Все разновидности нарушений водного обмена — дисгидрии — подразделяют на: ‑ гипогидратацию (обезвоживание) и ‑ гипергидратацию (гипергидрия), в том числе клинически важную форму гипергидратации — отёк.
Каждая из типовых форм дисгидрии характеризуется по двум важным критериям:
•Осмоляльности внеклеточной жидкости. По этому критерию выделяют три формы дисгидрии:
‑ гипоосмоляльную (осмоляльность плазмы менее 280 мосм/кг H2O);
‑ гиперосмоляльную (осмоляльность плазмы крови более 300 мосм/кг H2O),
‑ изоосмоляльную.
•Сектору организма, в котором преимущественно развивается дисгидрия. В соответствии с этим критерием выделяют ‑ клеточную, ‑ внеклеточную и ‑ смешанную (ассоциированную) формы гипо‑ или гипергидратации.
Гипогидратация
Для всех видов гипогидратации характерен отрицательный водный баланс: преобладание потерь воды над её поступлением в организм.
Причины гипогидратации
Причинами гипогидратации могут быть недостаточное поступление воды в организм или повышенная её потеря.
•Недостаточное поступление воды в организм наиболее часто наблюдается при:
‑ Водном голодании — дефиците введения в организм жидкости с пищей и питьём (например, при вынужденном голодании, невозможности обеспечить нормальный режим питья при стихийных бедствиях или боевых действиях).
‑ Нервно‑психических заболеваниях или травмах, снижающих или устраняющих чувство жажды (например, при сотрясении головного мозга; при повреждении нейронов центра жажды в результате кровоизлияния, ишемии, опухолевого роста; при истерии, неврозе).
‑ Соматических болезнях, препятствующих приёму пищи и питью жидкостей (например, при нарушениях глотания, проходимости пищевода, при травме лицевого черепа).
•Повышенная потеря воды организмом наблюдается при:
‑ Длительной полиурии (например, у пациентов с почечной недостаточностью, СД; при неправильном применении диуретиков).
‑ Желудочно‑кишечных расстройствах (например, при длительном обильном слюнотечении, повторной рвоте, хронических поносах), а также — при наличии свищей желудка и/или кишечника без эквивалентного возмещения утраченного объёма жидкости.
‑ Массивной кровопотере (например, в связи с ранением кровеносных сосудов и/или сердца).
‑ Продолжительном и/или значительном потоотделении (например, в условиях жаркого сухого климата или производственных процессов с повышенной температурой воздуха и сниженной влажностью в помещении).
‑ Гипертермических состояниях, включая лихорадку. Увеличение температуры тела на 1 °C приводит к выделению 400–500 мл жидкости в сутки с потом. Одновременно возможно увеличение диуреза, развитие рвоты и/или поноса.
‑ Патологических процессов, вызывающих потерю большого количества лимфы (например, при обширных ожогах, разрушении опухолью лимфатических стволов или ранении их).
Виды гипогидратации
В зависимости от осмоляльности внеклеточной жидкости выделяются три варианта гипогидратации: гипоосмоляльную, гиперосмоляльную и изоосмоляльную.
Гипоосмоляльная гипогидратация
При гипоосмоляльной гипогидратации преобладают потери организмом солей по сравнению с потерями воды и снижением осмоляльности внеклеточной жидкости.
Причины
• Гипоальдостеронизм (например, при болезни Аддисона или отмене лечения минералокортикоидами). Гипоальдостеронизм сопровождается снижением реабсорбции ионов Na+ в почках, уменьшением осмоляльности плазмы крови, реабсорбции воды и как следствие — гипогидратацией организма.
• Продолжительное профузное потоотделение с выделением большого количества солей.
• Повторная или неукротимая рвота (например, при отравлениях или беременности), ведущая к потерям Na+ и K+.
•Мочеизнурение сахарное (при СД) или несахарное (например, при дефиците АДГ), сочетающееся с экскрецией солей K+, Na+, глюкозы, альбуминов.
•Профузные поносы (например, при холере или синдроме мальабсорбции), сопровождающиеся потерей кишечного сока, содержащего K+, Na+, Ca2+ и другие катионы.
•Неправильное или необоснованное проведение процедур диализа (гемодиализа или перитонеального диализа с низкой осмоляльностью диализирующих растворов). Это приводит к диффузии ионов из плазмы крови в жидкость для диализа.
• Коррекция изоосмоляльной гипогидратации растворами с пониженным содержанием солей.
Преимущественная утрата организмом жидкости обусловливает в основном внеклеточную форму гипоосмоляльной гипогидратации. Однако её выраженные и/или длительно протекающие разновидности сопровождаются транспортом жидкости в клетку (по градиенту осмотического давления). В связи с этим одновременно может регистрироваться внутриклеточная гипергидратация (набухание клеток), потенцирующая степень внеклеточной гипогидратации.
Основными последствиями и проявлениями гипоосмоляльной гипогидратации являются:
‑Уменьшение ОЦК.
‑Увеличение вязкости крови в связи с уменьшением объёма её плазмы и повышением гематокрита (Ht).
‑Расстройства центральной, органно‑тканевой и микрогемоциркуляции, являющиеся прямым следствием уменьшения ОЦК, повышения вязкости крови, а также гипоперфузии сосудов кровью. Они характеризуются снижением ударного и минутного выбросов сердца, гипоперфузией органов и тканей,нарушением циркуляции крови в сосудах микроциркуляторного русла.
‑Расстройства КОС (развитие негазового выделительного алкалоза при рвоте желудочным содержимым или негазового выделительного ацидоза при поносах).
‑Гипоксия, вызываемая нарушением кровообращения (циркуляторная), потерей крови (гемическая), расстройством перфузии лёгких (респираторная), обмена веществ в тканях (тканевая).
‑ Сухость слизистых оболочек и кожи, снижение секреции слюны (гипосаливация), уменьшение эластичности и напряжения (тургора) кожи, мышц, западение и мягкость глазных яблок, снижение объёма суточной мочи.
Необходимо помнить o возможном отсутствии у пациентов с гипоосмоляльной гипогидратацией чувства жажды вследствие низкой осмоляльности плазмы крови и гипергидратации клеток.
