Сестринское обследование пациентов с заболеваниями органов дыхания

 

Субъективное обследование.

1) жалобы.

Кашель – сложный рефлекторный акт, защитная реакция при попадании в гортань, трахею и бронхи мокроты, инородных тел, крови. Возникает при раздражении рефлексогенных зон в верхних дыхательных путях, крупных и средних бронхах, плевре.

Сухой/непродуктивный кашель бывает при ларингитах (гортань), трахеите, в начале бронхита, пневмонии, на ранних стадиях рака легкого, при плеврите.

Влажный/продуктивный кашель – фарингите, бронхите, пневмонии, абсцессе легкого, раке легкого.

Мокрота – патологический секрет дыхательных путей. Бывает:

серозная (жидкая, прозрачная; при застое в малом круге кровообращения),

слизистая (вязкая, прозрачная, бесцветная/беловатая; при остром бронхите, пневмонии),

слизисто-гнойная (вязкая, серо-желтая; при хроническом бронхите, пневмонии),

гнойная (вязкая, желто-зеленая, есть немного слизи; при абсцессе, бронхоэктатической болезни),

геморрагическая (при крупозной пневмонии, «ржавая» мокрота; при туберкулезе, при абсцессе, при раке в виде «малинового желе»).

Одышка – нарушение частоты, глубины и ритма дыхания с ощущением нехватки воздуха. Бывает: инспираторная (затруднение вдоха; при препятствии в верхних дыхательных путях, снижении способности легких к расширению из-за гидроторакса, пневмоторакса, пневмонии, отека легкого, выраженного кифосколиоза), экспираторная (затруднение выдоха; при сужении мелких бронхов (бронхиальная астма), снижении эластичности легочной ткани (эмфизема легких), смешанная (затруднен вдох и выдох; при уменьшении дыхательной поверхности легких→пневмония, рак, отек легких, туберкулез, гидро- и пневмоторакс).

Удушье – выраженная одышка, приводящая к асфиксии. В зависимости от причины может быть инспираторным, экспираторным, смешанным.

Боль в грудной клетке возникает при поражении плевры, плеврите, пневмонии, раке легкого. Такая боль усиливается при кашле, глубоком вдохе, при наклоне тела в здоровую сторону. Для уменьшения боли пациенты лежат на больном боку. Так же боль в грудной клетке может возникать при переломе ребер, межреберной невралгии, миозитах.

Кровотечение. Выделяется алая пенистая кровь, кровотечение усиливается при кашле, бывает при туберкулезе, раке легкого, абсцессе, бронхоэктатической болезни.

Жалобы, связанные с интоксикацией: тошнота, рвота, головная боль, повышение температуры, бессонница, потеря/снижение аппетита.

2) анамнез болезни

3) анамнез жизни, обратить внимание на наличие профессиональных вредностей, курение, условия жизни

 

Объективное обследование:

1) осмотр.

Положение в постели: вынужденное положение пациент занимает при приступе бронхиальной астмы (сидя, с упором на руку), при одышке (приподнята верхняя половина туловища – ортопноэ), при плеврите (лежа на больном боку).

Осмотр рук: пальцы в виде барабанных палочек, ногти – «часовые стрелки» при бронхоэктатической болезни.

Осмотр грудной клетки:

- патологическая форма грудной клетки: килевидная/куриная грудь, воронкообразная/грудь сапожника грудь.

- бочкообразная/эмфизематозная грудная клетка – расширенная грудная клетка с горизонтально расположенными ребрами, бывает при бронхиальной астме, эмфиземе легких.

Искривление позвоночника, может быть сколиоз (искривление в бок), кифоз (искривление назад), лордоз (искривление вперед).

Односторонняя деформация грудной клетки, может быть увеличение одной половины грудной клетки (пневмо-/гидротораксе) и уменьшение половины грудной клетки (из-за удаления части легкого).

Участие обеих половин в акте дыхания, может быть отставание половины грудной клетки при пневмонии, абсцессе легкого, плеврите.

Определение типа дыхания. Может быть грудной тип, брюшной и смешанный (в пожилом возрасте).

Подсчет частоты дыхания. Может быть брадипноэ и тахипноэ.

Определение ритма дыхания. В норме дыхание ритмичное, при патологии возникает периодическое дыхание. Дыхание Чейн-Стокса: поверхностное→глубокое→апноэ. Дыхание Биота: дышит→апноэ→дышит→апноэ. Дыхание Куссмауля: редкое глубокое дыхание.

2) пальпация

Выявление болезненности при пальпации ребер. Болезненность будет при переломе ребер, при плеврите – нет.

Голосовое дрожание. Приложить ладони к телу пациента и попросить произнести «тридцать три».

Эластичность грудной клетки. Сдавить грудную клетку с боков, спереди, сзади. Аккуратно у стариков (у них остеопороз)!

3) перкуссия

Ясный легочный звук: выслушивается над легкими в норме.

Тимпанический звук – над вскрывшимся абсцессом легкого и при крупозной пневмонии (в начале и в конце болезни).

Коробочный звук – при эмфиземе легких, при приступе бронхиальной астмы.

Притупленный звук – при пневмонии, раке легкого, ателектазе.

Тупой звук – при гидро- и пневмотораксе, экссудативном плеврите (заполнение воспалительной жидкостью плевральной полости).

4) аускультация

Виды дыхания:

· везикулярное дыхание (звук «ф» на вдохе и в начале выдоха, в норме над легкими)

· ослабленное везикулярное дыхание (в норме при хорошем развитии мышц и п/к жировое клетчатки; при патологии – в начале пневмонии, эмфиземе)

· усиленное везикулярное дыхание (звук «ф» на вдохе и всем выдохе), в норме при слабом развитии мышц и п/к жировой клетчатки, у детей до 3ех лет – «пуэрильное» дыхание; при патологии – при бронхите «жесткое» дыхание

· бронхиальное дыхание (звук «х» на вдохе и выдохе), в норме – над гортанью и трахеей (ларинго-трахеальное); при патологии – при крупозной пневмонии, абсцессе легкого

· амфорическое дыхание, в норме не бывает; при патологии – над большим вскрывшимся абсцессом

Побочные дыхательные шумы:

· влажные хрипы выслушиваются при скоплении в бронхах жидкой мокроты, бывают мелкопузырчатые, средне и крупнопузырчатые влажные хрипы (зависит от калибра бронхов)

· сухие хрипы бывают при вязкой мокроте и при бронхоспазме, могут быть свистящие (в мелких бронхах), жужжащие (в крупных бронхах)

· шум трения плевры бывают при сухом плеврите

· крепитация (звук разлипающихся альвеол) при крупозной пневмонии

 

Планирование сестринских вмешательств