Классификация и клинические проявления
Лекции.Орг

Поиск:


Классификация и клинические проявления




В табл. 12 представлена генетическая классификация СУИQT: указаны гены, мутации в которых обнаруживают при соответствующих типах заболевания, кодируемые данными генами белки и изменения ионных токов, приводящие к удлинению фаз реполяризации. Следует отметить, что при проведении молекулярно-генетического скрининга больных СУИQT примерно в 25% случаев генетические нарушения не обнаруживают, что позволяет ожидать в дальнейшем выявление новых генетических мутаций, приводящих к возникновению заболевания.

Таблица 12. Молекулярно-генетические типы наследственного синдрома удлинённого интервала QT

Фенотип Тип СУИQT Тип наследования Мутантный ген Кодируемый белок Изменение ионных токов
СиндромДжервелла и Ланге–Нильсена LQT-JLN1 АР KCNQ1 α-субъединица калиевого канала Kv7.1 Снижение IKs
LQT-JLN2 АР KCNE1 MinK— β-субъединица калиевого канала Kv7.1 Снижение IKs
Синдром Романо–Уорда LQT1 АД KCNQ1 α-субъединица калиевого канала Kv7.1 Снижение IKs
LQT2 АД KCNH2 α-субъединица калиевого канала Kv11.1 Снижение IKr
LQT3 АД SCN5A α-субъединица натриевого канала Nav1.5 Усиление INa
LQT4 АД ANK2 Анкирин B Снижение INa,K и INcx
LQT5 АД KCNE1 MinK— β-субъединица калиевого канала Kv7.1 Снижение IKs
LQT6 АД KCNE2 MIRP1 — β-субъединица калиевого канала Kv7.1 Снижение IKr
Синдром Андерсена–Тавила LQT7 АД KCNJ2 α-субъединица калиевого канала Kir2.1 Снижение IK1
Синдром Тимоти LQT8 АР CACNA1c α-субъединица кальциевого канала L-типа Cav1.2 Усиление ICa,L
Примечание: JLN — синдром Джервелла и Ланге–Нильсена, LQT, СУИQT — синдром удлинённого интервала QT; АД — аутосомно-доминантный; АР — аутосомно-рецессивный

Описаны следующие фенотипические формы СУИQT: синдром Романо–Уорда (Romano–Ward), синдром Джервелла и Ланге–Нильсена (Jervell and Lange-Nielsen), синдром Андерсена–Тавила (Andresen–Tawil) и синдром Тимоти (Timothy).

Наиболее распространённая форма заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования — синдром Романо–Уорда (Romano–Ward), характерными клиническими проявлениями которого являются увеличение продолжительности интервала QT, рецидивирующие синкопальные состояния, чаще всего обусловленные полиморфной желудочковой тахикардией (ЖТ) типа пируэт, и наследственный характер заболевания. Более 90% случаев синдрома Романо–Уорда представлены СУИQT 1-го (СУИQT1), 2-го (СУИQT2) и 3-го (СУИQT3) типов, имеющих особенности клинических и электрокардиографических проявлений (табл. 13, рис. 31).

Таблица 13. Клиническая характеристика основных типов наследственного синдрома удлинённого интервала QT.

Характеристика СУИQT1 СУИQT2 СУИQT3
Мутантный ген KCNQ1 KCNH2 SCN5A
Изменение ионного тока Снижение IKs Снижение IKr Усиление INa
Особенности реполяризации на синусовом ритме Широкая, симметричная волна Т Низкая амплитуда волны Т, двухфазная волна Т Удлиненный изоэлектрический сегмент ST
Факторы, провоцирующие индукцию TdP Физическая нагрузка, эмоциональный стресс Резкий громкий звук, эмоциональный стресс (испуг), резкое начало физической нагрузки Брадикардия (в покое, во сне)
Динамика QTс на нагрузке Удлинение Укорочение (нормальная динамика) Значительное укорочение
Эффективность терапии β-адреноблокаторами Высокая (более 80%) Умеренная (около 50%) Низкая (не известна)
Динамика QTс при приёме ААП I класса Нет Нет Укорочение
Примечание: СУИQT — синдром удлинённого интервала QT; TdP — Torsade de Pointes; ААП —антиаритмический препарат

Рис. 31. Изменения ЭКГ при различных типах наследственного синдрома удлиненного интервала QT: (А) — широкая гладкая волна T при СУИQT1; (Б) — двухфазная T-волна при СУИQT2; (В) — низкоамплитудная и укороченная T-волна с удлиненным, горизонтальным ST-сегментом при СУИQT3.

СУИQT1 — наиболее распространенный тип синдрома, обусловленный мутацией в гене KCNQ1, кодирующем α-субъединицу калиевого канала, генерирующего ток IKs, который является основным током реполяризации при высокой частоте сердечного ритма. Снижение силы IKs приводит к недосаточному укорочению интервала QT при нарастании частоты сердечных сокращений. По этим причинам больным СУИQT1 характерно возникновение TdP на фоне физической нагрузки (рис. 32) и эмоционального стресса. Особенностью ЭКГ при СУИQT1 является удлиненная и гладкая волна Т (см. рис. 31А).

Рис. 32. Развитие пароксизма полиморфной желудочковой тахикардии типа Torsade de Pointes на фоне физической нагрузки у больной синдромом Романо–Уорда (фрагмент непрерывной записи суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру).

Причиной СУИQT2 является мутация в гене KCNH2, кодирующем α-субъединицу калиевого канала Kv11.1, генерирующего ток IKr. При СУИQT2 пароксизмы TdP могут возникать как во время нагрузки, так и в покое. Характерным провоцирующим фактором является резкий громкий звук. На ЭКГ больных СУИQT2 регистрируют непротяженную, двухфазную волну Т (см. рис. 31Б).

СУИQT3 является менее распространённой формой заболевания, обусловленной мутацией в гене SCN5A, кодирующем α-субъединицу натриевого канала, что приводит к нарушению инактивации натриевых каналов, продолжающемуся вхождению ионов Na+ в клетку и увеличению продолжительности реполяризации кардиомиоцитов. TdP у больных СУИQT3 возникают на фоне брадикардии, преимущественно во время сна. Физические нагрузки, напротив, переносятся хорошо и сопровождаются укорочением интервала QT. Характерной особенностью ЭКГ у данных больных является удлиненный сегмент ST с отсроченным началом непродолжительной низкоамплитудной волны Т (см. рис. 31В).

Существенно реже встречается аутосомно-рецессивная форма заболевания (синдром Джервелла и Ланге–Нильсена), для которой характерны врождённая нейросенсорная тугоухость, более выраженное увеличение длительности интервала QT и большая частота опасных для жизни желудочковых аритмий. Заболевание обусловлено мутациями в генах KCNQ1 или KCNE2, кодирующих основную и добавочную субъединицы потенциал-зависимых калиевых каналов Kv7.1, приводящими к снижению силы тока IKs.

Синдром Андерсена–Тавила — редкая форма заболевания, при которой удлинение интервала QT сопровождается появлением волны U, пароксизмами как полиморфной желудочковой тахикардии типа TdP, так и двунаправленной желудочковой тахикардии. В 60% случаев заболевание обусловлено мутацией в гене KCNJ2, кодирующем α-субъединицу калиевых каналов аномального входящего выпрямления Kir2.1, генерирующих ток IK1, сила которого снижается. В 40% случаев генетический дефект в настоящее время обнаружить не удаётся. Характерные экстракардиальные проявления заболевания, такие как, аномалии развития костной системы (низкорослость, микрогнатия, большое расстояние между глазницами, низкое расположение ушных раковин, сколиоз, клинодактилиия), гипокалемия и периодический калий-зависимый паралич, присутствуют не у всех больных. Синдром Андерсена–Тавила — заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, однако семейный характер заболевания прослеживается далеко не всегда, в связи с трудностями диагностики, неспецифическими клиническими проявлениями заболевания и неполной пенетрантностью мутантных генов. До 50% случаев заболевания обусловлены мутацией de novo

Синдром Тимоти — крайне редкая форма СУИQT, обусловленная мутацией в гене CACNA1c, кодирующем α-субъединицу кальциевых каналов CaV1.2. При данном синдроме отмечают наиболее выраженное удлинение интервалов QT и QTc (до 700 мс), сопровождающееся крайне высоким риском ВСС (средняя продолжительность жизни составляет 2,5 года). До 60% больных имеет различные врождённые пороки сердца [открытый артериальный проток, тетраду Фалло, открытое овальное окно и дефекты межжелудочковой перегородки] и различные нарушения проводимости (характерны преходящая и постоянная формы АВ блокады II степени с проведением на желудочки 2:1). Среди экстракардиальных проявлений заболевания описаны когнитивные нарушения (задержка психомоторного развития, аутизм), гипогликемия, иммунодефициты, аномалии строения лица (сглаженность носогубной складки, низкое расположение ушных раковин), а также частичное или полное сращение пальцев кистей и стоп (синдактилия). Синдром Тимоти наследуется по аутосомно-доминантному типу, однако подавляющее большинство случаев заболевания обусловлено мутацией de novo.





Дата добавления: 2015-01-29; просмотров: 488 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов


Читайте также:

Рекомендуемый контект:


Поиск на сайте:



© 2015-2020 lektsii.org - Контакты - Последнее добавление

Ген: 0.002 с.