Рекомендуемые дозировки гиперосмолярных препаратов:
. маннитол* (маннит) болюсное введение в дозировке 0,5 – 1,5 г/кг в
течение 40 – 60 мин. не более 3-х суток; маннит-тест: если через 1 час после
введения 0,2 г/кг выделено не менее 40 мл мочи – лечение безопасно.
. р-р натрия хлорида 3 – 10% 100 – 200 мл в/в капельно в течение 30 –
Мин.
. 10% глицерин 250 мл в/в капельно более 60 мин.
Снижение интракраниального объема крови достигается
. При гипервентиляции + гипокапнии,
При физическом и фармакологическом снижении потребностей мозга в
О2,
При использовании вазоконстрикторов.
Мероприятия для снижения интракраниального объёма крови:
Обеспечение венозного оттока из полости черепа
o возвышенное положение головного конца кровати (30-45*)
O предупреждение флексии головы
Снижение внутригрудного давления (при избыточной двигательной
Активности больного, борьбе с респиратором)
O коррекция параметров ИВЛ (предпочтителен вспомогательный
Режим)
o медикаментозная седация + наркотические аналгетики
o миорелаксанты – в крайнем случае!
Современные требования к седативным средствам:
Должно обладать коротким действием,
. не должно вызывать серьёзных гемодинамических расстройств.
Возможные комбинации седативных препаратов:
. Мидазолам (дормикум) или диазепам (реланиум) + кетамин (кеталар,
Кетамина гидрохлорид),
. Дроперидол + кетамин (кеталар, кетамина гидрохлорид),
. Барбитураты (тиопентал натрия* или гексенал) + кетамин (кеталар,
Кетамина гидрохлорид),
. Тримеперидин (промедол) + мидазолам (дормикум),
. Пропофол* (диприван) + фентанил.
Гипервентиляция вызывает гипокапнию, которая повышает тонус
Церебральных сосудов. Повышение сосудистого тонуса приводит к
снижению объёма крови в полости черепа и уменьшению ВЧД. Концепция
«оптимизированной гипервентиляции»:
Гипервентиляция применяется только при диагностике гиперемии
Мозга; диагноз церебральной гиперемии устанавливается при увеличении
Насыщения гемоглобина кислородом в венозной крови, оттекающей от мозга
более чем на 75% (на основании данных инвазивной или
Неинвазивнойоценки).
Фармакологическая регуляция мозгового кровотока
Цель – снижение потребностей мозга в О2 и нутриентах с соответствующим
Снижением кровотока и кровенаполнения
Барбитураты
. пропофол* (диприван)
. хлорпромазина гидрохлорид (аминазин) + дроперидол + наркотический
Анальгетик - данная смесь менее предпочтительна, т.к. комбинация этих
Препаратов может вызвать гемодинамические расстройства.
Терапия «отчаяния»- барбитуровая кома
1. тиопентал натрия* в дозе 4 – 8 г/сутки до подавления ЭЭГ-активности
на 50% в течение 24 часов (5 мг/кг/час); вводная доза 3 – 5 мг/кг
Внутривенно за 10 мин,
2. через 24 часа – кумуляция-снижение дозы до 2,5 мг/кг/час,
3. через 48 часов – прекращение инфузии,
4. если возобновляются патологические мышечные феномены - пропофол*
(диприван) 5 – 10 мг/кг/мин,
Оценка неврологического статуса через 24 часа после прекращения
Инфузии.
Пошаговый алгоритм снижения ВЧД:
1. Возвышенное положение головного конца кровати до 30 – 45 градусов
(улучшение венозного оттока),
Исключение флексии головы,
Адекватная обезболивающая терапия,
Достаточная оксигенация,
5. Коррекция гипертермии – возможно доведение больного до гипотермии,
Т.к. в состоянии гипотермии головной мозг защищен от состояния ишемии
Или гипоксии. Создается эффект нейропротекции.
Медикаментозная терапия ВЧГ:
Седативная терапия,
Гиперосмолярные растворы,
Гипертонические растворы хлорида натрия,
Комбинация гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидами
(Гипер ХАЕС),
Барбитураты (снижение метаболизма, вазоконстрикция),
Декомпрессивная краниотомия.
НЕЙРОПРОТЕКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО ИНСУЛЬТА
Нейропротективной программы, продемонстрировавшей достоверное
улучшение исхода заболевания не существует (ESO, AHA/ASA).
