Основные виды и направления консультирования химических зависимостей

 

Вопросы консультирования личности, принимающей психоак­тивные вещества, достаточно актуально обсуждаются в современной литературе. По мнению ряда авторов, вопросы консультирования потребителей психоактивных веществ необходимо рассматривать в контексте следующих факторов: люди, принимающие психоактив­ные вещества, имеют, как минимум, три синдрома, требующих комп­лексного воздействия на себя. Во-первых, это синдром измененной реактивности, связанной с изменением дозы необходимого вещества для создания определенного настроения. Во-вторых, это синдром психической зависимости, связанной с постоянной фиксацией на наркотиках или на другом психоактивном веществе, или на состоя­нии предчувствия приема препарата, ожидание психологического комфорта, который наступит после. В-третьих, это синдром физи­ческой зависимости, с физическим непреодолимым стремлением к употреблению психоактивного вещества.

Необходимо помнить, что существует несколько стратегий инди­видуальной и групповой работы с потребителями психоактивных веществ. Так, Р.К. Пейдж в своей статье «Лечение наркомании» опи­сывает индивидуальное и групповое консультирование. Индивиду­альное консультирование, по мнению автора, чаще вызвано ситуа­цией, когда потребитель ПАВ не имеет доступа к наркотику, и имен­но желание получить необходимый препарат вызывает обращение за личной консультацией. Второе направление индивидуального кон­сультирования связанно с личными проблемами, которые могут воз­никать у потребителей психоактивных веществ: это профессиональ­ное консультирование, связанное с невозможностью достигать профессиональных высот, нетрудоустроенностью или разрывам со­циальных отношений с работодателем.

Групповая терапия потребителей в первую очередь связанна с психофизиологическим лечением, в рамках которого обязательным аспектом является психотерапия. Исследования многих авторов го­ворят о том, что в анамнезе значительного числа потребителей ПАВ существуют проблемы в семье, собственно с родителями, и группо­вая психотерапия с этой точки зрения имеет несколько направлений. Первое связанно с оказанием поддержки потребителей в состоянии ремиссии, для того чтобы они могли изменяться в положительную сторону. Высокоструктурированные группы Глассера связаны в пер­вую очередь с тем, чтобы фиксировать внимание на поведении наркозависимых, без нравоучений, но с возвращением ответственности за собственное поведение. Кроме того, существуют так называемые группы интенсивной конфронтации, направленные на то, чтобы из­менить асоциальное поведение зависимого и сделать его более кон­формным к социально ответственной референтной группе. Кроме того, используют и другие типы групповой психотерапии, в рамках которой возможно обсуждение различных проблем, возникающих у потребителей, связанных с формированием позитивных установок.

Достаточно подробно вопросы консультирования и терапии наркозависимых отраженны в: А.И. Копытин, О.В. Богачев, 2008; В.Д. Менделевич (ред.), 2007; С.В. Березин, К.С. Лисецкий, Е.А. Назаров, 2001.

Рассматривая консультирование химических зависимостей необ­ходимо отметить, что первый этап консультирования всегда связан с процессом детоксикации и купирования синдрома отмены. Обыч­но зависимый госпитализируется в стационар на срок от 2 до 4 не­дель. В стационаре зависимый получает комплекс воздействий, включающих детоксикацию, купирование абстинентных состояний, психотерапию, общеукрепляющую терапию.

В рамках психотерапевтического воздействия могут применяться различные подходы и направления психотерапии.

Рациональная психотерапия направлена на разъяснение причин возникновения болезни, специфики ее динамики, прогноз и спосо­бы излечения.

Гипносуггестия, основанная на использовании механизма внуше­ния в трансовом состоянии, для усиления мотивации к лечению, мо­билизации ресурсов и позитивное планирование будущего.

Аутогенная тренировка как метод лечебного самовнушения, на фоне расслабления мышц тела.

Эмоционально-стрессовая психотерапия, направленная на под­чинение ипохондрических и депрессивных мотивов духовным цен­ностям жизни без аддикции. Повышение роли и ценности семьи.

Наркопсихотерапия, как терапевтическое воздействие на паци­ента, находящегося в медикаментозном гипноидном состоянии.

Игровая психотерапия и терапия творческим самовыражением. Связана с использованием ролевых и ситуационных игр, обсужде­нием произведений искусства, библиотерапии, создание собствен­ных продуктов творчества.

Групповая психотерапия в виде клинических бесед с врачом, пси­хотерапевтом, с использованием групповой динамики.

Психоанализ, направленный на проработку глубинных регрес­сивных конфликтов, лежащих в основе зависимости. Важным аспек­том работы в психоаналитическом направлении является учет низ­кой переносимости фрустрации зависимых и работа психических за­щит, направленных на снижение собственной уязвимости.'

Экзистенциальная терапия, смысл которой заключен в обсужде­нии основополагающих экзистенциальных состояний, придании смысла жизни зависимого, нахождении ценности жизни. Среди тем, необходимых для обсуждения с зависимыми, выделяются: смысл су­ществования, вопросы жизни и смерти, взаимодействие человека и общества, свобода и бегство от нее, воля и безволие.

Краткосрочная структурная семейная терапия. Чаще всего дан­ное направление психотерапии применяется при лечении молодых наркозависимых, находящихся в родовой семье (проживающих вме­сте с родителями). Основная задача в данном случае включает струк­турирование семьи, выстраивание иерархии, нормализацию функ­ционирования систем и подсистем. Проблемы семьи в этом контек­сте рассматриваются с точки зрения их влияния на зависимого и воз­можности оказания поддержки ему в процессе излечения. Обычно после месяца ремиссии ставится вопрос отделения молодого чело­века от семьи. Важным моментом является удержание зависимого от вмешательства в проблемы родителей, или попытки занять супруже­скую позицию по отношению к матери в случае отсутствия отца.

Основной программой является 12-шаговая программа. Обще­ства Анонимных Наркоманов (Анонимных Алкоголиков), которая в настоящее время достаточно широко применяется и является адап­тированной в России, позволяет эффективно решать многие пробле­мы. Подробнее с этой программой можно ознакомиться в таких ис­точниках, как Ц.П. Короленко, В.Н. Дмитриева (2001).

Достаточно активной в коррекции аддиктивных нарушений яв­ляется работа с родителями аддикта как с созависимыми членами аддективной реализации.

Существует программа рационального выздоровления, направ­ленная на повышение внутреннего достоинства аддикта. В этом слу­чае поддержка трезвости в первую очередь направлена на то, чтобы испытать чувства положительной самооценки. Человек перестает пить, чтобы думать о себе хорошо, нравится себе. Чувство личной значимости и ориентированность на позитивную оценку себя явля­ются основополагающими факторами этой программы. Опираясь на чувства уважения к себе, внутреннего достоинства, человек начина­ет прерывать саморазрушительное поведение и утверждается в пози­тивной оценке себя. При этом в программе «Общество рациональ­ного выздоровления» поддерживается идея о дистанцированности по отношению как положительной, так и отрицательной оценки окружения. Основная идея заключается в том, чтобы человек мог поддерживать собственное поведение только личной оценкой, неза­висимо от оценки окружающих. Частью программы «Общество ра­ционального выздоровления» является семейная психотерапия, в рамках которой семья приобретает навыки, позволяющие справит­ся со стрессами и другими жизненными трудностями. Выделяются следующие специфические характеристики «Общества рациональ­ного выздоровления».

1. В отличие от «Общества Анонимных Алкоголиков» и других анонимных обществ члены общества не обсуждают свои проблемы в группе, предпочитают индивидуальную психотерапию. Эмоцио­нальный катарсис в группе не приветствуется.

2. Проникновение в прошлое идет с большой осторожностью, чтобы не вызвать у человека чувства вины, основной акцент делает­ся на планирование будущего. Часто в рамках этого направления ис­пользуют когнитивную психотерапию или трансактный анализ Эри­ка Бэрна.

3. Члены общества не называют себя аддиктами, т.е. приветствие в обществе не имеет мазохистической гордости.

4. В «Обществе рационального выздоровления» нет жетонов или значков, как, например, в «Обществе Анонимных Алкоголиков», для демонстрации степени времени воздержания.

5. Нет встреч, связанных с различными юбилейными датами (на­пример, дни рождения, годовщины), основная концентрация на изменениях, на прогрессе. При этом о выздоровлении в этом обществе не говорится, говорится только об улучшении состояния.

6. Перекрестный динамический разговор в обществе является основой взаимодействия, членов общества учат думать и задавать во­просы.

7. «Рациональное выздоровление» считается образовательной программой, которая требует от всех участников дополнительного обучения, чтения соответствующей литературы, дискуссий. Счита­ется позитивным, если друзья и родственники аддикта также прихо­дят на встречи и изучают данную тему, повышают собственное зна­ние по данной теме.

8. Добровольные пожертвования принимаются по принципу «шляпа по кругу» и носят анонимный характер.

9. Желающим стать членом общества предлагается несколько раз посещать занятия организации и только после этого принять реше­ние. Если решение принято, то дальше используется суггестия для организации регулярных посещений занятий.

10. Курение на заседаниях «Общества рационального выздоров­ления» запрещено и нет упрощения восприятия процессов.

Кроме этого существуют и другие направления. «Программа жиз­ненного процесса» Peele, Brodsky (1992, по Ц.П. Короленко, Н.В. Дмитриева, 2001), направлена на улучшение способов функци­онирования человека с его реальной средой. Такой подход в первую очередь направлен на социальное усиление, семейные поддержива­ющие группы, для того чтобы позволить аддикту, часто вырванному из социальной среды, вернуться в нее. Здоровое состояние рассма­тривается как естественное и нормальное состояние человека, а ад- дикция как нечто неподходящее. Основополагающими в данном подходе являются ценности группы. Работа направлена на включе­ние и формирование круга друзей, создание различных клубов под­держки по месту работы, планирование развлечений и активности, проведение свободного времени вне активной реализации, обучение социальным навыкам и консультирование по вопросам брачных про­блем.

Достаточно часто вопросы лечения химических зависимостей рассматриваются с точки зрения оказания комплексной помощи в рамках выездных групп или домов отдельного проживания, центров, куда зависимый помещается на срок от трех месяцев до года. Таких центров в России достаточно много. В рамках лечения лежат про­граммы различных авторов:

· «Кодирование», основанное на чувстве страха по методу А.Р. Довженко.

· Метод Назаралиева, основанный на применении атропиновый комы.

· Программа «Детокс», смысл которой в быстром избавлении от ло­мок.

· Метод Маршака, проходящий в два этапа: на первом дезинтокси­кация под наркозом (то же, что и в программе «Детокс»); на вто­ром — терапевтическое вмешательство, основанное на использо­вании религиозной психотерапии (например, «його-терапия»), или программа «12 шагов».

· Гемосорбция и «искусственная почка», основанные наосвобож- дении крови от токсинов вне организма.

В нашей стране достаточно распространено направление, связан­ное с организацией комплексной психофизической реабилитации при химической зависимости.

В задачи такой комплексной помощи входит организация мето­дами психофизической коррекции и социальной реабилитации по­мощи лицам с возникшим из-за зависимости поведенческими и пси­хическими расстройствами. Среди основных задач прекращение приема препаратов, улучшение качества жизни, социального функ­ционирования, межличностных связей.

Как принципы психотерапии зависимого поведения выделяют:

· добровольность участия;

· обязательная изоляция от социума (вплоть до того, что это может быть дом, или палаточный лагерь без воды и отопления);

· участие в терапии «бывших» наркоманов с ремиссией 5 лет и больше;

· трудотерапия;

· укрепление привычек к здоровому образу жизни (спорт, режим труда и отдыха, питания, активный досуг);

· четкое соблюдение всех принятых правил, без возможностей для исключений;

· духовный поиск;

· проведение групповой психотерапии;

· социальная поддержка.

Чаще всего структурно программы реабилитации включают пять этапов и продолжаются в течение от одного года до полутора лет. Первый этап лечения связан с предварительной беседой с самим за­висимым и его родственниками, для выявления специфики зависи­мости и сопутствующих зависимости проблем.

В дальнейшем зависимый поступает в учреждение и переживает синдром абстиненции. После абстиненции (через 12—14 дней), за­висимый становится способным к восприятию информации. На этом этапе формируется новое мировоззрение в процессе индивиду­альной и групповой психотерапии, консультирования с опорой на когнитивно-поведенческий подход, изучение литературы. На дан­ном этапе используются методы поведенческого научения управле­ния собственным поведением (методики усиления мотивации, релаксация, аутогенная тренировка, антистрессовая методика), обра­зовательные методики, формирование духовности. На этом этапе возникает постепенное подключение зависимого к трудотерапии и занятиям спортом. Общая продолжительность этапа варьируется, в зависимости от состояния больного, от трех месяцев до полугода.

Следующий этап связан с научением понимания своих эмоций, формированием эмоциональной компетентности, проявления забо­ты о себе, своих переживаниях. На этом этапе формируется самосо­знание зависимого, развитие его «Я»-концепции, адекватной само­оценки, способности к принятию решений, умения обращаться за помощью.

Следующий этап реабилитации связан с обретением жизненной позиции. На этом этапе закрепляются положительные привычки, познавательные интересы, формируется умение справляться со стрессами, регулировать эмоции, решать конфликты. На этом же этапе разрабатывается представление о том, как зависимый по про­шествии курса реабилитации будет решать свои социальные задачи: трудоустройство, семейные, жилищные вопросы и т.д.

На заключительном этапе как основополагающие рассматрива­ются вопросы реадаптации человека к социуму. На этом этапе в рам­ках консультирования привлекаются родственники. Основным ме­тодом на данном этапе является групповая психотерапия, включая разбор отношений с ближайшим окружением. Возможным на этом этапе становиться возвращение в социум в виде экскурсий, поездок по делам группы, закупкам продуктов и т.д.

 

Консультирование табакозависимых

В настоящее время официально признано наличие табачной за­висимости. Табак является одним из наиболее мощных канцероге­нов, вызывая риск возникновения различных заболеваний. Анализ различных методов, применяемых для лечения табачной зависимо­сти, выделил несколько максимально эффективных направлений: никотин-заместительная терапия, поведенческая психотерапия, условно-рефлекторная, акупунктура и т.д. Достаточно распростра­нены различные авторские методики лечения табакокурения. Сре­ди максимально популярных можно отметить: медикаментозную те­рапию; микрочиповое программирование, направленное на пода­вление влечения к никотину; рефлексо-терапия, позволяющая из­бавляться от условленных рефлексов, связанных с курением; мето­ды сенситивного вытеснения, замещающие потребность, лежащую в основе зависимости от табака. А.Г. Чучалин, Г.М. Сахаров, К.Ю. Новиков (2001), предлагают следующий алгоритм лечения та­бачной зависимости.

1. Беседа, направленная на выявление мотивации прекращения табакокурения;

2. Усиление мотивации.

3. Определение максимально эффективных направлений, свой­ственных данному пациенту, и разработка индивидуальной програм­мы по купированию табачной зависимости.

4. Внедрение лечебной программы и оценка ее эффективности.

5. В случае неудачи проводится анализ причин и формирование новой программы.

6. В случае отсутствия желания бросить курить окончательно, проводится программа на снижение интенсивности курения.

 

Кофеиновая зависимость и ее консультирование

Кофеин считается самым распространенным психостимулято­ром. При возникновении зависимости от кофеина в виде злоупотре­бления кофе или крепким чаем формируется зависимость от психо­стимуляторов. К психостимуляторам относятся не только кофеино­вые препараты, но и препараты эфидронового и амфетаминового ряда. Наиболее часто в лечение кофеиновой зависимости выделяют технологичный и философский подходы. Технологический подход связан с оптимизацией образа жизни зависимого для снижения по­требности в кофеине. Философский подход направлен на поиск вну­тренний потребности использования кофеина и нахождения других способов удовлетворения этой потребности. В любом случае, кон­сультирование кофеиновой зависимости будет содержать ряд этапов:

1) признание проблемы;

2) анализ зависимости с точки зрения выявления ее причин, вну­тренних и внешних барьеров, мешающих отказу от зависимости, скрытых выгод;

3) принятие решения об освобождении от зависимости;

4) работа с внутренними желаниями и глубинными потребнос­тями;

5) формулирование желаемого результата в виде позитивной цели достижения;

6) осознание своего состояния и научение управлению собствен­ными чувствами, эмоциями, потребностями;

7) сознательное изменение моделей поведения;

8) изменение социального окружения.

 

Токсикомания и подходы к ее консультированию

Токсикомания это наркотическая зависимость от различного типа препаратов, не относящихся к категории наркотиков, способных вы­звать как психическое, так и физическое расстройства функций ор­ганизма. К токсикомании относят злоупотребление препаратами барбитуровой кислоты, транквилизаторами, средствами бытовой хи­мии (бензин, клей, пятновыводитель и т.д.).

 

Лечение токсикомании является длительным процессом и осу­ществляется только в стационаре в несколько этапов:

8. снижение детоксикации и купирование абстинентного синдрома;

9. восстановление нарушенных соматических функций и нормали­зация психологического состояния;

10. подавление симптомов психической зависимости;

11. восстановление физического и психологического состояния ток­сикомана;

12. трудотерапия и духовная реабилитация;

13. противорецидивная терапия;

14. реабилитационные мероприятия, направленные на восстановле­ние социального функционирования.

В рамках психотерапевтического и консультативного воздействия используют как индивидуальную, так и групповую форму работы. В первую очередь групповая работа направлена на выработку отри­цательного отношения к употреблению токсиманических веществ, установку на полное прекращение их употребления. Индивидуаль­ная форма консультирования связана с мотивацией здорового обра­за жизни, формирование позитивных навыков саморегуляуции, лич­ностную коррекцию. Важным элементом, особенно при консульти­ровании подростков, является семейная психотерапия, направлен­ная на реорганизацию взаимоотношений внутри семьи.

В любом случае работа с токсикоманией должна быть длительной и непрерывной, воздействие должно быть комплексным, включаю­щим медикаментозные средства, психотерапию, консультирование и социальную реабилитацию.