Закрытие дефектов после широкого локального иссечения кожи вульвы

Начальные внутриэпителиальные неоплазии вульвы часто имеют многоочаговую локализа­цию. Для адекватного удаления этих очагов сле­дует широко иссекать кожу вульвы на требуе­мом расстоянии 2 см от очага. При таком ва­рианте разрезов образующийся дефект можно закрыть за счет мобилизации кожи из латераль­ных участков и выполнения дополнительных послабляющих разрезов, сделанных в соответ­ствующем месте. Эта методика позволяет ис­пользовать кожный лоскут с сохраненным кровоснабжением, поступающим из тканей лоб­ка, бедра и ягодиц.

МЕТОДИКА:

Произведено широкое локальное иссече­ние кожи вульвы. Разрез выполнялся кни­зу по обеим сторонам вульвы до точек, расположенных на одинаковом расстоянии от ануса. Это позволяет закрыть область промеж­ности без натяжения. Участки кожи по бокам от зоны иссечения хорошо отсепаровывают, чтобы обеспечить их достаточную подвижность. Выбрано место для вторичного разреза или в области складки, или на внутренней поверхно­сти бедра.

Сделаны послабляющие разрезы на внут­ренних поверхностях бедер, кожные лос­куты смещены медиально и подшиты к краю кожи вульвы. Обратите внимание на то, как две линии швов, идущие под углом и парал­лельно анусу, соединяются с U-образной ли­нией шва кожного лоскута. Участки кожи по бокам вторичных разрезов отсепарованы и мо­билизованы для закрытия раневых поверхнос­тей послабляющих разрезов.

Физиологические последствия. Удаление нео­пластических очагов и первичное закрытие ра­невых поверхностей производится без затраги­вания вульвы или структур влагалища.

Предупреждение. Перед началом иссечения очагов следует с помощью сантиметровой ли­нейки отмерить границы в пределах здоровой кожи и маркировать их. Это обозначит соот­ветствующие границы опухолевого поражения.

Кожный лоскут должен быть хорошо моби­лизован для легкого смещения. Важен гемостаз.

Необходимо применять аспирационное дре­нирование.

Патологически измененные участки в области вульвы удалены в полном объе­ме; образовавшиеся дефекты уже закры­ты кожными лоскутами, которые смещены медиально с участков, находящихся латераль-нее вульвы. Важно использовать аспирацион-ный дренаж, расположив его под кожным лос­кутом; когда по нему прекращает отделяться жидкость, его следует удалить.

ШИРОКОЕ ЛОКАЛЬНОЕ ИССЕЧЕНИЕ ВУЛЬВЫ С ПЕРВИЧНЫМ ЗАКРЫТИЕМ ДЕФЕКТА Z-ОБРАЗНЫМ

КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ

Широкое локальное иссечение вульвы показа­но женщинам с микроинвазивной карциномой или карциномой in situ в области вульвы. Цель операции состоит в удалении самой карциномы и еще 2 см здоровой кожи, окружающей пато­логический очаг. До выполнения операции хи­рург должен линейкой отмерить границы пред­стоящего разреза и отметить их маркером; это обеспечит уверенность в полноте объема иссе­каемого участка.

Если двухсантиметровую границу предвари­тельно не наметить, то, как правило, размеры посылаемого на исследование макропрепарата оказываются меньше необходимых.

В большинстве случаев прилегающие учас­тки кожи можно мобилизовать и использовать для первичного закрытия дефектов вульвы. Это можно выполнить двумя способами после обес­печения достаточного гемостаза.

Если дефект, образующийся после удаления обширных очагов, слишком велик для первич­ного закрытия, можно применять Z-образную кожную пластику без использования расщеп­ленного кожного лоскута.

Физиологические изменения. Карцинома in situ удаляется без существенного нарушения физиологии вульвы.

Предупреждение. До операции обязательно надо произвести измерения и очертить патоло­гически измененные зоны. Обязательно выпол­няют или кожную Z-образную пластику, или

первичное закрытие дефектов, так как большие открытые раневые участки в области вульвы не следует оставлять для спонтанной грануляции и эпителизации. Если предполагается первичное закрытие, следует хорошо мобилизовать смеж­ные участки кожи, чтобы их подшивание про­исходило без натяжения.

Если дефект после иссечения слишком велик для первичного закрытия, что проявляется в на­тяжении линии швов, следует выполнить Z-об­разную кожную пластику. В этом случае следует убедиться, что расстояние от точки А до точки В на Z-образном кожном лоскуте короче, чем рас­стояние от точки В до края дефекта, и что имеет­ся достаточное кровоснабжение основания кож­ного лоскута. Важно хорошо мобилизовать все ткани, чтобы избежать любого натяжения при наложении швов по всем краям лоскута.

Пациентки, подвергшиеся Z-образной кож­ной пластике, лучше выздоравливают при со­блюдении постельного режима в течение 7 су­ток. Для профилактики тромбоэмболии на обе ноги накладывают эластичные сдавливающие повязки. Первую дефекацию необходимо отсро­чить путем соблюдения низкошлаковой диеты и приема ломотила (1 таблетка 4 раза в сутки в течение 7 дней).

После первичного закрытия относительно небольших дефектов пациентки могут не при­держиваться постельного режима и не нужда­ются в замедлении кишечной перистальтики.