Модифицированная шкала спастичности Ashworth

(по Wade D., 1992)

Баллы	Характеристика мышечного тонуса
	Нет повышения
	Легкое повышение тонуса в виде небольшого сопротивления при сгибании и разгибании сегмента конечности
	Незначительное повышение тонуса в виде сопротивления, возникающего после выполнения не менее половины движения
	Умеренное повышение тонуса на протяжении всего движения, не затрудняющее пассивных движений
	Значительное повышение тонуса, затрудняющее выполнение пассивных движений
	Сегмент конечности фиксирован в положении сгибания или разгибания

Лечение спастичности. Существенное снижение спастично­сти достигается регулярными занятиями физическими упражнения­ми. Начало интенсивных физических тренировок (например, при тредмил-терапии) может сопровождаться временным возрастанием спастической активности с последующим снижением в течение 1—2 тренировочных недель. Эффект снижения спастичности при трени­ровках на тредмиле может быть усилен дополнительной медикамен­тозной терапией.

Для медикаментозного лечения спастичности используют бакло-фен, валиум, дантриум, сирдалуд, мелликтин, мидокалм. Наибольшее распространение получил баклофен. Назначение препарата и подбор дозировок проводит врач-невролог. При неэффективности перораль-ного приема баклофен может вводиться интратекально самим боль­ным с помощью имплатнируемой подкожно помпы-дозатора. Эффек­тивность интратекального введения баклофена существенно выше, однако высокая стоимость метода ограничивает его использование в нашей стране, в то время как его применение изменило качество жизни сотням пациентов, обеспечив полное самообслуживание, уп­равление автомобилем и т.д.

Методы хирургического лечения спастичности, разработанные в I960—1980-х гг. (гипотермия СМ, миелотомия, радикотомия, ризотомия и др.), в настоящее время не используются из-за большого числа осложнений.

Высокоэффективным средством снижения спастической актив­ности является эпидуральная электростимуляция СМ с помощью имплантируемого на постоянной основе радиочастотного стимулятора.

Контрактура (лат. contractum — «стягивать», «сокращать») — ограничение нормальной амплитуды движений в суставе с формиро­ванием его устойчивого порочного положения. В соответствии с по­ложением, в котором находится конечность, различают сгибательные (ограничение разгибания), разгибательные (ограничение сгибания), при­водящие и отводящие (ограничение отведения и приведения), ротаци­онные (ограничение ротации) и комбинированные контрактуры. Кон­трактура количественно характеризуется углами в суставе, при этом с функциональной точки зрения контрактура может быть выгодной или невыгодной. Например, сгибательно-разгибательная контрактура в локтевом суставе в пределах «разгибание 5°, сгибание 60"» при объе­ме движений 55° функционально является невыгодной. Большее по объему ограничение (40°) при «сгибании 100° и разгибании 60"» для больного более выгодно. Контрактуры могут вызывать функциональ­ное укорочение (сгибательная контрактура в тазобедренном суставе) или удлинение (конская стопа) конечностей.

В соответствии с преимущественной локализацией первичных изменений контрактуры, развивающиеся при параличах и парезах, относят к тендогенным и миогенным, поскольку они являются след­ствием развития рубцового процесса вокруг сухожилий и в мышеч­ной ткани.

По этиологическому признаку при миелопатиях контрактуры носят нейрогенный характер (неврогенные контрактуры), основ­ной причиной их формирования являются патологическое перерас­пределение тонуса и длин мышц-антагонистов одного или несколь­ких суставов конечности. При вялых плегиях формирование порочного положения в суставе с дальнейшим формированием кон­трактуры происходит в случае «выпадения» функции мышцы-агониста при сохранной функции антагонистической группы. Паретичная мышца при этом растягивается, а мышца с сохранной иннервацией сокращается и укорачивается, формируя порочное положение звена в суставе.

При нижних спастических параплегиях преобладание в ниж­них конечностях тонуса мышц-сгибателей создает условия для фор­мирования сгибательных контрактур в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах, при преобладании тонуса разгибателей су­ществует вероятность формирования разгибательных контрактур в голеностопных суставах (формирование «конской стопы»). Контрак­туры могут формироваться уже на второй-третьей неделях после поражения СМ, одновременно с перераспределением мышечного то­нуса и появлением спастичности.

Профилактикой контрактур является лечение положением, при­чем правильное положение конечностей должно обеспечиваться по­стоянно, как в положении лежа, так и сидя. При преобладании раз-гибательного тонуса в ногах в положении лежа используется кровать со щитом для упора стоп, обеспечивающая угол в голеностопных суставах около 90°, и валик под коленные суставы для обеспечения среднефизиологического положения. В положении сидя рекоменду­ется использовать упор ног о поверхность.

При сгибательном тонусе мышц ног используют продолжитель­ное положение лежа на животе с дополнительным отягощением на ягодицах, фиксацией голени к постели эластичным бинтом и вали­ком под голеностопными суставами. В положении лежа на спине используют фиксаторы коленных и голеностопных суставов. Для восстановления баланса мышечного тонуса показана многоканальная электростимуляция антигравитационных мышц (разгибателей).

Профилактикой контрактур обоих типов является ранняя вер-тикализация и продолжительное поддержание вертикальной позы.

Лечение контрактур: лечение положением; пассивные и пас­сивно-активные движения в суставах, в том числе на фоне обезбо­ливающих блокад; парафиновые или озокеритовые аппликации; ме­ханотерапия, в том числе с использованием эффекта маятника; вибростимуляция.

При стойких контрактурах тактику лечения определяет ортопед, однако традиционно используемые для лечения контрактур этапное гипсование, гипсовые кроватки и лонгеты у парализованных пациен­тов имеют ограниченное применение из-за риска пролежней и огра­ничения в проведении других реабилитационных мероприятий. При их использовании иммобилизируемой конечности придают возвышен­ное положение для уменьшения отека. При неэффективности кон­сервативной терапии применяют оперативное лечение (миотенолиз, тенотомия, капсулотомия, артролиз и др.)

Пролежни (decubiti) — язвенно-некротические и дистрофичес­кие изменения тканей, возникающие вследствие нейротрофических нарушений на участках тела, подвергающихся давлению. Частота раз­вития пролежней у больных с поражением спинного мозга состав­ляет 40—60%, риск летального исхода при наличии пролежней воз­растает в 4—5 раз (Staas W., 1982).

Выделяют 4 стадии пролежня (Pressure Ulcel Advisory Panel, 1989); их характеристика и способы лечения представлены в табл. 6.9.

Таблица 6.9

Методы лечения пролежней на разных стадиях

(Pressure Ulcel Advisory Panel, 1989, цитируется по А.Н. Беловой, 2003)

Стадия	Характеристика	Задачи лечения	Лечение
	Эритема кожи, не ис­чезающая в течение 30 мин после переме­ны положения, эпидер­мис интактен	Защита кожных покровов	Консерватив­ное; УФО, УВЧ, СВЧ
	Поверхностный дефект кожи; появление пузы­ря на фоне эритемы	Очищение раны и создание условий для заживления	Консерватив­ное: повязки УФО, УВЧ СВЧ
	Поражение всей тол­щины кожи	Очищение раны Закрытие раны хирургическим путем	Оперативное
	Деструкция кожи и подлежащих тканей до фасции, мышцы, кости сустава	То же	То же

 

Тяжесть пролежня определяется обширностью и глубиной пора­жения кожи, мягких тканей и костной ткани, при тяжелых пролеж­нях возможно развитие угрожающего жизни сепсиса.

Основным фактором, вызывающим пролежни, является давление; фактором риска является как продолжительное незначительное дав­ление, так и кратковременное интенсивное. Из-за отсутствия чув­ствительности парализованные пациенты не ощущают дискомфорта при длительном нахождении в одном и том же положении, при этом ограничение либо отсутствие самостоятельной двигательной активности не позволяет изменять положение тела самостоятельно. Время от начала воспалительной реакции до развития некроза тка­ней на значительную глубину составляет от одного до шести часов (Рак А.В. с соавт., 2002). Наиболее часто пролежни появляются на костных выступах и в кожных складках: на крестце, над седалищны­ми буграми, в области большого вертела, в паховой области, на ме­диальных поверхностях коленных суставов, в области пяточной кос­ти. Появлению пролежня предшествует ряд признаков: отечность тканей, изменение цвета кожи, появление пузырей.

Профилактикой пролежней является хороший уход за боль­ным, включая:

1) частую смену положения тела больного: при возможности самостоятельного изменения положения — каждые 15 мин; при отсут­ствии самостоятельных движений: в положении сидя — каждый час, в положении лежа — каждые 1—2 ч, в том числе в ночное время;

2) использование противопролежневых пневматических, водяных и иных матрасов; применение подкладных резиновых либо ватно-марлевых кругов, гелевых подушек и прокладок из овчины и других мягких материалов, предотвращающих давление на потенциально опас­ные зоны в положениях лежа и сидя;

3) содержание кожи сухой и чистой; при недержании мочи не­обходимо не только регулярно менять памперсы, но и обеспечивать влажную обработку тела;

4) уход за кожей с использованием специальных средств, в том числе чередование смягчающих мазей (кремов) и дубящих растворов;

5) общегигиенические мероприятия: частая смена постельного и нательного белья, отсутствие на нем грубых швов и травмирующих деталей;

6) полноценное питание с соблюдением норм белка и витамина С. Пролежни подлежат хирургическому консервативному, а при

значительном распространении — оперативному лечению, при необ­ходимости выполняется пластика мышечно-кожным лоскутом. Пока­зано физиотерапевтическое лечение (лазеротерапия, озонотерапия).

Наличие тяжелых пролежней является противопоказанием для активных занятий физическими упражнениями. Небольшие пролеж­ни, а также пролежни в стадии заживления ограничением в заня­тиях лечебной гимнастикой не являются, напротив, двигательная ак­тивность, усиливая микроциркуляцию, ускоряет процесс их заживления.

Остеопороз — системное метаболическое заболевание, для ко­торого характерно снижение плотности костной ткани, создающее высокий риск переломов. Среди пациентов со спинномозговой трав­мой частота переломов костей в 10 раз выше, чем среди здоровых. Частота переломов коррелирует с продолжительностью заболева­ния. Потеря кальция (кальциурия) наблюдается уже на десятый день и достигает максимума через 1—6 мес после травмы.

Причинами остеопороза при плегиях являются: 1) отсутствие нагрузки на костную ткань из-за имобилизации; 2) дисбаланс между формированием костной ткани и ее резорбцией после спинномозго­вой травмы (небольшое возрастание активности остеобластов при десятикратном увеличении активности остеокластов) (Weiss D., 2002).

Доказана эффективность интенсивных физических нагрузок (под­держание вертикальной позы в специальных приспособлениях, си­ловая гимнастика, занятия на велотренажере, функциональная элек­тростимуляция мышц) для предотвращения остеопороза при начале занятий в течение 6 недель после спинномозговой травмы. Занятия по той же программе с хронически парализованными пациентами для предотвращения остеопороза либо восстановления плотности ко­стной ткани были неэффективны.

Гетеротопическая оссификация — образование зрелой кост­ной ткани в мягких тканях организма. По данным разных авторов, гетеротопическая оссификация выявляется у 11—76% больных с трав­мой СМ, в 10—20% случаев она приводит к ограничению движе­ний. Причины гетеротопической оссификации связывают с локаль­ными нарушениями метаболизма и микроциркуляции, а также нарушением нейрогенного контроля над превращением мезенхимальных клеток в остеобласты (Stover S. с соавт., 1991). К факторам риска относятся повышение мышечного тонуса, переломы трубчатых костей, гематомы. Эктопическая кость формируется обычно в обла­сти крупных суставов снаружи от суставной капсулы либо в обла­сти перелома трубчатых костей через 1—3 мес после травмы. Оссификаты локализуются в соединительной ткани между пластами мышц, но не в самих мышцах. Клиническая картина характеризуется бо­лью, отеком, эритемой и индурацией пораженной области, иногда — повышением температуры. При локализации в области сустава мо­жет наблюдаться ограничение подвижности вплоть до развития ан­килоза. К осложнениям гетеротопической оссификации относятся компрессия нервных стволов, развитие пролежней, повышение риска развития тромбофлебита глубоких вен.

Лечение включает назначение медикаментозных средств, лечеб­ной гимнастики, по показаниям — оперативное вмешательство, на­правленное на удаление либо частичную резекцию оссификата.

Тромбозы в системе глубоких вен возникают, по различным данным, у 47—100% больных с травмой CM (Merli G. с соавт.,1988). Патогенез тромбоза глубоких вен описывается как замедление кро­вотока, повреждение сосудистой стенки и повышение свертывающих свойств крови. У пациентов с травмой спинного мозга парезы или параличи мышц способствуют развитию венозного стаза в сосудах нижних конечностей; изменения в свертывающей системе крови, возникающие как реакция на травму, приводят к гиперкоагуляции; повреждение сосудистой стенки наступает вследствие прямой трав­мы или сдавления парализованными мышцами. Наиболее высок риск тромбоза глубоких вен в первые 2—3 недели после травмы, но он может развиться и в поздние сроки. Обычно процесс локализуется в венах нижних конечностей из-за склонности венозной системы нижних конечностей к застойным явлениям.

Профилактические мероприятия направлены на улучшение оттока крови по венам нижних конечностей (неспецифическая про­филактика) и на коррекцию нарушений свертывающей системы крови при наличии показаний (специфическая профилактика). Неспецифи­ческая профилактика показана всем длительно обездвиженным боль­ным с миелопатиями и включает слегка возвышенное положение конечностей, раннее назначение пассивных и пассивно-активных дви­жений в парализованных конечностях, обеспечение адекватной гид­ратации, лечение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточно­сти, бинтование ног, использование эластичных медицинских чулок либо специальных противоэмболических чулок дозированной компрессии. Использование эластичных медицинских чулок, по данным A. Allan с соавт. (1983), снижает частоту флеботромбозов в два раза.