Сестринское дело в терапии. Определение предмета, его цели и задачи.
Терапия (внутренние болезни) – раздел медицины, изучающий заболевания внутренних органов (их причины, механизм развития, клинику, диагностику, лечение).
Авиценна – «Канон медицинской науки», предположил, что многие болезни вызываются мельчайшими животными.
Этиология – причина возникновения болезни.
Патогенез – механизм развития болезни.
Симптом – признак заболевания.
Синдром – совокупность симптомов, связанных между собой.
Симптомокоплекс – совокупность симптомов одного заболевания.
Болезнь – нарушение жизнедеятельности организма под влиянием внутренних и внешних факторов.
Периоды болезни: скрытый, продромальный (период начальных симптомов), период явных клинических симптомов, исход (выздоровление, переход в хроническую форму, ремиссия, смерть).
Методы обследования пациента: субъективные и объективные
Методы обследования:
1) субъективные (жалобы, история болезни, история жизни)
2) объективные (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)
3) дополнительные (лабораторные, инструментальные)
Источники информации:
1) беседы с пациентами и его родственниками
2) амбулаторная и стационарная карта
3) данные объективного обследования
Субъективное обследование – опрос пациента, который происходит по определенной схеме:
· общие сведения о пациенте
· жалобы пациента
· анамнез болезни (anamnesis morbi)
· анамнез жизни (anamnesis vitae)
Общие сведения о пациенте: ФИО, возраст; адрес, телефон; место работы, профессия; семейное положение; кем доставлен; предварительный диагноз.
Жалобы: по каждой жалобе необходимо задавать уточняющие вопросы (например: при боли необходимо выяснить: локализация, иррадиация, интенсивность, характер, продолжительность, условия возникновения, условия прекращения).
Анамнез болезни:
1) когда заболел, с чем связывает развитие заболевания
2) с каких симптомов началось заболевание, какое было начало (острое/постепенное)
3) динамика симптомов, появились ли с течением болезни новые симптомы
4) какие исследования были проведены, их результаты
5) какое назначалось лечение, его эффективность
6) регулярность диспансерных осмотров (при хронических заболеваниях)
7) знает ли, как вести себя в этой патологией и может ли при необходимости оказать самопомощь
Анамнез жизни:
1) сведения о родителях и близких родственниках (их состояние здоровья, причины смерти)
2) перенесенные инфекции и сопутствующие заболевания («свинка» - эпидемический паротит)
3) гинекологический анамнез (менструации, беременности, роды, климакс)
4) семейное положение
5) материально-бытовые условия
6) аллергоанамнез (наличие аллергических реакций, на что и как проявляются)
7) характер питания и питьевого режима
8) профессиональные вредности, режим труда
9) вредные привычки
Объективное обследование.
Осмотр:
1) оценка сознания пациента (ясное, спутанное, ступор, сопор, кома). Спутанное сознание – пациент с трудом отвечает на вопросы, не всегда правильно. Ступор – отвечает на громкий крик, но не осмысленно. Сопор – пациент не отвечает на вопросы, находится в глубоком оглушении, но рефлексы сохранены. Кома – пациент без сознания, отмечается глубокое угнетение функций ЦНС.
2) оценка положения пациента в постели: активное (может самостоятельно двигаться), пассивное (не может самостоятельно двигаться), вынужденное (положение для облегчения состояния).
3) оценка общего состояния больного: удовлетворительное (сознание ясное, может самостоятельно себя обслуживать), средней тяжести (сознание ясное, находится на постельном режиме, обслуживает себя с трудом), тяжелое (сознание различное, не может себя обслуживать, значительная выраженность симптомов заболевания)
4) осмотр лица и глаз: лицо лихорадящего пациента (на фоне бледного лица блеск глаз и гиперемия щек). Лицо пациента с нефритом (отечность, бледность лица, набухшие веки), лицо пациента с митральным пороком сердца (бледное лицо, цианотичный румянец в виде бабочки). Лицо пациента с гипотиреозом (недостаточность гормонов щитовидной железы; бледное лицо, отечность), лицо пациента с тиреотоксикозом (испуганный взгляд, экзофтальм, широко раскрытые глаза). «Лицо Гиппократа» (заостренные черты лица, запавшие глаза, мертвенно-бледная с синюшным оттенком кожа, холодный пот); состояние зрачков (миоз -узкие зрачки, мидриаз -расширенные зрачки, анизокория -разный диаметр зрачков).
5) осмотр кожи и придатков кожи (волосы, ногти):
a. цвет кожи:
i. бледность – при спазме сосудов кожи, низком а/д, анемии
ii. цианоз (синюшность): общий цианоз/разлитой (возникает при увеличении содержания углекислоты, при заболеваниях легких, тяжелых заболеваниях сердца), местный цианоз/акроцианоз (синюшность кончиков пальцев, носа, губ, возникает при сердечной недостаточности)
iii. гиперемия (покраснения) – при расширении сосудов после приема горячей ванны, при волнении, лихорадке, после приема алкоголя, при увеличении количества эритроцитов (эритремия)
iv. желтушность /иктеричность – окрашивание кожи, видимых слизистых и склер в желтый цвет при повышении уровня билирубина в крови (истинная желтуха). Субиктеричность – желтушное окрашивание слизистых и склер.
Желтухи: надпеченочная (гемолитическая) – при гемолизе (распаде эритроцитов); печеночная – при повреждении гепатоцитов при гепатитах и циррозе; подпеченочная/механическая – при закупорке желчевыводящих путей.
Землистый цвет кожи – при тяжелом состоянии, при перитоните, раке.
b. наличие на коже высыпаний (геморрагии, папулы, пятна), следов расчесов, участков депигментации (витилиго)
c. состояние волос и ногтей (поперечная исчерченность, ломкость, деформация ложкообразная –при ЖДА, «часовые стекла» и «барабанные палочки» - при длительных нагноительных процессах, врожденных пороках сердца)
6) наличие отеков – один из частых проявлений заболеваний ссс и почек. Локализация отеков – на лице, конечностях, пояснице, асцит, анасарка (отеки в полостях и п/к клетчатке). Время возникновения отеков: по утрам – заболевания почек, к вечеру – при сердечных заболеваниях. Для недостаточности функции щитовидной железы характерен плотный слизистый отек – микседема (при пальпации не остается след от надавливания)
7) оценка состояния костно-мышечной системы: форма грудной клетки, ног, головы, позвоночника, суставов, развитие мышц
8) оценка типа телосложения (конституции): астенический тип (длинные, тонкие конечности. узкая грудная клетка, острый эпигастральный угол), гиперстенический тип (конечности и шея короткие, толстые, грудная клетка широкая, эпигастральный угол тупой), нормостенический тип (эпигастральный угол прямой)
9) наличие нарушений слуха, зрения, памяти
10) определение типа дыхания, подсчет чдд
11) осмотр полости рта и языка
12) оценка характера и частоты стула и мочеиспускания
13) оценка нервно-психического состояния: обратить внимание на манеру говорить, эмоциональную лабильность, тревожность и мнительность, депрессивность или эйфорию, адекватность поведения.
14) антропометрия (измерение роста, окружности грудной клетки, живота, веса), термометрия, измерениеа/д. ИМТ = Мтела: (Рост2), норма 18,5-24,9
Пальпация (расщупывание).
1) состояние кожи:
a. повышенная влажность – при лихорадке, при гиперфункции щитовидной железы
b. сухость кожи – при обезвоживании, при снижении функции щитовидной железы (гипотиреозе)
c. эластичность и упругость (тургор): снижен при обезвоживании, тяжелых заболеваниях
d. степень развития п/к жировой клетчатки (в норме толщина 2-3см)
e. отеки (голень, крестец, поясница)
2) состояние лимфатических узлов
3) состояние костей и суставов
4) определение пульса (частота, наполнение, напряжение, симметричность)
5) определение голосового дрожания
6) пальпация живота (поверхностная и глубокая)
Виды перкуссии (выстукивание):
1) сравнительная – производится над легкими с 2ух сторон симметрично
2) топографическая – определение границ и размеров органа
Виды перкуторных звуков:
1) ясный (легочный) – выслушивается в норме над легкими
2) тимпанический звук – выслушивается над органами, где есть воздух и жидкость (над желудком, кишечником)
3) коробочный звук – выслушивается над легкими с повышенным содержанием воздуха (при эмфиземе)
4) тупой – выслушивается над безвоздушными тканями (в норме над мышцами, печенью)
5) притупленный или приглушенный звук – бывает при пневмонии, ателектазе, опухоли легкого
Аускультация:
1) прямая – осуществляется непосредственным прикладыванием уха к тому или иному участку тела больного
2) непрямая/опосредованная – проводится с помощью стетоскопа или фонендоскопа
Дополнительные методы исследования
Бывают лабораторные и инструментальные.
Лабораторные методы (анализ крови, мочи, кала, мокроты):
Анализ крови:
Общий клинический анализ крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, гемоглобин, СОЭ).
| Лейкоциты | |
| Гранулоциты: Нейтрофилы, базофилы, эозинофилы | Агранулоциты: моноциты, лимфоциты |
Гемоглобин 120-140г/л; 130-160г/л
Эритроциты 3,7-4,7*1012; 4-5,1*1012
Тромбоциты 180-320*109 (свертываемость крови)
СОЭ 2-15 мм/ч; 1-10мм/ч
Лейкоциты 4-9*109 (защитная функция)
Биохимический анализ крови: белок, глюкоза, билирубин, холестерин, ферменты, железо, натрий, калий, кальций.
Тест на толерантность к глюкозе, проводится для определения способности поджелудочной железы выделять необходимое количество инсулина (берут кровь на сахар натощак, дают выпить раствор глюкозы, 75гр на стакан воды, через 2часа определяют уровень сахара в крови, в норме должен быть меньше 7,8ммоль/л). Если 7,8-11,1 – нарушение толерантности к глюкозе, больше 11,1 – сахарный диабет.
Анализы мочи.
Общий анализ мочи, определяют химические и физические свойства мочи (цвет, прозрачность, реакция, плотность, наличие сахара, белка, ацетона, кетоновых тел, эритроцитов, лейкоцитов, клеток эпителия, солей и бактерий). Берут утром, после сна, 100-200мл. Перед сбором обязателен туалет наружных половых органов. Олигурия при патологии при нарушении функции почек, полиурия – при почечной недостаточности.
Цвет – соломенно-желтый.
Прозрачность – прозрачная. Мутная при протеинурии, лейкоцитозе, повышении глюкозы, бактерии.
Плотность – 1018-1025. Ниже – снижена контрационная функция почек, выше – увеличение глюкозы.
Реакция – слабощелочная. Кислая – воспаление, щелочная – употребление мясных продуктов.
Белок – в норме нет. Abs – абсант – отсутствие - норма; следы – норма; 0,033% - цифровое выражение следов – норма; 0,1% - протеинурия.
Глюкоза – в норме нет.
Эпителий – 1-2 в п/з. Почки – почечный, мочеточники – переходный, нижний отдел мочевого пузыря, мочеиспускательный канал – плоский.
Лейкоциты – 6-8 в п/з; 1-2 в п/з.
Эритроциты – 0-1 в п/з.
Цилиндры – слепки с почечных канальцев, представляющие собой белковые молекулы, в норме нет.
Слизь – нет.
Соли – нет (ураты – мочевая кислота, оксалаты – щавелевая кислота).
Бактерии – нет. Транзиторная бактериурия – бактерии в почках, не вызывают воспаление.
Анализ мочи по Нечипоренко, определяется количество эритроцитов и лейкоцитов в 1мл мочи. Эритроцитов – до 1000; лейкоциты – до 4000. Берут среднюю порцию мочи. Повышение лейкоцитов – пиелонефрит, повышение эритроцитов – гламерулонефрит.
Анализ мочи по Зимницкому, определяют суточный, дневной, ночной диурезы, плотность мочи в каждой порции (функциональная проба почек). Проба проводится в течение суток, больной собирает мочу каждые 3часа в отдельные баночки, всего 8порций. Постоянная низкая плотность мочи – гипоизостенурия, проявление почечной недостаточности.
Бактериологический анализ мочи, определяют возбудителя и его чувствительность к антибиотику. Берут 10-20мл средней порции мочи в стерильную пробирку.
Суточный анализ мочи на сахар, определяют степень глюкозурии.
Анализ мочи на диастазу – фермент поджелудочной железы, при остром панкреатите выделяется с мочой. Доставляется в теплом виде в лабораторию. Собирается в любое время суток.
Анализы мокроты.
Общий /клинический анализ мокроты, определяют цвет, запах, вязкость, лейкоциты, эритроциты, волокна, кристаллы.
Бактериологический анализ. Держаться за края крышки, полностью не открывать чашку Петре.
Анализ мокроты на атипичные клетки, берется при подозрении на рак легкого. Доставляется в течение 30минут в лабораторию.
Анализы кала.
Анализ кала на копрологию, берется для определения переваривающей функции ЖКТ, определяют клетчатку, мышечные волокна, жир, крахмал.
Анализ кала на скрытую кровь, берется при подозрении на скрытое кровотечение из разных отделов ЖКТ. Реакция Грегерсена – реакция на скрытую кровь. За 3дня до сдачи из питания исключить препараты железа, красящие продукты, висмут, мясо, рыбу, яблоки, гречку, цитрусовые.
Бактериологический анализ кала.
Анализ кала на яйца гельминтов и лямблии.
Инструментальные методы
УЗИ/ЭХО
Метод позволяет исследовать:
1) сердце – эхоКГ
2) пищеварительный тракт – УЗИ брюшной полости (печень, поджелудочная железа, желчный пузырь, селезенка, желудок).
3) почки и половую систему – УЗИ малого таза
4) щитовидная железа
Эндоскопические методы – исследование полых органов путем осмотра их при помощи эндоскопа. Можно оценить состояние слизистой, взять биопсию, провести лечебные манипуляции (остановка кровотечения, удаление полипа, введение лекарственных препаратов).
1) бронхоскопия
2) эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)
3) колоноскопия
4) ректороманоскопия (прямой и сигмовидной)
5) цистоскопия
6) лапароскопия (брюшная полость)
Рентгенологические методы исследования.
1) рентгенография грудной клетки
2) обзорная рентгенограмма брюшной полости
3) ангиография (сосудов с введением контрастного вещества)
4) бронхография (с введением контрастного вещества)
5) рентгенография желудка с введением контрастного вещества per os
6) ирригоскопия (толстой кишки per rectum): сульфат бария
7) экскреторная урография (контрастное вещество в/в)
8) ретроградная урография (контрастное вещество через катетер в мочеточник)
9) холецистография (контрастное вещество per os): билитраст, холевид
10) холеграфия/холехолангиография (желчный пузырь и желчные протоки с в/в контрастного вещества): билигност, билиграфин
11) КТ (поперечные срезы органов)
Магнитно-резонансная томография = ЯМР – метод получение изображения внутренних органов без использования рентгеновских лучей.
Изотопные методы исследования позволяют изучить состояние внутренних органов путем регистрации накопления в организме радиоактивного вещества.
ЭКГ:
1) велоэргометрия (запись ЭКГ во время физической нагрузки на тренажере)
2) суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру
Спирометрия и спирография – исследования функций внешнего дыхания.
Бронхография – рентгенологическое исследование бронхолегочной системы с использованием контрастного вещества.
Холецистография – рентгенологическое исследование желчного пузыря с пероральным контрастированием.
Урография – рентгенологическое исследование почек и выделительной системы с в/в или введением через катетер контрастного вещества.
Ирригоскопия – рентгенологическое исследование толстой кишки с введением контрастного вещества с помощью клизмы.
Холеграфия - рентгенологическое исследование желчного пузыря и желчевыводящий протоков с введением контрастного вещества в/в.
Экскреторная урография - рентгенологическое исследование почек и мочевыводящих путей с в/в введением контрастного вещества.
Ангиография - рентгенологическое исследование сосудов.
КТ – исследование поперечных срезов органа или тела с помощью узкого Rg – пучка при круговом движении Rg-трубки.
Угорафин – контрастное вещество, применяемое при проведении урографии.
Билитраст – контрастное вещество, применяемое при проведении холецистографии.
