Оценка неврологического и адаптационного статуса

Оценка неврологического статуса пациента с миелопатией необ­ходима для определения его функциональных возможностей, выра­ботки тактики реабилитационных мероприятий и контроля динами­ки неврологических функций в ходе реабилитации.

Стандартный неврологический осмотр включает оценку тонуса и силы основных мышечных групп в стандартных положениях (см. табл. 6.2, 6.3), наличие и выраженность кожных и сухожильных рефлексов, наличие патологических рефлексов (рефлексы Бабинского, Россолимо и др.), тестирование болевой и проприоцептивной чувстви­тельности, нейрогенные расстройства функций тазовых органов. Для па­рализованных пациентов оценка двигательных функций дополнитель­но (Dimitrijevic M., 1986) включает описание любых движений, в т.ч. произвольных в облегченных или нестандартных положениях и непро­извольных движений; возможность и продолжительность поддержания позы сидя, стоя на коленях, тетрапедальной (стоя на четвереньках) и вертикальной позы с указанием использования дополнительной опоры или ортезов; возможность тетрапедальной и/или бипедальной ходьбы в любом направлении. Перечисленные функции исследуются клини­чески либо инструментально методами постурографии с использова­нием стационарной (стабилометрия) и подвижной платформ, электро­миографии в положении стоя и в ходьбе с одновременной записью гониограмм (изменение углов в суставах) и подограмм.

Неврологическое исследование пациента с миелопатией:

1. Характеристика мышечного тонуса верхних и нижних конечностей: физиологический, гипертонус (степень, преобладание в сгибателях или разгибателях), смешанный тонус, гипотонус.

При наличии спастичности мышц дается ее характеристика: спонтанная или провоцируемая, частота возникновения, преобладание сгибательной, разгибательной либо смешанной; оценка по шкале Ashworth.

2. Оценка мышечной силы по 6-балльной шкале с ЭМГ-контролем мышц-маркеров, доступных для неинвазивного исследования.

3. Оценка рефлексов (сухожильных, кожных): симметричность, степень выраженности; наличие патологических рефлексов; наличие клонической активности стоп, коленных чашечек.

4. Характеристика чувствительной сферы:

— расстройство поверхностной чувствительности (тактильной, болевой, температурной) по невральному, сегментарному, проводнико­вому типам с указанием уровня поражения;

— расстройство глубокой чувствительности (проприоцептивной, вибрационной) — высота поражения (по суставам);

— наличие извращенной и недифференцированной чувствитель­ности.

5. Функции тазовых органов:

а) чувствительные: ощущение наполнения мочевого пузыря, по­зыва к мочеиспусканию, ощущение прохождения мочи, опорожнения мочевого пузыря;

б) двигательные: задержка или недержание мочи, парадоксаль­ная ишурия;

в) позывы к дефекации, ощущение прохождения каловых масс.

6. Половые рефлексы (наличие приапизма, эрекции).

7. Вегетативная иннервация конечностей (состояние кож­ных покровов: трофические нарушения, влажность, температура, дер­мографизм).

8. Координационные пробы.

9. Поддержание вертикальной позы.

10. Описание походки: спастическая, паретическая, атактичес-кая; с внешней опорой или без нее (визуальный контроль, ЭМГ-контроль в положении стоя и при ходьбе).

Обычно запись невролога включает также краткую оценку адап­тационного статуса пациента: использование инвалидной коляски, умение самостоятельно пересаживаться с коляски на кровать, воз­можность самообслуживания.

В отечественной неврологии традиционно используется описа­тельная характеристика неврологического статуса пациента, тогда как зарубежные школы опираются на использование шкал, балльных си­стем оценки и различных опросников. Для оценки локомоторной функции используют Индекс ходьбы Хаузера (Hauser S., 1983), включающий ранжирование пациентов по 10 градациям в зависимости от необходимости внешней помощи, использования приспособлений для передвижения и времени прохождения тестового расстояния (табл. 6.10).

Таблица 6.10 Индекс ходьбы Хаузера (по Hauser S., 1983)

По степени зависимости реализации локомоторной функции от внешней помощи различают 5 функциональных категорий ходьбы (Holden M. с соавт., 1986) (таб.6.И).

Таблица 6.11