Основные подходы к консультированию и терапии сексуальной дисгармонии супружеской пары

 

Существует несколько подходов, связанных с консультировани­ем супружеской дисгармонии. В любом случае консультирование должно проводиться с парой.

 

Теория У. Мастерса и В. Джонсон (Masters, Johnson)

Консультирование половых расстройств по методу Мастерса и Джонсон началось в 1959 г., тем не менее до сих пор данная програм­ма является актуальной. Авторы рассматривают проблему сексуаль­ных нарушений не как проблему единичного человека, а как пробле­му супружеской пары. При такой постановке вопроса фокус внима­ния переносится с человека на взаимоотношения. Логичным в дан­ном направлении является то, что терапевт работает не в одиночку, а в паре. Взаимоотношения в паре терапевтов показывают возмож­ности эффективной парной коммуникации, что крайне терапевтично для клиентов.

Данное направление ориентировано на поиск психологических нарушений и способствует их совместному рассмотрению.

Консультирование в данном подходе носит интенсивный харак­тер. Необходимым считается, чтобы работа с супружеской парой происходила в течение 10-14 дней, ежедневно. Такая активная ра­бота позволяет паре нарабатывать нужные навыки под контролем

специалиста. В отличие от традиционного метода консультирования, работа по Мастерсу и Джонсон предполагает сосредоточение на во­просе сексуальных отношений, не отвлекаясь на другие задачи. Счи­тается, что эффективность терапии и консультирования повышает­ся, когда клиенты встречаются с консультантом ежедневно, а не два раза в неделю по 50 мин.

В концепции Мастерса и Джонсон существует несколько важных методологических установок, на которые опираются консультанты для проведения эффективной консультации в рамках лечения сек­суальной дисгармонии.

Лечение должно соответствовать индивидуальным потребно­стям пары, их ценностям и устремлениям. Поэтому процесс терапии является индивидуальным для каждой пары.

1. Авторы считают, что сексуальность может рассматриваться как естественная функция организма, на которую воздействуют многие факторы, разрушающие ее естественное течение. Поэтому основой терапии и консультирования является не научение эффективным техникам секса, а преодоление препятствий, мешающих нормально­му течению сексуальных отношений. Основой многих нарушений авторы считают страх перед сексуальной неудачей, поэтому терапия и консультирование должны проводится на нескольких уровнях од­новременно. В начале терапии давление страха устраняется через прямой запрет полового контакта.

2. После этого партнерам дают испытать чувственную радость че­рез прикосновения, не имеющих целью вызывать сексуальную реак­цию. Это делается для того, чтобы изменить ожидания партнеров друг от друга и изменить восприятие сексуальных отношений не как неудачу или успех, а как желание взаимодействия. С этой точки зре­ния важно открытое обсуждение всех возникающих у партнеров страхов.

3. В данном подходе считается, что при возникновении сексуаль­ной дисгармонии нет виноватых, это проблема пары как таковой. Поэтому поиск виновного не только не эффективен, но и противо­показан. Каждый партнер должен взять ответственность на себя и самостоятельно стараться создавать нужное настроение, заботиться о собственных ощущениях.

4. Секс рассматривается как важная составляющая отношений пары, но не единственное, что их связывает. Поэтому, несмотря на значимость секса, он не может составлять весь комплекс взаимодей­ствия между партнерами.

Схема лечения

Первый день посвящен знакомству консультантов и клиентов, объяснению всей системы и ее теоретических оснований. После сов­местной встречи происходит первая встреча партнеров, каждого со своим специалистом (у мужчины с мужчиной, у женщины с женщиной) для диагностики и выяснения специфики дисгармонии, сбора истории жизни. После перерыва на обед начинается второй опрос партнеров, при этом мужчина-консультант разговаривает с женщиной-клиенткой, и наоборот. В этот же день клиенты проходят физикальное обследование.

Второй день пребывания пары в рамках консультирования посвя­щен «круглому столу» — общему для всех участников. На «круглом столе» происходит обсуждение всех сексуальных и несексуальных проблем, которые были обнаружены при диагностике пары, возмож­ные направления психотерапии, шансы на ее успех. На этом «кру­глом столе» клиенты получают объяснения причин полового нару­шения, в общих чертах набрасывается план лечения. По окончании «круглого стола» клиентам выдается список упражнений, направлен­ных на фокусирование чувственных ощущений.

После второго дня консультанты и клиенты встречаются почти всегда вчетвером, обсуждая причины индивидуальных нарушений в присутствии друг друга. Необходимо заметить, что основные вопро­сы, которые обсуждаются на этих ежедневных сеансах, чаще не свя­заны с сексом напрямую, но связаны опосредованно. Это такие темы, как вопросы управления гневом, самоуважение, борьба за власть в паре и т.д.

На первой встрече паре рекомендуют воздержаться от прямых по­ловых отношений, чтобы компенсировать и снять давление страха неудачи при половом акте. Вторая важная рекомендация это обуче­ние фокусированию ощущений. Для фокусирования ощущений не­обходимо провести два сеанса, во время которых один из партнеров, прикасается к телу другого, за исключение области гениталии и гру­ди. Второй партнер сосредотачивается на возникающих собственных ощущениях. Важно, чтобы партнер, который прикасается, не старал­ся угадать, что нравится или не нравится второму, а исходил из соб­ственных желаний. Запрещено переводить подобные прикоснове­ния в массаж или вызывать половое возбуждение партнера. Первич­но такой контакт проходит в молчании, так как слова могут отвле­кать от физических ощущений. Второй партнер, тот, которого каса­ются, может физическими движениями давать понимать первому, нравится или не нравится ему прикосновение. На следующей стадии упражнения по фокусированию ощущений область прикосновения расширяется, включая грудь и гениталии. При этом первичным ме­стом прикосновений должны быть не гениталии, а какие-то другие части тела. Основная цель заключена в наблюдении за физическим ощущением от прикосновений. Если один из партнеров, прикаса­ясь, не делает чего-то ожидаемого, то может использоваться метод «рука в руку». Суть метода в том, что партнер, беря руку другого, по­казывает те области, где ему хотелось бы, чтобы прикасались силь­нее или слабее, гладили медленнее или быстрее. Данная процедура

также проводится в молчании, чтобы не отвлекать от физических ощущений. Следующая стадия фокусирования ощущений направ­лена на совместное прикосновение друг к другу, а не так, как было на предыдущих стадиях — по очереди. Необходимо при этом пом­нить, что на этой стадии запрещают сексуальный половой акт, како­го бы сильного возбуждения партнеры не достигали. Б последующих упражнениях продолжаются те же действия, однако какое-то время рекомендуется переходить в положение «женщина сверху» без вве­дения полового члена. При этом наблюдение за физическими ощу­щениями продолжается и половой акт по-прежнему запрещен.

При наличии каких-то дополнительных сложностей в процессе лечения сексуальной дисгармонии партнеров обучают специальным техникам на последующих стадиях консультирования. Это может быть техники сжатия полового члена, лечение несостоятельной эя­куляции, вагинизма, обучение приемам, позволяющим расслабить мышцы влагалища при вагинизме, и способам управления этими мышцами и т.д.

Для лечения преждевременной эякуляции используется метод «сжатие», суть которого в нажатии на точку, находящуюся у основа­ния члена самим мужчиной или его партнершей, при приближении семяизвержения.

Особой является стратегия лечения аноргазмии у женщин. Лече­ние зависит от причин аноргазмии. Если причиной является непри­нятие своего тела, то в первую очередь работа идет с принятием и формированием положительного отношения к своему телу. Если причиной являются тревожащие фантазии, то в задачи психотера­пии входит научение блокировать тревожные мысли. Если причиной является блокировка, неспособность перейти на стадию оргазма, то советуют прибегать к фантазиям, которые подталкивают к оргазму. При лечении аноргазмии обычно женщине рекомендуется ряд по­следовательных действий.

1. стадия — изучения собственного тела — особенно гениталий. Женщине рекомендуют сначала принять тело, а потом исследовать ощущения, возникающие от легкой стимуляции;

2. — работа со страхом неудачи;

3. — развитие сексуальной коммуникации, направленной на то, чтобы научиться сигнализировать партнеру в период сексуальных от­ношений о потребности в изменении типа стимуляции, предпочи­таемой в данный момент; 4 — ослабление факторов, тормозящих воз­буждение и блокирующих оргазм. При ситуации связанной с возник­новением оргастической блокировки вследствие сексуальных запре­тов, полученных в детстве, проводят процедуру «разрешения», на­правленную на снятие запретов и разрешение женщине испытывать сексуальные ощущения.

Следующее достаточно популярное направление в лечении дис­гармонии супружеской пары это сексотерапия Х.С. Каплан (1989). Основой подхода является психоаналитический анализ с использо­ванием приемов Мастерса и Джонсон. Х.С. Каплан, работая в мето­де интегративной терапии, объединила методики сексуальной тера­пии с принципами психоаналитического подхода. Она опирается на аналитический подход к восприятию сексуальных процессов. Х.С. Каплан (1994), рассматривая основные подходы к психотерапии сек­суальных расстройств, выделила трехфазную модель сексуальных расстройств и, соответственно, трехфазную сексуальную психотера­пию. Автор рассматривает сексуальный процесс как последователь­ные стадии влечения, возбуждения и оргастической разрядки. При таком рассмотрении лечение должно опираться на целевое воздей­ствие на соответствующую нарушенную стадию. Причиной наруше­ния Х.С. Каплан считает глубинные конфликты, выявляемые в про­цессе психоаналитического консультирования. Достаточно много отличий от подхода Мастерса и Джонсон наблюдается и в техниках. Так, для лечения преждевременной эякуляции аврор использует ме­тод «стоп-старт», суть которого в мануальной стимуляции полового члена партнершей до того момента, пока не возникнет приближение семяизвержения. В этом случае партнерша перестает стимуляцию до тех пор, пока угроза семяизвержения не пройдет. После чего проце­дура повторяется несколько раз. Данный подход позволяет научить­ся контролировать время семяизвержения, продлевая половой акт (по Мастерсу и Джонсон, 1998).

 

Метод лечения сексуальных проблем коррекцией поведения

Метод основан на идеях Д. Вольпе (Wolpe, 1958) и опирается на бихевиористическое основание. На первом этапе при консультиро­вании сексуальной пары идет изучение поведения, лежащего в осно­ве возникшей дисгармонии, и использование положительного и от­рицательного подкрепления, необходимого для его коррекции. Ав­тор рекомендует начинать с воображаемой ситуации сексуальной ак­тивности, и только после ее закрепления в сознании переходить к реальным сексуальным упражнениям. В данном направлении доста­точно большое внимание уделяют обучению техникам релаксации, повышению уверенности в себе, управляемой мастурбации.

 

Интегративное направление консультирования сексуальных

расстройств

В.А. Доморацкий, рассматривая основные подходы к терапии и консультированию сексуальных расстройств, опирается на интегра­тивный способ лечения и консультирования пациентов сексуально­го профиля. Автор разработал последовательную интегративную теорию, включающую шесть этапов процесса терапии.

Первый этап, это создание устойчивых доброжелательных отно­шений с клиентом. На этом этапе важно наличие контакта с клиен­том, его эмпатическое слушание, формирование готовности к раз­решению проблем.

Второй этап направлен на сбор информации, связан с изложением клиентом жалоб и своей точки зрения на существующие проблемы.

Третий этап направлен на анализ психологических и сексуальных нарушений, истории жизни клиента, личностных особенностей, его сексуального опыта, характера отношений с партнером.

Четвертый этап связан с выделением основных психологических факторов, приводящих к возникновению сексуальных проблем. На этом этапе консультант должен сформировать основные цели кон­сультирования и психотерапии, после выяснения которых происхо­дит планирование курса психотерапии. Рассматривая этот этап, ав­тор выделил шесть основных факторов, детерминирующих возник­новение проблем. Это нарушение психосексуального развития, его сроков, темпов, стереотипов, полового поведения. Второе это фоби­ческие реакции, проявляющиеся как тревожные опасения, связан­ные с сексуальным актом (его длительностью, качеством и т.д.). Тре­тий фактор, это убеждения клиента, чаще всего связанные с опреде­ленным способом восприятия реальности, ожиданиями от процес­са сексуальной терапии, консультирования. Четвертый фактор — это интерпсихические конфликты. Пятое — нарушение межличностных отношений с партнером. Шестое — проблемы взаимодействия в сек­суальной паре (в первую очередь — несовпадение сексуальных сце­нариев). Несомненно, все факторы могут переплетаться, находится в сочетанном варианте, что дает своеобразную картину полового рас­стройства, его причин и механизмов, которые приводят к сексуаль­ным нарушениям.

На пятом этапе осуществляются так называемые психотерапев­тические интервенции в зависимости от типа выделенных проблем. Автор разработал таблицу психотерапевтических интервенций в за­висимости от выделения факторов и проблематики (табл. 8.1).

Необходимо помнить, что в рамках терапевтических интервен­ций процесс консультирования не должен останавливаться ни на одной из первых стадий. Консультирование заканчивается только в тот момент, когда клиент способен полученные навыки переносить в собственную жизнь и имеет достаточно устойчивые изменения.

Шестой этап, это завершение психотерапии.

По мнению автора, общая длительность терапевтических встреч должна быть от 3-4 до 12—15 с частотой 1—2 в неделю.

В российской практике чаще всего используются сочетания раз­личных подходов, супружеская психотерапия или сочетание гипно­терапии, рациональной и поведенческой психотерапии, которые так­же дают хорошие результаты.

Таблица 8.1