Экссудативный плеврит характеризуется скоплением выпота в плевральной полости.
Этиология: туберкулез, пневмония, системная красная волчанка (1); абсцесс лёгкого, бронхоэктатическая болезнь (2); рак плевры, рак лёгкого, метастазы в плевру, туберкулез, инфаркт легкого (3); гангрена легкого (4).
По характеру выпота экссудативные плевриты подразделяются на:
1. Серозный и серозно-фибринозный плеврит
2. Гнойный плеврит
3. Геморрагический
4. Гнилостный
Патогенез: в плевральной полости скапливается большое количество экссудата, который сдавливает лёгкое, уменьшая его воздушность. При этом органы средостения смещаются в противоположную сторону.
Клиника: начало острое или постепенное. Иногда начинается с сухого плеврита.
Кашель сухой или влажный в зависимости от основного заболевания, мокрота скудная.
Дыхание частое, поверхностное, одышка смешанная, степень одышки зависит от величины выпота и быстроты накопления жидкости.
Чувство тяжести в грудной клетке при значительном выпоте.
Лихорадка фебрильная или высокая ремитирующая с ознобами при гнойном плеврите. При опухолевом плеврите – отсутствие лихорадки или значительно менее выраженная.
Пульс частый, слабого наполнения, АД понижено.
При осмотре:
· вынужденное положение пациента - предпочитает лежать на больном боку, при очень большом скоплении экссудата и сильной одышке занимают сидячее положение (ортопноэ).
· цианоз, набухание вен шеи.
· ассиметрия грудной клетки (со стороны спины межрёберные промежутки ниже угла лопатки выбухают).
· сглаженность, выбухание межреберных промежутков на стороне поражения.
· отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения.
При пальпации голосовое дрожание не определяется в области скопления экссудата.
При перкуссии – притупление звука.
При аускультации дыхание резко ослаблено или не выслушивается над областью экссудата, выше границы экссудата дыхание бронхиальное, т.к. лёгкое сжато и воздух из него вытеснен.
Течение экссудативного плеврита до 6-8 недель, количество экссудата может достигать 6-10 литров, особенно у молодых людей, рассасывание экссудата медленное, у стариков и ослабленных больных экссудат может рассасываться в течение нескольких месяцев. У многих больных после рассасывания экссудата остаются спайки.
Плевральный выпот может быть связан не с воспалительной реакцией плевры, а с нарушением чрезплеврального движения жидкости. Этот выпот носит название гидроторакс, по своему характеру это трассудат. Встречаются при хронической сердечной недостаточности, циррозе печени, кахексии, микседеме и др.
Диагностика:
- Анализ крови клинический: нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, может быть анемия.
- Анализ крови биохимический: диспротеинемия, повышение содержания серомукоида, сиаловых кислот, появление С-реактивного белка.
- Рентгенография грудной клетки: интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри (линия Дамуазо-Соколова), смещение средостения в здоровую сторону.
- УЗИ легких: выявление свободной жидкости в плевральной полости.
- Плевральная пункция, исследование плеврального выпота: оцениваются физические, химические свойства плевральной жидкости, цитологическое, биохимическое, бактериологическое исследование. Плевральный выпот может оказаться экссудатом или транссудатом. Экссудат имеет относительную плотность выше 1018, содержание белка в нем выше 30 г/л, холестерина более 6 мг/л, ЛДГ более 200 МЕ/л.
Плевральную пункцию проводят в 7- 8 межреберье (по верхнему краю нижнего ребра) по задней подмышечной линии. Полученную жидкость направляют в разные лаборатории (в клиническую, биохимическую, микробиологическую)
Лечение.
1. Госпитализация.
2. Режим постельный на период лихорадки, затем палатный режим.
3. Диета высококалорийная, витаминизированная с достаточным содержанием кальция, калия с ограничением углеводов, жидкости и соли. Рекомендуется творог, сметана, неострые сорта сыра, кисло-молочные продукты, орехи, фрукты, ягоды, натуральные соки.
4. Этиологическое лечение: лечение основного заболевания.
· При парапневмонических плевритах назначаются антибактериальная терапия, как при острой пневмонии, нестероидные противовоспалительные препараты (вольтарен, аспирин, индометацин), противокашлевые препараты при сухом плеврите, симптоматическое лечение (жаропонижающие, обезболивающие).
· При плеврите туберкулезном длительное лечение антибиотиками группы аминогликозидов (стрептомицин), рифампицином, противотуберкулезными препаратами (изониазид, этамбутол).
· При опухолевых плевритах - введение цитостатических препаратов в плевральную полость, симптоматическое лечение.
5. При сухом плеврите – фиксация грудной клетки тугим бинтованием, согревающий компресс, горчичники, банки, противокашлевые, обезболивающие препараты.
6. При экссудативном плеврите – плевральная пункция с лечебной целью. Эвакуация жидкости проводится при больших экссудатах, вызывающих одышку, смещение органов средостения. Одномоментно следует удалять не более 1 литра жидкости во избежание коллапса.
7. Иммуномодулирующие препараты: левомизол; Т-активин; тималин. Назначается плазмоферез, УФО крови, лазерное облучение крови.
8. Дезинтоксиканионные препараты: гемодез, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы.
9. Коррекция нарушений белкового обмена: 10% раствор альбумина, ретаболил, нативная и свежезамороженная плазма.
10. Хирургическое лечение при гнойном плеврите.
11. Физиотерапия, лечебная физкультура, массаж назначаются обычно в период рассасывания экссудата.
12. Санаторно-курортное лечение
Первичная профилактика.
• Контроль за проведением общегосударственных санитарно-гигиенических мероприятий.
• Закаливание организма, систематические занятия физической культурой,
• Отказ от вредных привычек.
• Профилактика ОРВИ.
• Профилактика и лечение заболеваний, приводящих к плевриту.
Диспансеризация.
• Диспансерное наблюдение в течение 6 месяцев - 1 года.
• Посещение врача через 1, 3, 6,12 месяцев.
• Стандарт исследований: общий анализ крови, биохимический анализ крови по показаниям, контрольная рентгенография грудной клетки через 4-6 месяцев.
• Комплекс лечебно-профилактических мероприятий: ежедневная утренняя гимнастика, дыхательные упражнения, массаж, гидротерапия, физиотерапия, прием адаптогенов, общеукрепляющих препаратов.
• При плевритах туберкулезной этиологии пациенты находятся на диспансерном наблюдении в противотуберкулезных диспансерах.
Сестра проводит мероприятия по уходу и восстановлению нарушенных потребностей:
• Обеспечение постельного режима с возвышенным положением.
• Обеспечение периодического лежания на больном боку.
• При экссудативном плеврите, особенно после плевральной пункции, контроль за физическими нагрузками (медленный подъем с постели, хождение по палате, лечебная физкультура).
• Контроль за состоянием повязки после плевральной пункции.
• При сухом плеврите фиксация грудной клетки тугим бинтованием, обучение медленному диафрагмальному дыханию.
• Контроль за соблюдение постельного, палатного режима.
• Соблюдение температурного режима в палате.
• Восполнение самоухода при вынужденном ограничении движения.
• Ограничение внешних раздражителей.
• Осуществление контроля за температурой, пульсом, дыханием, АД.
| признак | Сухой плеврит | Экссудативный плеврит |
| Кашель | сухой, мучительный, болезненный. | сухой или влажный в зависимости от основного заболевания, мокрота скудная |
| Одышка | нет | смешанная, степень одышки зависит от величины выпота и быстроты накопления жидкости |
| ЧД | частое | частое, поверхностное |
| Боль в грудной клетке | под лопаткой на стороне поражения колющего характера, усиливается при глубоком дыхании, кашле, чихании, громком разговоре, смехе, наклонах тела в здоровую сторону | Чувство тяжести в грудной клетке при значительном выпоте. |
| Температура | субфебрильная | фебрильная или высокая ремитирующая с ознобами при гнойном плеврите. |
| Осмотр грудной клетки | отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения. | 1.ассиметрия грудной клетки (со стороны спины межрёберные промежутки ниже угла лопатки выбухают). 2.сглаженность, выбухание межреберных промежутков на стороне поражения. 3.отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения. |
| Положение в постели | положение лежа на больном боку. | вынужденное положение пациента - предпочитает лежать на больном боку, много эксудата-ортопноэ |
| Перкуссия | Нет симптомов | притупление звука |
| Аускультация | шум трения плевры, а иногда может быть нежный, едва уловимый, напоминающий крепитацию («хруст снега под ногами в морозный день») а иногда может быть нежный, едва уловимый, напоминающий крепитацию («хруст снега под ногами в морозный день») | дыхание резко ослаблено или не выслушивается над областью экссудата, выше границы экссудата дыхание бронхиальное, т.к. лёгкое сжато и воздух из него вытеснен |
| Рентгенограмма грудной клетки | изменений нет или признаки основного заболевания | интенсивное гомогенное (однородное) затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри (линия Дамуазо-Соколова), смещение средостения в здоровую сторону. |
СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ (ХОБЛ)
ХОБЛ – группа заболеваний, отличительным признаком которых является необратимая бронхиальная обструкция (нарушение проходимости). К ХОБЛ относятся:
1) хронический обструктивный бронхит
2) эмфизема легких
Причины и предрасполагающие факторы:
1) курение
2) профессиональные вредности (повышенный уровень пыли и газов)
3) загрязнение атмосферы
4) недоношенность/низкий вес при рождении
5) генетическая предрасположенность
ХОБЛ бывает по течению двух типов:
1) бронхитический (преобладают симптомы хронического обструктивного бронхита)
2) эмфизематозный (преобладают симптомы эмфиземы легких)
ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ-
- хроническое диффузное неаллергическое воспаление бронхов, приводящее к обструкции.
Клиника.
Постоянный кашель со слизистой/ слизисто-гнойной мокротой сначала по утрам, затем в течение дня.
Выраженная экспираторная одышка сначала при нагрузке, затем в покое.
При осмотре диффузный цианоз, отечность лица, набухание шейных вен («синие отечники»).
Бочкообразная грудная клетка, втяжение межреберных промежутков, увеличенная масса тела (иногда масса тела снижается из-за дефицита белка).
При перкуссии коробочный звук.
При аускультации ослабленное/жесткое дыхание, сухие рассеянные и влажные хрипы.
При развитии гиперкапнии (повышение содержания углекислого газа в крови) появляется бессонница, головная боль, потливость, снижение аппетита, мышечные подергивания
ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ –
- патологический процесс, характеризующийся расширением альвеол, снижением их эластичности, частичным разрушением альвеол, повышением воздушности легких.
Эмфизема бывает первичная (наследственная, у курящих, из-за профессиональных вредностей, в старости) и вторичная (на фоне бронхитов, бронхиальной астмы, бронхоэктатической болезни).
Клиника.
Постоянная экспираторная одышка сначала при значительной физической нагрузке, затем и в покое. Выдох, удлиненный через сомкнутые губы, щеки раздуваются (напоминает пыхтение).
Кашель мучительный малопродуктивный.
При осмотре кожные покровы цианотичные с розовым оттенком («розовые пыхтельщики»).
Масса тела значительно снижена из-за больших энергетических затрат на работу дыхательных мышц.
Бочкообразная грудная клетка/эмфизематозная. Выраженное участие вспомогательной мускулатуры при дыхании.
При перкуссии коробочный звук, при аускультации – жесткое дыхание, хрипы (при наличии бронхита).
Осложнения ХОБЛ:
1) дыхательная недостаточность
2) хроническое легочное сердце → хроническая сердечная недостаточность (гипертрофия и перегрузка правых отделов сердца, застой в большом круге кровообращения, отеки на ногах и в полостях)
3) пневмосклероз (разрастание соединительной ткани в легких)
4) спонтанный пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость при прорывании плевры)
Лечение.
1) Исключение профессиональных вредностей и курения. Индекс курильщика =(кол-во сигарет в день * стаж курения)/20. Если больше 10, то ХОБЛ 99% есть.
2) Бронхолитики (ингаляционно, per os, в/в)
3) Муколитики и отхаркивающие
4) «Эреспал» - препарат с противоспалительной и бронхолитической активностью.
5) Кортикостероиды в ингаляциях (при тяжелом течении)
6) Антибиотики при выраженной интоксикации и гнойной мокроте.
Заболевания сердечно сосудистой системы.
Сестринское обследование пациентов с заболеваниями сердечно - сосудистой системы.
Субъективное обследование:
1. Жалобы пациента:
· Боль в области сердца: 1. Коронарогенная боль (патология коронарных сосудов) – локализуется за грудиной или слева от грудины, иррадиирует в левое плече, лопатку, левую половину шеи и нижней челюсти. По характеру чаще сжимающая или давящая, реже жгучая. Длиться от одной до 20 минут, в среднем 2-5 минут. Возникает при физической или нервной нагрузке, купируется сублингвальным приемом нитроглицерина через 1-3 минуты. Часто боль сопровождается беспокойством, чувством страха, потливостью. 2. Некоронарогенная боль - возникает при поражении миокарда, перикарда, межреберных мышц и нервов, длиться от нескольких часов до нескольких дней, может возникать периодически на несколько минут. По характеру – ноющая, колющая, давящая. Возникает при переутомлении, эмоциональной нагрузке, не купируется нитроглицерином.
· Сердцебиение – ощущение усиленных и учащенных толчков в области сердца. В норме бывает при беге и при волнении. При патологии возникает при аритмиях (перебои в работе сердца).
· Одышка - возникает при застое в малом круге кровообращения. По характеру инспираторная (затруднен вдох) или смешанная. Вначале возникает при физической нагрузке, затем и в покое. Усиливается в положении лежа, поэтому пациенты занимают вынужденное полусидячее или сидячее положение (ортопноэ).
· Удушье - возникаем при приступе сердечной астмы при застое в малом круге кровообращения. По характеру – инспираторная.
· Кашель - появляется при застое в малом круге кровообращения. Может быть сухой или влажный с серозной мокротой. Усиливается при физической нагрузке. Может быть кровохарканье.
· Отеки – скопление жидкости в подкожно – жировой клетчатки, в органах и в полостях. Асцит - в брюшной полости. Гидроторакс – в плевральной полости. Гидроперикард – в области перикарда, в области околосердечной сумки. Анасарка – распространенные отеки в полостях и в подкожно-жировой клетчатке. Пастозность – незначительные отеки. Отеки возникают из-за снижения сократимости миокарда и застоя крови в малом и большом кругах кровообращения.
· Олигурия – уменьшение суточного диуреза. Возникает при застое в большом кругу кровообращения.
· Головная боль – связана с артериальной гипертензией или гипотензией.
· Лихорадка – возникает при воспалительных заболеваниях сердца и при инфаркте миокарда.
Анамнез болезни: собирается по общим правилам. Обратить внимание на связь симптомов с нервной или психической нагрузкой, приемом алкоголя или соленой пищи, на связь с перенесенной стрептококковой инфекцией.
Анамнез жизни: собирается по общим правилам, обратить внимание на наличие в анамнезе ожирения, сахарного диабета, регулярных стрессов, на характер питания и образ жизни.
Объективное обследование:
I. Осмотр:
· Положение в постели (ортопноэ, мечется в постели из-за сильной боли)
· Цвет кожных покровов
· Осмотр лица и шеи (набухание вен шеи при правожелудочковой недостаточности, пульсация сонных артерий «пляска каротид», синхронные с пульсом покачивание головы при недостаточности аортального клапана)
· Осмотр туловища и конечностей (сердечный горб при пороках сердца, увеличение живота из-за асцита, пальцы в виде барабанных палочек и ногти в виде часовых стекол при врожденных пороках сердца и хронической сердечной недостаточности, отеки на ногах и пояснице, расширенные вены на голени и бедре пни варикозной болезни).
II. Пальпация:
· Определение верхушечного толчка сердца, в норме он в 5-ом межреберье, слева, на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии.
· Определение дрожания грудной клетки в области сердца – «кошачье мурлыканье», бывает при митральном стенозе.
III. Пальпация отеков
IV. Пальпация пульса (дефицит пульса – сердце сокращается чаще, чем частота сердца)
V. Перкуссии: над сердцем притупленный звук. Определяют правую верхнюю и левую границу сердца (в норме – правая граница на 1-2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя граница - по левой окологрудинной линии на уровне 3 ребра, левая граница – в 5 межреберье слева на 1 -1,5 см кнутри от среднеключичной линии). Размеры сердца увеличиваются при гипертрофии отделов сердца.
VI. Аускультация: проводиться в определенной последовательности:
1. Митральный клапан (у верхушки сердца)
2. Аортальный клапан (второе межреберье справа у грудины)
3. Клапан легочной артерии (межреберье слева у грудины)
4. Трехстворчатый клапан (нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка)
5. Точка Боткина (место прикрепления 3,4 ребра к грудине)
В норме выслушивается два тона сердца: 1 тон – систолический (возникает в результате захлопывания створок предсердно желудочковых клапанов и напряжение миокарда), 2 тон – диастолический (возникает из-за захлопывания клапанов аорты и легочного ствола. Так же можно выслушать шумы сердца, которые бывают: 1. Функциональные (возникают при нормальном состоянии клапанов и миокарда, могут быть при анемии и при ускоренном росте у детей и подростков) 2. Органические шумы (возникают при поражении клапанов сердца или перегородок сердца) 3. Миокардитические шумы (возникают при поражении миокарда).
Сестринский процесс при аортальных пороках сердца.
1. Недостаточность аортального клапана:
Патогенез: клапан аорты деформируется, его створки укорачиваются и не полностью прикрывают отверстие аорты. В результате часть крови из аорты возвращается в левый желудочек, но в него поступает и новая порция крови из левого предсердия. В результате левый желудочек расширяется (дилятируется) и гипертрофируется. В аорте отмечается сильное колебание артериального давления.
Клиника: сначала жалоб нет. Затем появляется слабость, головокружение, бледность, пульсация сонных артерий в такт пульса («пляска каротид»). Отмечается ритмичное покачивание головы в так пульса («симптом Мюссе»). Часто возникают боли в сердце, головная боль, систолическое давление резко повышается, а диастолическое снижается (АД= 220/40)
При пальпации: усиление и смещение верхушечного толчка влево.
При перкуссии: расширение границы сердца влево.
При аускультации: диастолический шум
На рентгенограмме: выраженная гипертрофия левого желудочка, сердце в виде башмака.
При длительном течении порока и снижении сократимости сердца возникают симптомы застоя в малом, а затем в большом ругах кровообращения.
2. Аортальный стеноз
Патогенез: через узкое аортальное отверстие кровь с трудом изгоняется из левого желудочка в аорту, часть крови остается в левом желудочке + в него поступает новая порция из левого предсердия. Левый желудочек гипертрофируется, ткани организма и в первую очередь головной мозг испытывают гипоксию.
Клиника: сначала жалоб нет (фаза компенсации). Затем появляется бледность, головная боль, головокружение, повторные обмороки, часто возникают боли в сердце, особенно после физической и эмоциональной нагрузки (в миокарде возникает ишемия, вызывающая боль). АД снижено, особенно систолическое (110/90) àнизкое пульсовое давление.
При пальпации: верхушечный толчок смещен влево
При перкуссии: расширение границ сердца влево
При аускультации: систолический шум, потому что кровь проходит в узкое отверстие.
На рентгенограмме: гипертрофия левого желудочка, сердце в виде башмака.
При длительном течении появляются симптомы застоя в малом круге кровообращения и в большом.
Осложнение, диагностика, лечение: см. митральные пороки.
