Широкое локальное иссечение вульвы с первичным закрытием дефекта Z-образным

КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

МЕТОДИКА:

Широкое локальное иссечение

1 Пациентку укладывают на спину в поло­жение для камнесечения. Промежность обрабатывают и укрывают операционным бельем. Границы вокруг очага отмеряют сан­тиметровой линейкой на расстоянии 2 см и маркируют раствором бриллиантовой зелени. Часто малая половая губа тоже подлежит уда­лению.

Разрез производят по границам патологи­чески измененного участка вглубь к под­лежащему слою, и удаляемые ткани при­поднимают на зажиме. Патологический очаг с подлежащей тканью в пределах 2-х сантимет­ровой зоны полностью иссекают.

Гемостаз производят с помощью тонких за­жимов и электрокаутера. Более крупные сосу­ды осторожно перевязывают синтетической рас­сасывающейся нитью (4/0,5/0). Теперь, когда видны размеры дефекта, хирург выбирает спо­соб его закрытия.

Первичное закрытие

Путем острого и тупого разделения тка­ней производят достаточную мобилизацию прилегающих участков кожи. Важно за­крыть рану без натяжения. Швы должны толь­ко фиксировать хорошо отсепарованную и сме­щенную ткань.

С помощью кишечной иглы синтетиче­ской рассасывающейся нитью 4/0 накла­дывают швов на подкожную клетчатку.

Для соединения краев кожи можно ис­пользовать методику наложения субэ-пидермального шва синтетической рас­сасывающейся нитью 4/0. Можно также на­кладывать маленькие кожные скобки из не­ржавеющей стали и удалять их на 7—8-е сут­ки. Возможно наложение и других наружных швов, например, нейлоновых, которые сни­мают на 7—8-й день послеоперационного пе­риода.

ШИРОКОЕ ЛОКАЛЬНОЕ ИССЕЧЕНИЕ ВУЛЬВЫ С ПЕРВИЧНЫМ ЗАКРЫТИЕМ ДЕФЕКТА Z-ОБРАЗНЫМ

КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ

(ОКОНЧАНИЕ)

Z-образная кожная пластика

Если после удаления патологического оча­га остается слишком большой дефект, то его первичное закрытие может оказаться невозможным. В этом случае выполняют плас­тику Z-образным кожным лоскутом.

Размеры дефекта измеряют линейкой. Ме­диальный его край обычно распространя­ется от области клитора до задней спайки, и его длине должна быть равна длина края пред­полагаемого лоскута по линии, обозначенной А— Д. Важно, чтобы основание лоскута, от точки В до наружного края дефекта, было шире, чем дли­на лоскута. Кровоснабжение лоскута будет про­исходить через его основание, и, если длина лос­кута превысит длину основания, его питание бу­дет недостаточным и возможен некроз верхушки лоскута. Скальпелем выполняют разрез по краям лоскута через всю толщину кожи до подкожно-жирового слоя. Следует обеспечивать тщательный гемостаз.

Участок лоскута, обозначенный «а», дол­жен быть фиксирован к вентральному краю дефекта тонким узловым синтети­ческим рассасывающимся швом. Этот шов надо накладывать так, чтобы он захватывал всю толщину кожи на краю дефекта и проходил че­рез лоскут под эпителием. Затем иглу повтор­но вкалывают в подэпителиальный слой лос­кута рядом с предыдущим выколом и прово­дят через всю толщу края дефекта — от под­кожного слоя с выколом на кожу рядом с пер­вым швом. Этот способ подшивания лоскута улучшает его приживление за счет меньшего нарушения кровоснабжения. Второй шов,

фиксирующий участок лоскута с вершиной в точке D, накладывают в области задней спай­ки таким же образом. После этого участок лос­кута, обозначенный С, аналогичным швом соединяют с углом ABC, образованным всем Z-образным лоскутом. Завершив наложение швов на все края лоскута, хирург может вы­полнить, если требуется, дополнительную кор­рекцию. Если возникает нежелательное натя­жение тканей в какой-либо точке, его можно устранить с помощью более широкой моби­лизации прилегающих участков кожи.

Для соединения кожного лоскута с со­седними участками кожи и стенкой вла­галища можно использовать различные способы наложения швов. Современные кож­ные скобки из нержавеющей стали отличаются своей инертностью и незначительным раздра­жающим действием на ткани. Их можно дол­го не снимать, что обеспечивает полное зак­рытие и заживление раны. Синтетические рас­сасывающиеся шовные материалы могут пол­ностью рассасываться и в целом дают лучший косметический эффект. Можно применять швы из тонкого нейлона, но их необходимо удалять после полного заживления краев раны. Пациентки, подвергшиеся большой Z-образ-ной пластике промежности, должны соблю­дать постельный режим в течение минимум 6—7 дней.

Профилактику тромбоэмболии проводят, накладывая на конечности эластичные давя­щие повязки. Первую дефекацию отсрочивают на 6—8 дней до заживления краев раны. Для этого назначают низкошлаковую диету и ломотил в таблетках (по 1 таблетке 4 раза в сутки).

23