подавление симптомов психической зависимости;

11. восстановление физического и психологического состояния токсикомана;

12. трудотерапия и духовная реабилитация;

13. противорецидивная терапия;

14. реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление социального функционирования.

В рамках психотерапевтического и консультативного воздействия используют как индивидуальную, так и групповую форму работы. В первую очередь групповая работа направлена на выработку отрицательного отношения к употреблению токсиманических веществ, установку на полное прекращение их употребления. Индивидуальная форма консультирования связана с мотивацией здорового образа жизни, формирование позитивных навыков саморегуляуции, личностную коррекцию. Важным элементом, особенно при консультировании подростков, является семейная психотерапия, направленная на реорганизацию взаимоотношений внутри семьи.

В любом случае работа с токсикоманией должна быть длительной и непрерывной, воздействие должно быть комплексным, включающим медикаментозные средства, психотерапию, консультирование и социальную реабилитацию.