Артериальная гипертензия (АГ) – это стойкое повышение АД > 140/90 мм рт.ст., зарегистрированное не менее 2 раз при медицинских осмотрах.
АГ является глобальной проблемой во многих странах. Распространенность АГ среди взрослого населения колеблется от 10 до 30 %, у лиц старше 65 лет встречается в 50 %.
АГ является фактором риска ИБС, инсульта, сердечной и почечной недостаточности. Среди лиц с АГ ИБС встречается чаще в 4,5 раза, инфаркт миокарда – в 2,6 раза, нарушения мозгового кровообращения – в 9,8 раз.
Классификация уровня АД
Оптимальное АД 120/80 мм рт. ст.
Нормальное АД до 130/ 85 мм рт. ст.
Высокое нормальное АД 130-139/85-89 мм рт. ст.
Артериальная гипертензия:
I ст.: 140-159(до 160)/90-99/(до 100) мм рт. ст.
II ст.: 160-179(до 180)/100-109(до 110) мм рт. ст.
III ст.: выше 180/выше 110 мм рт. ст.
По характеру повышения АД артериальная гипертензия бывает:
1) Систолическая АГ – это повышение преимущественно систолического АД выше 140 мм рт. ст. Характерна для пожилого возраста.
2) Систоло-диастолическая АГ – это повышение систолического АД > 140 мм рт. ст., а диастолического АД> 90 рт.ст. Встречается чаще всего.
3) Диастолическая – это повышение преимущественно диастолического АД выше 90 мм рт. ст.
В зависимости от этиологии выделяют 2 группы артериальной гипертензии:
1) Первичная (эссенциальная, истинная) гипертензия, гипертоническая болезнь – повышение АД не связано с другими предшествующими заболеваниями.
2) Вторичная (симптоматическая) гипертензия – повышение АД связано с сердечно-сосудистыми, эндокринными, почечными заболеваниями. Повышение АД является симптомом этих заболеваний (диффузно-токсический зоб, гломерулонефрит; недостаточночть аортального клапана, опухоль мозга, атеросклероз аорты и т.д.).
Около 90% артериальных гипертензий приходится на гипертоническую болезнь, 10% - на симптоматические гипертензии.
Гипертоническая болезнь – заболевание, характеризующееся повышением АД выше 140/90 мм рт.ст. при отсутствии органических заболеваний каких-либо органов и систем организма, обусловленное нарушением регуляции тонуса сосудов.
Этиология гипертонической болезни точно не известна.
Факторы риска:
- нервные стрессы (особенно длительные);
- наследственность;
- пожилой возраст (> 60 лет);
- курение и злоупотребление алкоголем;
- гиподинамия;
- избыточный вес, ожирение;
- избыточное потребление соли (в норме 4-5 г. в сутки);
- повышение холестерина в крови > 6,5 ммоль/л; атеросклероз;
- гипергликемия;
Патогенез: из-за нарушения регуляции тонуса сосудов со стороны ЦНС и из-за увеличения выработки гормонов, повышающих АД, артерии суживаются, повышается периферическое сопротивление, кровь с трудом изгоняется из сердца в аорту; левый желудочек гипертрофируется.
В дальнейшем нарушается кровоснабжение органов-мишеней – сердца, головного мозга, почек, сетчатки, появляются симптомы поражения этих органов.
Клиника:
I стадия – лабильная (подвижная): обратимая, АД повышается периодически до 160-180 /95-105 мм рт. ст., чаще при нервной или физической нагрузках. АД снижается само, после снятия нагрузки, без препаратов. Изменений во внутренних органах нет.
Основная жалоба при повышенном АД: сильная головная боль, особенно в области затылка, «мушки» перед глазами. Часто она бывает утром и сочетается с чувством «несвежей головы». При повышении АД пульс твёрдый, напряженный.
Гипертонические кризы бывают редко.
II стадия – стабильная: т.е. постоянно повышено АД, часто бывают гипертонические кризы, наблюдаются изменения со стороны внутренних органов - мишений: сердца, ЦНС, почек, глазного дна, сосудов:
1) Сердце – тахикардия, сердцебиение, приступы боли в области сердца,
одышка, бледность, систолический шум в сердце, гипертрофия левого желудочка сердца. Пульс напряженный.
2) ЦНС – постоянная головная боль, головокружение, слабость, вялость,
повышенная утомляемость, раздражительность, плохой сон, плохой аппетит.
3) Почки – снижено количество мочи – олигурия, изменения в составе мочи:
протеинурия (белок в моче), единичные эритроциты; увеличение креатинина в крови.
4) Глазное дно – сужение артерий и расширение вен сетчатки глаза.
5) Сосуды – прогрессирует атеросклероз.
Во II стадии АД повышается до 190-200/ 105-110 мм рт. ст., всегда есть гипертрофия левого желудочка и изменения глазного дна, АД снижается только гипотензивными препаратами.
III стадия – дистрофическая (склеротическая): АД повышено постоянно,
часто >200/110 мм рт. ст, частые гипертонические кризы, нарушение работы всех внутренних органов - «мишений» с нарушением функций (из-за необратимых изменений).
Жалобы пациента на постоянные головные боли и головокружения; перебои и боли в сердце, сердцебиение, уменьшение остроты зрения, мелькание «мушек» или пятен перед глазами.
При развитии сердечной недостаточности появляется одышка, акроцианоз, отёки голеней и стоп. В тяжёлых случаях удушье и кровохарканье, носовые кровотечения. Пульс напряжённый, твёрдый. Границы сердца расширены влево. Выражен акцент II тона над аортой.
АД снижается гипотензивными и мочегонными препаратами. В III стадию развиваются осложнения.
Диагностика ГБ:
- измерение АД утром и вечером в течение двух недель; суточный мониторинг АД;
- общий и биохимический анализ крови (определение холестерина, глюкозы, липопротеидов, креатинина, натрия, калия, кальция).
- анализы мочи: общий, по Зимницкому;
- ЭхоКГ (увеличение стенки левого желудочка);
- УЗИ сосудов шеи;
- исследование сосудов глазного дна;
- ЭКГ (признаки гипертрофии левого желудочка);
- ЭЭГ;
- консультации кардиолога, окулиста (сужение артерий сетчатки глаза, кровоизлияния, расширение вен), эндокринолога, невропатолога;
Осложнения гипертонической болезни.
- Гипертонические кризы.
- Со стороны ССС – стенокардия, инфаркт, острая сердечная недостаточность, ХСН.
- Со стороны ЦНС – геморрагические и ишемические инсульты, хроническое нарушение мозгового кровоснабжения, энцефалопатия, сосудистая деменция (слабоумие).
- Со стороны почек – хроническая почечная недостаточность (из-за нефросклероза).
- Со стороны глаз – снижение зрения из-за кровоизлияний в сетчатку, ретинопатии, атрофии зрительного нерва.
- Со стороны сосудов – прогрессирование атеросклероза артерий (расслаивающаяся аневризма аорты; поражение периферических артерий).
Лечение:
I стадия – немедикоментозное лечение - диета №10, ограничение соли, снижение физической и нервной нагрузки, исключение курения и алкоголя, соблюдение режима труда и отдыха, успокаивающие препараты и сердечные капли.
Немедикоментозное лечение:
1) Снижение избыточной массы тела (разгрузочные дни и диеты), снизить суточную калорийность пищи до 2000 ккал;
2) Диета № 10:
- ограничить содержание жиров, особенно животного происхождения; легкоусвояемые углеводы (всё сладкое; всё из муки высшего сорта); продукты, содержащие много холестерина (сливочное масло, колбасы, печенье, яичный желток, жирные сорта мяса, птицы и др.); шоколад; какао; употребление поваренной соли до 4-5 г в сутки;
- отказаться от кофе и крепкого чая; крепких бульонов;
- увеличить сложные углеводы, содержащие клетчатку (крупы, овощи, фрукты, хлеб чёрный); продукты, содержащие калий и магний (изюм, курага, бананы, чернослив, печёный картофель, морская капуста, орехи, гречневая и овсяная крупы; апельсины и др.;
3) Уменьшение употребление алкоголя (в III ст. – запрет).
4) Отказ от курения.
5) Повышение физической активности (умеренные нагрузки, под контролем АД и пульса; примерно по 30-60 минут 2-3 раза в неделю); ЛФК.
6) Исключение тяжелых физических нагрузок.
7) Уменьшение нервных нагрузок, психорелаксация и психотерапия;
8) Соблюдение режима труда и отдыха; сон не менее 8 часов.
9) Пациентам запрещается работа в ночную смену; работа, связанная с нервным
напряжением или чрезмерным вниманием; связанная с действием шума или вибрации.
10) Обучение пациента измерению АД и пульса и ведению дневника самоконтроля.
11) Физиотерапия.
Медикаментозное лечение:
Основные гипотензивные препараты:
1) β-адреноблокаторы,
2) блокаторы кальциевых каналов,
3) ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента),
4) диуретики.
1. β – адреноблокаторы:
кардиоселективные (блокируют преимущественно β1-АР сердца): атенолол, метопролол (беталок, корвитол, спесикор), бисопролол (конкор, монокор), бетаксолол (локрен);
кардионеселективные (блокируют β1-АР сердца и β2-АР в бронхах, сосудах, поджелудочной железе): оксипренолол (тразикор), пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан), тимолол, соталол, надолол.
Они урежают пульс, уменьшают минутный объём крови. Принимаются длительно, обязательно под контролем ЧСС (при пульсе ниже 60 ударов в мин. обратиться к врачу!).
Побочные эффекты: брадикардия, нарушения сна, депрессия. При резком прекращении приема этих препаратов развивается синдром отмены – подъем АД, аритмия, стенокардия, инфаркт, поэтому при необходимости отмены препарата следует постепенно снижать дозу.
2. Блокаторы кальциевых каналов (антогонисты кальция):
верапамил (изоптин, финоптин), нифедипин (коринфар, кордафен, кордафлекс, кордипин), дилтиазем (кардил), амлодипин (норваск)
Они препятствуют вхождению ионов кальция в мышечное волокно сосудов, т.е. блокируют кальциевые каналы. Поэтому артериолы расслабляются и общее периферическое сопротивление уменьшается.
Побочные эффекты: головокружение, головная боль, гиперемия кожи, отеки голеней и стоп при приеме производных нифедипина, нарушения сердечного ритма, запоры при приеме производных верапамила и дилтиазема.
3. Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента): эналаприл (энап, ренитек); каптоприл (капотен), рамиприл, лизиноприл, периндоприл (престариум)
Они тормозят переход ангиотензина I в ангиотензин II, который обладает выраженным сосудосуживающим действием.
ренин АПФ
ангиотензиноген → ангиотензин I → ангиотензин II
Побочные эффекты: сухой кашель, ангионевротический отек гортани, гиперкалемия.
4. Диуретики (мочегонные) – обычно в III стадии:
Петлевые: лазикс (фуросемид), этакриновая кислота (урегит) (при неотложных состояниях).
Тиазидные и тиазидоподобные:
дихлортиазид (гидрохлоротиазид, гипотиазид), клопамид (бринальдикс), индапамид (арифон)
Калийсберегающие: спиронолактон (верошпирон), триамтерен
Ингибиторы карбоангидразы: диакарб (фонурит)
Триампур (гипотиазид+триамтерен)
Они назначаются утром натощак или 2 раза (утром натощак и за 1 час до обеда), при этом в диете надо увеличить продукты с калием.
Дополнительные группы гипотензивных препаратов
1. Комбинированные препараты с мочегонным действием:
капозид, коренитек, логимакс, реже адельфан, кристепин; трирезид.
2. Блокаторы рецепторов к ангиотензину II:
лозартан, валсартан (вальзартан)
3. Альфа-адреноблокаторы:
небилет; празозин (польпрессин).
4. Препараты центрального действия:
клофелин (гемитон), допегит (метилдофа).
5. Препараты со спазмолитическим действием (спазмолитики):
дибазол (1-0,5 % растворы в/м или в/в, или в таблетках), папаверин (1-2 % р-ры 1-2 мл п/к или в таблетках), папазол (в таблетках), магния сульфат (20-25 % р-р 5-10 мл в/м), эуфиллин (2,4 % р-р - 10 мл в/в).
Принципы лечения артериальной гипертензии:
1) До начала лечения 5-10 дней измерять АД: утром, в течение дня и вечером;
2) Сначала используют немедикоментозные методы (3-4 месяца), особенно в I стадию;
3) Начинают с 1-го известного препарата методом подбора, если не эффективно, то – комбинацию препаратов;
4) Препараты назначают на длительное время, в тяжёлых случаях – постоянно.
5) АД надо снижать постепенно, до 140/90 мм рт. ст. или на 15% от исходного уровня (особенно у пожилых людей), а при очень высоком АД до 140-160/70-90 мм рт. ст.;
6) Нельзя резко прекращать приём препаратов, может развиться «синдром отмены», при котором снова повышается АД, могут быть аритмии, стенокардия и инфаркт миакарда (даже внезапная смерть).
Различают 2 варианта течения гипертонической болезни.
1. Доброкачественное течение. Заболевание развивается медленно. Лечение эффективно. Осложнения развиваются в поздних стадиях. (Пациент может иметь повышенное АД и даже не подозревать об этом).
2. Злокачественное течение. Заболевание развивается быстро, характерно высокое АД, особенно диастолическое (АД 220/130 мм рт. ст.). Рано появляются осложнения (мозговые нарушения, почечная недостаточность, нарушения работы сердца, поражение сетчатки глаза, вплоть до слепоты). Эта форма плохо поддаётся лечению. Протекает обычно 2-3 года и может привести к смерти, особенно при отсутствии лечения.
Сестринский процесс при гипертоническом кризе.
Гипертонический криз- это внезапное повышение АД до индивидуально высоких цифр.
По течению ГК бывает:
1. Неотложный – внезапное повышение АД до индивидуально высоких величин, при минимальной субъективной и объективной симптоматике.
2. Осложненный – внезапное повышение АД при наличии выраженных проявлений субъективными и объективными признаками церебральных, сердечно – сосудистых и вегетативных нарушений.
По клиническим проявлениям выделяют:
1. Церебральный криз (с клиникой общемозговых или очаговых неврологических расстройств
2. Кардиальный криз (с клиникой острой левожелудочковой недостаточности)
Клиника:
Жалобы: резкая головная боль, особенно в затылке, головокружение, тошнота, мелькание мушек перед глазами, может быть рвота, шум в ушах, боль в области сердца, тремор рук, носовое кровотечение.
При осмотре: гиперемия лица и шеи, иногда бледность, больной возбужден/заторможен. При развитии церебрального криза появляются расстройства чувствительности (онемение, парестезии); нарушение движений (дизартрия, парезы, нарушение походки и др.), нарушение зрения и слуха.
При развитии кардиального криза появляется острая левожелудочковя недостаточность: ортопноэ, одышка и сердечная астма, кашель, тикихардия, жесткое дыхание, влажные хрипы в легких.
В тяжелых случаях судороги, повторная рвота, потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание.
Осложнения:
1. Инфаркт миокарда
2. Острая сердечная недостаточность
3. Инсульт
4. Отек мозга
