Диспареуния (боль во время полового акта) возникает как у мужчин, так и у женщин. Часто она может быть отнесена за счет местной патологии и тогда кодируется соответствующим образом. Однако в некоторых случаях явные причины не обнаруживаются и важными могут быть эмоциональные факторы. Эта категория должна использоваться только в том случае, если нет другой первичной сексуальной дисфункции (например, ванигизма или влагалищной сухости).
Диагностические критерии:
1) повторяющаяся или устойчивая боль в гениталиях либо у мужчин, либо у женщины перед, во время или после полового сношения;
2) нарушение не обусловлено исключительно отсутствием нормального увлажнения влагалища (любрикации) или вагинизмом.
Включается:
- психогенная диспареуния.
Исключаются:
- диспареуния (органическая) у женщин (N94.1);
- диспареуния (органическая) у мужчин (Н47-ШО).
Точных сведений о распространенности диспареунии нет, но известно, например, что при хирургических операциях на гениталиях она наступает в 30 % случаев, а среди женщин, которые находятся на лечении в клиниках сексо-терапии и предъявляют жалобы на боли при половом акте, в 30 - 40 % случаев имеет место патология тазовых органов (Г. Каплан; Б. Сэдок, 1994).
По данным опроса NHSLS (1994), болевые ощущения во время сексуальных контактов на протяжении нескольких месяцев или более в предыдущем году отметили у себя 14 % женщин и 3 % мужчин. В США диспареунические жалобы отмечаются у 46 % женщин в возрасте 18 - 45 лет, обращающихся к гинекологам и семейным врачам (D.J. Jamieson, J.F. Steege, 1996). В России пациентки с жалобами на боли, связанные с половым актом, составляют до 30 % женщин, обращающихся за cексологической помощью (И.Р. Айриянц, 1999). По данным исследователей, у 48 % женщин, отмечающих боли при половом акте, снижается частота и ритм половых контактов и у 33,7 % на этом фоне происходит нарушение взаимоотношений в семье. (A.E. Glatt, S.H. Zinnner, W.M. McCormic, 1990).
Женскую диспареунию чаще всего вызывают различные органические факторы. Любая причина, приводящая к снижению любрикации, может вызвать дискомфорт во время коитуса. Так, сухость слизистой оболочки влагалища вызывают прием антигистаминных препаратов, некоторых транквилизаторов и трициклических антидепрессантов, ряд заболеваний (сахарный диабет, бактериальный вагинит и др.). К другим причинам женской диспареунии относятся:
поражение кожи (волдыри, сыпь, воспаление) вокруг входа во влагалище или на слизистой оболочке вульвы; раздражение или воспалительные заболевания клитора; патология входа во влагалище вследствие рубцов после эпизиотомии; болезненные остатки девственной плевы; повреждения уретры или ануса; патология влагалища в результате инфекционных заболеваний, хирургических рубцов; атрофия стенок влагалища из-за эстрогенной недостаточности или использования химических местных контрацептивов; повреждения связочного аппарата матки; опухоли или воспалительные заболевания органов малого таза (У. Мастерс, В. Джонсон, 1983). Если боли при половом сношении имеют соматическую основу, состояние классифицируется как диспареуния (органическая) у женщин (N94.1). Необходимо учитывать, что первично возникший органический симптом может удерживаться по невротическому механизму вторичной выгоды, которым для женщины является возможность избегать нежелательной половой близости или по крайней мере ограничить ее (С. Кратохвил, 1982).
В основе диспареунии может лежать сильная неприязнь или физическое отвращение к партнеру, который тем не менее настаивает на сексуальных контактах. В этих случаях диспареуния носит вторичный характер, а основным расстройством является сексуальное отвращение (F52.10).
Психогенная диспареуния возможна у женщин, которые подвергались сексуальному насилию, в т. ч. и в детстве. Боль при коитусе может быть результатом эмоционального напряжения и тревоги относительно полового акта, которые заставляют женщину непроизвольно сокращать мышцы влагалища (Г. Каплан, Б. Сэдок, 1994). Обычно в таких случаях имеются серьезные проблемы во взаимоотношениях с актуальным партнером либо существует интрапсихический конфликт между сексуальным желанием и неприемлемостью его реализации в интимной связи с конкретным мужчиной (например, в ситуации супружеской измены одного или обоих партнеров, которая вызывает у женщины сильное чувство вины).
По мнению К. Имелинского (1986), диспареуния, возникшая при сексуальных контактах с одним партнером, может создать предрасположенность для появления ее и с
другим партнером. Длительная диспареуния является исходным пунктом для развития вторичных невротических реакций и утраты интереса к половой жизни.
А.И. Федорова (2007) разработала клинико-патогенетическую классификацию женской диспареунии. Она выделяет три ее основные формы:
I. Органическая диспареуния, которая обусловлена структурными изменениями мочеполовой сферы и иннервирующей ее системы, вызванными различными патологическими процессами (воспалительными, атрофическими, рубцово-спаечными, эндометриоидными, травматическими и т. д.).
II. Психогенная диспареуния. Она является собственно сексуальной дисфункцией, при которой ведущей причиной болей, связанных с половым актом, является психогенный фактор.
III. Смешанная диспареуния является следствием сочетания первично развившейся органической диспареунии с различными психогенными факторами, влияющими на восприятие боли, формирование болевого и сексуального поведения и поддерживающими и усиливающими диспареуничес-кие жалобы.
Согласно А.И. Федоровой, психогенная диспареуния, в свою очередь, может быть подразделена на конверсионную и психосоматическую. Конверсионная психогенная диспареуния рассматривается ей как психогенное нарушение телесной функции в рамках истерических расстройств. Она имеет смысл непринятия имеющегося полового партнера, самого факта сексуальных отношений или их конкретного существующего стереотипа, воплощенный в болях при половом акте. Психологический конфликт и его следствие (неадекватное восприятие полового акта) часто обусловлены иррациональными установками в отношении сексуальных аспектов жизни, сформированными в период психосексуального развития. Болевая симптоматика является результатом объективной или субъективной невозможности изменить сложившуюся ситуацию. Следует иметь в виду, что боли служат наиболее психологически и социально приемлемым поводом отказа женщины от нежелательной половой жизни. Это позволяет говорить об определенной «рентности» данной формы диспареунии
(А.М. Свядощ, 1974). Болевая симптоматика локализуется чаще в области входа во влагалище или в проекции матки. Поскольку задействованные конверсионные механизмы ограничены лишь чувственно-двигательной сферой и ведут, как правило, к обратимым функциональным расстройствам, морфологические изменения гениталий не выявляются или не соответствуют характеру и локализации болей.
Психосоматическая психогенная диспареуния является неспецифическим, не имеющим символического смысла ответом индивидуума на широкий диапазон стрессоров. Сопутствующие стрессу «негативные» эмоции вызывают нейродинамические изменения в вегетативной нервной системе, вподкорковых структурах головного мозга. Они способны приводить к изменениям проведения чувствительной информации, нарушениям функции внутренних органов (нарушению микроциркуляции, венозному застою и даже дистрофическим процессам в гениталиях). Результатом могут являться болезненные ощущения во время полового акта. Динамика психосоматического процесса обеспечивает устойчивость патологического состояния и при отсутствии адекватной терапии может приводить к постепенной трансформации обратимых функциональных нарушений в гениталиях в стойкие, трудно обратимые структурные изменения, что постулируется теорией патологических устойчивых состояний и матрицы долговременной памяти. Таким образом, возможность развития структурных изменений отличает психосоматическую форму диспареунии от конверсионной. Эта возможность на определенном этапе приближает клинические проявления психосоматической диспареунии к проявлениям органической диспареунии (А.И. Федорова, 2007).
Обе эти формы связаны с психотравмирующими факторами, однако их содержание и характер связи имеют определенные различия. Развитию конверсионной диспареунии в 100 % случаев предшествуют психотравмирую-щие события, ситуации и состояния, объединенные общим внутренним смыслом непринятия имеющихся партнерских и сексуальных отношений, либо женской роли с ее сексуальной атрибутикой. При психосоматической диспареунии преобладают: изменение партнерских отношений (22 %), общее нарушение ситуации, перемены жизненной
обстановки, повышенные нагрузки (19,5 %). В 31,7 % случаев связь диспареунии с какими-либо событиями или переживаниями выявлялась только в процессе психотерапевтической работы (А.И. Федорова, 2007).
Диспареуния редко встречается у мужчин и обычно имеет органическую основу. Так, при болезни Пейрони фиброзные бляшки в белочной оболочке и перегородке кавернозных тел полового члена нередко приводят к его деформации во время эрекции и болезненным ощущениям при коитусе.
Известен весьма редкий вариант диспареунии неорганического происхождения у мужчин - постэякуляторная боль. Данное расстройство вызвано непроизвольным сокращением эякуляторной мускулатуры и ряда других связанных с ней мышц, которое может иметь место как во время семяизвержения, так и сразу же после него. В результате мужчина начинает испытывать после эякуляции острую боль. Обычно она проходит в течение нескольких минут, но может продолжаться и дольше. Мужчины, испытывающие постэякуляторную боль, часто начинают избегать сексуальных контактов. Поскольку сексуальная активность приносит им неприятные, болезненные ощущения, у них могут появиться проблемы с эрекцией или оргазмом (Г. Келли, 2000). Хотя непосредственной причиной боли является мышечный спазм, это расстройство, по-видимому, имеет глубокие психологические корни. Считают, что мужчины, страдающие от постэякуляторной боли, испытывают затаенное чувство вины, касающееся сексуального наслаждения, амбивалентные чувства по поводу своих отношений с партнершей, а также склонны подавлять чувство гнева и раздражения. Подобные внутренние конфликты могут усугублять беспокойство по поводу болезненных ощущений и привести к тому, что каждая эякуляция будет сопровождаться болью (X. Каплан, 1993). Постэякуляторную боль следует отличать от болезненной эякуляции, обусловленной воспалением семенного бугорка, находящегося в простатической части мочеиспускательного канала (колликулит).
Обследование. У лиц обоего пола включает стандартное сексологическое обследование. При диагностике диспареунии у женщин необходимо проведение следующих
исследований: тщательный гинекологический осмотр, УЗИ органов малого таза, определение гормонального профиля пациентки (половые гормоны) и бактериологическое исследование влагалищного мазка (с целью исключить органическую основу болевых ощущений); урологическое и сексологическое обследование постоянного партнера пациентки.
Дополнительно проводится экспериментально-психологическое исследование для всесторонней оценки личностных особенностей и характера межличностного взаимодействия с партнером.
Лечение ставит перед собой целью уменьшение либо полное устранение болезненных ощущений при кбитусе и повышение удовлетворения от половой жизни. При выявлении психопатологической симптоматики, а также при наличии устойчивых гениталий проводится фармакотерапия с использованием антидепрессантов (миансерин, флувоксамин, кломипрамин, пиразидол), транквилизаторов (альпразолам, феназепам), нейролептиков (тиоридазина гидрохлорид, сульпирид, алимемазин).
Психотерапия: техники визуализации, направленные на работу с болью и дискомфортом; гипносуггестивная терапия и аутотреннинговые методики, супружеская терапия для улучшения взаимоотношений между партнерами; секс-терапия и др.
А.И. Федорова (2007) предложила дифференцированный подход к выбору психотерапевтического лечения. При конверсионной диспарунии она рекомендует интегративную личностно-ориентированную терапию, направ-леннуя на разрешение ключевых конфликтов, лежащих в основе нарушения сексуальной функции и сексуальную терапию. Поскольку большая часть встречающихся конфликтов является результатом нарушений психосексуального развития, психотерапевтическая работа предполагает их коррекцию. Она проводится в виде информационно-разъяснительных и психотерапевтических бесед, а также путем формирования позитивного опыта при смоделированном прохождении пропущенных или искаженных стадий психосексуального развития, в том числе во время секстерапевтических упражнений. Должен учитываться часто встречающийся позитивный и противоречивый лич-
ностныи смысл диспареунии, определяющий низкую мотивацию к коррекции болезненных сексуальных контактов в связи с их «вторичной выгодой».
Основные цели сексуальной терапии: приобретение позитивного опыта сексуальных контактов, выработка оптимального стереотипа интимных отношений, приносящих удовольствие, обучение партнеров выражению сексуальных чувств и желаний, нахождению приемлемого для обоих компромисса. При первичной диспареунии (с самого начала половой жизни) у молодых женщин с задержками психосексуального развития сексуальная терапия должна носить максимально развернутый характер, включая мероприятия, направленные на ознакомление с функцией и строением гениталий, адаптацию к вагинальному проникновению. У женщин старшей возрастной группы с диспареунией, развившейся на фоне неадекватной сексуальной техники, нарушений полового влечения, оргазмической дисфункции, чаще используются стандартные методики чувственного фокусирования, генитального услаждения, «необязывающего» коитуса (Х.С. Каплан, 1994; И. Кемпер, 1994). В случаях развития диспареунии на фоне абсолютной аноргазмии и связанного с ней неосознанного отказа от половой жизни, не вызывающей приятных ощущений, используется вибротерапия. Она демонстрирует пациенткам их сексуальные возможности и создает мотивацию к терапии.
При психосоматической диспареунии, по мнению А.И. Федоровой (2007), ведущая роль принадлежит интегративной личностно-ориентирован-ной психотерапии, направленной на выявление связи между психическими факторами и диспареуническими болями, на укрепление уверенности в себе, восполнение женской идентичности, получение эмоциональной поддержки и выработку новых способов эмоциональных проявлений, а также включающая в качестве компонентов телесно-ориентированную и сексуальную терапию. В случае выявления патологических изменений в гениталиях лечение проводится при совместном участии сексолога и гинеколога. При проведении психотерапии акцент делается на проблемах раннего детства, определенных аспектах взаимоотношений с родителями, повлиявших на характер психосексуального развития, от-
ношение к телесности, к сексуальным аспектам жизни и коммуникации с мужчинами. В поле внимания удерживают отношение к собственной женственности, к получению удовольствия вообще и в интимных контактах с партнером в частности и т. д. Целью такой работы является обеспечение восполнения развития женской идентичности, постепенное приобретение более конструктивных и гибких форм обращения с собой и партнером, которые лишат диспареуническое поведение его функциональной ценности. Эффективными путями терапевтической поддержки и восстановления контакта женщин, страдающих психосоматической диспауренией со своим телом, трансформации болезненных телесных паттернов, знакомства с новыми способами эмоциональных проявлений являются телесно-ориентированная терапия и сексуальная терапия.
