Глава 14. Биомедицинская этика: открытые проблемы _________________ 331
Вместе с тем многие этические вопросы пренатальной диагностики остаются еще не решенными, в частности, вопрос о селективном проведении аборта в случае выявления у плода заболевания, которое поддается лекарственной терапии. Сложные этические проблемы возникают и в связи с тем, что далеко не всегда наличие хромосомных аномалий отрицательно сказывается на здоровье ребенка. Поэтому во всех сложных случаях право окончательного решения о проведении аборта следует предоставить родителям.
3. В последние годы к наиболее впечатляющим успехам биотехнологии относится внедрение в медицинскую практику новых методов преодоления бесплодия, позволяющих испытывать радость материнства все большему числу женщин. Широкое распространение получило оплодотворение вне организма яйцеклетки бесплодной, но способной к вынашиванию ребенка женщины спермой мужа (или другого мужчины) и последующая имплантация оплодотворенной яйцеклетки в ее матку. Во многих странах насчитываются уже тысячи детей, зачатых in vitro — в пробирке.
Вместе с тем эти гуманнейшие технологические возможности породили новые варианты их использования. Появился феномен так называемого «суррогатного материнства», сущность которого заключается в вынашивании ребенка, зачатого с целью последующей передачи его другим лицам.
Обычно женщина-носительница оплодотворяется спермой мужчины, жена которого не может (или не хочет) вынашивать ребенка. «Суррогатное материнство» получило широкое распространение в США, а затем и в других странах. Считается, что функции, выполняемые женщиной-донором, близки к функциям кормилицы. Мотивами, определяющими поведение таких женщин, обычно являются: желание улучшить свое материальное положение; удовольствие от самого процесса вынашивания ребенка; дополнительное внимание и забота, которой окружена женщина-носительница, радость от того, что она дала жизнь другому человеческому существу; искупление чувства вины в связи с абортами в прошлом и т.д.
Казалось бы, условия соглашения и обоюдной заинтересованности должны снимать все противоречия, однако проблемы этического и юридического характера возникают. Например, этично ли получать оплату за вынашивание ребенка (в некоторых штатах США оплата за вынашивание ребенка запрещена законом)? На каких
основаниях следует строить взаимоотношения семьи, «принявшей» ребенка, и женщины-носительницы? Каковы права и обязанности женщины-носительницы в случае рождения неполноценного ребенка? Не станет ли распространение носительства началом рассмотрения человеческой жизни в качестве товара? Не возникнут ли в семье, «принявшей» ребенка, этические проблемы в связи с тем, что только отец является родителем в генетическом смысле этого слова?
О сложности разрешения этих проблем свидетельствует случай, произошедший в штате Ныо-Джерси, где супружеские пары оспаривали друг у друга родительские права на маленькую девочку, которой средства массовой информации дали имя Беби М. Ее родила Мери Уайт-хед в результате искусственного осеменения ее яйцеклетки спермой Уильяма Стрена. Супружеская пара Стренов, не имевшая детей, попросила Мери Уайтхед за определенную плату родить им ребенка и заключила с ней контракт на суррогатное материнство. Однако после появления девочки на свет мать категорически отказалась отдавать своего ребенка Стренам. Это обстоятельство и послужило причиной судебного разбирательства. Должен ли судья наделить родительскими правами супругов Стренов, как это было предусмотрено по контракту? Или же следует отдать предпочтение материнскому чувству и оставить ребенка Мери Уайтхед? А может быть, не стоит лишать Беби М. ни одного из родителей и предоставить ей возможность жить в обеих семьях попеременно? Судья вынес решение о передаче родительских прав на ребенка семье Стренов и лишил М. Уайтхед родительских прав. При этом Элизабет Стрен была наделена правами матери Беби М. Верховный суд штата Нью-Джерси своим решением сохранил права Стренов на опекунство ребенка, однако отклонил решение о наделении Э. Стрен материнскими правами и наделил М. Уайтхед правами матери-визитера. Суррогатный контракт был признан аморальным и недействительным, поскольку он противоречит законам и ведет к дискриминации прав женщин.
Данный случай свидетельствует о том, чтр «суррогатное материнство» не только нарушает моральный климат в каждой семье, причастной к этому явлению, но, что самое главное, может осложнить жизнь ребенка. Ребенок не должен быть средством удовлетворения потребностей и жизненных целей своих родителей. Его жизнь для них должна быть ценностью, его отношения с ними должны
1
332 ___________ Раздел IV. Прикладная этика: проблемы и решения
основываться не на контракте, а на любви и преданности. В случае же с «суррогатным материнством» один из родителей должен настроить себя на то, чтобы чувство любви к своему ребенку в нем не пробуждалось. Тем самым «суррогатное материнство» как бы подрывает традиционные семейные нормы.
Возможность искусственного оплодотворения порождает и другие этические проблемы: от биологических прав эмбриона, о которых уже шла речь, до социальных проблем человеческого сообщества. Так, учитывая, что донорская сперма может сохраняться для оплодотворения какое-то время в замороженном виде, как оценить с этической точки зрения тот факт, что мужчина может стать отцом ребенка после своей собственной смерти? Насколько допустима или даже необходима для будущих детей и их официальных родителей анонимность доноров-мужчин или суррогатных матерей? Стоит ли подвергать хирургическому вмешательству здоровую женщину и использовать столь сложные технологии, чтобы дать детей бесплодным семьям, когда в мире так много бездомных, беспризорных, несчастных детей, ждущих усыновления? Неоднозначен и ответ на вопрос о том, этична или нет неизбежная при искусственном оплодотворении целенаправленная или случайная «селекция»: ведь естественно, что будущие родители захотят подобрать для своих детей «самых умных», «самых здоровых» или «самых красивых» носителей генов. А если подобной целью задастся все общество? Не может ли это привести к своеобразному расизму?
Возникает и ряд других проблем, связанных с неопределенностью статуса эмбриона на сегодняшний день (скажем, с какого времени зародыш считается ребенком, человеком). Мы должны быть готовы и к ответу на вопрос: в случае возможных или обнаруженных аномалий может ли и должен ли зародыш быть уничтожен, и на каком этапе его развития это допустимо? Кто является собственником «избыточных» эмбрионов, которые обычно возникают в качестве «побочного продукта» при оплодотворении «in vitro» и которые, как известно, могут,сохраняться при низкой температуре без утраты жизнеспособности в течение длительного времени? В связи с последним вопросом возникает еще одна проблема: можно ли использовать эти «избыточные» эмбрионы для проведения научных исследований и экспериментов? Допустимы ли они в принципе?
_____________ Глава 14. Биомедицинская этика: открытые проблемы _________________ <Ш
И вновь мы возвращаемся к тем этическим проблемам, которые возникают при проведении абортов или эвтаназии «неполноценных» новорожденных: правомерно ли рассматривать развивающийся эмбрион в качестве личности? Обладает ли (и в какой мере) эмбрион человеческими качествами? Способен ли эмбрион к ощущению (в особенности — к ощущению боли)?
Даже те, кто не считает не только эмбрион, но и новорожденного младенца личностью, вынуждены признавать потенциальные возможности развивающегося эмбриона — его способность со временем (при благоприятных обстоятельствах) стать личностью. В биологическом отношении эмбрион, развивающийся в организме беременной женщины, является эмбрионом человека. Однако этого факта недостаточно для того, чтобы мы испытывали в отношении него какие-либо моральные обязательства. Многое здесь зависит от способности эмбриона к ощущению, которая определяется степенью развития самого эмбриона. Некоторые специалисты считают, что поскольку центральная нервная система формируется лишь на 22-е сутки беременности, то предельным сроком экспериментов должен быть 30-суточный «возраст» эмбриона. Другие же предлагают работать и с более «взрослыми» эмбрионами, прибегая в этих случаях к анестезии.
Конечно, запрещать любые манипуляции с эмбрионами — это значит не только поставить крест на семьях, которые не могут иметь детей иначе, чем по методикам экстракорпорального (внематочного) оплодотворения, но и закрыть целое научное направление — эмбриологию, которое помогает изучать многие тяжелые болезни и искать пути их лечения. Однако, с моральной точки зрения, должно быть полностью запрещено проведение хотя бы некоторых видов экспериментов на плодах. Так, эмбрионы, подвергнутые тем или иным воздействиям, не должны имплантироваться в женский организм. Эмбрионы человека не должны имплантироваться в организм животного. Недопустимой также является несанкционированная продажа и приобретение эмбрионов.
Вместе с тем следует иметь в виду, что исследования на эмбрионах, стимулируя научные изыскания в самых различных областях биологии и медицины, могут принести большую пользу обществу, способствуя разработке новых средств контрацепции, выявлению наследственных заболеваний плода, преодолению бесплодия, изучению механизмов спонтанно протекающих абортов, процессов созре-
334
Раздел IV. Прикладная этика: проблемы и решения
Глава 14. Биомедицинская этика: открытые проблемы
вания яйцеклетки, канцерогенеза, а также установлению закономерностей развития человека как биологического вида.
Этические проблемы трансплантологии
К сожалению, «запретительные тенденции» в биоэтике касаются не только искусственного оплодотворения, но и многих других вопросов, например, казалось бы, такого уже сложившегося направления в медицине, как трансплантология.
Еще не так давно пересадка органов одного человека другому, особенно таких, как сердце и мозг, относилась к области научной фантастики. Сегодня не только решены «технические» проблемы, связанные с возможностями осуществления подобных операций, но и найдены способы преодоления иммунобиологического барьера — барьера несовместимости. Казалось бы, отныне перед медиками открываются ничем не ограниченные перспективы спасения жизни одного человека за счет органов другого. Стоп! Вот это самое «за счет» и порождает те сложности, которые нельзя не учитывать.
Какие же этические проблемы, с одной стороны, порождаются развитием трансплантологии, а с другой — мешают ему? Прежде всего, это проблема донора и реципиента. Безусловно, наиболее оптимальный и высокоморальный вариант здесь — добровольная жертва одного из своих органов родственником больного. Но не всегда такой вариант имеется. И тогда встает вопрос о постороннем доноре. Как известно, добровольное и сознательное согласие пациента на взятие у него органов и тканей является одним из важнейших деонтологических принципов. Оно обусловлено как гуманным отношением донора к реципиенту, так и верой заинтересованных лиц (донора, реципиента и их родственников) в соблюдение врачом высоких нравственных принципов. При этом врач имеет право на риск, но он обязан сообщить об этом риске и возможных последствиях, связанных с операцией, как донору, так и реципиенту, (Кстати, лица, не достигшие 18-летнего возраста, не могут быть донорами, так как их информационный уровень еще недостаточно высок, и они могут совершить данное действие под влиянием эмоциональных состояний или под давлением взрослых).
Вместе с тем, по закону, посторонний человек не может при своей жизни продать или подарить свой орган (даже парный). Значит, необходимый больному орган может быть взят только у трупа, причем чем раньше, тем лучше.
I
I
И вот здесь возникает серьезное этическое противоречие. Реаниматологи, как уже говорилось, до последней возможности пытаются спасти жизнь умирающего человека (даже безнадежного больного), а трансплантологи в это же время с нетерпением (?!) ждут его смерти, так как она даст им возможность спасти жизнь другого. Причем объективно получается так, что чем скорее умрет один, тем вернее, за счет изъятых у него органов, будет спасен другой.
Сегодня во многих странах мира проблема использования органов трупа для пересадки уже получила правовое решение, причем в двух вариантах.
Первый из них, получивший название «поощрительного добровольного подхода», широко распространен в США. На его основе каждый имеет возможность юридически оформить передачу своих органов другим лицам — с целью их последующей пересадки или использования в научных целях. Считается, что такой подход в полной мере согласуется с требованиями уважения свободы личности и ее прав и вместе с тем благоприятствует развитию чувства альтруизма. Другой подход получил преимущественное распространение в странах Европы. Он основывается на концепции «предполагаемого согласия». Суть такого подхода состоит в предоставлении врачу юридического права «отбирать» необходимые для трансплантации органы из организма умершего пациента, поскольку предполагается, что разрешение на эти действия могло бы быть им получено. Вместе с тем за пациентом сохраняется право вето на проведение такой процедуры.
Но возникают и другие серьезные этико-философские проблемы: цена и ценность конкретной человеческой жизни. Целесообразность трансплантации органов и тканей, дающая возможность продлить жизнь и улучшить ее качество, таит в себе опасность превращения донорства в коммерческую сделку (покупка или продажа органов человека, покупка приоритетного права в списке очередников на тот или иной донорский орган). Поэтому при трансплантации органов и тканей должен быть соблюден деонтологический принцип коллегиальности при принятии решения.
Например, кому из многих нуждающихся достанется вновь появившийся здоровый орган в условиях дефицита донорских органов: самому тяжелому больному, больному с наиболее благоприятным прогнозом, пациенту, наиболее ценному для общества (выдающемуся композитору,
